Главная→Ухо→Международный студенческий научный вестник. Осложнения антибактериальной терапии (аллергические реакции, токсичесское действие антибиотиков) Аллергические осложнения антибиотикотерапии

Международный студенческий научный вестник. Осложнения антибактериальной терапии (аллергические реакции, токсичесское действие антибиотиков) Аллергические осложнения антибиотикотерапии

Антибиотики являются в современном мире основными элементами при лечении комплексных заболеваний. Их задача - это борьба с патогенными микроорганизмами. Именно благодаря этим препаратам человек может бороться с огромным количеством инфекционных заболеваний, которые ранее были неизлечимы. За последние тридцать лет было выведено большое количество данных медикаментов, направленных на лечение большого спектра заболеваний. Но не все так хорошо, сегодня даже обычные люди, не разбирающиеся в медицине, знают, что существуют осложнения антибиотикотерапии. Этой теме посвящено значительное количество научных статей и работ, а это говорит о том, что проблема действительно имеет место быть.

Антибиотики являются предметом изучения науки макробиологии. Осложнения антибиотикотерапии волнуют не только врачей по всему миру, но и соответственно их пациентов.

Лекарственная устойчивость

Медицинский персонал должен серьезно относиться к назначению и применению антибиотиков. Прежде чем мы узнаем об основных осложнениях антибиотикотерапии, классификации недугов, проявляющихся во время ее применения, давайте коснемся вопроса об устойчивости медикамента, на что необходимо в первую очередь обращать внимание при его выборе.

Прежде всего, следует обращать внимание на формы лекарственной устойчивости. В качестве первого примера можно сказать, что пенициллин будет бесполезен при лечении заболеваний, вызванных кишечной палочкой, - это сепсис или перитонит. Также следует учитывать и то, что лечение может быть бесполезным, если назначена небольшая доза препарата или, наоборот, определенные микроорганизмы довольно часто встречаются с одним и тем же медикаментом, что приводит к их привыканию.

Любой грамотный медицинский работник знает, что прежде чем назначать антибиотикотерапию, необходимо учитывать специфичность препарата к поражающему человека микроорганизму. Дозы должны быть достаточно высокими и ритмичными для постоянного поддержания концентрации антибиотика в крови. Тем не менее, курс приема не должен превышать недели. Лучшим вариантом будет комбинированное применение медикаментов, так как разные препараты будут влиять на разные стороны метаболизма патогенных микроорганизмов.

Введение антибиотиков

От способа введения данных медицинских препаратов зависит эффективность всего лечения. Пероральный метод приема антибиотиков является самым распространенным. На сегодняшний день разработано огромное количество медикаментов, прием которых перорально обеспечивает содержание их в крови человека на высшем уровне. Этот способ введения наиболее оправдан при наличии разнообразных кишечных инфекций. Наиболее распространенная проблема в применении антибиотикотерапии - это большая доступность ее для населения. Человек самостоятельно имеет возможность приобрести препарат в аптеке и благодаря несложной инструкции применять. Тем не менее, частое использование одного и того же антибиотика приводит к вторичной устойчивости и, как следствие, неэффективности.

Можно выделить и парентеральные методы применения этих медикаментов. Самый популярный - внутримышечное введение. В зависимости от вида патологии для достижения наивысшей концентрации в крови врач может прописать внутриартериальное или внутривенное введение препарата.

При таких заболеваниях, как перитонит, гнойный артрит, плеврит, антибиотики вводят внутриполостно (в полости суставов, в брюшную полость, в плевральную полости). На этом введение медикаментов в тело человека не заканчивается. Учеными ищутся новые эффективные пути введения. Изучается эндолифматический метод введения. Такой способ позволит поддерживать суточную норму концентрации антибиотика в крови при однократном его введении. Местом укола служат лимфоузлы брюшной или плевральной полостей. Эффект от такого приема был заметен при лечении заболеваний женской половой системы, перитонита, гнойных процессов в плевре.

Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение

Выделяют следующие неприятные последствия приема указанных химических препаратов:

аллергические реакции;
анафилактический шок;
кожные проявления;
токсические реакции;
дисбактериоз;
стоматит;
фотосенсибилизация.

Ниже подробно будут рассмотрены все осложнения, а также применен ряд мероприятий, направленных на их предупреждение.

Аллергические проявления

Осложнения антибиотикотерапии бывают разными. Иногда это небольшие дискомфортные состояния в организме, а иногда можно встретить тяжелые случаи, заканчивающиеся летальным исходом. Одним из негативных проявлений является аллергия. Чаще всего ее можно встретить у сенсибилизированных людей и реже всего - у людей с врожденной непереносимостью того или иного медикамента. Аллергические реакции проявляются в том случае, если препарат был введен повторно. Сохраняться чувствительность к компонентам препарата может длительное время.

Иногда можно встретить перекрестную сенсибилизацию - это аллергические проявления на другой препарат, содержащий в себе те же компоненты, что и антибиотик. По статистике, сенсибилизация проявляется у 10 % людей, которые были подвержены антибиотикотерапии. Более тяжелые проявления встречаются еще реже. К примеру, если применить пенициллин на 70 000 человек, то анафилактический шок возникнет только у одного человека.

Анафилактический шок

Данное осложнение антибиотикотерапии является самым тяжелым. Больший процент возникновения такого недуга, а именно в 94 % случаев, приходится на пенициллин. Но на практике встречались неприятности данного рода от применения тетрациклина, левомицетина, стрептомицина, амоксициллина и других препаратов данной группы. По данным Минздрава, применение антибиотиков осложнялось аллергией в 80 % случаев, анафилактический шок встречался в 6 % случаев, 1,5 % из которых заканчивались смертельным исходом.

Кожные осложнения

Наиболее распространенными осложнениями антибиотикотерапии являются кожные осложнения. Они проявляются в результате реакции иммунной системы человека на медикамент. Среди них в виде осложнений антибиотикотерапии выделяют такие, как крапивница, волдыри, эритема. Могут проявляться отеки лица, языка и гортани. Может появиться конъюнктивит, боли в суставах. Такие проявления могут сопровождаться повышенной температурой тела и увеличением эозинофилов в крови. Вторые появляются в результате реакции лимфоузлов и селезенки. В месте укола при этом у пациента образуется некроз тканей.

Как показывает практика, доверять кожным пробам у сенсибилизированных людей не стоит. В 40 % они давали отрицательный результат, но аллергия после укола антибиотика все-таки развивалась. Иногда дело доходило и до анафилактического шока, поэтому от таких проб рекомендовано отказываться.

Сыпь

Это явление довольно частое при приеме антибиотиков. Оно возникает только в том случае, если у человека существует индивидуальная непереносимость компонентов химического препарата. Чаще всего сыть возникает у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, лейкозом, инфекционным мононуклеозом. Чем дольше ведется прием антибиотиков, тем сильнее будет проявляться аллергическая реакция. Зачастую высыпания на кожных покровах появляются не с первого дня приема препарата, а немного позднее. Это происходит от того, что первоначально аллерген накапливается в крови, а затем выдает реакцию. Не каждый человек сразу определит, что высыпания вызваны именно антибиотикотерапией, поэтому при обнаружении подобных проблем необходимо сразу же обратиться в медицинское учреждение

Токсические реакции

В данном случае в сравнении с аллергией все специфично для каждого препарата и характеризуется определенными симптомами. Такие осложнения антибиотикотерапии возникают от влияния препарата на определенные органы и зависят от продуктов распада медикамента в организме человека. Чаще всего эти проявления можно встретить при антибиотикотерапии, которую проводят длительное время. При этом медикаменты используются в огромных количествах. От того, как долго и в каких дозах применяется антибиотик, зависит степень тяжести токсических проявлений.

