Сепсис. Лечение

Лекция 12

Проблема гнойной инфекции, а вместе с ней и сепсиса, имеет большую актуальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, увеличением количества больных с гнойной инфекцией, частотой ее генерализации, а также связанной с ней чрезвычайно высокой (до 35-69%) летальностью.

Причины создавшегося положения хорошо известны и многими специалистами связываются с изменением, как реактивности макроорганизма, так и биологических свойств микробов под влиянием антибактериальной терапии.

По данным литературы до настоящего времени еще не выработано единство взглядов на важнейшие вопросы проблемы сепсиса. В частности:

Имеется разнобой в терминологии и классификации сепсиса;

Не решено окончательно, что такое сепсис – заболевание или осложнение гнойного процесса;

Разноречиво классифицируется клиническое течение сепсиса.

Все выше изложенное со всей очевидностью подчеркивает, что многие стороны проблемы сепсиса требуют дальнейшего изучения.

История. Термин «сепсис» введен в медицинскую практику в IV веке нашей эры Аристотелем, который в понятие сепсиса вкладывал отравление организма продуктами гниения собственной ткани. В развитии учения о сепсисе в течение всего периода его становления отражаются самые новые достижения медицинской науки.

В 1865 году Н.И.Пирогов, еще до наступления эры антисептики, высказал предположение об обязательном участии в развитии септического процесса определенных активных факторов, при проникновении которых в организм в нем может развиться септицемия.

Конец XIX века ознаменовался расцветом бактериологии, открытием гноеродной и гнилостной флоры. В патогенезе сепсиса стали выделять гнилостное отравление (сапремия или ихоремия), вызываемое исключительно химическими веществами, поступающими в кровь из гангренозного очага, от гнилостного заражения, обусловленного химическими веществами, образовавшимися в самой крови от попавших в нее и находящихся там бактерий. Этим отравлениям было дано название «септикэмия», а если в крови находились еще и гнойные бактерии – «септикопиемия».

В начале ХХ века было выдвинуто понятие о септическом очаге (Шотмюллер), рассматривавшее под этим углом зрения патогенетические основы учения о сепсисе. Однако Шотмюллер сводил весь процесс развития сепсиса к образованию первичного очага и к воздействию поступающих из него микробов на пассивно существующий макроорганизм.

В 1928 году И.В.Давыдовский разработал макробиологическую теорию, в соответствии с которой сепсис представлялся как общее инфекционное заболевание, определяемое неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток различных микроорганизмов и их токсинов.

Середина ХХ века ознаменовалась разработкой бактериологической теории сепсиса, которая считала сепсис «клинико-бактериологическим» понятием. Эту теорию поддерживал Н.Д.Стражеско (1947). Приверженцы бактериологической концепции считали бактериемию либо постоянным, либо непостоянным специфическим симптомом сепсиса. Последователи токсической концепции, не отвергая роли микробной инвазии, причину тяжести клинических проявлений заболевания видели, прежде всего. В отравлении организма токсинами и предлагали заменить термин «сепсис» термином «токсическая септицемия».

На состоявшейся в мае 1984 года в г. Тбилиси республиканской конференции Грузинской ССР по сепсису было высказано мнение о необходимости создания науки «сепсисология». На этой конференции острую дискуссию вызвало определение самого понятия сепсис. Предлагалось определять сепсис как декомпенсацию лимфоидной системы организма (С.П.Гуревич), как несоответствие интенсивности поступления в организм токсинов и детоксицирующей способности организма (А.Н.Ардамацкий). М.И.Лыткин дал следующее определение сепсиса: сепсис – это такая генерализованная инфекция, при которой в связи с понижением сил противоинфекционной защиты организм теряет способность подавить инфекцию вне первичного очага.

Большинство исследователей считают, что сепсис – это генерализованная форма инфекционного заболевания, вызванная микроорганизмами и их токсинами на фоне выраженного вторичного иммунодефицита. Вопросы антибактериальной терапии этих больных на сегодня считаются в какой-то степени отработанными, тогда как многие критерии иммунокоррекции остаются недостаточно ясными.

На наш взгляд данному патологическому процессу можно дать следующее определение: сепсис – тяжелое неспецифическое воспалительное заболевание всего организма, возникающее при попадании в кровь большого количества токсических элементов (микробов или их токсинов) в результате резкого нарушения его защитных сил.

Возбудители сепсиса. Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее часто в развитии сепсиса принимает участие стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протейные бактерии, бактерии анаэробной флоры и бактероиды. По сводной статистике стафилококки в развитии сепсиса участвуют в 39-45% всех случае сепсиса. Это обусловлено выраженностью патогенных свойств стафилококков, что связано с их способностью вырабатывать различные токсические вещества – комплекс гемолизинов, лейкотоксин, дермонекротоксин, энтеротоксин.

Входными воротами при сепсисе считают место внедрения в ткани организма микробного фактора. Обычно это повреждения кожи или слизистых оболочек. Попав в ткани организма, микроорганизмы вызывают развитие воспалительного процесса в зоне их внедрения, что принято называть первичным септическим очагом . Таким первичными очагами могут быть различные раны (травматические, операционные) и местные гнойные процессы мягких тканей (фурункулы, карбункулы, абсцессы). Реже первичным очагом для развития сепсиса являются хронические гнойные заболевания (тромбофлебит, остеомиелит, трофические язвы) и эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба и пр.).

Чаще всего первичный очаг располагается в месте внедрения микробного фактора, но иногда он может располагаться и вдали от места внедрения микробов (гематогенный остеомиелит – очаг в кости далеко от места внедрения микроба).

Как показали исследования последних лет, при возникновении общей воспалительной реакции организма на местный патологический процесс, особенно когда бактерии попадают в кровь, в различных тканях организма возникают различные участки некроза, которые становятся местами оседания отдельных микробов и микробных ассоциаций, что приводит к развитию вторичных гнойных очагов , т.е. развитию септических метастазов .

Такое развитие патологического процесса при сепсисе – первичный септический очаг – внедрение токсических веществ в кровь – сепсис дало основание для обозначения сепсиса, как вторичного заболевания, а некоторые специалисты на основании этого считают сепсис осложнением основного гнойного заболевания.

В то же время у некоторых больных септический процесс развивается без видимого внешне первичного очага, что не может объяснить механизм развития сепсиса. Такой сепсис называют первичным или криптогенным. Этот вид сепсиса в клинической практике встречается редко.

Поскольку сепсис чаще встречается при заболеваниях, относящихся по своим этио-патогенетическим признакам к группе хирургических, в литературе утвердилось понятие хирургический сепсис .

Данные литературы показывают, что этиологическая характеристика сепсиса дополняется рядом названий. Так, в связи с тем, что сепсис может развиться после осложнений, возникающих после хирургических операций, реанимационных пособий и диагностических процедур, предлагают называть такой сепсис назокомиальным (приобретенным внутри больничного учреждения) или ятрогенным.

