Клиническая эпидемиология. Как наука доказательная медицина базируется на двух основополагающих направлениях: клинической эпидемиологии и медицинской статистике Характеристика отдельных видов экспериментальных исследований

Хотя личный опыт и знание механизмов развития заболеваний безусловно важны, необходимо принимать во внимание следующее:

В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;
 эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
 поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;
 любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;
 чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Социальный аспект клинической эпидемиологии

Влиятельные силы современного общества ускорили признание методов и возможностей клинической эпидемиологии. Стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Показано, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов; следовательно, для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения. Сейчас разрабатываются способы более тщательной оценки клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения. Сложилось единое мнение, что медицинская помощь должна основываться на результатах самих строгих исследований и оцениваться по результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных; это помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать наиболее целесообразный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей.

Основные принципы

Главная цель клинической эпидемиологии – внедрять методы клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений. Большинство заслуживающих доверия ответов на клинические вопросы основывается на принципах, описанных в этом разделе.

Клинические вопросы

Основные вопросы, которые ставит клиническая эпидемиология, перечислены в табл. 1.1. Это те самые вопросы, которые возникали у больного и врача в примере, приведенном в начале главы. Именно их чаще всего обсуждают между собой врачи и пациенты.

Таблица 1.1
Клинические вопросы

Клинические исходы

Клинические явления, представляющие интерес для клинической эпидемиологии – это прежде всего исходы, имеющие наибольшее значение для больных и для медицинского персонала (табл. 1.2).

Таблица 1.2
Исходы заболевания (в англоязычном варианте – пять "D")*

*К этому списку можно еще добавить шестое "D"– финансовые затруднения (Destitution), поскольку важным следствием заболевания являются затраты средств (для самого пациента или для общества).

**Нездоровье, субъективное восприятие болезни.

Именно эти явления врачи пытаются понять, предсказать, интерпретировать и изменить при лечении больных. Важное отличие клинической эпидемиологии от других медицинских наук состоит в том, что все явления изучаются непосредственно на людях, а не на животных или элементах человеческого организма, таких как культуры тканей, клеточные мембраны, химические медиаторы, генетические последовательности нуклеиновых кислот.
Биологические явления не могут считаться эквивалентом клинических исходов, пока не получено прямого доказательства их взаимосвязи. В табл. 1.3 представлены некоторые биологические явления и клинические исходы при лечении больных ВИЧ-инфекцией. На основании наших знаний о патогенезе ВИЧ-инфекции можно предположить, что такие клинические исходы, как оппортунистические инфекции, саркома Капоши и смерть можно было бы улучшить с помощью вмешательств, препятствующих снижению числа лимфоцитов CD4+ и уменьшающих уровень антигена р24 . Однако имеются данные, что эти маркеры не дают полного представления о прогрессировании заболевания и реакции на лечение. Наивно предполагать, что влияние вмешательства на исход заболевания может быть обусловлено исключительно воздействием на физиологические параметры, поскольку конечный результат определяется и многими другими факторами. Следовательно, клинические решения должны основываться на непосредственных данных об улучшении клинических исходов как таковых.

Таблица 1.3
Биологические явления и клинические исходы: лечение ВИЧ-инфицированных больных

Количественный подход

Клиническая наука особенно убедительна, когда может обеспечить количественный подход при измерениях. Отчасти это обусловлено тем, что количественные результаты дают более достоверные доказательства, позволяют оценить ошибку и облегчают обмен информацией как между врачами, так и между врачом и больным. Клинические исходы, такие как смерть, болезнь или инвалидизация, можно представить в числовом выражении. Несмотря на то что качественные наблюдения в клинической медицине тоже важны, они не являются предметом рассмотрения клинической эпидемиологии.
Редко удается точно прогнозировать тот или иной клинический исход. Скорее можно на основании результатов исследования определить вероятность того или иного исхода. Клинико-эпидемиологический подход допускает, что клинические прогнозы неопределенны, но могут быть описаны количественно в виде вероятностей: например, симптомы ишемической болезни сердца возникают у 1 из 100 мужчин среднего возраста в год; курение увеличивает в два раза риск смерти в любом возрасте; прием эстрогенов снижает в 2 раза риск переломов, обусловленных остеопорозом.