Иногда такая неприятность возникает при отсутствии в организме ферментов, отвечающих за метаболизм антибиотика, в результате чего он накапливается в человеческом организме. В данном случае медикамент негативно воздействует на нервную систему человека. При попадании препарата в слуховой нерв может наблюдаться частичная или полная потеря слуха. Страдают от передозировки антибиотиками печень, почки, кровь, костный мозг и другие органы человека. Местное токсическое воздействие проявляется в образовании некроза тканей в месте укола.

Осложнения антибиотикотерапии со стороны макроорганизма

Как любые другие медикаменты, антибиотики могут оказывать негативное влияние не только на организм, но и на микробов, населяющих его. При этом под воздействие попадают и вредоносные организмы и полезная микрофлора. Антибиотики оказывают на них угнетающее воздействие, а также могут приводить к образованию атипичных форм микроорганизмов, что в свою очередь приводит к затруднениям в диагностике инфекционного заболевания.

Дисбактериоз

Как уже было сказано, антибиотики воздействуют не только на патогенные микробы, но и на здоровую микрофлору. Все это приводит к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта, а иногда и к образованию вторичных инфекций, таких как кандидоз или колит.

Во время приема антибиотиков организм плохо усваивает поступающие с пищей минералы и витамины. Вследствие этого человек чувствует упадок сил, вызванный железодефицитной анемией. Если уничтожить нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта, организм становится беззащитным по отношению к внешней среде и вредоносным микробам. Человека мучают запоры, диарея, метеоризм. Запоры бывают длительными и частыми, живот беспокоят сильные вздутия, ощущается зуд в заднем проходе, стул становится жидким и с неприятным запахом. Дисбактериоз может сопровождаться тошнотой и слабостью, ухудшением аппетита и нарушением сна.

Грудные дети ведут себя беспокойно, постоянно плачут и капризничают. Из-за неприятных ощущений в животе крошка старается прижать ножки к груди. Вокруг анального отверстия виднеются покраснения и раздражения кожных покровов.

Дисбактериоз следует лечить незамедлительно, но лучше всего это делать при помощи медицинских специалистов, которые проведут все необходимые обследования и назначат рациональное лечение, подходящее именно для вашего организма. Диагностика состоит в бактериологическом исследовании кала, колоноскопии (осмотр прямой кишки при помощи введения в нее специального аппарата на один метр), ректораманоскопии (также осматривается прямая кишка при введении аппарата на 30 сантиметров), проводится анализ пристеночной флоры. Степень развития дисбактериоза зависит от степени размножения вредоносных микроорганизмов.

Антибиотики и новорожденные дети

При серьезных заболеваниях детям даже новорожденного возраста необходимо колоть антибиотики. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей, лечат с использованием ампициллина. Инфекции стафилококка невозможно излечить без использования цефалоспоринов первого поколения. Универсальным антибиотиком как для взрослых, так и для детей является метронидазол. Осложнения, возникающие при антибиотикотерапии у новорожденных, также имеют место быть.

О чем следует помнить при приеме антибиотиков новорожденными детьми?

Назначить химический препарат таким детям может только врач. Именно он при назначении учитывает следующие факторы:

Состояние здоровья крохи и его недоношенность.
Недостаточная масса тела противопоказана в приеме медикаментов данной группы. На 50 малышей 29 основные осложнения при антибиотикотерапии получат однозначно, для остальных даже небольшой дискомфорт в желудочно-кишечном тракте не исключен.
Врожденная непереносимость препарата и склонность к аллергическим проявлениям.
Степень заболеваемости.
Развитие крохи. При его явном отставании от сверстников на антибиотики налагается запрет.

Не стоит без консультации врача применять антибиотики на своем новорожденном малыше. Заложенность носика и небольшой кашель - не повод для занятий самолечением.

С какими осложнениями сталкиваются новорожденные дети?

Для каждого врача назначение антибиотиков крохе является очень ответственным решением. При этом наблюдать за больным необходимо постоянно. Осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии в данном случае проявляются в токсикологическом воздействии на организм малыша. Данное влияние относится к высокому классу опасности.

Могут проявляться в процессе приема медикаментов и менее агрессивные проявления - биологические. Это вторичные инфекции, гиповитаминоз, угнетение иммунитета, дисбактериоз. Чем младше кроха, тем чаще его будут поражать указанные выше негативные факторы. При длительном применении химических препаратов данного вида возникают такие осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии, как Это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита.

По завершении курса приема антибиотиков новорожденным детям, особенно родившимся раньше своего срока, необходимо назначать препараты, отвечающие за налаживание работы микрофлоры кишечника.

Появление стоматита

К осложнениям антибиотикотерапии в полости рта относится стоматит. Это заболевание проявляется воспалением слизистой полости рта. Во время приема антибиотиков данное заболевание может протекать двумя разными путями.

В первом случае может возникнуть медикаментозный стоматит или, как его еще называют, аллергический. В данной ситуации медикамент будет выступать как аллерген. При попадании антибиотика в организм запускаются процессы аллергических реакций, в результате чего возникает отек слизистых оболочек полости рта.

Во втором случае данное осложнение после антибиотикотерапии начинается спустя несколько суток после приема препарата. Это так называемый грибковый стоматит или кандидоз. С момента приема антибиотика начинает разрушаться естественная флора в полости рта и размножается грибок Кандида. Такой стоматит очень легко определить. На полости рта образуется неприятнопахнущий белый налет (молочница).

Может возникать как от любого другого лекарственного препарата, так и от всех антибиотиков. Осложнения при антибиотикотерапии данного характера могут проявляться также в виде коньюктивита, дерматита, ринита, отека Квинке, анафилактического шока.

Молочница встречается чаще, чем аллергические проявления. Это связано с тем, что в норме ротовая полость любого человека населена полезной микрофлорой, но антибиотики неизбежно приводят к ее разрушению. При длительной антибиотикотерапии грибки Кандида полностью заселяют ротовую полость и образуется неприятный белый налет на слизистых и языке.

Фотосенсибилизация

Она представляет собой солнечный дерматит на открытых кожных покровах. Чаще всего виновниками данной неприятности выступают тетрациклины.

Какие еще проблемы вызывают антибиотики?

Можно выделить следующие основные осложнения при антибиотикотерапии:

Дисбактериоз бывает практически в каждом случае применения антибиотиков.
Угнетение иммунной системы.
Нарушение нормального кровообращения.
Нейротоксическое воздействие на головной мозг.
Токсическое воздействие на почки.
Нарушение внутриутробного развития плода у беременных женщин.
Глухота.

Обращая внимание на основные осложнения при антибиотикотерапии, необходимо помнить о привыкании к данным препаратам. Длительное их применение не дает лечебного эффекта, но отрицательно влияет на организм человека.

Как правильно проходить курс антибиотикотерапии?

Профилактика осложнений антибиотикотерапии состоит в соблюдении следующих правил:

Не следует заниматься самолечением. Курс приема антибиотиков должен назначать только лечащий врач, который будет учитывать все параметры (вес, рост, индивидуальная непереносимость и другие).
Для каждой болезни подходит свой препарат. Не стоит думать, что если антибиотик сильный, то он вылечит любой недуг.
Лечение необходимо проходить до самого конца, даже если вы чувствуете улучшения. В противном случае начинать лечение придется заново, а это дополнительная нагрузка на организм.
Обязательно необходимо запоминать, на какие препараты у вас и у ваших детей были аллергические реакции, чтобы в будущем не совершать повторных ошибок.
Нельзя уменьшать дозу самостоятельно, без ведома лечащего врача.
Применять медикаменты обязательно каждый день и желательно в одно и тоже время.

При соблюдении профилактики осложнений антибиотикотерапии их предупреждение сыграет в вашу пользу.

