Сердечно легочная реанимация у детей. Отделение патологии новорожденных и детей грудного возраста Интенсивная терапия для новорожденных

Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных рассчитано на одновременное пребывание 12 маленьких пациентов.

Возможности Морозовской больницы и профессиональная подготовка медицинских кадров позволяют осуществлять помощь с любой патологией. Отделение принимает новорожденных детей в критическом состоянии из родильных домов и детских городских больниц. Кроме того, инженерные решения, использованные при модернизации неонатального корпуса, обеспечивают возможность безотлагательной госпитализации детей, доставленных бригадой скорой помощи или самими родителями из дома.

Если заболевание, которым страдает новорожденный малыш можно вылечить в России, то его можно вылечить в Морозовской больнице.

В современных условиях, одному врачу анестезиологу-реаниматологу не под силу сохранить жизнь ребенка, который поспешил появиться в этот замечательный мир. Круглосуточно, сменяя друг друга, работает слаженная команда профессионалов всех врачебных специальностей, необходимых для спасения жизни ребенка. Детские хирурги, гематологи, кардиохирурги, неврологи, нейрохирурги, офтальмологи, гинекологи, урологи, пульмонологи. В любое время суток возможно любое обследование, которое необходимо ребенку для уточнения диагноза или контроля за проводимым лечение. КТ, МРТ, УЗИ, биохимические и клинические анализы крови и других биологических жидкостей, контроль судорожной активности, оценка состава костного мозга. В сложных клинических случаях обязательно проводятся врачебные консилиумы с участием ведущих научных сотрудников.

Любой малыш, который попадает в реанимационное отделение, в первую очередь ребенок, а только потом пациент. Всем детям нужны любящие мама и папа. Родители могут находиться с ребенком в отделении, поддерживать его своим голосом, теплом материнских рук, нежной заботой, любовью и малыш не будет чувствовать разлучение с семьей.

Врачебный состав отделения:

заведующий отделением, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Махмудова Седа Вахаевна

врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог

Аксёнов Денис Валерьевич
врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, врач-неонатолог, обладатель статуса «Московский врач»

врач-анестезиолог-реаниматолог

врач-анестезиолог-реаниматолог

Врач-анестезиолог-реаниматолог

Врач-анестезиолог-реаниматолог второй квалификационной категории, врач-неонатолог

Благовещенская Янина Ивановна
старшая медицинская сестра

Распорядок дня:

Беседу с родителями о состоянии ребенка проводит заведующий отделением Чусов Константин Павлович ежедневно с 14:00 до 15:00.

Контакты:

Морозовская детская городская клиническая больница
г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9, 22А корпус, 2 этаж

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).

Клиническая диагностика

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:

Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A ( Airways ) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В ( Breath ) - восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

С ( Circulation ) - восстановление кровообращения:

После того, как проведены первые 3 - 4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

Таблица 1.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.

В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

Сужение зрачков и появление их реакции на свет (это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного);

Появление пульса на сонных артериях (проверяется в промежутках между компрессиями грудной клетки – в момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно);

Восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений;

Появление пульса на лучевой артерии и повышение АД до 60 - 70 мм рт. ст.;

Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1: 10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.

4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введение бикарбоната натрия показано только в условиях затяжной сердечно-легочной реанимации (более 15 мин.) или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке антагонистов кальция.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30 - 40 мин. является показанием к прекращению реанимации.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Студент самостоятельно выполняет приемы оказания неотложной медицинской помощи на тренажёре «ЭЛТЭК-малыш».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.

Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.

Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010. - 568 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /

Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.

[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня:

1.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?

а. При 1 степени.

б. При 2 степени.

в. При 3 степени.

г. При 3 и 4 степени.

* д. При 4 степени.

2. Что является первым действием при ургентной терапии анафилактического шока?

* а. Прекращение доступа аллергена.

б. Обкалывание места введения аллергена р-ром адреналина.

в. Введение кортикостероидов.

г. Наложение жгута выше места введения аллергена.

д. Наложение жгута ниже места введения аллергена.

3. Какой из критериев первым укажет Вам, что проводимый непрямой массаж сердца является эффективным?

а.Потепление конечностей.

б.Возвращение сознания.

в.Появление прерывистого дыхания.

г.Расширение зрачков.

* д.Сужение зрачков._

4. Какое изменение на ЭКГ является угрожающим по синдрому внезапной смерти у детей?

* а. Удлинение интервала Q - T.

б. Укорочение интервала Q - T.

в. Удлинение интервала Р - Q.

г. Укорочение интервала Р - Q.

д. Деформация комплекса QRS.

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня:

Задание 1.

Вызов бригады «Скорой помощи» на дом к мальчику 3-х лет.