Популяции и выборки

В принципе, популяция (population) – это большая группа людей, проживающих в определенном географическом регионе (например, в Северной Каролине) или обладающих некоторым признаком (например, старше 65 лет). Популяция может представлять собой просто некоторую часть населения (обычно таковы популяции в эпидемиологических исследованиях причин заболеваний). Она может состоять из пациентов, госпитализированных в определенную клинику или из пациентов с определенным заболеванием (что чаще имеет место в клинических исследованиях). Таким образом, можно говорить об общей популяции, госпитальной популяции или популяции пациентов с конкретным заболеванием.
Выборка (sample) – это часть популяции, полученная путем отбора. Клинические исследования обычно выполняются на выборках. Оценку характеристик популяции по практическим причинам приходится осуществлять путем оценки этих характеристик по выборке.

Систематическая ошибка

Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений" . Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.
Наблюдение за больными (при лечении или в исследовании) особенно подвержено систематическим ошибкам вследствие простой небрежности. Участвуя в исследовании, больные часто продолжают вести себя так, как им хочется, что подчас не отвечает условиям получения строгих научных результатов. Когда с ними пытаются провести эксперимент наподобие лабораторного, из этого часто ничего не получается. Некоторые больные отказываются участвовать, другие выбывают в процессе исследования или предпочитают сменить метод лечения. Более того, некоторые самые важные с человеческой точки зрения характеристики – эмоции, ощущение комфорта, поведение – измерить гораздо труднее, чем физические параметры, такие как артериальное давление или содержание натрия в сыворотке. К тому же клиницисты сами склонны верить в успех применяемого ими лечения (большинство больных и не захотели бы лечиться у врача, который думает иначе). Из-за этой установки, которая так важна в медицинской практике, клинические наблюдения особенно подвержены систематическим ошибкам.
Хотя существуют десятки разновидностей систематических ошибок , большинство из них может быть отнесено к одной из трех основных категорий (табл. 1.4).

Таблица 1.4
Систематические ошибки в клиническом наблюдении

, возникает, когда сравниваемые группы па- циентов различаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, влияющим на исход.

, возникает, когда в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения.

, возникает, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого.

Систематическая ошибка, обусловленная отбором (selection bias), возникает, когда сравниваемые группы пациентов различаются не только по главным изучаемым признакам, но и по другим факторам, влияющим на результат исследования. Группы пациентов часто различаются по многим параметрам – возрасту, полу, степени тяжести заболевания, сопутствующим заболеваниям, методам вмешательства. Если мы сравним данные по двум группам, которые различаются не только по специфическим интересующим нас факторам (например, метод лечения или предполагаемая причина заболевания), но и по другим признакам, от которых тоже зависит исход, то результат сравнения получится смещенным и не позволит сделать выводы о степени влияния интересующего нас фактора. В примере, приведенном выше, такая ошибка возникнет, если у пациентов, получавших препарат А, степень тяжести заболевания была меньше, чем у получавших препарат Б.
Систематическая ошибка, обусловленная измерением (measurement bias), возникает, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки. К такой ошибке могло бы привести использование информации, взятой из историй болезни, для изучения риска развития тромбоэмболии у женщин в связи с приемом пероральных контрацептивов. Предположим, что сравнивалась частота применения пероральных контрацептивов в двух группах женщин, госпитализированных по поводу флеботромбоза и по другим причинам. Легко допустить, что женщины с флеботромбозом, которые слышали о возможном влиянии эстрогенов на развитие тромбозов, скорее упомянут о приеме этих средств, чем женщины, не страдающие этим заболеванием. По тем же соображениям врачи будут более подробно расспрашивать об использовании пероральных контрацептивов именно у женщин с флеботромбозом. При таких обстоятельствах связь между приемом пероральных контрацептивов и развитием флеботромбоза может быть выявлена именно из-за подхода к сбору информации, а вовсе не потому, что такая связь существует в действительности.
Систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами (confounding bias), возникает, когда два фактора взаимосвязаны ("ходят парой"), причем один из них искажает эффект другого. Это может произойти из-за систематической ошибки при отборе, под действием случайности или вследствие реально существующей взаимосвязи между факторами.