Осложнения антибиотикотерапии

Аллергические реакции

Токсическое действие антибиотиков

Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Под аллергией понимают измененную реакцию организма на действие чужеродных веществ, возникающую после предшествующего контакта с ними или вследствие высокой наследственной чувствительности организма (Cooke, 1935). Аллергические реакции не связаны с фармакологическими свойствами лекарств и возникают только у людей с повышенной чувствительностью (чаще сенсибилизированных).

В иммунной реакции организма на любой антиген выделяют фазу сенсибилизации (подготовительную) и фазу проявления. Аллергия развивается поступательно: 1) возникновение антител в ответ на антигенную стимуляцию; 2) образование комплекса антиген—антитело в тканях, вызывающего бурное освобождение биологически активных веществ — гистамина, гепарина, серотонина; 3) действие этих веществ на сосуды, бронхи, нервную систему. Стадии II и III неспецифичны и однотипны при воздействии любого раздражителя (антигена). Этим объясняется стереотипность аллергических реакций, интенсивность и продолжительность которых зависят от локализации реакции и иммунных возможностей организма.

Антигенные свойства антибиотиков объясняются тем, что они являются т.н. неполными антигенами — гаптенами (простые химические соединения). Гаптены приобретают антигенные свойства только после связи с белком в организме. Это осуществляется при связи с растворимыми протеинами в крови или клеточными мембранами. Установлено, что антитела к пенициллину относятся к классам IgG, IgM, IgE.

Клинические проявления аллергических реакций могут реализоваться немедленно (это наиболее опасные реакции) или быть замедленного типа. Основным пусковым механизмом аллергических реакций является повреждение тканей иммунологической реакцией антиген — антитело. При этом активизируются протеолитические и липолитические ферменты, освобождаются гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. Они оказывают особое действие на аппараты нервной системы, вызывают усиление проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, повышают гидрофильность волокон рыхлой соединительной ткани, способствуя возникновению обширных отеков. Эти патогенетические механизмы придают аллергическим реакциям особую, иногда очень яркую окраску и определяют сложный комплекс клинических проявлений.

Мы уже подчеркивали, что аллергические реакции отражают индивидуальные свойства организма, а не фармакологические особенности медикамента. Однако чаще эти реакции возникают при повторных введениях определенных веществ, сенсибилизирующих организм, даже при введении ничтожно малых количеств (сотых и тысячных долей грамма). Состояние сенсибилизации может сохраняться многие месяцы и годы. Сенсибилизация может быть обусловлена и сходными по строению химическими веществами («перекрестная сенсибилизация»). Примером является перекрестная сенсибилизация сульфаниламидами, стрептомицином и пенициллином. Этим феноменом объясняются случаи возникновения тяжелых аллергических реакций и даже анафилактического шока при первом (однократном) введении пенициллина. В настоящее время установлено, что в развитии аллергических реакций на медикаменты имеет значение индивидуальное предрасположение, обычно являющееся семейным, — аллергическая конституция.

Типы аллергических реакций.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является наиболее грозным осложнением, требующим быстрой диагностики и немедленных лечебных мер. Как правило, он развивается очень быстро. Ему могут предшествовать продромальные явления: зуд, крапивница, ангионевротические отеки.

Основными симптомами анафилактического шока являются: падение кровяного давления вплоть до коллапса с тахикардией или брадикардией, потеря сознания, отек лица и слизистых оболочек, крапивница, редко рвота и понос. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражения печени, коматозное состояние. Предрасположенность организма к развитию шока более выражена у больных, страдавших прежде различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка и т. д.).

Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика. Однако описаны случаи, когда больные умирали через несколько дней или недель после окончания лечения.

Синдром сывороточной болезни.

К тяжелым, иногда необратимым или трудно устранимым реакциям генерализованного характера относится так называемая сывороточная болезнь, проявляющаяся различными кожными реакциями, ангионевротическим отеком, болями в суставах, артралгиями, повышением температуры, эозинофилией крови, увеличением селезенки и лимфатических узлов. Наиболее ранним симптомом является набухание лимфатических узлов, иногда в сочетании с воспалительно-некротической реакцией в месте введения. (феномен Артюса-Сахарова). В большинстве случаев при прекращении антибиотикотерапии синдром сывороточной болезни исчезает без специального лечения. В затяжных случаях показана десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Поражения кожи.

Поражения кожи и слизистых оболочек аллергического характера могут носить различный характер.

Сыпь—макулезная, пятнистые розеолы, пятнисто-папулезная, крупноточечная пятнистая (по типу скарлатины)—чаще появляется при введении пенициллина больным с повышенной чувствительностью или ранее сенсибилизированным. Эти реакции легко устранимы и исчезают после отмены антибиотика и назначения дезаллергизирующих средств (димедрол, пипольфен, хлорид кальция). Однако в редких случаях реакции со стороны кожи и слизистых оболочек бывают очень упорными, и требуется длительное лечение с применением активных и сильнодействующих дезаллергизирующих средств. Наиболее эффективно применение кортикостероидных гормонов - преднизона, преднизолона, триамцинолона и др.- в дозах, диктуемых тяжестью возникшей аллергической реакции.

Дерматиты: эритематозная, уртикарная или буллезная сыпь (эксфолиативные дерматиты, иногда генерализованные) Контактные дерматиты чаще всего встречаются у рабочих антибиотических производств и медицинского персонала, имеющих постоянный контакт с антибиотиком (особенно пенициллином, стрептомицином, тетрациклином, левомицетином, а также с другими антибиотиками). Контактные дерматиты могут возникать и при нанесении на кожу мазей или растворов, содержащих антибиотики, введении их внутрикожно или подкожно для определения сенсибилизации к препаратам.

Крапивница может наблюдаться как после местного, так и после системного (парентерального, внутрь) введения антибиотиков и является одним из самых частых среди аллергических осложнений антибиотикотерапии (чаще всего при пенициллинотерапии). Крапивница возникает в ранние сроки (минуты, часы), а иногда через много дней и недель после введения антибиотика.

Ангионевротический отек (отек Квинке) носит локализованный характер (отек губ, век, лица) или распространяется на ряд областей (гортань, трахея, легкие). Ангионевротический отек может иметь самостоятельное значение или являться составной частью общей аллергической реакции на введение антибиотиков.

Фотодерматозы —поражение кожи, вызываемое некоторыми антибактериальными препаратами и проявляющееся после воздействия солнечного света.

Определение чувствительности к антибиотикам.

Кожная проба заключается в следующем. На сгибательную поверхность предплечья наносят каплю раствора антибиотика, содержащую 100—1000 ЕД препарата и скарифицируют кожу, как это делают при пробе Пирке. Если через 15 минут появляется покраснение более 1 см в диаметре, реакция оценивается как слабоположительная (+), если покраснение и папула — положительная (++), если множественные папулы, везикулы, разлитая гиперемия — резко положительная (+++). В случаях резко повышенной чувствительности возможно появление общей реакции — крапивница, уртикарная сыпь по всему телу т. д.

Внутрикожная проба заключается в интрадермальном введении раствора антибиотика (200—2000 ЕД пенициллина) в 0,2 мл физиологического раствора. Вводится антибиотик на сгибательной поверхности предплечья, на другой руке на симметричном участке вводят 0,2 мл физиологического раствора. Появление гиперемии (размер папулы более 3-х копеечной монеты), отечности, иногда высыпаний на месте инъекций расценивается как положительная проба.

