Диагностика и принципы проведения противошоковой терапии. Практическое проведение противошоковой терапии

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Одной из достаточно опасных атипичных аллергических реакций организма является анафилактический шок. Он развивается после системного попадания соответствующего аллергена и в большинстве случаев требует госпитализации человека в ближайшее отделение интенсивной терапии.

До осуществления данной процедуры необходимо оказать пострадавшему экстренную доврачебную и врачебную помощь, используя специальную противошоковую аптечку. Что в неё входит? В каких учреждениях она должна находиться? Как правильно распознать анафилактический шок и помочь человеку? Об этом новом другом вы прочитаете в нашей статье.

Состав противошоковой аптечки

Единого медицинского стандарта, который бы регламентировал точный состав противошоковой (антишок) аптечки 2018-2019 года по нормам СанПина на данный момент не существует. В этом отношении высшим законодательным актом считается соответствующее постановление правительства РФ номер 608 от 19.06 2012 года, которое утверждает положение о работе Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

При этом в документах Минздрава для разных категорий оказания помощи перечень необходимых лекарственных средств варьируется в достаточно широких пределах. В общем случае, как показывает современная Клиническая практика, противошоковая аптечка должна состоять из ряда лекарственных препаратов и соответствующей дополнительной инструментальной укладки.

Полный состав противошоковой аптечки включает в себя:

Стандарт оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ номер 1079н от 20 декабря 2012 года.

Дополнительная медицинская продукция в набор АнтиШок

Вышеобозначенный состав аптечки антишок является минимально возможным в контексте предоставления экстренной доврачебной помощи людям с развитием соответствующего острого симптоматического комплекса.

Исключать какие–либо медикаменты и лекарственные средства из противошоковой аптечки запрещено.

Однако при необходимости, стандартную комплектацию можно дополнить продукцией медицинского назначения.

• Пинцет. Удобное средство для извлечения жала насекомого после инъекции аллергена;
• Трансфузионные капельные системы. Более удобны для использования в рамках оказания функциональной экстренной врачебной помощи, по сравнению с классическими шприцами;
• Интубационная система. Включает в себя медицинский скальпель, дыхательную трубку и комплект местных обезболивающих средств для проведения интубация трахеи в особо тяжелых случаях;
• Прочее. От кислородной подушки, языкодержателя и медицинских перчаток, до ручного дыхательного аппарата, пузыря со льдом и иных изделий.

Сфера применения

Сфера применения аптечки антишок достаточно обширна, поскольку подобные острые состояние может возникнуть где угодно, как в рамках учреждений образовательного, медицинского, бытового сектора, так и на открытых пространствах.

Текущее законодательство регламентирует обязательное нахождение противошоковой аптечки в рамках приказа Министерства Здравоохранения номер 1079н от 20 декабря 2012 года.

Обязательное нахождение противошоковой аптечки:

• В манипуляционных медицинских кабинетах , в школьных и дошкольных учреждениях, поликлиниках, родильных домах, пансионатах, развлекательных комплексах и так далее;
• В косметологических кабинетах , в которых осуществляются процедуры ботулинотерапии, мезотерапии, перманентного макияжа, микроблейдинга, биоревитализации и иные мероприятия, связанные с нарушением целостности кожных покровов и осуществлением инъекции любого типа;
• В индивидуальном жилье , где на постоянной основе проживает соответствующие лица из группы риска, имеющие высокую индивидуальную чувствительность, также склонность к системным аллергическим реакциям.

Симптомы развития анафилактического шока

Симптоматика анафилактического шока развивается в достаточно широких временных рамках – от нескольких минут до 4 часов.

Базовыми проявлениями могут выступать:

• Различные кожные высыпания с зудом и отеком слизистых оболочек;
• Локальные и системные нарушение дыхания – от насморка, то постоянного кашля, отечности гортани, бронхов и затруднение с дыханием;
• Острые патологии работы сердечно–сосудистой системы. В том числе снижение артериального давления, сильное учащение пульса;
• Сбой в работе центральной нервной системы. Включает в себя чувство слабости, страха, расстройство сознания, головную боль;
• Диспепсические расстройства. Чаще всего – это рвота, боль в эпигастральной области, прочие проявления.