Систематические ошибки, возникающие при отборе и при воздействии вмешивающихся факторов, не исключают друг друга. Однако они рассматриваются по отдельности, поскольку относятся к разным этапам клинического наблюдения или исследования. Систематическая ошибка при отборе возникает при формировании групп пациентов для наблюдения, следовательно, об этой опасности следует помнить во время планирования исследования. Ошибка из-за вмешивающихся факторов должна учитываться в процессе анализа данных после окончания исследования.
Часто в одном и том же исследовании обнаруживается несколько видов систематических ошибок, как это показано в следующем гипотетическом примере.

В этом примере систематическая ошибка при отборе может иметь место в том случае, если у лиц, пожелавших участвовать в программе, исходно был меньший риск развития ИБС, например в связи с низким уровнем липидов сыворотки или благодаря неотягощенному в отношении ИБС семейному анамнезу. Систематическая ошибка при измерении могла появиться из-за того, что добровольцы, регулярно проходя обследование, имели более высокий шанс выявления ИБС. Наконец, вывод о снижении риска развития ИБС под действием физических тренировок мог быть сделан вследствие систематической ошибки из-за вмешивающихся факторов: участвовавшие в программе физических тренировок добровольцы реже курили, а как известно, курение – фактор риска развития ИБС.
Сама по себе возможность систематической ошибки еще не означает, что она обязательно присутствует в конкретном исследовании. Для того чтобы и исследователи, и читатели могли успешно бороться с систематическими ошибками, необходимо прежде всего знать, где и как их искать, и что можно сделать, чтобы нивелировать их влияние. Кроме того, необходимо уметь определять, действительно ли систематическая ошибка имеет место и настолько ли она велика, чтобы клинически значимым образом повлиять на результат исследования.

Случайная ошибка

Заболевания обычно изучаются на выборках пациентов, а не на общей популяции (генеральной совокупности) всех лиц с рассматриваемым состоянием. Результаты наблюдений в выборке, даже если эта выборка несмещенная, могут не отражать положения в популяции в целом из-за случайной ошибки. Однако если повторять наблюдения во многих выборках таких больных, то получаемые результаты будут колебаться около истинной величины. Отклонение результата (отдельного) наблюдения в выборке от истинного значения в популяции, обусловленное исключительно случайностью, называется случайной вариацией .
Все мы знакомы со случайностью на примере, когда подброшенная 100 раз монета падает орлом не точно 50 раз. Подобное явление случайной вариации относится и к обсуждавшемуся примеру с оценкой эффективности препаратов А и Б. Допустим, что в исследовании, оценивающем два вида лечения, устранены все возможные систематические ошибки. Предположим также, что в действительности эти два препарата одинаково эффективны и каждый из них вызывает улучшение примерно у половины больных. Однако в единичном исследовании с небольшим числом больных в сравниваемых группах вполне может (исключительно из-за случайности) оказаться, что прием препарата А дает улучшение в большем проценте случаев, чем препарата Б, либо наоборот.
Случайная ошибка может вмешаться на любом этапе клинического наблюдения. В сравнительной оценке препаратов А и Б случайные вариации возникают при отборе пациентов, формировании групп лечения, при проведении измерений в группах.
В отличие от систематической ошибки, которая вызывает отклонение оценки от истины либо в одну, либо в другую сторону, случайная вариация с одинаковой вероятностью приводит к завышенной и к заниженной оценке. В итоге, среднее значение результатов множества несмещенных наблюдений в выборках стремится к истинному значению в популяции, даже если результаты, полученные в отдельных небольших выборках, далеки от этого. 
При анализе клинических данных вероятность случайных вариаций определяется статистическими методами. Применение статистики также помогает минимизировать случайную ошибку путем выбора оптимальных методов исследования и анализа данных. Однако случайную вариацию никогда нельзя исключить полностью и следует обязательно учитывать при оценке результатов клинических наблюдений.
Соотношения между систематической и случайной ошибкой иллюстрируются на примере измерений диастолического артериального давления (АД) у одного больного (рис. 1.2).