Классификация сепсиса. Ввиду того, в развитии сепсиса главную роль играет микробный фактор, в литературе, особенно иностранной, принято различать сепсис по виду микроба-возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный и т.д. Такое деление сепсиса имеет важное практическое значение, т.к. определяет характер терапии этого процесса. Однако высеять возбудителя из крови больного с клинической картиной сепсиса не всегда удается, а в некоторых случаях удается выявить наличие в крови больного ассоциации нескольких микроорганизмов. И, наконец, клиническое течение сепсиса зависит не только от возбудителя и его дозы, но в значительной мере и от характера реакции организма больного на эту инфекцию (прежде всего степенью нарушения его иммунных сил), а также от ряда других факторов – сопутствующих заболеваний, возраста больного, исходного состояния макроорганизма. Все это позволяет сказать, что классифицировать сепсис только по виду возбудителя нерационально.

В основе классификации сепсиса лежит фактор скорости развития клинических признаков болезни и остроты их проявления. По типу клинического течения патологического процесса сепсис принято делить на: молниеносный, острый, подострый и хронический.

Поскольку при сепсисе возможны два вида течения патологического процесса – сепсис без образования вторичных гнойных очагов и с образованием гнойных метастазов в различных органах и тканях организма, в клинической практике принято это учитывать для определения тяжести течения сепсиса. Поэтому различают сепсис без метастазов – септицемию , и сепсис с метастазами – септикопиемию .

Таким образом, классификационная структура сепсиса может быть представлена в следующей схеме. Такая классификация дает возможность врачу в каждом отдельном случае сепсиса представить этио-патогенез заболевания и правильно выбрать план его лечения.

Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что для развития сепсиса большое значение имеет: 1-состояние нервной системы организма больного; 2- состояние его реактивности и 3- анатомо-физиологические условия распространения патологического процесса.

Так, было установлено, что при целом ряде состояний, где имеется ослабление нервно-регуляторных процессов, отмечается особое предрасположение к развитию сепсиса. У лиц с глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы сепсис развивается значительно чаще, чем у лиц без нарушения функции нервной системы.

Развитию сепсиса способствует ряд факторов, которые снижают реактивность организма больного. К этим факторам относятся:

Состояние шока, развившееся в результате травмы и сопровождающееся нарушением функции ЦНС;

Значительная кровопотеря, сопровождающая травму;

Различные инфекционные заболевания, предшествующие развитию воспалительного процесса в организме больного или травме;

Недостаточность питания, авитаминоз;

Эндокринные заболевания и болезни обмена веществ;

Возраст больного (дети, лица преклонного возраста легче поражаются септическим процессом и хуже его переносят).

Говоря об анатомо-физиологических условиях, играющих роль в развитии сепсиса, следует указать на следующие факторы:

1 – величина первичного очага (чем больше первичный очаг, тем больше вероятность развитие интоксикации организма, внедрения инфекции в ток крови, а также воздействие на ЦНС);

2 – локализация первичного очага (расположение очага в непосредственной близости к крупным венозным магистралям способствует развитию сепсиса – мягкие ткани головы, шеи);

3 – характер кровоснабжения зоны расположения первичного очага (чем хуже кровоснабжаются ткани, где расположен первичный очаг, тем чаще возникает возможность развития сепсиса);

4 – развитие ретикулоэндотелиальной системы в органах (органы с развитой РЭС быстрее освобождаются от инфекционного начала, в них реже развивается гнойная инфекция).

Наличие указанных факторов у больного с гнойным заболеванием должно насторожить врача на возможность развития у этого больного сепсиса. По общему мнению, нарушение реактивности организма является фоном, на котором местная гнойная инфекция легко может перейти в ее генерализованную форму – сепсис.

Для того чтобы эффективно лечить больного с сепсисом, необходимо хорошо знать те изменения, которые происходят в его организме при этом патологическом процессе (схема).

Основные изменения при сепсисе связаны с:

1- гемодинамическими нарушениями;

2- нарушениями дыхания;

3- нарушениями функции печени и почек;

4- развитием физико-химических сдвигов во внутренней среде организма;

5- нарушениями в периферической крови;

6- сдвигами в иммунологической системе организма.

Гемодинамические нарушения. Нарушения гемодинамики при сепсисе занимают одно из центральных мест. Первые клинические признаки сепсиса связаны с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Степень выраженности и тяжести этих расстройств определяются бактериальной интоксикацией, глубиной нарушения метаболических процессов, степенью гиповолемии, компенсаторно-приспособительными реакциями организма.

Механизмы бактериальной интоксикации при сепсисе объединены в понятие «синдром малого выброса», который характеризуется быстрым снижением сердечного выброса и объемного кровотока в организме больного, частым малым пульсом, бледностью и мраморным оттенком кожных покровов, понижением АД. Причиной тому являются снижение сократительной функции миокарда, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижение тонуса сосудов. Нарушения кровообращения при общей гнойной интоксикации организма могут развиваться настолько быстро, что клинически это выражается своеобразной шоковой реакцией–«токсико-инфекционный шок».

Появлению сосудистой ареактивности способствует и потеря нейрогуморального контроля, связанного с влиянием микробов и продуктов микробного распада на ЦНС и периферические регуляторные механизмы.

Расстройства гемодинамики (малый сердечный выброс, стаз в системе микроциркуляции) на фоне клеточной гипоксии и метаболических нарушений, приводит к повышению вязкости крови, первичному тромбообразованию, что в свою очередь вызывает развитие микроциркуляторных расстройств – синдрома ДВС, которые наиболее выражены в легких и в почках. Развивается картина «шокового легкого» и «шоковой почки».

Нарушение дыхания . Прогрессирующая дыхательная недостаточность, вплоть до развития «шокового легкого», характерна для всех клинических форм сепсиса. Наиболее выраженными признаками дыхательной недостаточности являются одышка с учащенным дыханием и цианоз кожных покровов. Они обусловлены прежде всего расстройствами механизма дыхания.

Чаще всего к развитию дыхательной недостаточности при сепсисе приводит пневмония, которая встречается у 96% больных, а также развитие диффузной внутрисосудистой коагуляции с агрегацией тромбоцитов и образованием тромбов в легочных капиллярах (синдром ДВС). Более редко причиной дыхательной недостаточности является развитие отека легкого вследствие значительного снижения онкотического давления в кровеносном русле при выраженной гипопротеинемии.

К этому следует добавить, что дыхательная недостаточность может развиться вследствие образования в легких вторичных гнойников в тех случаях, когда сепсис протекает в виде септикопиемии.

Нарушение внешнего дыхания обуславливают изменения газового состава крови при сепсисе – развивается артериальная гипоксия и снижается рСО 2 .

Изменения в печени и в почках при сепсисе имеют выраженный характер и классифицируются как токсико-инфекционный гепатит и нефрит.