При тяжелых формах анафилактического шока, который не купируется активными методами медицинской терапии, часто развивается синюшность кожных покровов, коллапс с частичным либо полным снижением интенсивности кровоснабжения жизненно важных органов, а в отдельных случаях – смертельный исход.

Первая помощь пострадавшему

Современная медицина подразделяют оказание помощи пострадавшему от анафилактического шока на два этапа.

Доврачебные действия:

• Немедленный вызов скорой помощи;
• Максимально точное определение аллергена , вызвавшие ненормальную реакцию и прекращения прямого контакта с ним, по мере возможности;
• Укладка пострадавшего в горизонтальное положение с поворотом головы набок, чтобы избежать аспирация при возникновении рвотного рефлекса;
• Обеспечение доступа свежего воздуха путем открытия форточек и окон, а также снятие стесняющая одежда;
• Регулярное прикладывание к месту укуса либо инъекции льда через несколько слоев материи, чтобы снизить скорость всасывания аллергена в системный кровоток. Процедура повторяется регулярно, один подход в среднем около 15 минут, после чего необходимо сделать получасовой перерыв;
• Постоянный мониторинг состояния пострадавшего, оказание ему помощи при захлебывании рвотными массами. В случае исчезновения дыхания либо сердцебиение следует немедленно приступить к ручной реанимации путем непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Экстренная медицинская помощь:

• Наложение жгута выше места укуса либо инъекции для препятствования дальнейшему распространению аллергена;
• Введение адреналина внутривенно – 0,3 миллилитра, разбавленного в 10 мл хлорида натрия;
• Внутримышечное введение преднизолона – до 4 ампул дексаметазона или преднизолона;
• Произведение интубации при формировании острой дыхательной недостаточности;
• Регулярное ведение малых доз адреналина и глюкокортикостероида для базовой стабилизации состояния;
• Нейтрализация бронхоспазма путем инъекции эуфиллина – до 20 мл разово;
• Вторичное введение антигистаминов в случае стабилизации артериального давления;
• Прочие мероприятия по необходимости с последующей госпитализации пострадавшего в отделение интенсивной терапии.

§ Нормализация внешнего дыхания и газообмена.

Всем показаны ингаляции увлажненного кислорода (через носовые катетеры, лицевую маску) со скоростью 4-8 л/мин.

§ Обезболивание.

Обезболивание лучше проводить агонистами-антагонистами морфиновой группы. Они обладают достаточным анальгетическим эффектом и не угнетают дыхание: налбуфин 2 мл (10 мг в 1 мл), стадол 0,2% - 1 мл, трамадол 1 мл(50 мг). Для усиления обезболивающего эффекта и блокирования синтеза циклооксигеназы показано введение кетонала в виде непрерывной внутривенной инфузии (100-200 мг в 500 мл инфузионного раствора) в течении 8 часов (с возможным повторением инфузии через 8 часов).

Возможна комбинация лекарственных средств (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра промедол или 1 мл омнопона , 2 мл 1% р-ра димедрол или 1-2 мл 2,5% р-ра пипольфена , 2 мл 50% р-ра метамизола натрия(анальгин), 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксен и др.), 10,0 мл 20%раствора оксибутирата натрия .

Для нейролептаналгезии используют 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола .

§ Инфузионная терапия.

Алгоритм использования венозного доступа: периферический катетер в области неповрежденной кожи, периферический катетер через обожженную поверхность, центральный венозный доступ через неповрежденную кожу и в последнюю очередь катетеризация центральной вены через ожоговую рану.

В первые часы после травмы инфузионная терапия направлена на восполнение объема циркулирующей крови и регидратацию интерстициального пространства. Рекомендуется начинать инфузию с введения глюкозо-электролитных растворов. Этот выбор обусловлен неэффективностью коллоидных препаратов в раннем периоде ожогового шока. На первом этапе используют:

· раствор Рингера-Локка (лактосоль , ацесоль , дисоль ) 5-7,5 мл/кг;

· раствор глюкозы 5% 5-7,5 мл/кг.

В последующем в инфузионную программу включают:

· полиглюкин 5-7,5 мл/кг внутривенно капельно (соотношение кристаллоидов и коллоидов при шоке I - II степени составляет 2 и 1 мл на 1% ожога и 1 кг массы тела, при шоке III - IV степени – соответственно 1,5 и 1,5 мл);

· реополиглюкин 5-7,5 мл/кг;

· препараты гидроксиэтилкрахмалов (рефортан , стабизол ) 10-20 мл/кг в виде внутривенной инфузии .

