Как измерить шеечно диафизарный угол. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости

Рентгенография позволяет увидеть специалистам отклонения от состояния нормы в формировании тазобедренных суставов у детей, патологии развития суставов. Основной дефект тазобедренных суставов, который можно выявить с помощью рентгенографии, — это дисплазия сустава.

Без проведения этого обследования диагностирование дисплазии затруднено, так как только результаты внешнего осмотра не дают полной уверенности в правильности поставленного диагноза.

Дисплазия или врожденный вывих бедра – это патология развития суставов таза у плода. Происходит подобное из-за того, что все составляющие сустава в процессе развития плода либо замедлили свое развитие, либо вообще перестали развиваться.

При дисплазии тазобедренных суставов сами суставы значительно меняют свою форму, их структуры также изменяются в размерах. При этом суставная впадина может становиться более плоской, связки становятся чересчур эластичными, поэтому суставная капсула плохо держит головку берцовой кости в вертлужной впадине. Так, при любом изменении положения бедренной кости ее головка «выскакивает» из впадины, так происходит подвывих или вывих.

Правильность расположение тазобедренных суставов определяется таким понятием, как шеечно-диафизарный угол (или ШДУ). ШДУ образуется пересечением прямой, делящей диафиз пополам, и прямой, соединяющей условные центры головки и шеечного отдела кости бедра.

На рентгенограмме врачи измеряют полученные углы. Нормой считается такое положение сустава относительно вертлужной выемки, когда воображаемая прямая, проходящая через головку и шеечного отдела кости бедра, делит отрезок, который соединяет края вертлужной выемки пополам, причем угол, полученный при пересечении этих линий, является практически прямым.

Различные типы дисплазии тазобедренного сочленения имеют другие углы наклона бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Когда имеются подобные отклонения ШДУ от нормы у грудничка, можно говорить о неправильном развитии верхнего отдела берцовой кости.

Определение вывиха у ребенка

Существуют различные методы, с помощью которых можно определить наличие (или отсутствие) вывиха бедра у грудничка.

Норма, если у детей:

• ноги одинаковой длины и расположены симметрично относительно друг друга;

• если складки кожных покровов, расположенных под ягодицами у грудничка, симметричны;
• мышечный тонус в ногах в допустимых пределах нормы;
• правильное соотношение активных и пассивных движений ногами у грудных детей.

Если родители заметили у своего младенца какие-то отклонения от нормы, то это повод, чтобы обратиться к детскому хирургу. Для более точного определения врожденного вывиха бедра врач обязательно назначит рентген тазобедренного сустава. Правда, многие родители считают, что ребенку первого года жизни вредно делать подобную процедуру.

Однако, тот уровень радиации, который малыш получает при проведении рентгеновского обследования, ничтожно мал, и вреда малышу не принесет. А вот несвоевременно начатое лечение дисплазии (особенно у девочек) может привести к необратимым последствиям. Дело в том, что у детей костные ткани еще только начинают формироваться, в основном весть костный скелет малыша состоит из хрящевых тканей, которые являются более мягкими. Такие ткани могут принимать любые формы, поэтому так важно вовремя изменить неправильное положение костей и суставов таза и ног.

Дисплазия у детей с первых дней жизни и на протяжении первых 12 месяцев жизни обычно не лечится с помощью хирургического вмешательства, а применяется не медикаментозная терапия. Обычно предусматривается широкое пеленание, стремена Павлика и некоторые аналогичные устройства, которые удерживают суставы таза маленьких детей в определенном состоянии, но не мешают движениям детей.

В случае, если во время проведения консервативного лечения суставы детей не приходят в норму, показано оперативное вмешательство.

Различные изменения в работе бедренного сустава из-за дисплазии обычно приводят к аномалиям в развитии ног, как у детей, так и у взрослых. Главное отклонение, возникающее в больном суставе, — это несоответствие размеров головки берцовой кости и выемки, что является отклонением от нормы. Обычно при этом заболевании вертлужная впадина имеет большие размеры, чем головка кости, поэтому контакт суставов будет меньше нормы, а вот нагрузка на впадину увеличивается. Конечно, суставы при подобном расхождении размеров имеют большую подвижность, но при этом они становятся менее устойчивы к нагрузкам.

Рентген у младенцев

Перед тем, как делать снимок грудному ребенку, его необходимо правильно уложить на столе, чтобы все части его тела находились максимально симметрично друг относительно друга. Время проведения рентгена должно быть максимально малым. Обычно на те части тела, которые не нуждаются в просвечивании, накладываются специальные свинцовые накладки, защищающие от рентгеновских лучей. Причем родители присутствуют при проведении подобного обследования, чтобы удержать своего малыша в необходимом положении.

Дисплазия на рентгенограмме имеет характерные особенности:

• на вершине вертлюжной впадины видны характерные скосы;
• головка бедренной кости отходит от центральной оси;
• суставная впадина и головка кости имеют различные размеры;
• бедро смещено вперед относительно вертикальной оси.

Рентгенография: показания и противопоказания

Рентгенография тазобедренных суставов проводится в тех случаях, когда:

• у пациента есть травмы (переломы или вывихи) этого сустава;
• если у врача есть подозрения на какие-то патологии в костных тканях;
• подтверждения наличия изменений в хрящевых тканях.

Рентгеновский снимок обычно не делают:

• если у пациента произошло растяжение связок или мышц;
• при таких заболеваниях, как бурсит или тендинит;
• если в костях тазобедренного сустава вживлены металлические части;
• при беременности проведение рентгена запрещено.

Обычно рентгенография проводится (как и флюорография) не чаще 1 раза в год. Прочитать рентгеновские снимки может только специалист высокой квалификации. И не всегда с помощью рентгеновского аппарата можно сделать снимки в нужном месте – может быть закрыт обзор, или в области, на которую проводится исследования, появляется непонятное затемнение.

Специалисты утверждают, что рентгенография, проводимая детям младшего школьного возраста, — это единственная возможность подтвердить наличие дисплазии у пациентов такого возраста.

Диагностика тазобедренных суставов
Дата: понедельник, февраля 26 @ 19:49:01 GMT
Тема: Лучевое исследование скелета

Глава 1.Тазобедренный сустав. Термины и понятия.

1. Фронтальная инклинация вертлужной впадины – это антеторсия вертлужной впадины т.е. отклонение плоскости входа в вертлужную впадину от фронтальной плоскости. У детей в 10-летнем возрасте величина угла 39º, у взрослых в среднем - 42° (у мужчин - 40°, у женщин - 45°).

2. Шеечно-диафизарный угол (угол инклинации шейки бедра) – угол между шейкой и диафизом. У взрослых равен 125° - 135°. У детей: новорожд. - 134°, 1 год - 148°, 3 года - 145°, 5 лет - 142°, 9 лет - 138°, в подростковом возрасте - 130°.

И. Ю. Загуменнова, Е.С. Кузьминова
Краевой специализированный детский центр, г. Ставрополь

3. Антеторсия. При нормальных соотношениях плоскость, пересекающая ось головки бедра – шейки бедра – диафиза, образует вентрально открытый угол с фронтальной плоскостью, пересекающей мыщелки колена. Причина этого кроется в повороте проксимальной части бедренной кости. Если поворот происходит под малым вертелом, и значит, головка, шейка и тело бедра затронуты в равной мере, то и говорят об антеторсии. Если в повороте участвуют только головка и шейка бедра, то речь идет об антеверзии. В случае поворота кзади говорят о ретроверзии. В возрасте 3-х мес. величина антеторсии равна 30°, потом в возрасте 3 -4 лет - 20°, в пубертатном периоде – около 18° , у взрослых средняя величина составляет 10 - 14°.
В случае врождённого вывиха бедра патологическая антеторсия имеет большое значение с точки зрения прогноза чего?. О патологической антеторсии мы говорим в том случае, если поворот на 10° больше, чем соответствующая величина в данном возрасте. При врождённом вывихе бедра больше, чем в ⅔ всех случаев наблюдается повышенная антеторсия. Последствием этого является несоответствие между костями, образующими сустав, в результате чего головка бедра не достигает дна вертлужной впадины и помещается вне центра её. Всё это приводит к дефектам развития вертлужной впадины, повышению тенденции к вывиху, что очень существенно с точки зрения образования последующего артроза. В случае увеличения антеторсии организм проявляет активную защитную реакцию: во избежание нагрузки на тазобедренный сустав нижние конечности ротируются внутрь. Если в период окончания лечения антеторсия была больше 45°, то риск развития подвывиха возрастает до 90%.

4. Варусная деформация шейки (соха vara) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

5. Вальгусная деформация (соха valga) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол больше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

Глава 2. Методики измерения углов, индексов и показателей тазобедренных суставов.

1. Шеечно-диафизарный угол – это угол, образующийся при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. На рис.1,а - это угол α

2. Ацетабулярный индекс отражает степень отклонения от горизонтального положения видимой на рентгенограмме костной части крыши вертлужной впадины и характеризуется величиной угла между касательной к ней и линией, соединяющей оба U – образных хряща. На рис.1,а – это угол γ. Нормальное значение: у детей старше 5 лет 12-16º. (Начертить на рис.1)

3. Угол Шарпа – это угол DCB, образованный касательной ко входу в вертлужную DC впадину DC (рис.1,а,) и линии АС, соединяющей нижние полюсы фигур слезы.

4. Проекционный угол антеверзии - на рис.1,б – это угол β.

5. Угол антеверсии проксимального конца бедренной кости . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов α (шеечно-диафизарного угла) и β (проекционного угла антеверзии).

6. Угол фронтальной инклинации вертлужной впадины . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов Шарпа и угла D1C1А1, образованного при пересечении касательной к нижнему краю вертлужной впадины А1C1 и касательной ко входу в вертлужную впадину D1C, и измеренного по рентгенограмме в аксиальной проекции (рис1,б).