Токсико-инфекционный гепатит встречается в 50-60% случаях сепсиса и клинически проявляется развитием желтухи, Летальность при сепсисе, осложненном развитием желтухи, достигает 47,6%. Поражение печени при сепсисе объясняется действием токсинов на печеночную паренхиму, а также нарушением перфузии печени.

Большое значения для патогенеза и клинических проявлений сепсиса имеет нарушение функции почек. Токсический нефрит встречается у 72% больных сепсисом. Кроме воспалительного процесса, развивающегося в ткани почек при сепсисе, к нарушению функции почек приводит развивающийся в них синдром ДВС, а также расширение сосудов в юкстомедулярной зоне, что снижает скорость выделения мочи в почечном клубочке.

Нарушение функции жизненно важных органов и систем организма больного при сепсисе и возникающие при этом нарушения обменных процессов в нем приводят к появлению физико-химических сдвигов во внутренней среде организма больного.

При этом имеет место:

а) Изменение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в сторону, как ацидоза, так и алкалоза.

б) Развитие выраженной гипопротеинемии, приводящей к нарушению функции буферной емкости плазмы.

в) Развивающаяся печеночная недостаточность усугубляет развитие гипопротеинемии, вызывает гипербилирубинемию, расстройство углеводного обмена, проявляющегося в гипергликемии. Гипопротеинемия обуславливает снижение уровня протромбина и фибриногена, что проявляется развитием коагулопатического синдрома (синдрома ДВС).

г) Нарушение функции почек способствует нарушению КЩС и влияет на водно-электролитный обмен. Особенно страдает калиево-натриевый обмен.

Нарушения в периферической крови считаются объективным диагностическим критерием сепсиса. При этом характерные изменения обнаруживаются в формуле, как красной, так и белой крови.

У больных с сепсисом отмечается выраженная анемия. Причиной снижения количества эритроцитов в крови больных сепсисом является, как непосредственный распад (гемолиз) эритроцитов под действием токсинов, так и угнетение эритропоэза в результате воздействия токсинов на кроветворные органы (костный мозг).

Характерные изменения при сепсисе отмечаются в формуле белой крови больных. К ним относятся: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы и токсическая зернистость лейкоцитов. Известно, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена активность реакции организма на инфекцию. Выраженные изменения в лейкоцитарной формуле имеют и определенное прогностическое значение – чем лейкоцитоз меньше, тем более вероятен неблагоприятный исход при сепсисе.

Рассматривая изменения периферической крови при сепсисе, необходимо остановиться на синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). В основе его лежит внутрисосудистое свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции в сосудах органа, тромботическим процессам и геморрагиям, тканевой гипоксии и ацидозу.

Пусковым механизмом развития синдрома ДВС при сепсисе являются экзогенные (бактериальные токсины) и эндогенные (тканевые тромбобласты, продукты тканевого распада и пр.) факторы. Большая роль отводится также активации тканевых и плазменных ферментных систем.

В развитии синдрома ДВС различают две фазы, каждая из которых имеет свою клинико-лабораторную картину.

Первая фаза характеризуется внутрисосудистым свертыванием крови и агрегацией ее форменных элементов (гиперкоагуляция, активация плазменных ферментных систем и блокада микроциркуляторного русла). При исследовании крови отмечается укорочение времени свертываемости, увеличивается толерантность плазмы к гепарину и протромбиновый индекс, возрастает концентрация фибриногена.

Во второй фазе происходит истощение механизмов свертывания. Кровь в этот период содержит большое количество активаторов фибринолиза, но не за счет появления в крови антикоагуляторов, а за счет истощения противосвертывающих механизмов. Клинически это проявляется отчетливой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвертываемости крови, снижением количества фибриногена и величины протромбинового индекса. Отмечается разрушение тромбоцитов и эритроцитов.

Иммунные сдвиги. Рассматривая сепсис как результат сложного взаимоотношения макро- и микроорганизма, необходимо подчеркнуть, что ведущая роль в генезе и генерализации инфекции отводится состоянию защитных сил организма. Из различных механизмов защиты организма от инфекции важная роль принадлежит иммунной системе.

Как показывают многочисленные исследования, острый септический процесс развивается на фоне значительных количественных и качественных изменений в различных звеньях иммунитета. Этот факт требует проведения направленной иммунотерапии при лечении сепсиса.

В публикациях последних лет появились сведения о колебании уровня неспецифической резистентности и избирательной поражаемости некоторыми инфекционными заболеваниями лиц с определенными группами крови по системе АВО. По данным литературы сепсис наиболее часто развивается у людей с группами крови А(II) и АВ(IV) и реже у лиц с группами крови О(1) и В(Ш). При этом отмечается, что у людей с группой крови А(II) и АВ(IV) имеет место низкая бактерицидная активность сыворотки крови.

Выявленная коррелятивная зависимость предполагает клиническую зависимость определения групповой принадлежности крови людей в целях прогнозирования предрасположенности их к развитию инфекции и тяжести ее течения.

Клиника и диагностика сепсиса. Диагноз хирургического сепсиса должен основываться на следующих пунктах: наличие септического очага, клинической картины и посева крови.

Как правило, сепсис без первичного очага встречается крайне редко. Поэтому наличие любого воспалительного процесса в организме при определенной клинической картине должно заставить врача предположить возможность развития у больного сепсиса.

Для острого сепсиса характерны следующие клинические проявления: высокая температура тела (до 40-41 0 С) с небольшими колебаниями; учащение пульса и дыхания; сильные ознобы, предшествующие повышение температуры тела; увеличение размеров печени, селезенки; нередко появление желтушной окрашенности кожных покровов и склер и анемии. Первоначально имеющий место лейкоцитоз в дальнейшем может смениться уменьшением количества лейкоцитов в крови. В посевах крови обнаруживаются бактериальные клетки.

Обнаружение у больного метастатических пиемических очагов четко свидетельствует о переходе фазы септицемии в фазу септикопиемии.

Одним из частых симптомов при сепсисе является высокая температура тела больного, которая бывает трех типов: волнообразной, ремитирующей и непрерывно высокой. Температурная кривая обычно отображает тип течения сепсиса. Отсутствие выраженной температурной реакции при сепсисе бывает крайне редко.

Непрерывно высокая температура характерна для тяжелого течения септического процесса, встречается при прогрессировании его, при молниеносном сепсисе, септическом шоке или крайне тяжелом остром сепсисе.

Ремитирующий тип температурной кривой отмечается при сепсисе с гнойными метастазами. Температура тела больного снижается в момент подавления инфекции и ликвидации гнойного очага и повышается при его образовании.

Волнообразный тип температурной кривой бывает при подостром течении сепсиса, когда не удается контролировать инфекционный процесс и радикально удалять гнойные очаги.

Говоря о таком симптоме сепсиса, как высокая температура, следует учитывать, что этот симптом характерен и для общей гнойной интоксикации, которая сопровождает любой местный воспалительный процесс, протекающий достаточно активно при слабой защитной реакции организма больного. Об этом подробно говорилось в предыдущей лекции.