Объем инфузионной терапии в первые сутки можно рассчитать по модифицированной формуле Паркланда :

V = 2 мл × площадь ожога (%) × масса тела (кг).

Около 50% от расчетной величины необходимо ввести в первые 8 часов от получения травмы. Спустя 8 часов, при стабильной гемодинамике, рекомендуется уменьшить темп инфузии и начать введение препаратов для коррекции гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин). Рекомендуемая доля белковосодержащих растворов в суточном балансе вводимых жидкостей составляет от 20 до 25 %.

§ Инотропная поддержка.

Иногда при крайне тяжелом ожоговом шоке (или при поздно начатой инфузионной терапии) невозможно поддерживать инфузионной терапией (общий объем инфузии в первые 24 часа не должен превышать 4 мл/кг на 1% площади ожога) артериальное давление на перфузионном уровне (выше 80-90 мм рт . ст.).В таких случаях целесообразно включитьв схему терапии препараты инотропного действия:

· Дофамин в дозе 2-5 мкг/кг /мин («почечная» доза) или 5-10 мкг/кг/мин;

· Добутамин (400мг в 250 мл физиологического раствора) со скоростью 2-20 мкг/кг/мин.

§ Коррекция гемореологии крови.

С первых часов показано введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина , клексана , фрагмина ) или нефрагментированного гепарина для коррекции агрегатного состояния крови:

· Фраксипарин в/в 0,3 мл 1 или 2 раза в сутки;

· Гепарин с первоначальным болюсом 5-10 тыс. ЕД и последующей в/в инфузией из расчета 1-2 тыс. ЕД/ч (или по 5-6 тыс. ЕД каждые 4-6 часов) под контролем АЧТВ и содержания тромбоцитов.

Для уменьшения агрегации форменных элементов крови используюся :

· Трентал 200-400 мг в/в капельно в 400 мл физиологического раствора 1-2 раза в сутки;

· Ксантинола никотинат 2 мл 15% раствора в/в 1-3 раза в сутки;

· Актовегин 20-50 мл в/в капельно в 200-300 мл физиологического раствора.

§ Органопротекция .

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки рекомендуется:

· Глюкокортикоиды (преднизолон 3 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в сутки);

· Аскорбиновая кислота 5% раствор по 250 мг 3-4 раза в сутки;

· Поляризующая смесь в дозе 5-7,5 мл/кг.

Для профилактики остро почечной недостаточности вводится 4% раствор бикарбоната натрия (3 мл бикарбоната натрия × массу тела (кг)/с утки). Всем для контроля диуреза осуществляется катетеризация мочевого пузыря. О хорошей микроциркуляции в почках говорит выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч. Мафусол и малат рингера – препараты на основе янтарной и яблочной кислот – позволяют уменьшить постгипоксический метаболический ацидоз, увеличить синтез АТФ, стабилизировать структуру и функцию митохондрий, индуцировать синтез ряда белков, предотвратить торможение гликолиза и усиление глюконеогенеза . Перфтроран при ожоговом шоке используется как кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембранстабилизирующими , кардиопротекторными , диуретическими и сорбционными свойствами.

Доза и периодичность введения перфтрона в зависимости от тяжести ожогового шока (по Е.Н. Клигуленко и соавт . , 2004)

§ Купирование тошноты, рвоты 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.

§ Защита ожоговой поверхности.

На пораженные участки накладывается асептическая повязка .

§ Критерии адекватности проводимой терапии.

Критериями выхода из состояния шока принято считать стабилизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови, диуреза (не менее 0,5-1,0 мл/кг/ч.), длительность симптома бледного пятна (надавливание на ногтевое ложе - ногтевое ложе остаётся бледным) менее 1 секунды, повышение температуры тела, уменьшение выраженности диспептических расстройств.

Прежде, чем разобрать алгоритм действий оказания медицинской неотложной помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей, рассмотрим такое понятие как «анафилаксия».