Кожные пробы не всегда дают немедленную реакцию: она может проявиться через 24—48 часов.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Нейротоксические реакции

Нейротоксические явления возникают после применения антибиотиков ряда групп и проявляются:

1) поражением на слуховые ветви VIII пары черепных нервов (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристоми-цин);

2) действием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Токсическое действие стрептомицина и других аминогликозидов на VIII пару черепных нервов выражается в потере слуха и вестибулярных расстройствах. В характере поражений органа слуха имеется разница между стрептомицином и неомицином. При лечении стрептомицином эти реакции бывают большей частью временными (в отдельных случаях может выявиться стойкое и прогрессирующее поражение VIII пары черепномозговых нервов). Многие больные туберкулезом способны переносить без осложнений инъекции стрептомицина в течение нескольких месяцев. Неомицин вызывает осложнения значительно чаще, в более выраженной и устойчивой степени. Они могут возникнуть уже после 7—10-дневною применения этого препарата. Учитывая данный факт, неомицин можно применять только местно и внутрь;

3) поражением зрительного нерва (стрептомицин, левомицетин, цикло-серин, полимиксин);

4) развитием полиневрита (стрептомицин, полимиксин, амфотерицин В, циклосерин);

5) возникновением парестезии, головных болей, головокружений, атаксии (полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В);

6) развитием различных поражений центральной нервной системы (циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин);

7) возникновением нервно-мышечной блокады (аминогликозиды, полимиксин);

8) прямым токсическим действием при интралюмбальном введении, проявляющимся в виде галлюцинаций, эпилептиформных припадков, судорог отдельных групп мышц и общей гипертензии мускулатуры (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин и ряд других антибиотиков). Нейротоксические реакции могут наблюдаться при назначении больших доз бензилпенициллина (внутривенно более 40 000 000 ЕД в сутки).

Нефротоксические реакции могут сопровождать лечение полимиксином, амфотерицином В, неомицином, мономицином, канамицином, гентамицином, сизомицином, тобрамицином, стрептомицином, цефалоридином, гризеофульвином, ристомицином, сульфонамидами.

Больные с нарушением выделительной функции почек особенно подвержены нефротоксическому действию лекарств, что связано с их кумуляцией и созданием высоких концентраций в крови вследствие нарушения выведения. При нарушении выделительной функции почек нефротоксичность многих препаратов усиливается с одновременным распространением токсического действия на печень. В этих случаях надо назначать препараты с менее выраженным нефротоксическим действием и в первую очередь пенициллины и цефалоспорины.

Пенициллины — природные и их полусинтетические производные — даже в больших дозах относительно малотоксичны.

Цефалоспорины. Нефротоксические реакции наиболее часто наблюдаются при применении «старых» цефалоспоринов: цефалотина и цефалоридина (последний с большей частотой). При применении цефалоридина в больших дозах описаны тяжелые поражения почечных канальцев (вплоть до некроза). Частота возникновения и тяжесть проявления нефротоксичности возрастает при комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами. Для цефалоспоринов II и III поколений (цефазодин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим и др.) эти реакции менее характерны.

Аминогликозиды. Нефротоксичность относится к одному из проявлений побочного действия данной группы антибиотиков. Среди аминогликозидов, наиболее часто применяемых парентерально, эффективными препаратами являются канамицин и гентамицин и другие новые аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин). При длительном лечении этими препаратами и в дозах, превышающих обычную суточную, могут наблюдаться поражения проксимальных отделов канальцев, что клинически выражается в снижении клубочковой фильтрации, появлении альбуминурии, микрогематурии, энзимурии. Применение этих антибиотиков при почечной недостаточности требует большой осторожности. При назначении аминогликозидов необходимо постоянно следить за функцией почек и выбирать оптимальную суточную дозу антибиотиков по критерию как эффективности, так и безвредности.

Полимиксины обладают нефротоксическим действием, однако при нормальной функции почек и соблюдении осторожности в выборе доз эти явления могут быть сведены к минимуму.

Ристомицин, виомицин (флоримицин) относятся к потенциально нефротоксическим веществам. Эти препараты следует применять только в тех случаях, когда другие менее токсичные антибиотики не дают терапевтического эффекта.

Тетрациклины не обладают прямым нефротоксическим действием, однако, у больных при почечной недостаточности может повышаться уровень мочевины в крови. При выраженной почечной недостаточности тетрациклины могут вызывать азотемию, ацидоз, рвоту. При применении препаратов тетрациклинов с истекшим сроком годности, в которых содержатся продукты деградации—ангидротетрациклин и эпиангидротетрациклин, возможно развитие синдрома Фанкони (тошнота, рвота» альбуминурия, ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия). При этом наблюдаются дегенеративные изменения в дистальных отделах почечных канальцев; клубочки остаются интактными. Явления обычно носят обратимый характер.

Гепатотоксические явления. Многие антибиотики накапливаются в больших концентрациях в желчи (тетрациклины, эритромицин, рифампицин) и могут вызывать поражения печени.

Описаны гепатиты, связанные с прямым токсическим или токсико-аллергическим действием сульфонамидов. Так как печень несет детоксицирующую функцию, а почки—выделительную, часто оба эти органа могут являться одновременным объектом побочного действия препаратов. При любых нарушениях функции этих систем надо иметь в виду возможность развития токсических побочных явлений. В соответствии с этим врач должен внимательно следить за развитием данных симптомов и выбирать менее токсичное средство, снижать дозу или избегать назначения препаратов с возможным побочным действием на печень и почки. При применении амфотерицина В могут возникать гепатиты, при назначении нитрофуранов, линкомицина — явления желтушности; при лечении некоторыми солями эритромицина (эстолат)— холестатические гепатиты.

Тяжелые поражения печени в виде жировой инфильтрации печеночных клеток могут наблюдаться при использовании больших доз тетрациклинов, особенно вводимых парентерально. Хотя эти явления носят, как правило, обратимый характер, при наличии в анамнезе больного органических поражений печени или при обнаружении гепатотоксических явлений в процессе применения тетрациклинов антибиотик следует отменять. Для предупреждения возможности возникновения поражений печени не рекомендуется вводить внутривенно тетрациклин в суточной дозе более 1 г.

Описаны поражения печени и поджелудочной железы при лечении тетрациклинами женщин, страдающих пиелонефритом, в период беременности.

Гепатоцеллюлярная форма лекарственной желтухи свойственна гризеофульвину, стрептомицину, тетрациклинам, амфотерицину В, флоримицину и другим препаратам. Побочные явления прекращаются после отмены препарата.

Токсическое действие на желудочно-кишечный тракт ряда антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, гризеофульвин, амфотерицин В, фузидин и др.), связанное с их раздражающим воздействием на слизистые оболочки, проявляется в виде тошноты, рвоты, анорексий, болей в области живота, поноса и др. Обычно эти явления носят не столь выраженный характер, чтобы отменять антибиотики. Однако при часто присоединяющемся дисбактериозе под влиянием антибиотиков широкого спектра действия, а также линкомицина и клиндамицина могут возникать серьезные осложнения вплоть до псевдомембранозного энтероколита.

Влияние на кроветворную систему. Угнетение кроветворения в виде гипопластической анемии наблюдается в редких случаях при применении левомицетина и амфотерицина В, гемолитические анемии—при применении левомицетина, стрептомицина, апластические анемии—при использовании левомицетина. Лейкопения с агранулоцитозом описана при лечении левомицетином, ристомицином, гризеофульвином, тромбоцитопения— при применении ристомицина, левомицетина, рифампицина. Как правило, кроветворение восстанавливается после прекращения лечения. Тяжелые поражения костного мозга наблюдаются при лечении левомицетином, особенно при его длительном применении.

В развитии агранулоцитоза и гипоплазии кроветворения нельзя исключить роль аутоиммунных механизмов или снижения устойчивости клеток крови к лекарственным веществам вследствие дефицита ферментов (по типу развития некоторых гемолитических анемий, например, лeкapcтвeннaя гемоглобинурия и пр.). Учитывая большую редкость гипоплазии кроветворения при лечении антибиотиками, некоторые авторы ставят вопрос о том, что это осложнение возникает у лиц, уже имеющих генетический дефект костномозгового кроветворения. Антибиотики при этом могут играть роль толчка в реализации процесса.