В данной лекции необходимо остановиться на таком вопросе: когда у больного с гнойным воспалительным процессом, сопровождающимся общей реакцией организма, состояние интоксикации переходит в септическое состояние?

Разобраться в этом вопросе позволяет концепция И.В.Давыдовского (1944,1956) о гнойно-резорбтивной лихорадке как о нормальной общей реакции «нормального организма» на очаг местной гнойной инфекции, в то время как при сепсисе эта реакция обусловлена изменением реактивности больного на гнойную инфекцию.

Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают синдром, возникающий в результате резорбции из гнойного очага (гнойная рана, гнойный воспалительный очаг) продуктов распада тканей, вследствие чего возникают общие явления (температура выше 38 0 С, ознобы, признаки общей интоксикации и пр.). При этом для гнойно-резорбтивной лихорадке характерно полное соответствие общих явлений тяжести патологических изменений в местном очаге. Чем более выражены последние, тем активнее проявление общих признаков воспаления. Гнойно-резорбтивная лихорадка протекает обычно без ухудшений общего состояния, если нет усиления воспалительного процесса в зоне местного очага. В ближайшие дни после радикальной хирургической обработки очага местной инфекции (обычно до 7 суток), если удалены очаги некроза, раскрыты затеки и карманы с гноем, общие явления воспаления резко уменьшаются или полностью проходят.

В тех случаях, когда после радикального хирургического вмешательства и антибактериальной терапии явления гнойно-резорбтивной лихорадки не проходят в указанный срок, держится тахикардия, надо думать о начальной фазе сепсиса. Посев крови подтвердит данное предположение.

Если, несмотря на интенсивную общую и местную терапию гнойного воспалительного процесса, высокая температура, тахикардия, общее тяжелое состояние больного и явления интоксикации держаться более 15-20 дней, следует думать о переходе начальной фазы сепсиса в стадию активного процесса – септицемию.

Таким образом, гнойно-резорбтивная лихорадка является промежуточным процессом между местной гнойной инфекцией с общей реакцией организма больного на нее и сепсисом.

Описывая симптомы сепсиса, следует более подробно остановиться на симптоме появления вторичных, метастатических гнойных очагов , который окончательно подтверждают диагноз сепсиса, если даже не удается обнаружить бактерии в крови больного.

Характер гнойных метастазов и их локализация во многом влияют на клиническую картину заболевания. В то же время, локализация гнойных метастазов в организме больного, в определенной мере зависит от вида возбудителя. Так, если золотистый стафилококк может метастазировать из первичного очага в кожные покровы, мозг, почки, эндокард, кости, печень, яички, то энтерококки и зеленящие стрептококки – только в эндокард.

Метастатические гнойники диагностируются на основании клинической картины заболевания, лабораторных данных и результатов специальных методов исследования. Гнойные очаги в мягких тканях распознаются сравнительно просто. Для выявления гнойников в легких, в брюшной полости широко применяются методы рентгеновского и ультразвукового исследования.

Посевы крови. Высевание возбудителя гнойной инфекции из крови больного является важнейшим моментом верификации сепсиса. Процент высеваемости микробов из крови по данным разных авторов колеблется от 22,5% до 87,5%.

Осложнения сепсиса . Хирургический сепсис протекает крайне многообразно и патологический процесс при нем затрагивает почти все органы и системы организма больного. Поражение сердца, легких, печени, почек и других органов встречается настолько часто, что считается синдромом сепсиса. Развитие дыхательной, печеночно-почечной недостаточности скорее логический конец тяжелого заболевания, чем осложнение. Тем не менее, при сепсисе могут быть и осложнения, к которым большинство специалистов относят септический шок, токсическую кахексию, эрозивные кровотечения и кровотечения, возникающие на фоне развития второй фазы синдрома ДВС.

Септический шок – наиболее тяжелое и грозное осложнение сепсиса, летальность при котором достигает 60-80% случаев. Он может развиться в любой фазе сепсиса и его возникновение зависит от: а) усиления гнойного воспалительного процесса в первичном очаге; б) присоединения другой флоры микроорганизмов к первичной инфекции; в) возникновения в организме больного другого воспалительного процесса (обострения хронического).

Клиническая картина септического шока достаточно яркая. Она характеризуется внезапностью появления клинических признаков и крайней степенью их выраженности. Суммируя данные литературы, можно выделить следующие симптомы, которые позволяют заподозрить развитие у больного септического шока: 1- внезапное резкое ухудшение общего состояние больного; 2 – снижение АД ниже 80 мм рт.ст.; 3 –появление выраженной одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксии; 4 – резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл мочи в сутки); 5 – появление у больного нервно-психических расстройств – апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики; 6 – возникновение аллергических реакций – эритематозной сыпи, петехий, шелушения кожных покровов; 7 – развитие диспепсических расстройств – тошноты, рвоты, диареи.

Другим тяжелым осложнением сепсиса является «раневое истощение », описанное еще Н.И.Пироговым как «травматическое истощение». В основе этого осложнения лежит длительно протекающий при сепсисе гнойно-некротический процесс, из которого продолжается всасывание продуктов тканевого распада и микробных токсинов. При этом в результате распада тканей и гноетечения происходит потеря белка тканями.

Эрозивное кровотечение возникает, как правило, в септическом очаге, в котором происходит разрушение стенки сосуда.

Появление того или иного осложнения при сепсисе говорит либо о неадекватной терапии патологического процесса, либо о резком нарушении защитных сил организма при высокой вирулентности микробного фактора и предполагает неблагоприятный исход заболевания.

Лечение хирургического сепсиса – представляет одну из трудных задач хирургии, а результаты его до настоящего времени мало удовлетворяют хирургов. Летальность при сепсисе составляет 35-69%.

Учитывая сложность и разнообразие патофизиологических нарушений, происходящих в организме больного при сепсисе, лечение данного патологического процесса должно проводиться комплексно с учетом этиологии и патогенеза развития болезни. Этот комплекс мероприятий обязательно должен состоять из двух моментов: местного лечения первичного очага, основанного главным образом на хирургическом лечении, и общего лечения , направленного на нормализацию функции жизненно важных органов и систем организма, борьбу с инфекцией, восстановление систем гомеостаза, повышение иммунных процессов в организме (таблица).

Актуальность проблемы сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в развитых странах.

В нашей стране достоверных статистических данных о распространенности сепсиса не существует, и поэтому в вопросе эпидемиологии приходится ссылаться на данные других стран так, в США регистрируется около 500 тысяч случаев сепсиса в год. При этом летальность достигает 35-42%, и эти показатели не меняются в течение последних нескольких десятков лет. Среди причин смерти сепсис занимает 13-е место.

Цель изучения темы: На основании этиологии, патогенеза, клинической картины, данных лабораторного и инструментального обследования больного уметь поставить и обосновать развернутый клинический диагноз заболевания. Выработать врачебную тактику и определить объем лечебных мероприятий.