Истинное значение диастолического АД, полученное при введении внутриартериальной канюли, у данного пациента составляло 80 мм рт.ст. Однако подобный метод неприменим в качестве рутинного, и в клинической практике АД обычно измеряется непрямым способом с помощью сфигмоманометра. Этот более простой инструмент допускает ошибки – отклонения от истинных значений. Ошибка заключается в том, что все показания сфигмоманометра в данном случае сдвинуты вправо от истинного значения (см. рис. 1.2). Отклонение показаний сфигмоманометра вправо (систематическая ошибка) может объясняться разными причинами: плохо калиброванный аппарат, неподходящий размер манжеты или ослабленный слух у врача. Смещение также может зависеть от выбора тона, по которому определяется диастолическое АД. Обычно это фазы IV и V тонов Короткова, которые имеют тенденцию исчезать соответственно несколько выше и ниже истинного уровня диастолического давления, а у лиц с ожирением связь между тонами Короткова и АД вообще непредсказуема. Кроме того, отдельные показания сфигмоманометра подвержены ошибкам из-за случайных вариаций, что отражено в виде разброса показаний сфигмоманометра около среднего значения (90 мм рт.ст.).
Два источника ошибок – смещение и случайность – не исключают друг друга. Как правило, они присутствуют одновременно. Их необходимо различать, поскольку бороться с тем и другим приходится по-разному. 
Теоретически систематическую ошибку можно предотвратить путем правильного проведения клинических наблюдений или коррекцией при последующем анализе данных. Внимательный читатель без труда обнаружит систематическую ошибку, если она имеется. Большая часть этой книги посвящена тому, как распознать, избежать или минимизировать систематическую ошибку. В отличие от систематической ошибки, влияние случайности нельзя устранить, но можно уменьшить с помощью правильно спланированного исследования, а оставшуюся ошибку затем оценить статистическими методами. Аналогичным образом можно устранить и влияние известных систематических ошибок. Однако никакая обработка данных не в состоянии скорректировать неизвестную систематическую ошибку. Некоторые специалисты в принципе возражают против статистической обработки данных, подверженных смещению из-за плохо составленного плана исследования, поскольку это не дает ничего, кроме ложного впечатления наукообразия работы, не заслуживающей доверия.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Профессор Маматкулов Б.М ., Директор Школы Общественного Здравоохранения, ТМА;

Профессор ЛаМорт , Бостонский Университет, Школа Общественного Здравоохранения(США);

Ассистент Рахманова Нилуфар , Ассистент ШОЗ, ТМА, USAID

Рецензенты:

Питер Кемпбелл , региональный директор по повышению качества

Проект USAID «Здрав Плюс»

А.С. Бобожанов , профессор, заведующий кафедрой общественное здоровье, организация и управление здравоохранением

Л.Ю.Купцова , доцент кафедры организации здравоохранения, экономики и управления здравоохранением, ТашИУВ

ТАШКЕНТ – 2013

Предисловие

Клиническая эпидемиология является медицинским предметом, изучающим распространение заболевания, его определяющих факторов и частоты возникновения среди человеческой популяции. Этот предмет лежит в основе предмета Доказательной Медицины, который в настоящее время широко пропагандируется в нашей стране и за рубежом как инструмент принятия научно-обоснованных клинических решений. Клиническая эпидемиология как основная специальная дисциплина изучается на факультетах общественного здоровья.

До настоящего времени, не было подготовлено учебного пакета, включающего перечень презентаций, раздаточных материалов и учебного пособия, необходимого для полноценного преподавания этого предмета.

В настоящее время, теоретические и практические основы Клинической Эпидемиологии - современной области, которая становится все большей необходимостью в системе здравоохранения Узбекистана, недостаточно внедрены в систему медицинского образования . Одной из причин сложившейся ситуации является то, что нет достаточно литературы по этому предмету. Имеющаяся литература на английском языке и поэтому не доступна как для студентов, так и для преподавателей.

В связи с этим, настоящее пособие «клиническая эпидемиология» является необходимым инструментом для преподавания магистрам медицинских ВУЗов и Школы Общественного Здравоохранения, Ташкентской Медицинской Академии. Учебник разработан с учетом потребностей магистров , и каждая глава включает знания и навыки, которые резидент должен приобрести. Пособие также может быть полезным для аспирантов, ординаторов, врачей и организаторов здравоохранения.