С наибольшей частотой тяжелые поражения кроветворения (апластическая анемия) возникают под влиянием левомицетина. Анемия может носить гипопластический или апластический характер с тромбоцитопенией и агранулоцитозом, приводящим к летальным исходам. Исходя из возможности таких тяжелых явлений, показания к применению левомицетина следует строго ограничить и препарат применять лишь под контролем врача, в стационаре, в случаях, когда нельзя назначать другие, менее токсичные вещества.

Эмбриотоксическое действие антибиотиков— побочное действие препаратов на плод, связанное с их проникновением через плацентарный барьер. Описаны случаи поражения слуха у новорожденных при лечении беременных стрептомицином, слуха и почек—при лечении неомицином и канамицином. Под действием тетрациклина при назначении его беременным могут возникать пигментация зубов и повреждение зубной эмали» повышенная склонность к кариесу у детей. Описано влияние на рост костей плода (замедление скелетообразования) при введении беременным больших доз тетрациклинов. В связи с возможностью токсического действия на плод за 3—6 нед. до родов противопоказано применение левомицетина, тетрациклина, стрептомицина, канамицина и других препаратов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕС БИОЛОГИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ АНТИБИОТИКОВ

В эту группу входят обусловленные биологическим действием антибиотиков суперинфекции и внутрибольничные инфекции, а также побочные явления, связанные с нарушением состава так называемой нормальной микрофлоры организма больного (дисбактериоз), реакцией бактериолиза (Яриша—Герксгеймера).

Суперинфекции могут носить как эндогенный, так и экзогенный характер. В процессе антибиотикотерапии, обеспечивающей излечение основного процесса, одновременно подавляется чувствительная к назначаемым препаратам нормальная микрофлора. Многие апатогенные либо условно-патогенные микроорганизмы начинают усиленно размножаться, и могут стать источником нового заболевания (эндогенная суперинфекция).

Эндогенные суперинфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами—стафилококками, синегнойной палочкой, протеем, энтеробактером, серрациями, кишечной палочкой, анаэробами, патогенными грибами и др., природно-нечувствительными к данному антибиотику или приобретшими устойчивость в процессе антибиотикотерапии.

Форма течения суперинфекций и их локализация могут быть различными: менингиты, абсцессы мозга (вследствие эндокардита и сепсиса), поражения мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, желчных путей, дыхательных путей, ЛОР-органов, слизистых оболочек и кожных покровов, глаз и т. д.

Экзогенная суперинфекция (в результате вторичного инфицирования) может быть обусловлена тем же видом микроорганизма, который вызывает основной патологический процесс, но с иной степенью чувствительности к антибиотикам, а также новым видом возбудителя. Это явление наблюдается при лечении дифтерии, пневмонии, туберкулеза, скарлатины и может служить источником новых осложнений у данного больного.

Экзогенная инфекция передается воздушным путем или путем непосредственного контакта. Источником инфекции служат носоглотка больных и персонала, воздух помещений, медицинские инструменты и т. д.

Кандидозы. К этой группе суперинфекций относятся заболевания, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно применение препаратов широкого спектра действия) нарушает обычные соотношения между различными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное раз-множение дрожжеподобных грибов) и способствует активации Candida и их распространению у ослабленных больных.

В соответствии с классификацией А. Н. Аравийского выделяют следующие основные формы кандидозов.

А. Кандидозы наружных покровов: поражения кожи, поражения придатков кожи (ногтей и околоногтевых валиков, волосистой части головы); поражения слизистой оболочки (полости рта и слизистых оболочек наружных половых органов).

Б. Висцеральные, системные кандидозы: дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, мышечной системы, костной системы, сердечно-сосудистой системы, нервной системы; ЛОР-органов, органа зрения, системные заболевания органов, септикопиемические формы с поражением многих органов.

В. Распространенные и локализованные левуриды.

Г Кандидозные осложнения.

В свою очередь висцеральные кандидозы подразделяют (А М Ари евич) на следующие группы:

1) первичные кандидозы;

2) вторичные кандидозы (суперинфекции);

3) терминальные кандидозы, возникающие у хронических и истощенных больных.

Кандидозам чаще всего подвержены новорожденные, не обладающие достаточно развитыми защитными реакциями, а также резко ослабленные больные с глубокими нарушениями обмена веществ.

Необходимо отметить, что высев Candida со слизистых оболочек, из мокроты, кала, мочи наблюдается и в норме, без связи с применением антибиотиков. В терминальных стадиях заболевания у резко ослабленных основной болезнью лиц может произойти генерализованная инвазия Candida с поражением внутренних органов и без вмешательства антибиотиков. Вероятность кандидасепсиса при лечении антибиотиками в процентном отношении невелика. Однако преувеличенный страх перед возможными кандидозами приводит в некоторых лечебных учреждениях к отказу от антибиотической терапии даже в тех случаях, когда имеются обязательные или жизненные показания к массивному применению антибиотиков.

Местные кандидозы, поверхностные поражения слизистых оболочек не представляют опасности и обычно не должны являться сигналом для прекращения антибиотического лечения. Между тем в ряде случаев при явном терапевтическом эффекте от примененного антибиотика необоснованно отменяют его при появлении на слизистой оболочке полости рта у больного молочницы (белого налета) или отдельных кандидозных элементов.

Отмена антибиотиков широкого спектра действия и замена их другими, с более узкой направленностью действия, в соответствии с этнологией заболевания, введение нистатина или леворина в комплексе с витаминами полностью излечивают больных от местных кандидозов.

Вместе с тем необходимо соблюдать разумную осторожность как в клиническом, так и в лабораторном плане. Необходимо всемерно устранять факторы, способствующие развитию кандидозов, улучшать питание и витаминный баланс больных, активизировать защитные механизмы. При необходимости следует принимать такие меры, как терапия стероидами и гемотрансфузии, энергично лечить основное заболевание, тщательно наблюдать за состоянием слизистых оболочек. Быстрое распространение поражений слизистых оболочек и кожи, нарастающее количество Candida в посевах соскобов со слизистых, мочи, мокроты и кала являются сигналами возможности развития тяжелых кандидозных поражений. В таких случаях при решении вопроса о дальнейшем продолжении антибиотикотерапии следует подходить к больному строго индивидуально, оценивая состояние основного процесса. При первых признаках генерализации грибковой инфекции (обнаружение мицелия при микроскопии нативных препаратов мочи, мокроты экссудатов полостей и др., нарастание мицелиальных и клеточных элементов при повторных обследованиях; появление клинических симптомов кандидозного сепсиса или поражения висцеральных органов) введение антибактериальных антибиотиков немедленно прекращают и проводят лечение противогрибковыми препаратами

Лечение кандидозов является сложной задачей, хотя обычно они подвергаются обратному развитию после отмены антибиотиков

Реакция бактериолиза—реакция Яриша—Герксгеймера («терапевтический шок»). При антибиотикотерапии некоторых инфекций возможны своеобразные осложнения, связанные с быстрым разрушением микробов и освобождением большого количества эндотоксинов Эти явления наблюдаются обычно в начале антибиотикотерапии при введении больших доз бактерицидных и бактериостатических антибиотиков

Они развиваются быстро, начинаются с потрясающего озноба, лихорадки, тахикардии, проливного пота; возможна диарея. В тяжелых случаях отмечаются понижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигурия, анурия, при отсутствии лечения может наступить летальный исход Симптомы реакции бактериолиза напоминают явления, наблюдаемые при эндотоксическом, а также гемотрансфузионном шоке

Образование эндотоксинов характерно для следующих возбудителей инфекционных заболеваний: сальмонелл, шигелл, бруцелл, кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, возбудителя коклюша, пастерелл, спирохет, микобактерий

Проявления реакции бактериолиза различной интенсивности описаны при антибиотикотерапии брюшного тифа, коклюша, сифилиса, бруцеллеза, лептоспироза и др. Обычно симптомы интоксикации появляются вскоре после введения антибиотика, а их возникновение свидетельствует о высокой чувствительности возбудителя к данному этиотропному средству

Предотвратить развитие тяжелых реакций бактериолиза в большинстве случаев можно при соблюдении режима антибиотикотерапии, сочетанием применении антибиотиков с антигистаминными препаратами и т. д.