Студент должен знать :

1. Основы системной воспалительной реакции организма;

2. Причины и патогенез гнойных хирургических заболеваний;

3. Клиническую картину хирургического сепсиса;

4. Критерии постановки диагноза сепсис;

5. Хирургическую тактику и методы лечения сепсиса;

6. Принципы антибактериальной терапии;

7. Профилактика хирургического сепсиса.

Студент должен уметь:

1. Провести обследование больного с данной патологией;

2. Провести дифференциальную диагностику хирургического сепсиса с абсцессами и флегмоной различной локализации, перитонитом, эмпиемой плевры, остеомиелитом.

3. Читать результаты современных методов обследования хирургического больного (общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, рентгенограммы, заключения УЗИ органов брюшной полости, заключение биохимического исследования крови).

4. На основании данных клинической картины подтвержденных данными лабораторного и инструментального обследования сформулировать диагноз и выработать врачебную тактику.

Самостоятельная работа студентов :

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

1. Нормальная физиология: показатели оценки деятельности сердечно сосудистой, дыхательной системы.

2. Патологическая физиология: местные признаки воспаления, гипер- и гиподинамический тип кровообращения, патологические типы дыхания при воспалительных процессах, оценка показателей крови.

3. Микробиология: виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекций, понятия о патогенности и вирулентности микроорганизмов.

4. Пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных, типы температурных кривых, оценка результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования больных.

Б) Задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний:

План изучения темы

1. Определение понятия септических состояний.

2. Этиология и патогенез.

3. Классификация.

4. Клиническая картина.

5. Лечение.

6. Профилактика.

Впервые термин «сепсис» (греч. sepsis – дословно «гниение») введен в IV в. до н. э. Аристотелем для обозначения процесса отравления организма продуктами «разложения и гниения» собственных тканей.

Термин “сеспис ” («заражение») как интернозологическое понятие определяет динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса, и используется в различных областях клинической медицины. Многообразие клинических проявлений сепсиса в сочетании с недостаточной определенностью самого понятия привело к его широкой терминологической трактовке. Необходимость описания сепсиса как нозологической формы в различных областях медицины привело к появлению большого количества различного рода определений и классификаций сепсиса, в основу которых положены такие признаки, как клиническое течение (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий), локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный, вторичный, криптогенный), характер входных ворот (раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др.), локализация первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, пупочный и др.), этиологический признак (грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т. д.) и другие.

В среднем сепсис развивается у 1-13 на 1000 госпитализированных больных. В отделениях интенсивной терапии может достигать от 3-5,5 до 17%.

Определение патологических состояний, связанных с сепсисом.

Бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови (микробиологический феномен).

Синдром системной воспалительной реакции – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из указанных признаков:

Температура более 38,5 о С или меньше 36,5 о С;

Тахикардия больше 90 в мин.

Частота дыханий больше 20 в мин. или РаСО 2 меньше 32 мм.рт.ст.

Число лейкоцитов больше 12000 в 1 мм 3 , меньше 4000. Или больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Сепсис – системная воспалительная реакция на инфекцию (синдром СВР при наличии очага инфекции).

Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушение перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию, острое нарушение сознания и др.

Гипотензия – систолическое АД меньше 90 или снижение более чем на 40 от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.

Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания), требующий применения катехоламинов.

Синдром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Первичный сепсис (криптогенный)

Вторичный сепсис развивается на фоне гнойного очага)

По локализации первичного очага: хирургический (острые и хронические хирургические заболевания, травмы, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств), гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный, нозокомиальный (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов, катетеры в сосудах и др.)

По виду возбудителя : стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, анаэробный. Грамположительный, грамотрицательный.

Входные ворота – место внедрения инфекции (обычно это поврежденные ткани).

Первичный очаг – участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции и служащий в дальнейшем источником возникновения сепсиса. В некоторых случая первичный очаг может не совпадать с входными воротами за счет лимфаденита.

Вторичные очаги – распространение инфекции за пределы первичного очага с образованием пиемических очагов в органах и тканях. Раньше – эмболическая теория Крювелье. Сейчас – гиперферментемия – нарушение капиллярного кровообращения – миграция лейкоцитов с высвобождением токсичных белков – некроз – инфицирование.

Возбудители

Раньше в 30-50 годы – преимущественно стрептококк, затем стафилококк и грамотрицательная микрофлора. Чаще сепсис обусловлен монокультурой (около 90%) при этом в первичном очаге может высеваться ассоциация микробов.

По микрофлоре первичного очага не всегда можно судить о характере возбудителя сепсиса (например, в первичном очаге грамотрицательная флора, в крови – грамположительная).

Клиническая картина в значительной степени определяется свойствами возбудителя.

Стафилококк обладает свойством свертывать фибрин и оседать в тканях – в 95% случаев быстро приводит к образованию пиемических очагов.

Стрептококк имеет выраженные фибринолитические свойства – реже вызывает пиеми(35%).

Кишечная палочка – в основном воздействует токсически.

Палочка сине-зеленого гноя – метастатические очаги немногочисленны, мелкие, локализуются чаще под эпикардом, плеврой, капсулой почек, в то время как при стафилококковом сепсисе очаги крупные и локализуются в мягких тканях, легких, почках, костном мозге.

Из-за выраженного интоксикационного действия грамотрицательная флора приводит к развитию септического шока в 2/3 случаев.

В большинстве случаев кровь не является средой для размножения микробов.

Помимо характеристик микробов на течение сепсиса оказывает большое влияние количество самих микробных тел – свыше 10 в 5.

Симптомы хирургического сепсиса.

Первичный очаг – 100%

Интоксикация – 100%

Положительные повторные посевы крови – 80%

Температура выше 38 – 90% — три типа: непрерывная, ремиттирующая, волнообразная

Тахикардия – 80%

Токсический миокардит, токсический гепатит, нефрит, озноб, периферические отеки.

Диагностика.

Основа диагностики – клиническая картина.

Поиск пиемических очагов.

Важным является микробиологическое (качественное и количественное) исследование крови, отделяемого из ран или свищей, ткани гнойного очага, а также (в зависимости от возможной локализации очагов воспаления) мочи, ликвора, мокроты, экссудата плевральной, брюшной полости и др.

Объективная оценка тяжести состояния больных при поступлении и в период проведения интенсивной терапии должна осуществляться на основе интегральных систем SAPS, APACHE, SOFA.

Обследование и лечение больного с хирургическим сепсисом должны проводиться в условиях отделения интенсивной терапии совместно хирургом и реаниматологом.

Хирургическое лечение.

Хирургическая обработка первичных и вторичных гнойных очагов.

Полноценное иссечение нежизнеспособных тканей;

Полноценное проточное дренирование;

Промывание очагов антисептиками;

Возможно более раннее закрытие раны швами или при помощи кожной пластики – с раны площадью 10% за сутки испаряется 1500 мл воды.