7. Угол вертикального соответствия. Угол, образующийся при пересечении касательной ко входу в вертлужную впадину (DA) и продольной оси шейки бедренной кости (ВС), открытый книзу, называется углом вертикального соответствия. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной являются нижний полюс «фигуры слезы» и наружный край крыши вертлужной впадины. Величина угла вертикального соответствия, составляющая в норме у детей старше 6 лет 85-90°, отражает степень соответствия друг другу медиального наклона шейки бедренной кости и наклона книзу плоскости входа в вертлужную впадину.

8. Степень костного покрытия . На рентгенограмме, произведённой в задней проекции, проводится от наружного края крыши вертлужной впадины книзу линия (HH1), перпендикулярная линии U-образных хрящей (U-U1), и определяется, какая часть головки бедренной кости (¾,⅔,½ и т.д.) располагается кнутри от этой линии, т. е. покрыта крышей вертлужной впадины. Нормальные значения этого индекса для детей старше 5 лет 1-3/4.

Вариантом определения степени покрытия является угол Виберга, образованный двумя прямыми, проведенными от центра головки: одна - к наружному краю крыши, другая - перпендикулярно линии U-образных хрящей. За норму принимается величина угла не менее 25°. Оба последних индекса являются обобщенным признаком двух различных патологических состояний, поскольку величина их изменяется как вследствие латеральных смещений головки бедренной кости, так и несоответствия протяженности крыши вертлужной впадины диаметру головки. Дифференцированным показателем последнего состояния является коэффициент костного покрытия.

9. Коэффициент костного покрытия . Представляет собой отношение величины вертикального диаметра головки бедренной кости (LM) к величине протяженности крыши вертлужной впадины, спроецированной на линию U-образных хрящей (EF - длина отрезка линии U-образных хрящей от дна вертлужной впадины до линии Омбреданна): LM÷EF. Нормальные значения данного коэффициента для детей 3 мес соответствуют 2,5, 3-х лет более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1, что означает, что протяженность крыши вертлужной впадины достаточна для полного покрытия головки бедренной кости.
Преимущества данного показателя по сравнению со степенью покрытия заключаются еще и в том, что он может быть вычислен и при полном вывихе бедренной кости для прогнозирования состояния стабильности тазобедренного сустава после вправления.

10. Симптом Омбредана . (для маленьких). Перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, пересекая эту горизонтальную Y-линию, делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха - в наружном квадранте под горизонтальной Y-линией, при вывихе бедра - в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией (рис. 2). До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха и вывиха - в нижнем наружном квадранте, в случае высокого вывиха виден на рентгенограмме в наружном верхнем квадранте.

Описание затянувшегося окостенения соединения седалищной и лобковой костей (synchondrosis ischiopubica) связано с именем Horvath . Суть этого явления состоит в том, что при вывихе соединение лобковой и седалищной костей посредством хрящевой ткани продолжается дольше, чем в норме, и сам синхрондроз шире. После рождения нормальная ширина синхондроза приблизительно 10 мм. В случае вывиха в тазобедренном суставе ширина его может достигать 20 мм. При вывихе окостенение синхондроза происходит не в 4-5 лет, как в норме, а в б-7 лет. Важным с точки зрения прогноза считают направление и форму эпифизарного хряща проксимальной части бедренной кости. Разволокненный широкий эпифиз с неопределенной границей и зазубренным краем позволяет сделать вывод о нарушении роста. Если ядро окостенения головки бедра расположено на латеральном крае эпифизарного хряща, то существует угроза образования coxa valga.

11. Угол горизонтального соответствия . Отражает соответствие друг другу степени поворота кпереди проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины (рис.3).

В отличие от других индексов стабильности, угол горизонтального соответствия не может быть непосредственно измерен ни на одной из рентгенограмм в технически осуществимых проекциях. Величина его вычисляется на основании данных раздельного определения фронтальной инклинации вертлужной впадины и величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и представляет собой их разность. Например, установлено, что личина угла фронтальной инклинации вертлужной впадины ставляет 60°, а угла антеверсии проксимального конца бедре ной кости 35°. Величина угла горизонтального соответствия 6удет равна 60° - 35° = 25°. Если значение угла антеверсии превышает значение угла фронтальной инклинации, величина угла горизонтального соответствия пишется со знаком минус. Нижней границей нормы является угол +20°.

Определение пространственных соотношений в сагиттальной плоскости производится по рентгенограмме, выполненной в крестцово-вертлужной проекции (рис. 6). Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины.

12. Определение центрации головки бедренной кости . Проводится продольная ось шейки бедренной кости (линия ОО1 на рис.4), продолженная в краниальном направлении и касательная к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.4). В норме продольная ось шейки пересекает касательную на участке протяженностью от середины последней до границы передней и средней ее третей (точки 1 и 2 на рис.4). Отклонение продольной оси кпереди от точки 1 или кзади от точки 2 является признаком передней или задней децентрации.

13. Угол сагиттального соответствия - угол, образующийся при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.3). Величина его в норме равна 85- 90°.

14. Наклон крыши вертлужной впадины . От переднего ее края проводится горизонтальная линия (линия СВ на рис.3) и измеряется величина угла, образующегося при пересечении ее с отрезком АВ. Границей нормы этого угла является величина 12°.

15. Уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (для детей первых месяцев жизни). При недостаточной оссифицированности шейки бедренной кости за основу может быть принят перпендикуляр, восстановленный из середины касательной к верхней поверхности метафиза.

В связи с невидимостью на рентгенограмме медиального, неоссифицированного ещё в этом возрасте отдела шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение. Учитывая данное обстоятельство, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне медиальной ее четверти (рис.5). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха - на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха.

16. Поправки на отведение и приведение конечности. Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (рис.6).

Измеряется величина угла приведения или отведения, и продольная ось шейки отклоняется на величину этого угла при приведении - в медиальном направлении, при отведении - в латеральном.

17. Проекция продольной оси шейки бедренной кости на область вертлужной впадины . При анатомически подтвержденной правильности соотношений в суставе, в норме, ось шейки бедренной кости, при её продлении в краниальном направлении, проходит через U-образный хрящ. (Рис.2 ось ВС).

18. Расчёт физиологического дефицита . Физиологическая нестабильность сустава ребёнка проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена термином «физиологический дефицит». Величина физиологического дефицита в норме сводится к нулю к 5-летнему возрасту. В дополнение к этому установлено, что ½ дефицита покрывается к годовалому возрасту, ¾ - к 3 годам и последняя ¼ - в период с 3 до 5 лет.

Например, величина угла вертикального соответствия у ребенка 3-месячного возраста равна 70°. Нормальное ее значение у взрослого 85-90°. Отсюда величина физиологического дефицита 85° - 70° = 15°. При нормальных темпах развития ½ этого дефицита должна покрыться к годовалому возрасту, и величина угла вертикального соответствия должна составить 77°, т. е. 70° (исходная величина) +7° (½ физиологического дефицита) =77°. Совершенно другой окажется величина этого показателя к годовалому возрасту у ребенка с исходной его величиной 61°. Величина дефицита равна 24°, ½ его составляет 12º. 61º+ 12° = 73°, т. е. на.5° меньше, чем у предыдущего.

19. Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку мы покажем на примере угла вертикального соответствия.
Исходная величина угла вертикального соответствия для всех примеров 53°, откуда величина патологического дефицита составляет 32°. Оценка производится в годовалом возрасте.
Вариант 1. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 69°. Покрытие патологического дефицита происходит теми же темпами, что и физиологического (69° - 53° = 16°; 16° составляет ровно ½ дефицита). Прогноз относительно благоприятный. Действительно, при сохранении тех же темпов развития величина индекса достигнет к 3 годам 77°, к 5 годам. 83-85°.
Вариант 2. Величина угла вертикального соответствия к годовалому возрасту достигла 73°. Покрытие дефицита идет ускоренными темпами (73° - - 53" = 20", т. е. больше ½ дефицита). Задачу нормализации стабильности сустава можно считать решенной (в данной плоскости!).
Вариант 3. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 65°. Сохраняется задержка темпов формирования сустава (65° - 53° = 12°, т.е. меньше ½ патологического дефицита). Остаточная нестабильность тазобедренного сустава. Действительно, к 3 годам величина этого индекса окажется равной всего 73° (покроется не половина оставшегося дефицита, а, как и к годовалому возрасту, только ⅜), а к периоду окончания процессов формирования величина угла вертикального соответствия не будет превышать

Глава 3. Нестабильность тазобедренного сустава.

Состояние нестабильности может являться следствием различных патологических изменений, определяющих характер ее проявлений и степень тяжести, а, следовательно, и рентгенологический симптомокомплекс.

Наиболее выраженным проявлением нестабильности является нарушение анатомических соотношений . В зависимости от степени их выраженности они определяются как вывих, подвывих и децентрация головки в пределах вертлужной впадины .

Анализ анатомических соотношений в тазобедренном суставе производится по обычным рентгенограммам, произведенным в задней либо в аксиальной, либо в крестцово-вертлужной проекциях. По задней рентгенограмме определяются нарушения соотношений во фронтальной плоскости (смещения бедренной кости кнаружи и кверху), по двум остальным – в сагиттальной и горизонтальной (смещения кпереди или кзади и патологический поворот бедренной кости вокруг вертикальной оси). Вывихи и выраженные подвывихи диагностируются без особого труда. Выявление незначительных подвывихов, а особенно децентрации, представляет определенные сложности.

Критерии нормы и патологии анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей не требуют сложных геометрических построений, обеспечивают дифференциальный диагноз вывихов, подвывихов и децентраций и позволяют вносить поправки на погрешносги в укладке. В качестве ориентира используется положение продольной оси шейки бедренной кости, продолженной в проксимальном направлении (см. глава 2). Установлено также, что каждой из трех форм нарушения анатомических соотношений соответствует строго определенная область, проекции проксимального конца этой оси. При децентрациях ось проецируется на медиальную половину крыши вертлужной впадины, при подвывихах - на латеральную, при полном вывихе продольная ось шейки проходит латеральнее наружного края крыши вертлужной впадины.