Анафилаксия – это патологический процесс, развивающийся при введении антигена (чужеродного белка) и проявляющийся в виде повышенной чувствительности при повторном контакте с этим аллергеном. Это состояние является проявлением гиперчувствительности немедленного типа , при котором реакция между антигеном и антителами происходит на поверхности клеток.

Причины

Важнейшее условие возникновения анафилаксии – это состояние повышенной чувствительности организма (сенсибилизация) к повторному введению чужеродного белка.

Этиология . В каждом живом организме при введении ему внутрь чужеродного белка (антигена) начинают вырабатываться антитела. Они являются строго специфичными образованиями и действуют только против одного антигена.

При возникновении реакции между антигеном и антителами в живом организме высвобождается большое количество гистамина и серотонина, это объясняет происходящую активную реакцию.

Анафилактические реакции шока

Анафилактические реакции протекают бурно, с вовлечением сосудистого аппарата и гладкомышечных органов. Они подразделяются на два вида:

1. генерализованные (анафилактический шок);
2. локализованные (отек, крапивница, бронхиальная астма).

Особой формой является так называемая сывороточная болезнь, постепенно – в сроки, когда начинается выработка антител против введенного антигена (от одного до нескольких дней) – развивающаяся после однократного введения большой дозы чужеродной сыворотки.

Анафилактический шок

Повторное введение чужеродного белка в сенсибилизированный организм может привести к тяжелому состоянию – анафилактическому шоку.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока различна у разных людей и может широко варьировать. Анафилактический шок может протекать в легкой форме и проявляться нерезко выраженными общими симптомами (крапивница, бронхоспазм, одышка).

Гораздо чаще картина шока выглядит более грозно и, если помощь не оказана своевременно, может закончиться смертью больного.

В первые минуты анафилактического шока артериальное давление резко повышается, затем начинает снижаться и, в конце концов, падает до нуля. Может быть, выраженный кожный зуд с последующей крапивницей, отек лица и верхних конечностей. Появляются приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Сознание больного спутанно, возникают судороги, резкое повышение температуры тела, может наступить непроизвольная дефекация и мочеотделение.

При отсутствии срочной помощи смерть наступает от удушья и нарушения работы сердца.

Основные симптомы

Анафилактический шок характеризуется следующими основными симптомами: вскоре после контакта с аллергеном (иногда через несколько секунд) больной становится:

• беспокоен,
• бледен,
• жалуется на пульсирующую головную боль,
• головокружение,
• шум в ушах.

Тело его покрыто холодным потом, он испытывает страх смерти.

Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке

• Прекратить введение лекарственных веществ.
• Обколоть место введения Адреналином 0,15‑0,75 мл 0,1 %‑ного раствора в 2–3 мл изотонического раствора хлорид натрия.
• Придать телу пациента горизонтальное положение, приложить грелки к ногам, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, язык зафиксировать, по возможности, начать подачу кислорода.
• Немедленно вводить :

1. Адреналин 0,1 % – 5 мл внутривенно струйно;
2. Преднизолон 0,5–1 мл на 1 кг веса, 40–60 мл гидрокортизона или 2,5 мл дексометазона (кортикостероиды блокируют реакцию антиген – антитело);
3. Кордиамин 2,5 % – 2 мл;
4. Кофеин 10 % – 2,0 (инъекции Адреналина и Кофеина, повторять через каждые 10 мин. до повышения АД);
5. при тахикардии 0,05 %‑ный раствор Строфантина или 0,06 %‑ный раствор Корглюкона ;
6. антигистаминные средства: Супрастин 2 % – 20 мл, Димедрол 1 % – 5,0 мл, Пипольфен 2,5 % – 2,0 мл. Через 20 мин инъекцию повторить.