Интенсивная терапия.

Методы интенсивной терапии могут быть поделены на две группы

Приоритетные методы, эффективность которых доказана (достоверное снижение летальности) клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях:

Антимикробная терапия;

Инфузионно-трансфузионная терапия;

Искусственная нутритивная поддержка (энтеральное и парентеральное питание). Необходимо 4000 ккал/сутки.

Респираторная поддержка.

Дополнительные методы, использование которых патогенетически вроде бы целесообразно, но не является общепризнанным.

Заместительная иммунотерапия внутривенными иммуноглобулинами (Ig G, IgM+IgG);

Экстракорпоральная детоксикация (гемо-, плазмофильтрация);

Мониторинг септического процесса.

Динамическое наблюдение за пациентом в ходе проведения интенсивной терапии должно проводиться в трех направлениях:

Контроль состояния основного очага инфекции и появления новых.

Оценка течения синдрома системной воспалительной реакции (балльная оценка тяжести состояния больных).

Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем.

Сепсис - слово греческого происхождения, означает разложение, гниение. Распространенность его в разных клиниках, и особенно в разных странах, различна. В странах Европы и Америки он обнаруживается в 15- 20% наблюдений и является одной из главных причин летальных исходов в отделениях интенсивной терапии, в России же на его долю приходится менее 1% от всех хирургических болезней.

Такая разница в заболеваемости и летальности объясняется не различием в качестве медицинской помощи, а несогласованностью классификаций и определений.

Этиология

Сепсис может быть вызван различными видами бактерий, вирусов или грибов. Наиболее распространены бактериальные формы заболевания.

В большинстве крупных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказывается примерно одинаковой.

Патогенез

Основным пусковым механизмом сепсиса является взаимодействие бактерий или фрагментов бактериальной клетки с макрофагами и нейтрофилами. Под влиянием избыточной микробной нагрузки из них высвобождаются и поступают в кровоток медиаторы воспаления - цитокины, представляющие собой небольшие белково-пептидные информационные молекулы, синтезируемые кроветворными клетками костного мозга.

По механизму действия цитокины можно разделить на провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли - ФНО-а и др.), и противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО-а и др.). Стержневая роль в генерализации воспалительной реакции принадлежит цитокину ФНО-а, способному накапливаться в системном кровотоке, в том числе и с помощью других медиаторов воспаления.

Чем больше количество бактериальных клеток и чем выше их вирулентность, тем активнее происходит процесс высвобождения цитокинов. Они и определяют наличие и выраженность системного ответа на воспаление, вызывая вазодилатацию, гиповолемию и ишемию тканей, способствуя повышению температуры тела, воспалительным изменениям крови, обусловливая гиперкоагуляцию.

Гиповолемия и тканевая ишемия ведут к гипоперфузии органов, избыточному накоплению промежуточных продуктов нормального обмена (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), продуктов извращенного обмена (альдегиды, кетоны) и, в конце концов, к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

В патогенезе септического шока большая роль отводится избыточной концентрации окиси азота, возникающей вследствие стимуляции макрофагов ФНО-а и ИЛ-1.

Избыточная микробная нагрузка приводит и к иммунологическим сдвигам. В ишемизированных клетках синтезируются белки теплового шока, нарушающие функцию Т-лимфоцитов и ускоряющие их гибель. Снижается активность В-лимфоцитов, что способствует уменьшению синтеза иммуноглобулинов.

Таким образом, главными патогенетическими факторами возникновения сепсиса являются большое количество бактерий, их вирулентность и истощение защитных сил организма.

Современная классификация сепсиса

В настоящее время сепсис принято делить по степени тяжести и в зависимости от входных ворот инфекции.

По степени тяжести:

сепсис - системный ответ на воспаление инфекционного генеза; чаще всего соответствует состоянию средней тяжести; гипотензия или органная дисфункция отсутствуют;
тяжелый сепсис или сепсис-синдром - системный ответ на воспаление с дисфункцией хотя бы одного органа или гипотензией менее 90 мм рт. ст.; соответствует тяжелому состоянию больного;
септический шок - сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии; соответствует состоянию крайней тяжести.

В зависимости от входных ворот инфекции: хирургический, гинекологический, урологический, одонтогенный, тонзиллярный, раневой и т.д.

Клиническая картина

Патологические процессы, наблюдаемые при сепсисе, затрагивают практически все органы и системы организма.

Нарушение терморегуляции проявляется в виде гипертермии, гектической лихорадки, сотрясающего озноба. В терминальную фазу нередко наблюдается снижение температуры тела ниже нормы.

Изменения со стороны ЦНС - нарушение ментального статуса - проявляются в виде дезориентации, сонливости, спутанного сознания, возбуждения или заторможенности. Кома возможна, но не характерна.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, вазодилатация в сочетании с вазоконстрикцией, падение сосудистого тонуса, снижение артериального давления, депрессия миокарда и уменьшение сердечного выброса.

Со стороны системы дыхания превалируют одышка, респираторный алкалоз, ослабление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в легких, отек легких. При тяжелом сепсисе часто развивается респираторный дистресс-синдром взрослых в форме интерстициального отека межальвеолярных перегородок, препятствующего газообмену в легких.

Изменения в почках проявляются в виде гипоперфузии, повреждения почечных канальцев, азотемии, олигурии. Патологические процессы в печени, селезенке манифестируются в виде желтухи, повышения уровня билирубина и трансаминаз. Объективно и при инструментальном исследовании наблюдаются гепатомегалия, спленомегалия.

Желудочно-кишечный тракт реагирует на сепсис тошнотой, рвотой, поносами, появляются или усиливаются боли в животе. В этих случаях опасна гипердиагностика перитонита, так как определить, первичны или вторичны абдоминальные симптомы, может быть крайне сложно, особенно у пациента, недавно перенесшего операцию на органах брюшной полости.

Характерные изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, эозинопения, снижение сывороточного железа, гипопротеинемия. Нарушение системной коагуляции происходит в виде активации коагуляционного каскада и угнетения фибринолиза, что усугубляет микроциркуляторные нарушения и гипоперфузию органов.

Клиническая картина сепсиса зависит от характера микробной флоры: грамположительная чаще вызывает нарушение работы сердечно-сосудистой системы, например инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца, грамотрицательная - гектическую лихорадку, ознобы, вторичное поражение желудочно- кишечного тракта.

Метастатические абсцессы могут возникать практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых оболочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы крупные, то появляются дополнительные симптомы поражения соответствующего органа.

Септический шок - это сепсис с гипотензией при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Он возникает у каждого четвертого больного сепсисом, чаще вызывается грамотрицательной флорой и анаэробными микроорганизмами (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, бактероиды).

В иностранной литературе септический шок определяется как состояние, при котором ткани организма получают неадекватное количество кислорода в результате гипоперфузии, обусловленной высвобождением большого количества токсинов и биологически активных веществ под влиянием инфекции.