Книга посвящена, прежде всего, оценке качества клинической информации и ее правильному толкованию. Принятие решения – это особый вопрос. Разумеет, верные решения требует достоверной информации; однако для них нужно нечто гораздо большее, в частности, определение цены решения, сопоставление риска и пользы.

ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 442

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ 444

ЛИТЕРАТУРА 452

Отдельная Глава Основы Доказательной Медицины

Здоровье и благополучие нации

Формирование здорового образа жизни

1.Создание условий и развитие факторов здоровья, мотивация быть здоровым:

Физического и душевного комфорта

Высокой трудовой активности при удовлетворенности трудом

Активной жизненной позиции, социального оптимизма, высокой культуры, большого энергетического потенциала

Экологической грамотности

Рационального питания и физической культуры

Хорошей семьи

2.Преодоление факторов риска:

Гиподинамии, курения, злоупотребления алкоголем, избыточного нерационального питания

Нездорового семейного быта

Плохих трудовых позиций

Необходимо придать здоровью человека статус главной социальной ценности, фактором национальной безопасности и главным критерием эффективности управления обществом.

Законодательно закрепить комплексное понятие «охраны здоровья нации».

«Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» принята в ноябре 1997 г. Она включает основные положения по охране и укреплению здоровья нации. Вместе с тем закона о здравоохранении, стратегической программы развития нет. Акцент делается на отдельные направления и программы в реформе здравоохранения:

Разработка общественной политики укрепления здоровья.

Создание благоприятной среды

Усиление общественной активности.

Развитие личных умений и знаний.

Переориентация служб здравоохранения на профилактику.

Методы изучения ОЗ и ОЗ:

Методическая база находится на стыке знаний из социологии, статистики, эпидемиологии, экономики, информатики, социальной психологии и других медицинских наук

Исторический метод

Экспертный метод

Социологические методы

Системный анализ

Метод организационного эксперимента

Экономические методы (нормативный, планирования..)

Комплексный метод социально-гигиенических исследований

Методы клинической эпидемиологии и доказательной медицины

Здоровье населения зависит от комплекса факторов:

Различают факториальные признаки, то есть причины

Результативные признаки, то есть следствия.

Фактор-это причина, какого - либо явления, определяющая его характер (различают природно-климатические, социально-бытовые, медицинские и др. факторы).

Выделяют 4 типа медико-социальных исследований:

Один фактор - один результат;

Комплекс факторов - один результат;

Один фактор-комплекс результатов;

Комплекс факторов - комплекс результатов.

Эпидемиология-наука о причинах и закономерностях возникновения и развития патологических процессов, болезней в обществе, использующая эпидемиологические методы исследования с целью разработки мероприятий по профилактике и оптимальному лечению заболеваний.

Клиническая эпидемиология -это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента, на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Требования к показателям:

Доступность данных

Полнота охвата

Качество

Универсальность

Вычисляемость

Воспроизводимость

Специфичность

Чувствительность

Валидность

Репрезентативность

Иерархичность

Целевая состоятельность

Этапы исследования:

1.Подготовительный организационный этап.

2.Этап сбора информации и формирования баз данных.

3.Этап обработки, анализа и визуализации данных, литературное и графическое отображение.

1 этап-разработка дизайна исследования:

1.Разработка программы включает:

Цель исследования

Задачи исследования

Формулирование темы, уточнение используемых терминов, глоссарий понятий.

Формулировка гипотез.

Определение объекта и единицы наблюдений. Объект исследования –это статистическая совокупность, состоящая из однородных единиц, взятых вместе в известных границах времени и пространства. Единица наблюдения- это первичный элемент статистической совокупности.

Разработка статистического инструментария (анкеты, карты, информационные программы)

2.Формирование рабочего плана:

Порядок подбора, обучения и организация работы исполнителей.

Определение необходимого объема, ресурсов для изучения.

Определение ответственных исполнителей, сроков.

Формирование рабочей сетки-графика исследования.

Методы отбора единиц наблюдения:

1.Сплошное (вся генеральная популяция) и не сплошное исследование.