• При бронхоспазме и ишемических болях – 2,4 % – 10,0 мл Эуфиллина с 10–20 мл 40 %‑ной глюкозы или внутримышечно 2,4 % – 3 мл;
• при значительном снижении АД осторожно, медленно – Мезатон 1 % – 1,0 мл;
• при явлениях ССН и отеке легких – внутримышечно 0,5 % – 0,5 мл Строфантина с 10 мл 40 %‑ной глюкозы или с 10 мл физраствора 2,4‑10,0 мл, можно вводить лазикс внутривенно 1 % – 4,8 ампулы;
• при отеке, когда нет сердечно‑сосудистой недостаточности, применяют диуретики быстрого действия: 2 %‑ный раствор Фурасемида внутривенно по 0,03–0,05 мл на 1 кг веса;
• при судорогах и сильном возбуждении: Дроперидол 2 % – 2,0 мл или Седуксен 0,5–3,5 мл;
• при нарушении дыхания – внутривенно Лобелин 1 % – 0,5–1 мл;
• при остановке сердца внутрисердечно вводят Адреналин 0,1 % – 1,0 мл или хлорид кальция 10 % – 1,0 мл. Проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение бронхиальной астмы у детей обязательно должно быть комплексным. Первое, чего должен добиться лечащий врач, – это восстановление бронхиальной проходимости.

Алгоритм оказания действий неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок чаще развивается:

1. в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и прочее;
2. при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами;
3. возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы анафилаксии шока

Клиническая картина анафилактического шока развивается всегда быстро. Время развития : через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном:

1. угнетение сознания,
2. падение артериального давления,
3. появляются судороги,
4. непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления:

• чувства жара,
• гиперемии кожи,
• страха смерти,
• возбуждения или, наоборот, депрессии ,
• головной боли,
• боли за грудиной,
• удушья.

Иногда развивается:

• отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,
• появляются кожный зуд,
• уртикарные высыпания,
• ринорея,
• сухой надсадный кашель.

1. Артериальное давление резко падает,
2. пульс становится нитевидным,
3. может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями.

Смерть может наступить от:

• острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,
• острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии
• или отека мозга.

Алгоритм неотложной помощи и первые действия медсестры!

1. Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
2. Помощь следует оказывать на месте: с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
3. Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить.
4. Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.
5. Ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2% раствора или димедрол – 5 мл 1% раствора.
6. При асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин – 2 мл 0,5% раствора подкожно.
7. При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон – 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия , лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида .
8. Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина , ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида .
9. Введение гидрокарбоната натрия – 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани – трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно

Обычный человек, без медицинского образования и без наличия специальных лекарственных средств, не сможет оказать помощь в полном объеме. Это обусловлено тем, что неотложная помощь предусматривает четкий алгоритм действий и четкую последовательность введения определенных медикаментов. Этот полный алгоритм действий может осуществлять только врач-реаниматолог или сотрудник бригады скорой помощи.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь, которая может осуществляться человеком без соответствующей подготовки, должна начинаться с вызова врача для оказания квалифицированной помощи.

При анафилактическом шоке также следует произвести обычный комплекс мероприятий первой помощи, который будет направлен на проверку проходимости дыхательных путей и обеспечение притока свежего воздуха A (airway) и B (Breathing).

1. А . Можно, например, уложить человека на бок, повернуть на бок голову, снять зубные протезы, чтобы избежать попадания рвотных масс и языка.
2. В . В случае судорог нужно придерживать голову и предотвратить травму языка.

Остальные этапы (C – Circulation and bleeding, D – Disability, E – Expose/environment) без медицинского образования провести сложно.

Алгоритм медицинской помощи

Алгоритм действий подразумевает не только определенный комплекс медикаментов, а строгую их последовательность. При любом критическом состоянии, произвольное, несвоевременное или неправильное введение лекарственных средств может ухудшить состояние человека. В первую очередь должны использоваться медикаменты, которые будут восстанавливать жизненно важные функции организма, такие как дыхание, артериальное давление и сердцебиение.

При анафилактическом шоке начинают введение лекарственных средств внутривенно, затем внутримышечно и только потом перорально. Внутривенное введение лекарств позволяет добиться быстрого результата.

Введение адреналина

Неотложная помощь должна начинаться с внутримышечного введения раствора адреналина.

Следует помнить, что целесообразно вводить небольшие количества адреналина для более быстрого оказания эффекта в разные участки тела. Именно это лекарственное вещество обладает мощным сосудосуживающим эффектом, его инъекция препятствует дальнейшему ухудшению сердечной и дыхательной деятельности. После введения адреналина нормализуется артериальное давление, улучшается дыхание и пульс.

Дополнительного стимулирующего эффекта можно достичь путем введения раствора кофеина или кордиамина.