Побочные действия антибиотиков.

В последнее время наряду с вопросами резистентности микроорганизмов к антибиотикам возникли проблемы, связанные с побочными действиями антибиотиков на организм больного. Известны различные классификации побочных действий антибиотиков. Наиболее полной из них является классификация Х.Х.Планельеса (1967), которая разделяет побочные действия антибиотиков на две основные группы в зависимости от причин, их вызывающих.

Так, побочное действие антибиотика на организм больного может быть связано с непосредственным действием антибиотика, имеющего высокие токсические свойства. С другой стороны побочное действие антибиотика на организм больного может быть обусловлено состоянием самого организма, связанного с его сенсибилизацией к препарату, а также с развитием дисбактериоза.

Осложнения при антибиотикотерапиимогут быть представлены в виде:

Аллергических реакций организма больного на введение антибиотика: 1) реакции анафилактического типа (анафилактический шок, сывороточная болезнь); 2) кожные реакции; 3) органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации организма.

Токсического действия антибиотика на организм: 1) нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, развитие невритов, полиневритов, нервно-мышечного блока); 2) токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения; 3) тератогенное действие (токсическое действие на развивающийся плод).

Аллергическая реакция (на введение антибиотика) – патологическое состояние организма больного, обусловленная сенсибилизацией его антибиотиком. Характер этой реакции бывает разным – от легких кожных проявлений до развития анафилактического шока. Аллергическая реакция может быть вызвана любым антибиотиком, но особенно часто она возникает на введение пенициллина.

Анафилактический шок является одним из самых тяжелых по своим проявлениям и прогнозу осложнений антибиотикотерапии. Почти в 94% случаев причиной развития анафилактического шока является сенсибилизация организма больного к пенициллину. Однако имеются данные о развитии шока после введения стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и других антибиотиков. При этом путь введения антибиотика в организм больного не имеет значения для развития шока, однако, чаще анафилактический шок развивается при парентеральном введении антибиотиков.

Аллергические реакции со стороны кожи , возникающие на введение антибиотиков, могут быть разнообразными по своему характеру: крапивница; эритематозные, буллезные сыпи; эксфолиативный дерматит; розеолезные или папулезные высыпания; кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.

Ангионевротический отек Квинке при лечении антибиотиками развивается сравнительно редко. Как правило, он сочетается с другими проявлениями кожных аллергических реакций.

Среди других аллергических реакций при антибиотикотерапии надо отметить аллергические риниты, астмоидные бронхиты, бронхиальную астму, геморрагические васкулиты, а также редко встречающееся поражение кожи – феномен Артюса-Сахарова.

Лечебные мероприятия при аллергических реакциях на антибиотики определяются характером их и тяжестью состояния больного. В случае развития анафилактического шока терапия должна строиться по принципу реанимационных мероприятий, включая противошоковую терапию: применение вазопрессоров (1% раствор мезатона 1 мл, 5% раствор эфедрина 1-2 мл, адреналин, норадреналин в разведении 1: 1000 0,5-1 мл внутривенно), сердечных средств, гормональных, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов. В случае остановки дыхания – ИВЛ, при остановке сердца – закрытый массаж сердца. Эффективным средством для выведения больного из анафилактического шока являются гормоны коры надпочечников (гидрокортизон, преднизолон в количестве 50-100 мг). Больным внутривенно вводят физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, нативную или сухую плазму, цельную свежую кровь. Противошоковая терапия должна включать в себя хорошую оксигенацию организма (вдыхаемый больным воздух должен быть обогащен кислородом). При анафилактическом шоке на пенициллин, рекомендуется внутривенно вводить пенициллиназу в дозе 800000 ЕД. Ее введение производят после выведения больного из шокового состояния.

Кожные аллергические реакции в подавляющем большинстве случаев легко поддаются лечению. Для этого необходимо отменить антибиотики, применить антигистаминные препараты. Однако в некоторых случаях кожные реакции длятся довольно долго. В таких случаях рекомендуется назначить кортикостероидные препараты.

Методы выявления сенсибилизации организма больного к антибиотику . Поскольку аллергические реакции, возникающие на введение в организм больного антибиотика, могут приводить к тяжелым последствиям, естественным является стремление предупредить их возникновение. Единственным способом предотвратить развитие аллергической реакции является отказ от антибиотикотерапии. Обоснованием к отказу от антибиотикотерапии может быть наличие у больного сенсибилизации к антибиотику.

Выявление у больного повышенной чувствительности к антибиотику следует начинать с изучения анамнестических данных, связанных с применением больным в прошлом антибиотиков. При этом важно выяснить, как организм больного реагировал на введение антибиотика. Очень важно обратить внимание на аллергический статус больного – наличие бронхиальной астмы, аллергического бронхита, ринита, крапивницы. Этих сведений обычно бывает достаточно, чтобы отказаться от антибиотикотерапии.

В тех случаях, когда из анамнеза больного не удается точно установить наличие непереносимости больным антибиотиков, перед проведением антибиотикотерапии надо использовать специальные методики исследования, направленные на выявление сенсибилизации организма больного к антибиотикам.

Для этого в клинической практике накожную, внутрикожную, конъюнктивальную и другие пробы. Однако к диагностической ценности этих проб надо относиться критически. Они имеют значение лишь при положительных реакциях, тогда как отрицательные реакции еще не являются основанием для исключения сенсибилизации организма. К тому же, сама проба может стать причиной развития анафилактической реакции у больного, вплоть до развития анафилактического шока.

Поэтому в настоящее время разработаны лабораторные пробы, позволяющие в пробирочных условиях установить наличие аллергического состояния клеток организма больного или выявить у него наличие антител. Эти пробы основаны на: а) биоанализе антител, фиксированных на клетках и содержащихся в сыворотке крови больного; б) реакции розеткообразования базофилов с эритроцитами или инертными частицами, нагруженными аллергенами; в) радиоаллергосорбентном тесте и его модификациях. Однако все эти методы достаточно трудоемки, длительны по времени исследования и нередко субъективны в оценке.

Г.Л.Феофилов с соавт.(1989) предложили для определения сенсибилизации организма больного к антибиотикам использовать биофизический метод – иммунотермистографию. Метод основан на регистрации изменения теплопроводимости биологической среды при развитии в ней иммунологической реакции антиген-антитело, что влечет за собой изменение напряжения на микротерморезисторе, которое регистрируется самопишущим устройством прибора в виде термистограмм. Он сравнительно прост, не занимает много времени, обладает высокой чувствительностью и объективностью получаемых данных, безвреден для больного. Для его выполнения у больного берут кровь, получают из нее сыворотку, в которую вводят антиген – антибиотик. Полученную смесь подвергают исследованию. Вместо крови может быть использована моча больного.

Токсическое действие антибиотика на организм больного проявляется непосредственным действием препарата на тот или иной орган. Поражение ЦНС при применении антибиотиков бывает редко, а если и встречается, то только при введении антибиотика в спинномозговой канал.

В то же время, при применении некоторых антибиотиков наблюдаются случаи психических расстройств, которые П.Л.Сельцовский (1948) определяет как «явления дезориентации психики». В некоторых случаях они проявляются в виде галлюцинаций.

К нейротоксическим действиям антибиотиков следует отнести развитие у больного невритов и полиневритов и в первую очередь поражение слухового нерва, что сопровождается потерей слуха и вестибулярными расстройствами. Указанные осложнения характерны для таких антибиотиков, как стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, ристомицин, биомицин. Среди невритов, развивающих под действием антибиотика, следует указать на неврит зрительного нерва, который возникает после применения стрептомицина, полимиксина, левомицетина, циклосерина.