Гипоксия является важнейшей причиной развития полиорганной недостаточности. Характерная клиническая картина шока, как правило, позволяет распознать сепсис без особых затруднений.

Диагностика сепсиса

Диагноз «сепсис» подразумевает наличие синдрома системной реакции на воспаление - ССРВ (англ. SIRS - systemic inflammatory response syndrome) и инфекционного агента (бактериального, вирусного или грибкового), вызвавшего ССРВ.

ССРВ диагностируется при наличии двух или более из следующих 4 признаков:

температура - более 38° или менее 36°С;
тахикардия - более 90 ударов в минуту;
частота дыхания - более 20 в минуту;
количество лейкоцитов крови - более 12-109/л или менее 4-109/л, палочкоядерных форм - более 10%.

Инфекционный агент-возбудитель выявляется разными способами. Лабораторная диагностика основана на выявлении маркеров системного воспаления: прокальцитонина, С-реактивного протеина, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

Прокальцитонин является наиболее эффективным индикатором сепсиса, его свойства позволяют проводить дифференциальную диагностику бактериального и небактериального воспаления, оценивать тяжесть состояния больного и качество проводимого лечения. У здоровых людей уровень прокальцитонина не превышает 0,5 нг/мл.

Значения его в интервале 0,5- 2,0 нг/мл не исключают сепсис, но могут быть следствием состояний, когда провоспалительные цитокины высвобождаются без наличия инфекционного агента: в результате обширной травмы, большого хирургического вмешательства, ожога, мелкоклеточного рака легких, медуллярного рака щитовидной железы. При значении более 2 нг/мл с высокой долей вероятности диагностируются сепсис или тяжелый сепсис, а более 10 нг/мл - тяжелый сепсис или септический шок.

Микробиологическая диагностика . Проводится бактериологическое исследование не только крови, но и материала из ран, дренажей, катетеров, интубационных и трахеостомических трубок. Результаты сравниваются между собой. Материалы берутся до начала антибактериальной терапии.

Оптимальное количество взятой крови во время одной пробы - 10 мл. Кровь берется троекратно, на пике подъема температуры с интервалом 30-60 мин, из разных вен. При наличии внутривенного катетера кровь берется как из него, так и путем венепункции для проведения сравнительного анализа и исключения катетер-ассоциированного сепсиса. Результативность исследования венозной и артериальной крови одинакова.

Использование стандартных коммерческих флаконов с питательными средами более эффективно по сравнению с пробирками, закрытыми ватным тампоном. При выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами, посев рекомендуется повторить. Только повторное выделение того же сапрофита следует считать достаточным для постановки этиологического диагноза.

Отсутствие роста микроорганизмов не отвергает клинического диагноза. Наличие роста микроорганизмов при отсутствии системной реакции на воспаление не дает основания диагностировать сепсис, случай расценивается как бактериемия.

Патологоанатомическая диагностика . В миокарде, печени, почках, легких могут наблюдаться некрозы клеток, характерные для органной недостаточности и, следовательно, тяжелого сепсиса.

В печени отмечается некроз гепатоцитов, уменьшение числа эндотелиоцитов и клеток Купфера, в почках - ишемия коры с тубулярными некрозами, в легких - картина респираторного дистресс-синдрома взрослых в виде интерстициального отека, лейкоцитарной инфильтрации стенок альвеол и расширенных межклеточных пространств эндотелия сосудов.

Для надпочечников характерен некроз коркового и полнокровие мозгового слоя, а также ранний аутолиз в центре органа. Компенсаторные реакции организма могут проявляться в виде гиперплазии костного мозга и увеличения количества базофилов в передней доле гипофиза.

В сосудах различных органов нередко выявляются мелкие рассеянные тромбы, очаговые некрозы и язвы желудочно-кишечного тракта, а также кровоизлияния и кровотечения в серозные полости, характерные для ДВС-синдрома.

Исследование микрофлоры тканей основывается на постулате об отсутствии посмертной диссеминации микробов: при правильном хранении трупа они обнаруживаются только в тех местах, где находились прижизненно. Исследуются ткани септических очагов, селезенки, печени, легких, почек, фрагменты кишечника, миокарда и т.д.

Кусочки не менее 3×3 см фиксируются, изготовленные парафиновые срезы окрашиваются гематоксилин-эозином, а при более детальном исследовании - азур-П-эозином или по Граму и обрабатываются с помощью ШИК-реакции. Типичный признак септического очага - нейтрофильная инфильтрация вокруг скоплений микроорганизмов. Для точного установления вида микроорганизмов предпочтительна обработка криостатных или парафиновых срезов люминесцирующими противомикробными сыворотками.

Исследование крови проводят следующим образом. Трупную кровь берут до вскрытия полости черепа. После извлечения грудины и вскрытия перикарда из полостей сердца в стерильный шприц набирают 5 мл крови для посева на питательных средах. Эффективна также диагностика с помощью определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови.

Прогностические признаки

В целях объективизации оценки вероятности летального исхода при сепсисе наиболее информативна шкала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), т.е. шкала оценки острых и хронических функциональных изменений.

Существуют и другие шкалы, используемые при критических состояниях как для оценки органной недостаточности (например, шкала MODS), так и для прогнозирования риска летального исхода (шкала SAPS и др.). Однако шкала SAPS менее информативна по сравнению с APACHE II, а шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически более значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Лечение

Хирургическое лечение включает в себя:

устранение источника инфекции (ликвидацию дефектов полых органов, закрытие дефектов покровных тканей и т.д.); при невозможности ликвидации источник инфекции выключается (проксимальная стома, обходной анастомоз) и/или отграничивается (постановка тампонов, дренажно-поролоновой системы);
санацию ран, некрэктомию (применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации - важной составляющей санации гнойных ран с анаэробными возбудителями);
удаление инородных тел, имплантатов, инфицированных дренажей и катетеров; при отсутствии инфекции окружающих мягких тканей возможна замена инфицированного катетера или дренажа по проводнику;
адекватное дренирование гнойных ран и полостей;
перевязки.

Выбор антибиотика до получения результата бактериологического исследования зависит:

от наличия и локализации очага инфекции;
от того, внебольничная или госпитальная инфекция вызвала сепсис;
от тяжести заболевания (сепсис, тяжелый сепсис или септический шок);
от предшествующей антибиотикотерапии;
от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.

Для антибиотикотерапии при сепсисе наибольшее значение имеют карбапенемы, цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в сочетании с линкозамидами или метронидазолом.

Карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, применяются в самых тяжелых случаях - при сепсис-синдроме и септическом шоке.

Отказ от имипенема обоснован только в двух случаях- при менингите - из-за возможных побочных реакций (вместо него возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (например, метициллин-резистентный стафилококк- МРСА). Эртапенем, неактивный в отношении синегнойной палочки, чаще назначают при внебольничной инфекции.