Монографическое исследование (глубокое исследование одной единицы: человека, учреждения)

Метод основного массива (изучается большая часть объекта)

Выборочный метод- выделение репрезентативной, отвечающей всем требованиям совокупной выборки (способы формирования- случайная, механическая, типологическая, серийная)

Метод многоступенчатого отбора (1 этап-все сотрудники, 2 этап -женщины Способы формирования могут на этапах быть разные, случайные, типологические)

Метод направленного отбора (Стаж, возраст)

Когортный метод (совокупность в одном месте в одно время.)

Метод «копи-пара» для изучения редких явлений

Методы сбора статистической информации

Программа исследований включает:

Характеристику состояний здоровья

Описание условий и образа жизни

Информация может быть получена из 3 основных источников:

1. Данные официальной статистики
2. Выкопировка данных из первичной документации
3. Непосредственное исследование

Способы получения информации

Анкетирование

Интервьюирование (очный опрос)

Анкета-интервью

Метод наблюдения

Экспедиционно-монографический

Бюджетный

Анкета содержит: вводную (цель опроса), основную, социально-демографическую часть.

Требования к анкете (формулировать значимые вопросы, понятные респонденту; не должно быть вопросов, вызывающих нежелание ответить; последовательность вопросов в достижении цели)

Открытый вопрос не предусматривает подсказок

Закрытый вопрос содержит варианты ответов (альтернативный вопрос: да;нет; вопрос с набором вариантов ответов).

Полузакрытый вопрос

Прямой вопрос

Косвенный вопрос

Контрольный вопрос для проверки достоверности

Вопросы фильтры (для разделения респондентов на знающих и незнающих)

Методика составления макетов таблиц

Таблица должна иметь четкое название

Таблицы должны иметь единую нумерацию

Оформление заканчиваться итогом по графам и строкам

Подлежащее в таблице (основной признак, располагается, как правило, горизонтально)

Сказуемое, признак, характеризующий подлежащее чаще располагается в столбцах

Простая таблица.

Групповая таблица (подлежащее имеет несколько не связанных сказуемых.

Комбинированная, сказуемые взаимосвязаны.

2 этап- сбора информации и формирования баз данных:

Данные - это информация, представленная в формализованном виде.

Для сбора, хранения и обработки данных используются программы, называемые базами данных.

Массив данных- находится в базе данных и управляется системами управления базами данных

Требование- возможность развития и совершенствования системы сбора и хранения информации

3 этап- обработки, анализа, литературного и графического оформления:

Обработка данных -это процесс получения достоверной, ранее неизвестной информации и использование ее для анализа и принятие управленческого решения.

Этапы обработки данных:

Подготовка данных

Априорный разведочный анализ

Выбор метода анализа

Интерепретация и представление результатов

Предварительная подготовка-группировка данных. Распределение статистической совокупности на однородные группы по одному или нескольким признакам (пол, возраст, профессия). Простая и комбинированная группировка. Вторичная группировка. Определение возрастного интервала.

Априорный анализ:

1. Выявление обоснованных причинно-следственных связей.
2. Оценка однородности исследуемой совокупности (определение аномальных явления, выбор оптимального выделения однородных групп)
3. Анализ характера распределения совокупности по признакам
4. Каждая диаграмм должна иметь четкое название
5. Все элементы должны быть пояснены
6. Изображенные графические величины должны иметь цифровые обозначения на диаграмме или прилагаемой таблице.
7. Различают: диаграммы картограммы картодиаграммы.
8. Линейная диаграмма показывает динамику развития
9. Столбиковые диаграммы используется для дискретных величин
10. Ленточная диаграмма
11. Секторальная диаграмма обычно для отражения структуры в %.

– Ознакомление с результатами общественности

– Разработка комплексных медико-социальных программ

– Подготовка проектов приказов, методических рекомендаций на разных уровнях (учреждений, района)

– Подготовка проектов законов, постановлений исполнительной и законодательной власти

– Реорганизация сети медучреждений и системы здравоохранения

– Публикация в печати, оформление изобретений, открытий

Основные виды и задачи профессиональной деятельности в области организации здравоохранения и общественного здоровья:

1. Анализ состояния здоровья населения:

Организовать учет и сбор информации о состоянии здоровья населения и отдельных его групп;

Владеть методами анализа и оценки полученной информации об общественном здоровье;