Введение эуфиллина

Для восстановления проходимости дыхательных путей и устранения спазма используется раствор эуфиллина. Данное лекарственное средство достаточно быстро устраняется спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Когда восстанавливается проходимость дыхательных путей, человек ощущает некоторое улучшение.

Введение стероидных гормонов

В случае анафилактического шока необходимым компонентом является введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Данные лекарственные средства уменьшает отек тканей, количество легочного секрета, а также проявления кислородной недостаточности тканей всего организма.

Кроме того, стероидные гормоны обладают выраженной способностью угнетать иммунные реакции, в том числе и аллергические.

Для усиления собственно противоаллергического эффекта вводятся антигистаминные растворы (тавегил, супрастин, тавегил).

Устранение аллергена

Следующий необходимый этап неотложной помощи после нормализации давления и дыхания - это устранение действия аллергена.

В случае анафилактического шока это может быть пищевой продукт, вдыхаемый аэрозоль какого-либо вещества, укус насекомого или введение лекарственного средства. Для прекращения дальнейшего развития анафилактического шока необходимо извлечь жало насекомого из кожи, промыть желудок, если аллерген попал вместе с пищевым продуктом, использовать кислородную маску, если ситуация спровоцирована аэрозолем.

Помощь в больнице

Следует понимать, что после проведения первых неотложных мероприятий при анафилактическом шоке оказание помощи не заканчивается. Для дальнейшего лечения требуется госпитализировать человека в больницу для продолжения лечения.

В условиях больницы может назначаться лечение:

1. массивная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
2. лекарствами, стабилизирующими сердечную и дыхательную деятельность;
3. а также в обязательном порядке - курс таблетированных противоаллергических средств (фексофенадин, дезлоратадин).

Неотложная помощь может заканчиваться только когда полностью восстанавливается деятельность дыхательной и сердечной системы.

Алгоритм дальнейшего лечения предусматривает в дальнейшем тщательное выяснение причины (конкретного аллергена), вызвавшего развитие неотложной ситуации, для предотвращения повторного развития анафилактического шока.

Аптечка при анафилактическом шоке и новый приказ

Аптечка при анафилактическом шоке должна быть полностью укомплектована в соответствии с новым приказом министерства здравоохранения Российской Федерации. Аптечка неотложной помощи должна всегда находиться в свободном доступе для возможного использования по назначению.

Приказ №291 от 23.11.2000

Приказ №291 подробно излагает все этапы оказания медицинской помощи: от доврачебного этапа до этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Детально описан алгоритм диагностики анафилактического шока и, что более важно, меры по его профилактике. Приказ №291 описывает пошаговые действия человека, без специальных медицинских навыков, в процессе оказания помощи на доврачебном уровне.

При анафилактическом состоянии важна не только скорость, но и порядок действий. Именно поэтому приказ №291 четко разграничивает алгоритм первичных и вторичных действий медицинского работника. Указан также ориентировочный состав аптечки, которая должна быть в наличии во всех медицинских учреждениях.

Приказ №626 от 04.09.2006

Приказ №626 четко регламентирует медицинские манипуляции и частоту их использования при анафилактическом шоке. При этом приказ №626 не указывает, какие именно моменты должен осуществлять врач, а какие, например, фельдшер. Это может привести к несогласованности действий и осложнить оказание неотложной помощи. Изложенная информация - это определенный стандарт действий, созданный на основе зарубежных тенденций. Состав аптечки по приказу №291 очень приблизительный и неточный.

Состав, набор и укладка аптечки при анафилактическом шоке

В 2014 году сделана попытка усовершенствовать, в большей степени, процесс подготовки к оказанию неотложных мероприятий при анафилактическом шоке. Детально изложен состав аптечки, с указанием не только препаратов , но и расходных материалов. Предусматривается наличие таких составляющих:

1. адреналин - для локального обкалывания и введения внутримышечно, чтобы обеспечить почти мгновенный сосудосуживающий эффект;
2. глюкокортикостероиды (преднизолон) - для создания мощного системного противоотечного, противоаллергического и иммуносупрессорного действия;
3. антигистаминные средства в виде раствора для внутривенного введения (первого поколения, такие как тавегил или супрастин) - для максимально быстрого противоаллергического эффекта;
4. второй антигистаминный препарат (димедрол ) - для усиления действия тавегила ии супрастина, а также для седации (успокаивания) человека;
5. эуфиллин (бронхолитик) - для устранения спазма бронхов;
6. расходные материалы : шприцы, объем которых должен соответствовать имеющимся растворам; вата и марля; этиловый спирт;
7. венозный (чаще кубитальный или подключичный) катетер - для постоянного доступа к вене;
8. физиологический раствор для применения растворов на этапе вторичной помощи.
9. медикаменты.