Цефалоспорины 3-го и 4-го поколения широко применяют в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их слабую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами.

Целесообразно применение цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом. При сепсисе, вызванном энтеробактерией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (4-е поколение).

Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например, МРСА. При ванкомицин-резистентном стафилококке применяют рифампицин, линезолид.

Линезолид имеет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, Е. faecium, клостридиальной инфекции, но, выгодно отличаясь от ванкомицина, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бактероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрицательной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефалоспоринами 3-4-го поколения или фторхинолонами.

Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрицательной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, поэтому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благоприятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяется 2-е поколение фторхинолонов с большей активностью против грамположительных бактерий (левофлоксацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса.

Полимиксин В активен против широкого спектра микроорганизмов, включая полирезистентные штаммы. Давно известный препарат, не использовавшийся ранее из-за нейро- и нефротоксичности, сейчас рекомендуется как средство борьбы с госпитальной инфекцией, резистентной к другим антибактериальным препаратам. Токсичность нивелируется при проведении гемоперфузии через колонки с полимиксином В.

В лечении грибковых форм сепсиса эффективны каспофунгин, флуконазол и амфотерицин В (в виде оригинальной или липосомальной формы), чаще назначаемые последовательно.

Экстракорпоральная детоксикация

Гемофильтрация - выведение преимущественно среднемолекулярных веществ и жидкости из экстракорпорально циркулирующей крови через полупроницаемую мембрану путем фильтрационного и конвекционного переноса.

Крупные молекулы, не прошедшие через гемофильтр, могут абсорбироваться на нем, но низкомолекулярные токсины не выводятся в достаточном количестве, что не позволяет эффективно использовать гемофильтрацию при острой почечной недостаточности. Кроме того, метод требует коррекции доз антибиотиков, так как часть их выводятся из организма.

Гемодиализ - метод выведения низкомолекулярных токсинов и жидкости через полупроницаемую мембрану из экстракорпорально циркулирующей крови в раствор диализата. Применяется при развитии почечной недостаточности.

Гемодиафильтрация - метод, являющийся комбинацией гемофильтрации и гемодиализа. Используется как фильтрация крови с замещением, так и фильтрационный перенос токсинов через полупроницаемую мембрану.

Изолированная ультрафильтрация - удаление избыточного количества жидкости из организма больного в результате конвекции через высокопроницаемые мембраны. Используется при сердечной недостаточности с отеком легких. Расширяет возможности инфузионной терапии.

Иммунокоррекция. Наиболее эффективным является препарат человеческих иммуноглобулинов, обогащенный IgM. В 1 мл этого препарата содержится 6 мг IgA, 38 мг IgG и 6 мг IgM.

Инфузионная терапия - неотъемлемая часть лечения сепсиса. Выполняется коррекция гиповолемии плазмозамещающими и водно-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сутки, целесообразны внутриаортальные инфузии.

Трансфузионная терапия проводится с целью коррекции анемии, лейкопении, тромбоцитопении и диспротеинемии препаратами и компонентами крови. Показание к переливанию эритроцитов - снижение гемоглобина ниже 70 г/л.

Улучшение реологических свойств крови , лечение ДВС-синдрома. Вводятся гепарин в среднем по 5 тыс. ед. три раза в сутки либо низкомолекулярные гепарины один раз в сутки, антиагреганты (Аспирин, Курантил, Трентал). Введение активированного протеина С (Зигрис) в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч достоверно снижает риск летального исхода (на 19,4%) не только за счет ингибирования выработки тромбина и активации фибринолиза, но также за счет прямого противовоспалительного и защитного действия на клетки эндотелия.

Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении Норадреналина, Добутамина, Допамина в виде монотерапии или комбинации этих лекарственных препаратов.

Оксигенотерапия , искусственная вентиляция легких (ИВЛ) направлены на поддержание оптимального уровня оксигенации крови. Показаниями к респираторной поддержке являются неэффективность самостоятельного дыхания, септический шок, нарушение ментального статуса.

ИВЛ со стандартным дыхательным объемом и высоким положительным давлением в конце выдоха может спровоцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому используется ИВЛ со сниженным дыхательным объемом (6 мл на 1 кг массы тела) и положительным давлением в конце выдоха (10-15 см вод. ст.).

Предпочтителен режим вспомогательного дыхания. Периодически предпринимается вентиляция легких в положении лежа на животе, что способствует вовлечению в газообмен нефункционирующих альвеол.

Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Пища дается в жидкой измельченной форме, хорошо усваиваются бульоны, жидкие каши. Удобно употребление сбалансированных смесей для энтерального питания. Однако при выраженном парезе кишечника и в раннем послеоперационном периоде приходится прибегать к парентеральному введению питательных веществ.

При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Кроме этого вливаются растворы аминокислот и жировые эмульсии. Удобно капельное введение сбалансированных препаратов, покрывающих суточную потребность в питательных веществах (например, кабивен центральный).

Медикаментозная профилактика стрессовых гастродуоденальных язв наиболее эффективна при назначении 40 мг Омепразола внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 3-7 сут. При гиперацидном состоянии показан Сукралфат - гастропротектор, полимеризующийся в кислой среде с образованием клейкого защитного вещества, покрывающего язвенную поверхность в течение 6 ч.

При парезе желудочно-кишечного тракта необходима назогастральная интубация, несвоевременное удаление из желудка застойного содержимого может спровоцировать желудочное кровотечение из острой язвы или эрозии.

По поводу применения стероидных гормонов единых рекомендаций нет. При отсутствии у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время недостаточность надпочечников нередко встречается при тяжелом сепсисе и практически всегда - при септическом шоке. В этих случаях предпочтительно введение гидрокортизона.

Перспективы

В настоящее время проводятся клинические испытания новых препаратов, ингибирующих бактериальный эндотоксин - липополисахарид. Среди них эффективными являются Талактоферин (рекомбинантный лактоферрин), рекомбинантная щелочная фосфатаза и новые гемофильтры для адсорбции липополисахарида.

Разрабатываются средства, корригирующие каскад воспалительных реакций, такие как CytoFab, представляющий собой антитело к фрагменту фактора некроза опухоли, статины, подавляющие специфические Toll-like-рецепторы на поверхности моноцитов. В экспериментах доказано, что экспрессию противовоспалительных цитокинов снижает стимуляция эстроген- рецепторов, однако клинические исследования еще не проводились.

Рекомбинантные препараты - антитромбин и тромбомодулин - также пока в эксперименте - применяются для коррекции гиперкоагуляции и ДВС-синдрома, играющих существенную роль в развитии полиорганной недостаточности при сепсисе.

Продолжает изучаться иммуномодулирующий эффект комбинации Улинастатина (сериновый протеазный ингибитор) и Тимозина альфа-1, исследуются возможности внедрения и дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток. Возможно, это позволит предотвратить иммунодепрессию, связанную с чрезмерной микробной нагрузкой.