В литературе имеются сообщения о токсическом действии стрептомицина, циклосерина, полимиксина на периферические нервы. Но периферические невриты встречаются редко.

Нейротоксическое действие антибиотиков может проявиться развитием нервно-мышечного блока. Это осложнение вызывается неомицином, стрептомицином, полимиксином и выражается возникновением остановки дыхания у больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов, если им во время операции вводились антибиотики.

Довольно редким осложнением антибиотикотерапии является действие антибиотиков на кроветворение. Оно вызывается левомицетином, ристомицином, стрептомицином, амфотерицином В. Действие антибиотиков на кроветворные органы проявляется угнетением гемо - и лейкопоэза за счет угнетения функции одного из ростков или полной аплазии костного мозга (развивается гипопластическая и апластическая анемия).

К осложнениям антибиотикотерапии относится и развивающий после назначения антибиотиков гематологический синдром. Изменения со стороны периферической крови при нем носят самый разнообразный характер и проявляются эозинофилией, агранулоцитозом, апластической гемолитической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Однако чаще всего встречается эозинофилия.

Ряд антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, амфотерицин и др.) оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, вызывая у больных тошноту, рвоту, понос, явления глоссита, аноректита. Чаще всего эти осложнения развиваются после применения тетрациклина.

Некоторые антибиотики (полимиксин, неомицин, амфотерицин, мономицин, стрептомицин, ристоцетин) оказывают нефротоксическое действие, а тетрациклин, новобиоцин, стрептомицин, эритромицин и др. оказывают токсическое действие на ткань печени.

Органо-токсическое действие антибиотиков может проявиться и на органы сердечно-сосудистой системы. У больного развивается приступ стенокардии, экстрасистолии, снижается АД, развивается узелковый периартериит, геморрагический васкулит.

Токсическое действие антибиотика может проявиться воздействием его на развивающийся плод. Известны случаи поражения печени, почек, органа слуха у новорожденных при лечении беременной женщины неомицином, канамицином, мономицином, стрептомицином.

Зная о токсическом действии антибиотиков на органы и системы организма больного, их не следует назначать больным, у которых данные органы поражены каким-либо патологическим процессом.

Выделяют две группы осложнений терапии антибактериальными препаратами: со стороны макроорганизма и со стороны микроорганизма.

К первой группе осложнений антибактериальной терапии относятся:

1. Аллергические реакции - наиболее известное и чаще всего встречающееся осложнение. Степень выраженности аллергии может быть различна (от легких форм до тяжелейших проявлений, вплоть до анафилактического шока).
2. Прямое токсическое (органотоксическое) действие препаратов. Противоопухолевые антибиотики обладают гемато-, гепато- и кардиотоксичностью, все аминогликозиды - ото- и нефротоксичностью. Ципрофлоксацин (ципробай, цифран) может оказать токсическое действие на центральную нервную систему, а фторхинолоны могут обусловливать появление артропатий. Некоторые антибиотики (тетрациклины) способны проходить через плаценту и выделяться с грудным молоком, что необходимо учитывать при их назначении. Тетрациклины также нарушают формирование зубов и костей у плода, детей и подростков, вызывают гипоплазию эмали и желтую окраску зубов у взрослых людей.
3. Побочные токсические (органотропные) эффекты. Они связаны не с прямым, а с опосредственным действием антибиотиков. Фурагин, проникая через плаценту, вызывает гемолитическую анемию плода из-за незрелости его ферментных систем. Хлорамфеникол (левомицетин) может подавлять синтез белков не только в микробной клетке, но и в клетках костного мозга, что приводит у части больных к развитию стойкой лейкопении. Антибиотики, действующие на синтез белка и нуклеиновый обмен, угнетают иммунную систему человека в целом.
4. Реакции обострения. Применение бактерицидных антибиотиков в первые дни болезни при общем тяжелом состоянии больного нередко приводит к резкому ухудшению его состояния, вплоть до развития эндотоксического шока. В основе этого явления лежит массовая гибель возбудителя (граммотрицательных бактерий), сопровождающаяся освобождением большого количества эндотоксина и других токсических продуктов распада бактериальных клеток. Такая реакция чаще развивается у детей, у которых механизмы процесса детоксикации развиты слабее, чем у взрослых.
5. Дисбактериоз. На фоне использования антибиотиков широкого спектра действия наблюдается развитие дисбактериоза - нарушение качественного и количественного состава нормальной микрофлоры.

К осложнениям антибиотикотерапии второй группы прежде всего относится развитие лекарственной устойчивости возбудителей различных заболеваний. Среди стафилококков - возбудителей различных гнойно-воспалительных заболеваний - довольно часто выделяются штаммы, одновременно устойчивые ко многим препаратам (5-10 и более). Кроме того, до 80% возбудителей дизентерии устойчивы ко многим используемым антибиотикам.

На основе развития устойчивости к антибиотикам лежат мутации хромосомных генов или приобретение плазмид лекарственной устойчивости.

Прежде всего существуют природно-устойчивые к антибиотикам роды и семейства микроорганизмов, в геноме которых есть гены, контролирующие этот признак. Например, для рода аципетобактер, устойчивость к пенициллину - токсономический признак. Полирезистенты к антибиотикам псевдомонады, неклостридиальные анаэробы и другие. Эти микроорганизмы формируют природные банки (хранилища) генов лекарственной устойчивости.

Как известно, мутации, в том числе и по признаку лекарственной устойчивости, спонтанны и возникают всегда.

Плазмидная устойчивость приобретается микробными клетками в результате процессов генетического обмена. Высокая частота передачи R-плазмид обеспечивает широкое и достаточно быстрое распространение устойчивых бактерий в популяции, а селективное давление антибиотиков - отбор и закрепление в биоценозах.

Антибиотики - вещества микробного или растительного происхождения, подавляющие жизнеспособность микроорганизмов. В настоящее время многие антибиотики получены синтетическим путем.

Одной из причин осложнений при использовании антибиотиков является несоблюдение или нарушение основных (обязательных) принципов при применении химиотерапевтических препаратов.

Все осложнения, при антибиотикотерапии можно сгруппировать в несколько групп.

Аллергические реакции

Они не связаны с прямыми фармакологическими свойствами антибиотиков, а возникают в результате быстро наступающей реакции антиген - антитело в уже сенсибилизированном организме (антибиотики выступают в качестве активных аллергенов).

Из всех проявлений аллергии наибольшую опасность представляет анафилактический шок. Среди антибиотиков первое место по опасности в этом отношении занимает группа пенициллина. Особую опасность представляет анафилактический шок, который развивается на фоне препаратов пенициллина длительного действия (бициллины) в связи с медленным их выведением из организма.

Клиническая картина анафилактического шока при парентеральном введении пенициллина развивается в течение нескольких минут. Известны случаи молниеносного течения шока со смертельным исходом в течение нескольких секунд.

Основные диагностические признаки: одышка, холодный пот, свинцово-серая окраска кожи, учащение или ослабление сердечных сокращений, резкое падение артериального давления, рвота, отек слизистых оболочек, крапивница, потеря сознания.

Лечение должно быть начато немедленно. Первоочередная задача состоит в назначении средств, тонизирующих сердечно-сосудистую систему (внутримышечно вводят 0,5-1 мл, 0,1% раствора адреналина, внутривенно капельно под контролем артериального давления вводят 1 мл 0,1% раствора норадреналина или 1 мл 1% раствора мезатона на 250 мл 5% раствора глюкозы).

Одновременно с этим (желательно внутривенно) вводят антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.), а также глюкокортикоиды (0,1-0,2 г гидрокортизона внутривенно капельно), как противоаллергические средства. В случаях тяжелого отека гортани - трахеотомия. После проведения неотложных мер, для ускорения разрушения введенного пенициллина, необходимо внутримышечно ввести 600000-800000 ЕД пенициллиназы.