Проводить анализ состояния здоровья индивидуума, семьи, населения и отдельных его групп;

Идентифицировать, анализировать и оценивать показатели здоровья населения и отдельных его групп на основе эпидемиологической информации;

Устанавливать факторы, определяющие здоровье индивидуума, семьи, населения и отдельных его групп;

Анализировать социально-экономические факторы, влияющие на здоровье населения;

Учитывать факторы образа жизни, биологические, генетические и факторы окружающей среды, влияющие на здоровье населения;

Определять факторы и показатели риска и факторы здоровья (антириска);

Прогнозировать изменения показателей общественного здоровья;

Учитывать особенности системы обеспечения лекарственных средств, влияющих на состояние здоровья населения (производство, дистрибьютизация, аптеки, фальсификация).

2 .Анализ деятельности органов управления здравоохранением и организацией здравоохранения:

Организовать учет и сбор информации о результатах деятельности организаций здравоохранения, отдельных коллективов;

Владеть методами анализа и оценки полученной информации;

Проводить анализ результатов деятельности организаций здравоохранения, производственных подразделений, отдельных работников;

Проводить ситуационный анализ системы здравоохранения и отдельных ее секторов (подсистем);

Анализировать рынок медицинских услуг (фармацевтический, профилактический);

Оценить результаты профилактической программы вмешательства;

Анализировать оборот материальных ресурсов, эффективность их использования;

Анализировать информацию бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности;

Анализировать характеристики управленческого, бухгалтерского учета и аудита для принятия оптимальных решений.

По самостоятельной внеаудиторной работе

к практическому занятию № 2

по дисциплине Доказательная медицины

специальности (направлению подготовки)

“Лечебное дело”

Составитель: канд. мед. наук Бабенко Л.Г.

Тема II. Клиническая эпидемиология – основа доказательной медицины

Цель занятия: изучение целей, задач, принципов и методологии доказательной медицины; критериев и степени доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области их применения; исторических аспектов ее формирования и развития.

Задачи:

1. Ознакомить студентов с разделами доказательной медицины, её целями, задачами, принципами, компонентами, аспектами и методологией, местом среди других медицинских наук.

2. Охарактеризовать степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее применения.

3. Осветить исторические аспекты создания, формирования и развития доказательной медицины

4. Ознакомить студентов с организацией, исповедующей методологию доказательной медицины Кокрановское сотрудничество, ее целями, задачами и принципами.

5. Охарактеризовать трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления в отечественной медицине.

Студент должен знать:

1 - до изучения темы (базисные знания) :

Основные факторы, тенденции развития биомедицинских наук и потребности практической медицины в современных условиях;

Компоненты построения медицинского воззрения на методологические подходы к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов;

Математические методы решения и интеллектуальных задач и их применение в медицине;

Основы медицинской истории;

Теоретические основы информатики, сбор, хранение, поиск, переработка, преобразование информации в медицинских и биологических системах, использование информационных компьютерных систем в медицине и здравоохранении;

Понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, основные понятия общей нозологии:

Функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.

2 - после изучения темы:

Основные понятия, цель, задачи, принципы и методологию доказательной медицины;

Степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее практического применения;

Основные исторические этапы формирования и развития доказательной медицины;

Значение Кокрановского сотрудничества для клинической медицины и формы его деятельности за рубежом и в России;

Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления

Студент должен уметь:

- грамотно и самостоятельно анализировать и оценивать и анализировать клинические особенности проявления имеющейся у пациента патологии и осуществлять свою деятельность с учетом принципов и методологии доказательной медицины;

Использовать информационные ресурсы Кокрановской библиотеки для принятия клинических решений на основании принципов доказательности и достоверности с целью получение качественного и эффективного клинического исхода.