Второй по частоте причиной нестабильности тазобедренного сустава является несоответствие пространственных взаимоотношений бедренного и тазового его компонентов . Величина изгибов шейки бедренной кости не соответствует степени наклона книзу и поворота кпереди входа в вертлужную впадину, из-за чего уменьшается площадь опоры для головки бедренной кости.

Особенности пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины устанавливаются на основании сравнения с нормативными показателями величин шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости, угла Шарпа и фронтальной инклинации вертлужной впадины (см. главу 2).

Отклонение от нормальных значений величины какого-либо из перечисленных углов, взятого в отдельности, хотя и указывает на некоторое нарушение строения тазобедренного сустава, но еще не может служить основанием для заключения о нестабильности. Умеренно выраженные отклонения от нормального положения одного из компонентов тазобедренного сустава могут оказаться компенсированными за счет положительного изменения пространственного положения другого. Так, избыточная антеверсия проксимального конца бедренной кости может быть компенсирована меньшим, чем при среднем варианте нормы, поворотом кпереди вертлужной впадины; более вертикальное положение входа в вертлужную впадину - увеличением медиального наклона шейки и т.д.

Обоснованное заключение о состоянии стабильности тазобедренного сустава может быть вынесено только на основании определения величин четырех так называемых индексов стабильности, отражающих степень соответствия друг другу парных показателей особенностей пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины:

• угла вертикального соответствия,
• степени костного покрытия,
• коэффициента костного покрытия,
• угла горизонтального соответствия. (Методику определения данных углов и показателей см. в главе 2).

Основанием для заключения о нестабильности тазобедренного сустава является выявление патологического значения хотя бы одного из перечисленных индексов.

При измерении индексов стабильности необходимо учитывать положение таза и бедренной кости относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей тела. При перекосе таза крыша вертлужной впадины на стороне, куда произошел наклон, «накатывается» на головку бедренной кости, положение крыши по отношению к оси шейки становится более горизонтальным, вследствие чего величина угла вертикального соответствия и степень покрытия оказываются больше истинных их значений. Крыша вертлужной впадины на приподнятой стороне таза как бы уходит от головки бедренной кости и располагается боле вертикально по отношению к оси шейки, что приводит к уменьшению величины угла вертикального соответствия и степени покрытия по сравнению с истинными. Сходные ситуации возникают при приведении или отведении конечности. Первое из этих положений сопровождается уменьшением угла вертикального соответствия и степени покрытия головки по сравнению с истинными, второе - их увеличением. При наличии указанных смещений необходимо внести поправку в производимые измерения на величину наклона таза, приведения или отведения бедра, измеренных непосредственно на рентгенограмме.

Ввиду сложности получения рентгенограмм тазобедренного сустава в боковой проекции основным объектом рентгенофункционального исследования, является состояние его стабильности во фронтальной плоскости.

С наибольшей отчетливостью патологическая подвижность в этой плоскости (в случае ее наличия) проявляется во время статической нагрузки и при приведении конечности, поскольку смещения бедренной кости во фронтальной плоскости возможны только кверху и кнаружи. Соответственно этому рентгенография тазобедренного сустава для выявления его нестабильности производится в трех функциональных положениях (стоя, лежа при стандартной укладке и лежа с максимально приведенной конечностью). Однако в использовании всех трех названных положений в большинстве случаев нет необходимости. При выраженном нарушении соотношений для выявления степени смещаемости бедренной кости достаточно производства рентгенограмм в стандартной задней проекции и в положении стоя. Для выявления нестабильности связочно-мышечного происхождения оптимальным вторым положением является пассивное приведение конечности как предъявляющее наибольшие требования к состоятельности стабилизирующей функции мышечно-связочного аппарата.

Рентгенологическим признаком патологической подвижности в суставе вдоль горизонтальной оси является возникновение подвывихов и вывихов, определяемое по вышеописанным направленностям продольной оси шейки бедренной кости. В нормально стабилизированном тазобедренном суставе приведение сопровождается незначительно выраженной децентрацией, статическая же нагрузка никакого влияния на характер анатомических соотношений не оказывает. Смещение бедренной кости вдоль вертикальной оси возможно только при вывихе или выраженном подвывихе. Выраженность этого вида патологической смещаемости бедренной кости у детей может быть охарактеризована лишь приблизительно - на основании изменения положения верхнего полюса головки относительно частей подвздошной кости. Выражение смещаемости в линейных величинах нецелесообразно, так как смещение бедренной кости, например, в 1,5 см у ребенка 3 и 12 лет ввиду значительной разницы в размерах бедренной и тазовой костей будет отражать различную степень патологической подвижности.

Рентгенофункциональным признаком нестабильности тазобедренного сустава вследствие нарушения стабилизирующих функций связочного аппарата является возникновение отчетливого нарушения анатомических соотношении в положении максимального пассивного приведения конечности.

Показателем тяжести нестабильности любого вида является степень патологической смещаемости проксимального конца бедренной кости вдоль горизонтальной или вертикальной осей.

Глава 4. Врожденный вывих бедра

Рентгенологический симптомокомплекс врождённого вывиха бедра разрабатывался и разрабатывается многими исследователями. В литературе описано большое количество рентгенологических признаков и показателей, направленных как на выявление врожденного вывиха бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомического строения сустава, характерных для данной патологии. Вместе с тем представленные различными авторами диагностические схемы, расчеты особенностей пространственного положения и пространственных соотношений бедренного и тазового компонентов сустава и показатели нарушения его развития во многом дублируют друг друга, некоторые из них необходимы для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, которые выведены без учета возрастной динамики формирования сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функционального состояния диспластического сустава не всегда является необходимым.

Предлагаемая методика рентгенологического исследования основана на том общем положении, что характер и объем его должны быть адекватны задачам, которые приходится решать врачу на том или ином из основных этапов ведения ребенка с врожденным вывихом бедра. Этими этапами являются раннее выявление врожденного вывиха бедра (как нозологической единицы), оценка эффективности проведенного консервативного лечения, определение показаний к оперативному лечению и выбор методики его осуществления.

Наиболее развернутой рентгенологической характеристики анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава требует решение вопроса о характере оперативного вмешательства. Выбор той или иной из его методик определяется целым рядом факторов: тяжестью анатомических изменений в суставе, степенью нарушения опорной и двигательной функций, глубиной диспластического процесса и т. д. Методика рентгенологического исследования и интерпретации получаемых данных должна обеспечивать необходимый и достаточный объем информации по всем этим вопросам.

По современным данным, анатомические изменения, наблюдающиеся при врожденном вывихе бедра, подразделяются на первичные, т. е. являющиеся проявлениями дисплазии компонентов тазобедренного сустава, и вторичные - развивающиеся вследствие функционирования сустава в патологических условиях.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие основные виды: выраженные нарушения анатомических соотношений, нарушения пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины, нарушения процессов роста и оссификации костных компонентов сустава, диспластические изменения мягкотканых компонентов.

К вторичным изменениям относятся патологическая перестройка структуры головки бедренной кости, деформации ее хрящевой модели, патологическое состояние хрящевого лимбуса и изменение объема суставной капсулы.

Выраженные нарушения анатомических соотношений устанавливаются на основании анализа обычных рентгенограмм. Выявление остальных проявлений диспластического процесса и вторичных анатомических изменений требует привлечения специальных методов рентгенологического исследования и специальных приемов интерпретации получаемых данных. Типичными для врожденного вывиха бедра нарушениями пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости являются больший, чем в норме, поворот его кпереди (избыточная антеверсия) и увеличение величины шеечно-диафизарного угла. Нарушения пространственной ориентации вертлужной впадины заключаются в уменьшении угла наклона книзу и большем, чем в норме, повороте ее кпереди.

Изменение пространственного положения тазового и бедренного компонентов сустава вызывает нарушения центрации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине и создает состояние нестабильности сустава. Несоответствие величин медиального наклона шейки бедренной кости и угла наклона входа в вертлужную впадину относительно горизонтали обусловливает нестабильность сустава во фронтальной плоскости, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины - в горизонтальной. Причина нестабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости может заключаться либо в смещении бедренной кости кпереди или кзади, либо в косом в этой плоскости расположении крыши вертлужной впадины. (Методики расчетов см. в главе 2).

Нормальные значения этих величин различны для разных периодов формирования сустава. В принципе у детей того возраста, который считается наиболее благоприятным для оперативного лечения (от 2 до 5 лет), пространственные положения и пространственные соотношения костных компонентов тазобедреннего сустава во фронтальной и горизонтальной плоскостях могут считаться нарушенными при величине шеечно-диафизарного угла более 130°, антеверсии более 40°, угла Шарпа более 50°, фронтальной инклинации вертлужной впадины менее 55º, угла вертикального соответствия менее 75°для 3-летнего возраста и менее 80-85º- у детей старше 4-х лет, угла горизонтального соответствия менее 20°.

Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины (Методику определения данных углов см. в главе 2). Определение состояния стабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости имеет значение для уточнения необходимости изменения в процессе оперативного вмешательства положения или протяженности крыши вертлужной впадины в переднезаднем направлении и оценки результатов этого смещения.

Нарушение энхондрального развития костных компонентов сустава при врождённом вывихе бедра могут иметь следующие различные по тяжести варианты:
1) торможение процесса оссификации хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при сохранении нормальных темпов их роста;
2) торможение роста хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при нормальных темпах их оссификации;
3) нарушение процессов и роста, и оссификации костных компонентов тазобедренного сустава.

При анализе обычных рентгенограмм может быть получено лишь общее представление о состоянии процессов энхондрального развития костных компонентов сустава на основании констатации факта торможения оссификации головки бедренной кости и увеличения значений ацетабулярного индекса и коэффициента костного покрытия (методику их определения см. в главе 2).