Проявления аллергии могут носить более или менее ограниченный характер (сыпи, риниты, трахеиты, ангионевротический отек и др.). Они, как правило, не требуют экстренных мер и проходят после отмены антибиотика, вызвавшего эти реакции.

В ряде случаев при развитии аллергической реакции в нее вовлекаются кроветворный аппарат и кровь (агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемия, тромбоцитопения).

Учитывая внезапность возникновения тяжелых, в том числе смертельных, аллергических реакций, необходимо при назначении антибиотиков справиться у больного, получал ли он его раньше, если да, то как реагировал.

Особое внимание должно быть уделено больным, склонным к аллергическим реакциям вообще.

Токсические реакции

Эти реакции специфичны для каждого антибиотика. Они встречаются значительно чаще, чем аллергические, и обусловлены передозировкой антибиотиков или нарушением их выведения. Наряду с общетоксической симптоматикой развиваются патологические изменения со стороны отдельных органов и систем.

Неврологические осложнения. Пенициллин при большой курсовой дозе (60 млн. ЕД и более) может вызывать энцефалопатию вплоть до психических нарушений и развития миоклонических судорог. Развитие этой патологии чаще встречается на фоне уже имеющейся органической недостаточности ЦНС, а также при эндолюмбальном способе введения пенициллина. Токсическому действию пенициллина на ЦНС способствует патология почек, когда замедляется выведение пенициллина из организма.

Хорошо известно ототоксическое действие антибиотиков - аминогликозидов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин). При длительном применении (например, при лечении туберкулеза) может наступить поражение слухового нерва и вестибулярного аппарата вплоть до полной и необратимой глухоты. Для профилактики этого тяжелого осложнения необходимо следить за изменениями слуха в период длительного применения антибиотиков. При выявлении начальных признаков нарушения слуха повреждающий агент должен быть отменен. Ототоксическое действие антибиотиков ослабляется, если параллельно применяются в максимальных терапевтических дозах витамины А и В6.

Стрептомицин, левомицетин, циклосерин при длительном применении могут вызвать поражение сетчатки глаз и зрительных нервов, обусловливая токсическую ретинопатию с выраженным нарушением зрения. При применении стрептомицина, неомицина, канамицина, амфотерицина В, гризеофульвина наблюдаются поражения периферической нервной системы в виде парезов и даже параличей. Отмечается симметричность поражения конечностей в виде нарушения чувствительности и двигательной активности.

Аминогликозиды (стрептомицин) обладают миорелаксирующим действием, связанным с угнетением синтеза ацетилхолина. Развивается нервно-мышечный блок с нарушением или полным выключением спонтанного дыхания (конкурентный блок).

Особенно опасно сочетанное применение стрептомицина с мышечными релаксантами. При наступлении нервно-мышечного блока необходимо срочно провести мероприятия по восстановлению проводимости в нервно-мышечном синапсе. Для этого внутривенно вводят 3-5 мл ампульного раствора прозерина на фоне предварительного введения 1 мл 0,1% раствора атропина.

Поражение почек

Поражение почек антибиотиками связано с уже имеющейся патологией почек, когда нарушается экскреция антибиотиков, вследствие чего развивается кумулятивный эффект. Нарушения функции почек при накоплении, антибиотиков характеризуются появлением белка и эритроцитов в моче, нарастающей азотемией. В случаях длительного применения антибиотиков в повышенных дозах возможно развитие тяжелых форм уремии.

Чаще всего нефротоксический эффект вызывают такие антибиотики, как канамицин, стрептомицин, гентамицин, цефалотин, рифампицин, неомицин, полимиксин. При назначении указанных антибиотиков следует учитывать функциональное состояние почек.

Поражение печени

Поражение печени (гепатотоксическое действие) чаще всего наблюдается при применении антибиотиков группы тетрациклина. Особенно опасен хлортетрациклин (биомицин). При приеме больших доз (2-3 г в сутки) поражаются, печеночные клетки, появляется желтуха. В тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность вплоть до смертельного исхода. Репатотоксическое действие наблюдается также при применении эритромицина, новобиоцина, амфотерицина В. Эти антибиотики не должны назначаться при болезнях печени, так как на этом фоне гепатотоксическое действие антибиотиков значительно возрастает.

Токсическое действие антибиотиков на функцию кроветворения. Гематологические осложнения при антибиотикотерапии составляют около 20%, при этом основной удельный вес занимают осложнения, наблюдаемые, при применении левомицетина (хлорамфеникола) и амфотерицина В.

Левомицетин вызывает анемию (гемолитическая, апластическая), тромбоцитопению, эозинофилию.

Тератогенное действие

Тератогенное действие (theratos - урод) связано с проникновением антибиотиков через плацентарный барьер. Наибольшую опасность в этом отношении, представляют тетрациклины. При назначении беременным тетрациклины нарушают формирование плода, нарушается рост костей плода и в целом скелетообразование, а у новорожденных и детей младшего возраста нарушается формирование зубов. Таким образом, тетрациклины категорически не должны назначаться беременным. Особенно они опасны в ранние сроки беременности.Имеются сведения о поражении слуховых нервов у детей, матери которых в период беременности получали стрептомицин или канамицин.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Большинство нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдающихся при длительном лечении антибиотиками, связано с раздражающим действием и проявляется в виде острого воспаления слизистой оболочки полости рта, языка, прямой кишки, т.е. на путях поступления и элиминации антибиотика. Эти симптомы сопровождаются диспепсическими нарушениями: тошнотой, болями в эпигастрии, рвотой, потерей аппетита, поносом.

Чаще всего осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вызывают тетрациклины, левомицетин, эритромицин, гризеофульвин и др.

Для предупреждения побочных реакций со стороны пищеварительного тракта тетрациклины следует принимать дробными дозами вместе с большим количеством жидкости (лучше всего молоко). При появлении первых признаков осложнений, особенно поносов, нужно немедленно прекратить дальнейшее применение этих антибиотиков или использовать препараты для парентерального введения.

Побочные явления, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков

В процессе антибиотикотерапии, направленной на основной возбудитель заболевания, могут встретиться микроорганизмы, не чувствительные к данному антибиотику (естественная или приобретенная устойчивость). Развивается суперинфекция, обусловленная устойчивыми стафилококками или не чувствительными к антибиотикам микроорганизмами. В последнем случае побочные реакции обычно вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Могут встречаться поверхностные дрожжевые поражения, а также генерализованные микозы (кандидозы внутренних органов). Антибиотики широкого спектра действия, в первую очередь тетрациклины, при длительном бесконтрольном применении нарушают обычные соотношения между отдельными видами микрофлоры кишечника и способствуют активации и усиленному размножению грибов Candida.

Основные симптомы кандидозов при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта состоят в выраженных диспепсических нарушениях. Отмечается воспаление слизистой оболочки полости рта, отсутствие аппетита, тошнота. При приеме пищи - резкая болезненность во рту, пищеводе, желудке.

Для профилактики дрожжевых поражений применяют комбинированные препараты, которые наряду с тетрациклинами содержат противогрибковый антибиотик нистатин. Лечение развившегося кандидамикоза представляет большие затруднения.

В отдельных случаях при высокочувствительных возбудителях заболевания (бледная спирохета, спирохета Обермейера, брюшно-тифозная палочка) при введении антибиотиков наступает массовая гибель микроорганизмов. Освобождается в короткий период времени большое количество эндотоксинов (реакция бактериолиза). У больного отмечается озноб, проливной пот, тахикардия, подъем температуры. Лечение состоит во введении активных противогистаминных препаратов (дипразин или пипольфен, супрастин) и применении симптоматических лечебных средств.