Температура 36,8°С, число дыханий – 40 в 1 минуту, число сердечных сокращений – 60 в 1 минуту, артериальное давление - 70/20 мм рт. ст.

Жалобы родителей на заторможенность и неадекватное поведение ребенка.

Анамнез болезни: предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» мальчик съел неизвестное количество таблеток, хранившихся у бабушки, которая страдает гипертонической болезнью и принимает для лечения нифедипин и резерпин.

Объективные данные: Состояние тяжелое. Сомналентность. Оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы, особенно груди и лица, а также склеры - гиперемированы. Зрачки сужены. Периодически отмечаются судороги с преобладанием клонического компонента. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения. Аускультативно на фоне пуэрильного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Не мочился последние 2 часа.

а) Поставить диагноз.

б) Оказать догоспитальную неотложную помощь и определить условия транспортировки.

в) Охарактеризовать фармакологическое действие нефедипина и резерпина.

г) Дать определение шкалы Глазго. Для чего она применяется?

д) Указать, через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности, и описать механизм ее возникновения.

е) Определить возможность проведения форсированного диуреза для удаления всосавшегося яда на догоспитальном этапе.

ж) Перечислить возможные последствия отравления для жизни и здоровья ребенка. Какое количество таблеток этих препаратов потенциально смертельно в данном возрасте?

а) Острое экзогенное отравление таблетками резерпина и нефедипина средней степени тяжести. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.

Задание 2:

Вы врач летнего оздоровительного лагеря.

В течение последней недели стояла жаркая сухая погода, с температурой воздуха в дневные часы 29-30С в тени. Во второй половине дня к вам привели ребенка 10 лет, который жаловался на вялость, тошноту, снижение остроты зрения. При осмотре Вы обратили внимание на покраснение лица, повышение температуры тела до 37,8С, учащение дыхания, тахикардию. Из анамнеза известно, что ребенок более 2-х часов до обеда играл в «пляжный волейбол». Ваши действия?

Эталон ответа

Возможно это ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем может отмечаться потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания

Неотложная помощь:

1. Переместить ребенка в прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.

2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо - солевого раствора (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.

3. При развернутой клинике теплового удара:

Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении tтела ниже 38,5°С);

Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час;

При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;

Оксигенотерапия;

При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.

Задание 3:

Врача детского оздоровительного лагеря вызвали случайные прохожие, увидевшие тонущего ребенка в озере рядом с лагерем. При осмотре на берегу озера лежит ребенок, предположительный возраст 9-10 лет, без сознания, в мокрой одежде. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, отмечается цианотичность губ, изо рта и носа вытекает вода. Гипорефлексия. В легких дыхание ослаблено, западение уступчивых мест грудной клетки и грудины на вдохе, ЧДД – 30 в 1мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 уд/мин, пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

1.Ваш диагноз?

2.Ваши действия на месте осмотра (первая мед.помощь).

3.Ваши действия в мед.пункте оздоровительного лагеря (помощь на догоспитальном этапе).

4.Дальнейшая тактика.

Эталон ответа.

1.Утопление.

2.На месте: -очистить ротовую полость,-перегнуть пострадавшего через бедро, ударами ладони между лопатками удалить воду.

3.В мед.пункте: -раздеть ребенка, растереть спиртом, укутать в одеяло, -ингаляции 60% кислородом, -ввести зонд в желудок, -ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина, -полиглюкин 10мл/кг в/в; преднизолон 2-4 мг/кг.

4.Подлежит экстренной госпитализации в реанимационное отделение ближайшей больницы.

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу "предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1,5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - "изо рта в рот", "рот - маска" или используют дыхательные приспособления "мешок - маска", "мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

Не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;

Не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции "всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.

Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.

На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутривенный доступ производится таким образом.

Дети младше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;

· позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.

Дети старше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия;

· вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.

Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.

Самое первое обследование , которое проводят ребенку после рождения, - это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом - у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.

Тактика должна быть следующей.
Ребенка вытирают насухо и согревают.
Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии - глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.

Основные реанимационные мероприятия :
Вызвать реанимационную бригаду.
Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
Оценить реакцию на внешние раздражители.

Восстановление проходимости дыхательных путей :
Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
Аспирировать содержимое дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких :
Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца :
Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

Оборудование для реанимации детей :
Отсос.
Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
- для новорожденных - 240 мл;
- для детей от 1 года до 12 лет - 500 мл;
- для взрослых - 1600 мл.

При необходимости у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
- Ларингоскопы.
- Ларингеальные маски.
- Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
- Гибкий буж и проводник (стилет).
- Венозные катетеры, инфузионные растворы.
- Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
- Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
- Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
- Набор для экстренной трахеостомии.

Гипотермия обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
Лента Броузлоу - номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
Алгоритмы сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).

- Вернуться в оглавление раздела " "