Одностороннее торможение оссификации головки бедренной кости устанавливается на основании более позднего появления ядра оссификации или меньшей его величины по сравнению со здоровым суставом. При двустороннем вывихе темпы оссификации могут быть оценены лишь приблизительно путём сравнения со среднестатистическими сроками появления ядер окостенения (от 6 до 9 мес.). Приблизительность оценки усугубляется ещё и тем обстоятельством, что задержка оссификации не является состоянием, патогномоничным только для врождённого вывиха бедра, и наблюдается при целом ряде системных заболеваний (рахит, спондилоэпифизарная дисплазия, миелодисплазия). При этом следует отметить, что если заболевание рахитом может быть установлено по характерным патологическим изменениям ростковых метаэпифизарных хрящей, то спондилоэпифизарная дисплазия в раннем детском возрасте, особенно при нерезко её выраженности, никакими другими рентгенологическими признаками, кроме задержки появления ядер оссификации, не проявляется.

Увеличение ацетабулярного индекса по сравнению с вариантами нормы свидетельствует о нарушении формирования крыши вертлужной впадины, однако не позволяет решить вопрос, заключается ли оно в истинной её скошенности или только нарушении оссификации нормально развивающейся хрящевой модели.

Коэффициент костного покрытия отражает степень соответствия размеров оссифицированных частей головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и тем самым соответствие темпов их развития. Целесообразность введения этого показателя связана с тем, что одной из причин развития в постнатальном периоде подвывихов и даже вывихов в тазобедренном суставе признается более медленный по сравнению с ростом головки рост крыши вертлужной впадины (методику расчёта см. в главе 2). Величина этого коэффициента, во-первых, показывает, обеспечивается или нет данной протяжённостью крыши вертлужной впадины надёжный упор головки бедренной кости на данной стадии формирования сустава, и, во-вторых, показывает на синхронность или несинхронность темпов оссификации. Протяжённость крыши может считаться недостаточной, а синхронность темпов оссификации нарушенной при величине коэффициента костного покрытия у детей трехлетнего возраста более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1. Значения коэффициента костного покрытия не позволяют решить вопрос о степени соответствия роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и, так же как значения ацетабулярного индекса, лишь указывают на нарушение процессов энхондрального костеобразования.

К вторичным анатомическим изменениям при врожденном вывихе бедра относятся деформация хрящевой головки бедренной кости, хрящевая или мягкотканная облитерация дна вертлужной впадины и патологические изменения капсулы сустава, которые визуализируются на контрастных артрограммах

Типичными для врожденного вывиха бедра видами нарушения функций тазобедренного сустава являются состояние нестабильности и ограничение отведения.

Нарушение двигательной функции сустава с достаточной полнотой выявляется при клиническом исследовании. Диагностика нестабильности и ее вида (вывих, подвывих, нарушения пространственных соотношений тазового и бедренного компонентов сустава) обеспечивается средствами описанных выше методов рентгеноанатомического исследования (см. в главе 2). Показания к применению прямого рентгенофункционального исследования возникают, в основном, при необходимости уточнения объема патологической смещаемости бедренной кости и при решении вопроса, может ли быть обеспечена стабильность сустава одной только коррекцией пространственного положения проксимального конца бедренной кости.

Методика прямого рентгенофункционального исследования патологической смещаемости бедренной кости см. в главе 2. Для решения второго вопроса рентгенография тазобедренного сустава производится при отведении бедер под углом, равным избыточности величины шеечно-диафизарного угла с одновременной максимально возможной внутренней ротацией. На полученной рентгенограмме определяются характер центрации головки бедренной кости, величина угла вертикального соответствия и степень покрытия головки крышей вертлужной впадины. Нормализация анатомических соотношений расценивается в пользу возможности ограничиться одной корригирующей остеотомией бедренной кости; сохранение патологических значений названных показателей свидетельствует о необходимости, кроме того, пластики крыши вертлужной впадины.

Соответственно всему вышеизложенному развернутая рентгенологическая характеристика анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава при показаниях к оперативному лечению врожденного вывиха бедра включает в себя результаты анализа следующих показателей:
1) анатомических соотношений в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
2) величины угла вертикального соответствия;
3) величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины и вычисленной на их основе величины угла горизонтального соответствия;
4) величины угла сагиттального соответствия;
5) величины костного и хрящевого ацетабулярного индексов;
6) угла наклона крыши в сагиттальной плоскости;
7) величин коэффициента костного и хрящевого покрытия;
8) положения и выраженности хрящевого лимбуса вертлужной впадины;
9)наличия или отсутствия хрящевой или мягкотканной облитерации дна вертлужной впадины;
10) формы и размеров оссифицированной части головки бедренной кости и хрящевой ее модели.

Шеечно-диафизарный угол и угол Шарпа в схему не включены, так как определение их величин входит в методику расчета истинного угла антеверсии и фронтальной инклинации. Необходимость анализа столь большого числа показателей вызывается многообразием вариантов нарушения анатомического строения и развития сустава, наблюдающихся при врожденном вывихе бедра. Так, дисплазия тазобедренного сустава может проявляться главным образом нарушениями пространственной ориентации и соотношений проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины при значительности нарушений энхондрального формирования; выраженным нарушением роста и развития (в основном вертлужной впадины) без существенных нарушений пространственных соотношений а также сочетанием этих патологических состояний. Нарушения пространственных соотношений, в свою очередь, могут развиваться только в одной какой-либо плоскости (фронтальной, сагиттальной или горизонтальной), в двух плоскостях в различных сочетаниях и во всех трех плоскостях, причем причиной этих нарушений может являться как отклонение от нормального положения только одно го какого-либо из костных компонентов тазобедренного сустава, так и обоих. Точно так же могут варьировать и виды нарушения энхондрального костеобразования. Эффективная оперативная коррекция нарушения строения диспластического может быть осуществлена только при учете всех особенностей его анатомо-функционального состояния.

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами:
1) невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины,
2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что
3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (см. главу 2).

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (см. главу 2).

Выявление патологических значений угла вертикального соответствия является достаточным основанием для заключения о наличии дисплазии тазобедренного сустава и завершения на этом анализа рентгенологических данных. Если же значение величины угла вертикального соответствия не выходит за нижнюю границу возрастной нормы, то производится определение наличия или отсутствия признаков нарушения процессов оссификации крыши вертлужной впадины на основании коэффициента костного покрытия. Протяженность проекции костной части крыши определяется уже описанным нами способом (см. главу 2). Размеры же хрящевой головки могут быть определены на основании следующих выкладок. Необходимость в вычислении коэффициента костного покрытия, как уже было отмечено, возникает у детей первых месяцев жизни только при отсутствии признаков нарушения анатомических соотношений. Это означает, что головка бедренной кости не только находится внутри вертлужной впадины, но и относительно правильно центрирована в ней. Поскольку отставание в росте хрящевой головки, находящейся в условиях нормальной нагрузки, как правило, не наблюдается, размеры ее соответствуют размерам входа в вертлужную впадину, за вычетом толщины суставных хрящей последней. Продольный размер головки равен протяженности касательной ко входу в вертлужную впадину, минус 4 мм (суммарная толщина суставных хрящей впадины) (по данным В.Е.Каленова). Превышение нормального для данного возраста значения коэффициента костного покрытия свидетельствуют о дисплазии вертлужной впадины.
Определяется симтом Омбредана (h).
Таким образом, рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни обеспечивается определением характера центрации головки в вертлужной впадине и величин угла вертикального соответствия и коэффициента костного покрытия, а также симптома Омбредана.

Величина угла антеверсии проксимального конца бедренной кости определению в данном возрасте не подлежат ввиду неполной оссификации шейки и трудности осуществления рентгенограммы в аксиальной проекции при соблюдении строго правильной укладки. Поэтому не может быть определен и угол горизонтального соответствия.

Задача рентгенологического исследования в плане оценки эффективности консервативного лечения заключается в определении степени нормализации анатомических соотношений в суставе и определении наличия или отсутствия остаточной нестабильности. Решение последнего вопроса у детей первого года жизни связано с определенными трудностями из-за вариабельности темпов постнатального формирования сустава и приблизительности, вследствие этого, среднестатических показателей нормы угловых и линейных величин, характеризующих особенности строения сустава. Разработанная нами методика определения индивидуальной возрастной нормы основана на следующей физиологической закономерности. Ранее было отмечено, что физиологическая нестабильность сустава проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена нами термином «физиологический дефицит». Исходя из этого, появляется возможность рассчитать должную для данного ребенка величину любого индекса (методику расчёта см. в главе 2).

При дисплазии тазобедренного сустава дефицит является уже не физиологическим, а патологическим, что исключает возможность вычисления индивидуальной возрастной нормы. Наиболее достоверное представление о состоянии стабильности сустава в этом случае дает оценка темпов покрытия дефицита. По данным исследований, покрытие патологического дефицита под влиянием консервативного лечения может происходить по той же схеме, что и физиологического, более быстрыми и более медленными темпами. Второй из этих вариантов может рассматриваться как признак успешности проведённого лечения. Трактовка эффективности проведённого лечения при первом варианте зависит от исходной выраженности патологического дефицита. Покрытие патологического дефицита к годовалому возрасту менее чем на ½ является несомненным показателем остаточной нестабильности.

Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку см. в главе 2.

Список литературы:
1. Консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра /Н.Х.Бахтеева, В.А.Винокуров, И.А.Норкин, Е.А.Петросова //Вестник травматологии и ортопедии.- 2003.-№ 4.- С.34-37.
2. Варусная деформация шейки бедренной кости у детей /А.А.Беляева, О.А.Малахов, О.В.Кожевникова, С.К.Таранова //Вестник травматологии и ортопедии.- 1994.-№ 2.- С.33-36.
3. Наш опыт лечения врожденного вывиха бедра у детей разного возраста /О.А.Малахов, О.В.Кожевников, И.В.Грибова, С.Э.Кралина // Вестник травматологии и ортопедии.- 2000.-№ 4.- С.26-31.
4. Волков М.В. Врожденный вывих бедра/ М.В. Волков, Г.М.Тер-Егизаров, Г.П.Юкина. – М.: Медицина, 1972. – 159с.: ил.
5. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки, интерпритация). - М.: ВИДАР – 1996, 192 с.
6. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964.
7. Садофьева В.И. Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы детей. – Л.: Медицина, 1990. – 224 с.: ил.
8. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 240 с.: ил.
9. Травматология и ортопедия: В 3 т. / Под ред. Ю.Г.Шапошнакова.- М.: Медицина, 1997.
10. Филатов С.В. Раннее выявление и лечение наиболее частых заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков. – Санкт-Петербург, СПбМАПО, 1998. – 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДИЯ: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов / А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, К. А. Иванова. - Самара: Самар. Дом печати, 1998. -480 с.

Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.

Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.

При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.

Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:

• при преобладании мышц-аддукторов (приводящих) бедра;
• при болезни Литтля;
• после полиомиелита;
• при прогрессирующей мышечной дистрофии;
• а также при опухолях и экзостозах, которые нарушают нормальный рост эпифизарного хряща.

Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.

Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.

Клиника

Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.

Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.

Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.

Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.

Варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara)

coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.

Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.

Диагностика

Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.

Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.

Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.

Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:

• с гипоплазией (недоразвитием) бедренной кости;
• с недостатком проксимального конца бедренной кости;
• с множественной эпифизарной дисплазией.

Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:

• посттравматическую в раннем возрасте;
• вследствие перенесенного рахита;
• сочетаться с болезнью Пертеса;
• после врожденного вывиха бедренной кости или дисплазии тазобедренного сустава.

Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.

Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:

• врожденную изолированную варусной деформации (coxa vara congenita);
• детскую деформацию (coxa vara infantilis);
• юношескую деформацию (coxa vara adolescentium);
• симптоматическую деформацию (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.

При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.

Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.

Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.

Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные - из-за позднего распознавания .

Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава .

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент - это дети с поздно диагностированным вывихом бедра - 24 (40%) и 36 (60%) - в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления

Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого - у 31, обоих суставов - у 15 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер . Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.

Из анамнеза - тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз - врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз - двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:

а. 29.07.2003г. - впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,

б. 20.02.2004г. - предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,

в. 30.09.2004г. - начато лечение в возрасте 2г.4 м.

Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.

Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:

а. 03.02.2005г. - контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева - 3 степень дислокации по Тоннису,

б. 03.03.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,

в. 16.05.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,

г. 24.06.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,

д. 10.07.2006г. - контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.

Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).

Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра

Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:

а . в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 127 o и левый - 145 o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый - 34 o и левый - 19 o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый - 5 o и левый - 11 o).

б . в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 115 o и левый - 131 o).

С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).

Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г .

В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый - 340 и левый - 190), шеечно-диафизарные углы (правый - 1270 и левый - 1450), антеторсия (правый - 500 и левый - 540), угол Виберга (правый - 00 и левый - 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава - ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.

Рис. 6 .

а . 30.04.2008г. - контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,

б. 24.05.2008г. - контроль через 5м. до удаления спиц

Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:

а. в нейтральном положении,

б. в положении отведения и внутренней ротации

В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 17 o и левый - 19 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 114 o и левый - 145 o ), антеторсия (правый -25 o и левый - 53 o ), угол Виберга (правый - 31 o и левый - 11 o ).

18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента - ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.

Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:

а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. - через 2 месяца после второй операции.

б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. - через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС

Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:

а. 13.11.2007г. - в нейтральном положении на момент поступления.

б. 27.10.2009г. - в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.

Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.

Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 16 o и левый - 150 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 115 o и левый - 114 o , угол Виберга (правый - 29 o и левый - 27 o ) (рис. 8б).

У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10 o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы , не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).

Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга - менее 15 o ), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140 o и более), патологическая антеверсия более 40 o . При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115 o и коррекция угла антеверсии до 10 o -15 o .

Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.

Литература

1. Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедрен-ного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис.... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002.
3. Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста. Дис.... канд. мед. наук. Курган, 2006.
4. Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в раз-ных возрастных группах. Детская хирургия. 2005, № 1., с. 8-15.
5. Salter R., Hansson G., Thompson G. Innominatae osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clin. orthop. 1984, Vol. 182, P.53-68.
6. Spence G., Hocking R., Wedge J. H. and Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009, Vol. 91, P. 2622-2636.
7. Tonnis D. and Heinecke A. Current concepts review - acetabular and femoral anteversion. Rela-tionship with osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81, P. 1747-70.
8. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, p.1824-1832.
9. Williamson D. M., Glover S. D., Benson M. K. D’a. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. J. Bone Joint Surg. Br. 1989, Vol. 7l, P.745-751.
10. Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review. J. Bone Joint Surg. Br. Vol. 82, p.17-27, 2000.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ [articulatio coxae (PNA, JNA, BNA)] - многоосный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости.

ЭМБРИОЛОГИЯ

К 6-й неделе эмбрионального развития у зародыша контурируется головка бедренной кости, окруженная телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. На 7-й неделе между уплощенной вертлужной впадиной и головкой бедренной кости формируется суставная щель, связка головки и поперечная связка вертлужной впадины; на 9-й нед. полость Т. с. в основном уже сформирована.

Сосудистые лакуны вокруг закладки Т. с. появляются на 5-й неделе, на 6-й неделе формируется центральная артерия конечности, с 7-й по 10-ю неделю сосуды образуют в капсуле первичную сосудистую сеть.

Нервные стволы проникают в закладку конечности на протяжении 4-6-й недели. Первые нервные сплетения в капсуле формируются к концу 5-го месяца, а на 6-м и 7-м месяце появляются многообразные концевые рецепторы.

АНАТОМИЯ

Т. с. является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение - отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5-3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126-130°.

Вертлужная впадина - место соединения 3 костей - подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47-55 мм, радиус кривизны 23-28 мм, площадь поверхности 33-49 мм2. В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Т. с. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей. Давление почвы или опоры при ходьбе, беге или прыжке передается через нижнюю конечность на головку бедренной кости и вертлужную впадину.

Капсула Т. с. простирается от краев хрящевой губы (labium асе-tabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Т. с.; подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе; лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Наименее прочны участки капсулы между седалищно-бедренной и лобково-бедренной связками (на уровне вырезки вертлужной впадины) и на уровне сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, идущего к малому вертелу, под к-рым расположена подвздошно-гребешковая синовиальная сумка (bursa iliopecti-пеа), в 10% случаев соединенная с полостью сустава. Внутри Т. с. расположены: связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), соединяющая головку бедренной кости с ямкой вертлужной впадины, и поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli), соединяющая края вырезки вертлужной впадины.

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны п связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (аа. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3). Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a. perforans), верхней и нижней ягодичных (a. a. gluteae sup. et int.) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерии к шейке бедренной кости и вертлужной впадине. По наружному краю последней широко анастомозирующие артерии тазобедренного сустава образуют замкнутое кольцо.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки. В фиброзной мембране капсулы Т. с. сосуды образуют крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с более густой сетью синовиальной мембраны.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Лимф, сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади - к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенол. картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5-6-летнему возрасту. Шейка бедренной кости растет до 20 лет; в первые годы жизни особенно увеличиваются ее нижняя и задняя стороны. Ше-ечно-диафизарный угол составляет у детей первых месяцев в среднем 140°.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное - лобковой и седалищной. К 14-15 годам у девочек и к 15- 17 годам у мальчиков в зоне вертлужной впадины происходит полное синостозирование всех костей.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости; вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

В норме «фигура слезы» имеет одинаковую форму и размеры с обеих сторон и располагается на равном расстоянии от головки бедренной кости; «фигура полумесяца» проецируется на нижневнутренний квадрант головки бедренной кости симметрично с обеих сторон; вертикальная линия от наружного края свода вертлужной впадины проходит снаружи от головки бедренной кости или через ее наружный участок; угол а одинаков в обоих суставах и не превышает 22-26°; линия Шентона должна плавно, без перегибов и уступов переходить с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедренной кости. Смещения головки бедренной кости по отношению к перечисленным ориентирам свидетельствуют о ее подвывихе или вывихе.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре больного с поражением Т. с. выявляют нарушение осанки и изменения опорно-двигательного аппарата в целом; определяют степень удлинения или укорочения конечности, ее положение по отношению к тазовому поясу, объем активных и пассивных движений в суставе. В области сустава определяют наличие деформаций (анкилоз, контрактура), изменение контуров, объема и формы сустава, его кожной температуры, а также патол. изменения кожи (гиперемия, рубцы, изъязвления, свищи).

Нормальным считают строго горизонтальное положение таза (в положении стоя), перпендикулярное к нему расположение бедер и умеренный поясничный лордоз (см.). При сгибательной контрактуре Т. с. и перпендикулярной установке бедра резко увеличивается поясничный лордоз за счет наклона таза кпереди. Это особенно хорошо выявляется при исследовании больного в положении лежа на спине на плоской твердой поверхности. Для определения угла контрактуры здоровую ногу сгибают, устраняя таким образом лордоз, при этом бедро на больной стороне переходит в положение сгибания. Этот угол соответствует углу сгибательной контрактуры. При наличии приводящей или отводящей контрактуры Т. с. установить бедра параллельно продольной оси туловища возможно лишь при боковом наклоне таза.

О деформации в пределах шейки и головки бедренной кости судят по ряду клин, признаков, прежде всего по соотношению абсолютной и относительной длины конечности. Если абсолютная длина (от верхушки большого вертела до надколенника или лодыжки) с обеих сторон одинакова, а относительная (от передневерхней ости подвздошной кости до надколенника) на стороне поражения укорочена, предполагают смещение головки бедренной кости вверх или варусную деформацию шейки. О поражении Т. с. можно судить по наличию симптома Тренделенбурга; больного просят встать на больную ногу, согнув здоровую; при этом таз наклоняется в здоровую сторону. Зрительно изменение положения (перекос) таза воспринимается по снижению передневерхней ости и ягодичной складки на здоровой стороне (рис. 6). Для удержания корпуса в равновесии пациент наклоняет его в сторону патологически измененного Т. с. Такое отклонение корпуса при определении симптома Тренделенбурга обозначают как симптом Дюшенна. Часто, особенно при врожденном вывихе бедра, говорят о симптоме Дюшенна - Тренделенбурга.