Студент должен владеть:

Терминами и понятиями клиническая эпидемиология;

Измерением полной ошибки при проведении клинического исследования;

Оценкой уровней здоровья при медико-социальных исследованиях;

Методиками расчета индексов и показателей здоровья;

Формированием кагорты для научно-клинических исследований;

Формированием популяции для научно-клинических исследований.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1 - ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и/или рекомендуемой учебной литературы и источников;

2 – письменно изложить в рабочей тетради “Глоссарий” суть терминов и понятия, применяемые по данной теме семинарского занятия:

n n При этом оценке подлежат следующие виды медицинских технологий: выявление заболеваний и факторов риска; методы профилактики, диагностики и лечения; организация медицинской помощи; работа вспомогательных медицинских служб; научно-методическая информация, используемая в медицинской практике; планы и стратегия развития здравоохранения. В этих целях оценивают следующие аспекты упомянутых видов технологий: безопасность, клиническую эффективность, влияние на жизненный прогноз, стоимость и соотношение «стоимость - эффективность» , этические аспекты, социальное значение. Результатом осуществления ОТЗ должно явиться широкое внедрение в медицинскую практику новых средств и методов, эффективность которых научно доказана, и отказ от применения традиционных, но неэффективных технологий. Это дает возможность рационально перераспределять имеющиеся финансовые, материальные и кадровые ресурсы здравоохранения и обеспечить возрастающую потребность населения в высококачественной медицинской помощи.

n n Целью подобного методического подхода в клинике (клиническая эпидемиология) является получение научно обоснованной возможности использования результатов специально проведенных на группах пациентов эпидемиологических исследований для решения проблем конкретного больного, находящегося под медицинским наблюдением. К числу таких проблем относятся установление достоверного диагноза и определение вероятности наличия данного заболевания у обследуемого пациента, установление причин и условий возникновения заболевания в данном случае, выбор наиболее рациональных в клиническом и экономическом отношениях средств и методов (технологии) лечения, разработка наиболее вероятного в изучаемом случае клинического прогноза исхода заболевания. Таким образом, общие аспекты эпидемиологии неинфекционных болезней оправданно отнести к сфере интересов науки, называемой «социальная гигиена и организация здравоохранения» . Вместе с тем в части, касающейся закономерностей распространения конкретных групп и классов неинфекционных болезней, эпидемиологию неинфекционных болезней следует признать плодотворным и перспективным направлением исследований в области отдельных самостоятельных медицинских наук - кардиологии, онкологии, психиатрии, эндокринологии, травматологии и др. Не вызывает сомнений, что методы эпидемиологических исследований наравне с методами, используемыми молекулярной биологией, генетикой, кибернетикой и другими науками, способны обеспечить существенный прогресс в области изучения различных сторон соответствующих болезней человека. При этом, однако, эпидемиология злокачественных опухолей остается частью онкологии, сердечно-сосудистых болезней - частью кардиологии, психических болезней - частью психиатрии, эндокринных болезней - частью эндокринологии и т. д.

n n n В связи с этим на современном этапе развития науки существует настоятельная необходимость в разграничении понятий «эпидемиология инфекционных болезней» и «эпидемиология неинфекционных болезней» . Эпидемиологии, как и всякой отрасли научного знания, свойственны процессы дифференциации и интеграции. Освоение эпидемиологией новой области реальности, каковой является неинфекционная патология человека, обусловило современный этап ее дифференциации. Вместе с тем потребность в синтезе знания находит выражение в тенденции к интеграции эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней. Невозможно объединить эпидемиологию инфекционных болезней и эпидемиологию неинфекционных болезней и по так называемому проблемному признаку, когда разные науки интегрируются в связи с возникновением новой крупной теоретической или практической проблемы. Так сформировались биофизика, биохимия и др. Их появление продолжает в новых формах процесс дифференциации науки, но вместе с тем дает и новую основу для интеграции прежде разобщенных научных дисциплин. В рассматриваемом же случае речь идет не о двух научных дисциплинах, а о научной дисциплине (эпидемиология инфекционных болезней) и определенном методическом подходе, используемом для решения задач разных многочисленных медицинских дисциплин (эпидемиология неинфекционных болезней).

n Тенденция объединения не находит реального воплощения, поскольку отсутствуют теоретические принципы, позволяющие признать общность объекта исследований этих наук, т. е. общность закономерностей возникновения, распространения и прекращения всех болезней человека - как инфекционной, так и неинфекционной природы. В настоящее же время эпидемиология (подобно математике, логике, кибернетике и другим наукам) способна лишь вооружить исследование упомянутых закономерностей определенной системой унифицированных методов.