Состав аптечки 2014 не предусматривает наличие (и последующее использование) диазепама (средства, угнетающего нервную систему) и кислородной маски. Новый приказ не регламентирует медикаменты по этапам оказания неотложной помощи.

В случае анафилактического шока вышеуказанные лекарственные средства следует использовать немедленно. Поэтому в любом кабинете должна быть укомплектованная аптечка, тогда анафилактический шок, внезапно возникший у человека, будет успешно купирован. Читайте также отдельную страницу, посвященную домашней аптечке и аптечке для ребенка (детской) .

Видео: Мероприятия неотложной помощи при анафилактическом шоке

1. Елисеев О.М. (составитель). Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: Изд. ТОО “Лейла”, 1996.
2. Ужегов Г. Н. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия. – М.: Изд-во Эксмо, 2012.

Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и периферической гемодинамики, нарушениям функции нервной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По
тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

1. степень шока - артериальное давление снижено на

1. 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.

1. степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
2. степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
3. степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

1. 5 мин, используя другие методы временной остановки.

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке

объема циркулирующей крови. В отряде первой медицинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артериальное давление и предотвратить его дальнейшее снижение: 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5-1 мл \% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет
продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в

1. - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.

1. 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

1. -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.

Для начала хочу предупредить о следовании всяческим народным рецептам из интернета. Если вы не уверены в надёжности источника и от этой информации зависит жизнь человека, то никогда не доверяйте полученной информации.

Данный набор продаётся в аптеках и туристических магазинах, но для того, чтобы его применить нужно знать, что ты делаешь и понимать всю ответственность которая лежит при использовании данного набора. Конкретный набор применяется при травматическом болевом шоке, укол ставится внутримышечно.

• Дексаметазон — препятствует выходу крови из сосудов в ткани
• Кеторолак трометамин (кетанов) — сильное обезболивающее
• Кордиамин — стимуляция сердечной и дыхательной деятельности

Содержимое трёх ампул смешать в шприце и поставить инъекцию внутримышечно. Место инъекции необходимо выбрать с непораженными сосудами. В противном случае препарат будет действовать с замедлением.

И так, чтобы не убить пострадавшего, не забывайте о том, что препараты должны храниться в тёмном прохладном месте, но никак не в рюкзаке под палящим солнцем. Если вы берёте подобный набор с собой, то соблюдайте температурный режим хранения препаратов.

Противошоковая терапия направлена на временное купирование боли, стимуляцию работы сердца и остановки кровотечения. Данная инъекция не является последним этапом. После подобной инъекции необходимо организовать немедленную эвакуацию пострадавшего и помещение его под профессиональное медицинское наблюдение, предварительно фельдшерам необходимо уточнить о том, что была проведена подобная поддержка пострадавшего.

Так же необходимо чётко определить наступление шока. Признаки болевого шока:

• Холодный пот,
• бледность,
• учащенное сердцебиение,
• неровное поверхностное дыхание.

Детальные признаки травматического болевого шока

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Эректильная фаза шока: Пострадавший на начальном этапе ощущает боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Торпидная фаза шока: В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в области раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 градусов («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Первая медицинская помощь при шоке

Основное мероприятие первой помощи при травматическом шоке — остановка кровотечения. При низкой температуре воздуха также стоит укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение. Необходимо обеспечить скорейшее оказание пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, вызвав «скорую» помощь или доставив пострадавшего в медицинское учреждение. Если у пострадавшего нет травм и повреждений, используют противошоковую позицию: пострадавший лежит на спине, ноги подняты на 15-30 сантиметров.

Естественно, что при туристическом походе невозможно доставить скорую помощь до пострадавшего. В этом случае необходимо заблаговременно, до похода, предусмотреть пути эвакуации пострадавших. Желательно до похода провести инструктаж группы о первой медицинской помощи пострадавшим.