Для выявления деформации в области Т. с. используют также несколько ориентиров. Наиболее часто применяются следующие. Линия Розера - Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся точкой седалищного бугра. В норме при согнутом бедре под углом 135° большой вертел располагается на этой линии. При вывихе бедра и варусной деформации шейки большой вертел смещается выше нее.

Треугольник Брайента составлен следующими линиями: через вершину большого вертела проводят вертикальную линию (в положении больного на спине - горизонтальную) и из передней верхней ости опускают на нее перпендикуляр; третью линию ведут от передней верхней ости к вершине большого вертела. Образуется равнобедренный прямоугольный треугольник. При смещении большого вертела нарушается равнобедренность треугольника Брайента. Линию Ше-макера проводят от вершины большого вертела к передней верхней ости. Продолжение линии в норме проходит через пупок или несколько выше, а при смещении большого вертела - ниже пупка.

Пальпация области Т. с. имеет целью выявление болезненных точек. Наиболее доступными для пальпации сустава являются области непосредственно ниже средней трети пупартовой связки, позади и несколько выше большого вертела. Болезненность в Т. с. выявляют также постукиванием по пятке вытянутой ноги или по большому вертелу, одновременным давлением руками на оба больших вертела, осуществлением пассивных ротационных движений в суставе.

При исследовании объема движений в Т. с. исходят из следующих нормальных показателей: разгибание (движение назад) - 10-15°, сгибание (движение вперед) - 120- 130°, отведение - 40-45°, приведение - 25-30°, ротация наружу - 45° и внутрь - 40°. Ротационные движения исследуют при положении пациента на спине и на животе.

Большую роль в постановке диагноза играет рентгенол. исследование.

Перед съемкой Т. с. в стандартной переднезадней проекции следует, по возможности, выпрямить поясничный лордоз, для чего ноги больного сгибают в коленных и тазобедренных суставах, затем выравнивают положение таза так, чтобы передние верхние подвздошные ости располагались симметрично в одной горизонтальной плоскости. В таком положении таз фиксируют, здоровую ногу разгибают, больная же нога может оказаться при этом согнутой, а иногда отведенной или приведенной. Если сохранены ротационные движения, то для получения правильного изображения шейки бедренной кости конечность необходимо ротировать внутрь на 15-20° из исходного положения стопы в сагиттальной плоскости (рис. 7). Центральный луч направляют на 3-4 см кнаружи от середины паховой связки.

Для получения изображения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, образующих вертлужную впадину, а также для определения положения головки бедренной кости при вывихах производят съемку в дополнительной, полубоковой (косой), проекции, для чего больного укладывают на спину и поворачивают на 50-60° в сторону исследуемого сустава. Центральный луч направляют на сустав перпендикулярно пленке. Правильность укладки контролируют, прощупывая переднюю и заднюю верхние подвздошные ости исследуемой стороны, к-рые должны располагаться в одной горизонтальной плоскости.

Для получения профильного изображения головки и шейки бедренной кости пользуются укладкой по Лауэнштейну, для чего бедро отводят и предельно ротируют кнаружи (рис. 8).

ПАТОЛОГИЯ

К патологии Т. с. относят пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости. При резко выраженном нарушении формирования бедренной кости точка окостенения может состоять из многих неслив-шихся фрагментов даже в возрасте 7-12 лет. Дисплазия Т. с. бываетг как правило, двусторонней. Лечение дисплазии Т. с. - см. таблицу.

Врожденная coxa vara - варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга-Дюшенна, при одностороннем поражении - укорочение конечности, при двустороннем - выраженный поясничный лордоз. Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера - Нелатона, смещается линия Шемакера. Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз. Рентгенодиагностика не представляет сложностей: виднр значительное уменьшение шеечно-диафизарного угла; обязательно исследование в двух проекциях.

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,- см. таблицу. У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) - межвертельной углообразной, шарцирной, подвертель-ной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Врожденная соха valga - деформация, при к-рой шеечно-диафизар-ный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.), пороках развития скелета. Клинически, диагностировать соха valga трудно. Об этой деформации можно судить по низкому расположению большого вертела, удлинению конечности, положительному симптому Тренделенбурга - Дющенна. Диагноз уточняют при рентгенографии - см. таблицу.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизи-рующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2-0,5% новорожденных (у девочек в 5-7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее. По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается; через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3-4 нед. жизни, повторно - в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса). Косвенным признаком врожденного вывиха или подвывиха бедра являетсц его наружная ротация. Асимметрия кожных складок не является абсолютным диагностическим признаком врожденного вывиха бедра, он приобретает значение в сочетании с другими признаками. Укорочение конечности при одностороннем вывихе у детей раннего возраста определяют в положении ребенка на спине: сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок. На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их. Симптом Маркса выявляют в положении на спине; при отведении ноги, согнутой в коленном и Т. с., ортопед ощущает соскальзывание головки бедренной кости в вертлужную впадину, сопровождающееся характерным щелчком (вправление), а при приведении вывихивание ее. Для ранней диагностики врожденного вывиха важное значение имеет выявление симптома ягодичнобедренной складки: в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха. Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине). У детей выявляют также хромоту, симптом Тренделенбурга - Дюшенна, выраженный лордоз при двустороннем вывихе, неправильное расположение большого вертела (выше линии Розера - Нелатона), смещение линии Шемакера и др.

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи - Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с. гипсовой повязкой. Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-" казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного. Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц. Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста - повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др. Эти приспособления, не ограничивая движений в Т. с., удерживают головку бедренной кости в вертлужной впадине; создаются благоприятные условия для формирования суставной впадины и проксимального отдела бедра.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину. Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности. В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом. Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5- 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5-2 лет.

Операции при врожденном вывихе делят на несколько групп: открытое вправление, реконструктивные операции на подвздошной кости и верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава, комбинация открытого вправления в реконструктивными операциями и паллиативные операции. В раннем детском возрасте при недостаточно развитой суставной впадине производят открытое вправление головки бедренной кости без углубления впадины, лишь удалив из нее жировое тело. Открытое вправление с углублением вертлужной впадины имеет отрицательную сторону: суставной хрящ головки после вправления контактирует с обработанной костью, что вызывает быстрое его разрушение. Итал. ортопед Кодивилла (A. Codivilla) в 1900 г. предложил, а Колонна (P.Colonna) в 1932 г. разработал методику капсулярной артро-пластики. Растянутую капсулу сустава выделяют, истончают З"а счет фиброзного слоя и без натяжения окутывают ею в виде чепца головку бедренной кости. После вправления головки в углубленную впадину фиброзная поверхность капсулы прирастает к ней, и движения головки происходят внутри капсулы. У детей до 8-летнего возраста эта операция дает хорошие результаты. М. В. Волков предложил в качестве прокладки использовать специально приготовленные колпачки, состоящие из 60-70 слоев амниотической оболочки (см. Артропластика).

При выраженной антеторсии головки бедренной кости открытое вправление комбинируют с корригирующей остеотомией. Распространение получила поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией антеторсии, а при показаниях - с ва-ризацией, остеосинтезом штифтом или другой конструкцией. Больным старше 8 лет производят операцию Киари - горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости непосредственно над крышей вертлужной впадины. В результате смещения дистального фрагмента таза кнутри над головкой бедренной кости нависает проксимальный фрагмент подвздошной кости. При наличии антеторсии головки операцию дополняют межвертельной остеотомией. С целью создания прочного навеса над головкой бедренной кости при подвывихе предложен еще ряд операций, из к-рых основной является операция Солтера (остеотомия тела подвздошной кости с введением в расщеп треугольного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, или аллотрансплантата).

Среди паллиативных операций следует отметить операцию Во - Лами, к-рую применяют как вспомогательное вмешательство. Принцип ее сводится к низведению части большого вертела вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными мышцами. Цель операции - усилить эти мышцы за счет нек-рого их натяжения. Отсеченную часть большого вертела фиксируют винтом или проволокой к наружной поверхности бедренной кости в области основания большого вертела или несколько ниже. Применявшаяся ранее при высоком подвздошном вывихе подвертельная остеотомия бедра по Шанцу теперь почти не используется, поскольку она малоэффективна и часто приводит к развитию genu valgum (см. Коленный сустав). У подростков и взрослых при одностороннем врожденном вывихе в ряде случаев показан арт-родез (см.) - укрепление сустава в фиксированном положении. При этом за счет насильственного низведения головки бедренной кости и вправления ее в углубленную вертлужную впадину удается удлинить ногу. Наиболее надежным считается интраэкстраартикулярный артро-дез с фиксацией головки бедренной кости к крыше вертлужной впадины трех лопастным гвоздем. Помимо гвоздя, для фиксации применяют также накостные пластинки и более сложные конструкции. В результате операции восстанавливается опо-роспособность конечности и ликвидируются боли в суставе, что позволяет больному выполнять даже тяжелую физическую работу.

Прогноз у больных с пороками развития Т. с. в значительной степени определяется своевременностью диагностики и лечения; в большинстве случаев хорошего функционального результата достигают консервативными методами. При врожденном вывихе и подвывихе бедра выявление порока в первые недели и месяцы жизни позволяет ликвидировать его без последствий. В случаях более позднего обнаружения результаты лечения порока ухудшаются; возникает необходимость в применении оперативного вмешательства, к-рое, однако, не обеспечивает полного восстановления функции тазобедренного сустава.

Повреждения

Повреждения Т. с. включают ушибы, травматические вывихи бедра, травматические вывихи бедра в комбинации с переломами головки, шей-зш бедренной кости и вертлужной впадины, эпифизеолиз, повреждения тазобедренного сустава при боевой травме.

Ушибы области Т. с. могут сопровождаться повреждением мягких тканей и элементов сустава, образованием подкожных или меж-мышечных гематом. Иногда, особенно на фоне артроза (см.), повреждаются элементы сустава - суставной хрящ, шиповидные выросты, суставная капсула. Это может привести к длительным болям - ко-ксалгии.

Подробно клин, картину, диагностику и лечение - см. таблицу. Прогноз, как правило, благоприятный.

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения бедра в момент травмы смещение головки кости происходит по-разному. Различают задние вывихи бедра (наиболее частые, составляющие до 80% всех вывихов Т. с.). вверх и кзади - подвздошный вывих (luxatio iliaca), вниз и кзади - седалищный вывих (luxatio ischiadica); передние вывихи: кпереди и вверх - надлобковый вывих (luxatio pubica), вперед и вниз - запирательный вывих (luxatio obturato-ria); при переломах дна вертлужной впадины - центральный вывих (luxatio centralis). Клинически вывихи бедра проявляются сильной болью в тазобедренном суставе, отсутствием активных движений, вынужденным положением конечности, зависящим от вида вывиха (см. рис. 3 к ст. Вывихи).

Диагноз уточняют при рентгенографии: вертлужная впадина пуста, а головка бедренной кости смещена кверху, до уровня тела подвздошной кости (рис. 11) или книзу, до уровня нижней ветви лобковой кости (рис. 12). Наиболее сложна рентгенодиагностика заднего вывиха, для выявления к-рого исследуют ширину суставной щели на всем протяжении и отношение бедра к описанным выше ориентирам. При рентгенографии в ряде случаев выявляют сопутствующие переломы шейки, головки бедренной кости и вертлужной впадины. Перелом головки бедренной кости, чаще нижнего ее сегмента, происходит в момент, когда она смещается за край вертлужной впадины.

Переломы вертлужной впадины, по данным Л. Г. Школьникова, В. П. Селиванова, В. М. Цодыкса (1966), составляют 7,7% от общего числа переломов таза и обычно сочетаются с другими переломами таза (см.). В частности, переломы стенок вертлужной впадины, как правило, сопровождаются вывихом бедренной кости (рис. 13). Механизм переломов вертлужной впадины - сдавление таза во фронтальной плоскости, удар по большому вертелу, что нередко происходит при падении с высоты. Перелом верхнего края вертлужной впадины рентгенологически диагностируется легко, тогда как отломы переднего или заднего края могут маскироваться тенью бедренной кости и костей таза. Поэтому при травмах сустава не следует ограничиваться съемкой в одной стандартной проекции, а дополнять ее второй - полубоковой. Перелом дна вертлужной впадины часто сопровождается центральным вывихом головки бедренной кости. В связи с этим выделяют две группы переломов вертлужной впадины: без первичного смещения головки и со смещением ее и центральным вывихом (рис. 14). При центральном переломовывихе смещающаяся внутрь головка бедренной кости продавливает внутреннюю стенку вертлужной впадины и смещается в полость таза. При этом положение конечности вынужденное, движения невозможны, отмечается западение в области большого вертела. При ректальном исследовании можно иногда определить выбухание в области дна вертлужной впадины. На рентгенограмме видно смещение головки бедренной кости в полость таза, иногда вместе с костными фрагментами дна вертлужной впадины.

Лечение травматического вывиха бедра включает ручное закрытое вправление, открытое вправление, иногда в сочетании с другими операциями (артродез, эндопротезирование, остеосинтез). Закрытое вправление вывиха бедра производят чаще всего по методу Кохера под наркозом, лучше с миорелаксантами. Больного укладывают на спину. Ассистент удерживает руками таз больного, а хирург сгибает поврежденную ногу в Т. с. под прямым углом и осуществляет тягу вдоль бедра, ротирует бедро внутрь, затем наружу, отводит и разгибает. В этот момент происходит репозиция (см.). При трудно вправляемых подвздошных вывихах нужно подвести головку кости к вырезке вертлужной впадины и через нее вправить вывих. Кроме описанного, предложены и другие способы вправления вывиха бедра (см. Вывихи). При этом успех операции в большей степени зависит от хорошей анестезии и релаксации мышц, чем от выбора способа вправления. После вправления вывиха производят иммобилизацию (см.) с помощью кок-ситной гипсовой повязки, липко-пластырного (у детей) или скелетного вытяжения конечности с грузом 3-4 кг. Ходить на костылях разрешается через 3-4 нед.; нагружать конечность можно через 5- 6 мес. после травмы. Более ранняя нагрузка опасна из-за возможного развития асептического некроза головки бедренной кости.

Если вывих сопровождался переломом заднего края вертлужной впадины и вправление оказалось нестабильным вследствие отрыва большого костного фрагмента, показана фиксация отломка вннтами. После этого целесообразно в течение 1 - 2 мес. проводить скелетное вытяжение по длине конечности для профилактики асептического некроза головки бедренной кости.

Лечение центрального вывиха осуществляют скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости. Если головка не выводится, одновременно проводят скелетное вытяжение за большой вертел перпендикулярно оси конечности в течение 2-3 мес. Если и в этом случае вправление головки бедренной кости не удается, прибегают к оперативному вправлению вывиха. Полная нагрузка конечности допускается через 6 мес. после травмы. В детском возрасте при переломе вертлужной впадины нередко наблюдается повреждение Y-образного хряща, что может привести к нарушению роста впадины и несоответствию ее размерам головки бедренной кости.

Патологические вывихи в Т. с. происходят при разрушении головки бедренной кости воспалительным процессом (см. Коксит). Нередко он возникает при коксите у грудных детей вследствие перенесенного пупочного сепсиса. К патологическим относят также вывих бедра при остаточных явлениях полиомиелита. Патол. центральный вывих наблюдается при разрушении дна вертлужной впадины опухолью. Лечение и прогноз патол. вывихов зависят от характера основного процесса.

Перелом шейки бедренной кости часто возникает в пожилом возрасте. Такие переломы (субкапиталь-ные, интермедиарные). если они не вколоченные, при консервативном лечении не срастаются. Основным оперативным методом лечения является остеосинтез (см.), а при субка-питальном переломе - эндопротезирование (см.). При несросшемся переломе или ложном суставе шейки бедренной кости применяют комбинированную операцию - остеосинтез металлическим гвоздем Смит-Петерсена и межвертельную остеотомию по Мак-Марри. Иногда к области ложного сустава подводят костный трансплантат из большого вертела на мышечной ножке (см. Бедро).

Эпифизеолиз головки бедренной кости наблюдается у подростков, чаще в период от 11 до 16 лет. Эпифиз смещается обычно кзади и слегка вниз, в ряде случаев происходит полное Схмещение его вниз. Смещение эпифиза наблюдается, в частности, при врожденной coxa vara. Клинически эпифизеолиз проявляется хромотой, ограничением движений в Т. с., небольшим укорочением и наружной ротацией конечности, ограничением внутренней ротации. При рентгенол. исследовании, помимо прямого снимка, необходимо делать и боковую рентгенограмму, поскольку нередко только на ней выявляется смещение эпифиза. Лечение эпифизеолиза направлено на прекращение дальнейшего смещения эпифиза или его вправление и фиксацию. Если смещение небольшое, но существует тенденция к прогрессированию, необходим закрытый остеосинтез спицами или гвоздем. При значительном смещении репозиции достигают скелетным вытяжением с последующим остеосинтезом гвоздем. В случаях застарелого эпифизеолиза производят межвертельную остеотомию для устранения coxa vara. При наличии эпифизеолиза на одной стороне необходим рентгенологический контроль головки бедренной кости противоположной стороны.

Прогноз при травматическом вывихе бедра, особенно в сочетании с переломами головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, у большинства больных в отношении восстановления функции Т. с. неблагоприятный в связи с развитием осложнений: асептического некроза головки бедренной кости, развития артроза, контрактуры.

При травматическом эпифизеоли-зе нередко развивается артроз Т. с.; это связано с трудностью точной репозиции головки бедренной кости и нарушением биомеханики сустава.

Боевые повреждения, этапное лечение

Закрытая боевая травма Т. с. (вывихи, внутрисуставные переломы) встречается сравнительно редко и существенно не отличается от аналогичных повреждений мирного времени. Основной вид боевой травмы Т. с.- пулевые и осколочные ранения. В очаге массового поражения вероятны и ранения вторичными снарядами.

Ранения Т. с. делят на непроникающие, с повреждением только мягких тканей, и проникающие в полость сустава, с повреждением костной ткани или без него. По опыту Великой Отечественной войны, ранения Т. с. составляли 6,6% от всех ранений крупных суставов (исключая лучезапястный), причем почти половина из них - проникающие; повреждение костей при проникающих ранениях отмечалось в 93,6% случаев. Переломы костей более обширны и сложны, чем при закрытой травме, поэтому деление их на переломы головки бедренной кости, ее шейки, переломы суставной впадины, межвертельные и подвертельные условно. Ранящий снаряд, повреждая кость, даже вне полости сустава, может вызвать образование далеко идущих трещин и крупных осколков, при этом перелом фактически может оказаться внутрисуставным. Разрушение околосуставных мягких тканей иногда очень обширно, особенно при ранении крупным осколком металла, а пулевые раны нередко проникают через кости сустава в полость малого таза.

Огнестрельная травма Т. с. по тяжести повреждений стоит на первом месте среди ранений других крупных суставов. Одновременно с Т. с. могут повреждаться подвздошные, бедренные, ягодичные сосуды, седалищный нерв.

Клин, картина при значительном разрушении костных элементов сустава и видимом изменении его формы, положения и длины бедра типична; диагноз в этих случаях не вызывает затруднений. Для уточнения локализации и формы повреждения Т. с. необходимо рентгенол. исследование.

Первая помощь (см.) и доврачебная помощь (см.) включают наложение асептической повязки, введение обезболивающих средств, транспортную иммобилизацию всей конечности и туловища табельными или подручными средствами (см. Иммобилизация). При оказании первой врачебной помощи (см.) исправляют повязку, корригируют и усовершенствуют иммобилизацию с использованием стандартных шин (см. Шинирование), вводят противошоковые жидкости, антибиотики. Квалифицированная медицинская помощь (см.) включает проведение противошоковых мероприятий, окончательную остановку кровотечения, а также первичную хирургическую обработку раны (см.) в случаях, когда отсрочка ее недопустима (обширные, размозженные или явно загрязненные раны). Специализированная медицинская помощь (см.), оказываемая в леч. учреждениях ГБ фронта, в травматологических больницах больничной базы мед. службы ГО, включает первичную отсроченную или вторичную хирургическую обработку раны и оперативное вмешательство на самом суставе. При этом чаще всего показана его резекция, т. к. артротомия не обеспечивает достаточного дренирования. Рекомендуется удалять головку и шейку бедренной кости, сопоставляя затем опил ее с вертлужной впадиной, фиксируя конечность высокой гипсовой повязкой в положении небольшого отведения.

Из осложнений наиболее часты: нагноения раны (см. Раны, ранения), иногда с затеками, остеомиелит (см.), анаэробная инфекция (см.), 20% осложнений составляет сепсис (см.). Нередко требуются повторные операции - вскрытие затеков и их дренирование (в т. ч. в полости таза) и, в крайнем случае, экзартикуляция бедра.

Прогноз неблагоприятный. Боеспособность у раненых восстанавливается гл. обр. после внесуставных ранений и то далеко не всегда. По опыту Великой Отечественной войны, при проникающих ранениях продолжительность лечения в большинстве случаев составляла 200 дней и более; почти 9% раненых теряли конечность и примерно у 50% она оставалась функционально неполноценной.

См. также таблицу к настоящей статье.

Заболевания

К воспалительным заболеваниям Т. с. относятся периартрит (см.), бурсит (см.), артрит (см.).

Периартритом называют околосуставные поражения, связанные с инфекционно-аллергическим процессом, часто на фоне дистрофических изменений. Лечение сводится к проведению тепловых и физиотерапевтических процедур и назначению противовоспалительной медикаментозной терапии. Прогноз благоприятный.

Бурсит в области Т. с. иногда принимает тяжелое течение. Поражаются обычно синовиальные сумки большого вертела и подвздошно-гребешковая сумка. При гнойном воспалении последней процесс может распространиться на Т. с. Бурсит в области большого вертела часто имеет туберкулезную этиологию (см. Трохантерит; Туберкулез вне-легочный, туберкулез костей и суставов.). Лечение противовоспалительное, антибактериальное; исход благоприятный.

Артрит Т.е. Яюжет быть различной этиологии - туберкулезный, острый гнойный, ревматический, гонорейный и др. (см. Коксит, а также таблицу к настоящей статье).

Дистрофические заболевания Т. с. весьма распространены. В их основе лежат травмы Т. с., кокситы, врожденные деформации, обменные и трофические нарушения (см. Артрозы). При неэффективности их консервативного лечения показаны оперативные вмешательства, имеющие целью изменить биомеханику сустава (остеотомия, отсечение и пересадка регионарных мышц и др.К создание анкилоза (см. Артродез), а в ряде случаев эндопротезирование (см.).

Остеохондроматоз Т. с. (см. Хонд-роматоз суставов) встречается редко. Клинически он проявляется периодическим блокированием сустава (ущемлением свободных остео-хондроматозных тел), сопровождающимся резкой внезапной болью. Лечение оперативное - артротомия и удаление свободных тел. В случаях грубых поражений суставного хряща применяют те же оперативные методы, что и при артрозе. Своевременное и радикальное удаление хондроматозных тел приводит к выздоровлению.

Асептический некроз головки бедренной кости возникает как осложнение после насильственного вправления врожденного вывиха бедра или после перелома шейки бедренной кости, особенно субкапитально-го, а также может быть невыясненной этиологии. У детей это заболевание имеет ряд клинико-морфологических особенностей и известно под названием болезни Легга - Кальве - Пертеса (см. Пертеса болезнь). Оно проявляется хромотой, болями в Т. с., иррадиирующтш в коленный сустав, контрактурой. Лечение сводится к разгрузке конечности (хождение на костылях), проведению физиотерапевтических процедур; при неэффективности этих мер показано оперативное лечение. У взрослых производят остеотомию, артродез или эндопротезирование, что в значительной степени восстанавливает функцию Т. с.

К заболеваниям Т. с. относят также приобретенные формы coxa vara, возникающие вследствие рахита, остеомиелита шейки бедренной кости, травмы проксимального конца бедренной кости.

Опухоли Т. с. могут исходить из капсулы сустава (см. Синовиома). из хрящевой и костной тканей. В шейке бедренной кости наблюдаются доброкачественные опухоли - остеома (см.), остеоид-остеома (см.), ос-теобластокластома (см.), хондрома (см.), хондробластома (см.), а также злокачественные опухоли - хондросаркома (см.), остеогенная саркома (см.).

Лечение доброкачественных опухолей предусматривает обычно их экскохлеацию (выскабливание) либо резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей. Послеоперационный дефект целесообразно заполнять костными ауто- или аллотрансплантатами. При злокачественных опухолях показана расширенная резекция проксимального конца бедренной кости с последующим замещением резецированного участка костным аллотрансплантатом или эндопротезом. В далеко зашедших случаях выполняют экзарти-куляцию бедра либо межподвздош-но-брюшную ампутацию. По показаниям применяют лучевую и химиотерапию.

Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, однако в последующем возможно развитие деформирующего артроза Т. с. При злокачественных опухолях прогноз определяется гистол. формой опухоли и своевременностью лечения.

Клинико-диагностическую характеристику и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний и опухолей Т. с.- см. таблицу.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на Т. с. производят при деструктивных процессах в самом суставе и вблизи него, при опухолях, дистрофических заболеваниях, врожденных и приобретенных деформациях и др. Они характеризуются сравнительно высокой степенью травматичности, поэтому в качестве эффективного средства обезболивания в большинстве случаев предпочтителен наркоз (см.); используют также спинномозговую, перидуральную и местную анестезию (см.).

Оперативные доступы к Т. с. многочисленны. Разнообразие патологии, сложность анатомии области Т. с. требует дифференцированного подхода к выбору доступа. Передние доступы показаны для операций на головке и шейке бедренной кости; к наиболее употребляемым относятся доступы по Егеру - Текстору, Гютеру, Люкке - Шеде, Гарибджаняну (см. Коксит). Наружные доступы включают оперативные подходы по Уайту, Шпрен-гелю, Гаген-Торну, Шассеньяку (см. Коксит). С их помощью достигается обнажение дистальных отделов шейки бедренной кости и задних нижних отделов подвздошной кости (задние ацетабулярные очаги). Более травматичен доступ по Оллье - Лексеру - Мерфи - Вре-дену, состоящий в дугообразном (кривизной книзу) рассечении кожи под большим вертелом, отсечении последнего и отворачивании кожно-мышечного лоскута кверху. При этом достигается широкий обзор всего сустава.

Наиболее распространенными задними доступами являются доступы по Кохеру и Лангенбеку, при к-рых большую ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон, а сустав вскрывают сзади. Эти доступы наиболее показаны для дренажных артротомий (см.) при гнойном коксите.

Операции на Т. с. могут быть разделены с известной условностью на диагностические, корригирующие, радикальные, паллиативные. К диагностическим относятся пункция с целью извлечения внутрисуставной жидкости или биопсии тканей сустава. Пункцию производят спереди, снаружи и сзади.

Артротомию Т. с. используют для обнажения сустава как оперативный доступ либо с леч. целью (напр., для дренирования сустава).

Резекция Т. с. показана при деструктивных процессах и опухолях. Эта операция состоит в удалении патологически измененных тканей в пределах здоровой кости и преследует цель наряду с санацией сустава его анкилозирование.

Остеотомию вертельной области бедра производят чаще всего для устранения порочного положения конечности при контрактуре Т. с., артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости. При последних двух показаниях обычно выполняют остеотомию по Мак-Марри; делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз длиной 12-15 см, субпериостально отделяют мышцы от вертельной области; долотом производят косопоперечную остеотомию и, отводя бедро, смещают проксимальный фрагмент медиально под шейку и головку бедренной кости. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. Результатом этой операции являются изменение нагрузки на головку бедренной кости, а также стимуляция репаративных процессов в ее головке и шейке.

В ряде случаев остеотомия (см.) носит паллиативный характер, напр, остеотомия по Шанцу - подвертел fa-ная остеотомия с упором проксимального фрагмента в седалищную кость.

Артродезы Т. с. разнообразны. Внутрисуставной артродез по технике близок к резекции. В ряде случаев он дополняется внедрением костных трансплантатов между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной либо фиксацией головки во впадине металлическими фиксаторами (штифтами, винтами, компрессирующими устройствами). При артродезе по Вредену роль фиксатора выполняет длинный костный трансплантат, проведенный через шейку, головку и вертлужную впадину. Внесуставный артродез предусматривает обездвижение сустава без его вскрытия, напр, с помощью костного аутотрансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. Артродез (см.) имеет конечной целью анкилоз сустава, однако не предусматривает непосредственного вмешательства на патол. очаге, поэтому в большинстве случаев относится к категории паллиативных операций. В наст, время артродез применяют все реже.

Артропластика (см.) - различные вмешательства, предусматривающие мобилизацию Т. с., восстановление его подвижности; может выполняться с применением ауто- и аллотрансплантатов.

Эндопротезирование (см.) применяется широко. Используются различные модели металлических, металлополимерных и керамических эндопротезов, позволяющих восстановить подвижность в Т. с. при его разрушениях или после обширных резекций по поводу опухолей.

При пороках развития Т. с., помимо корригирующих остеотомий бедренной кости, получили распространение реконструктивные операции на вертлужной впадине, направленные на ее углубление (операции Солтера, Киари и др.); при врожденном вывихе бедра у детей до 8 лет с успехом применяют капсулярную артропластику (операция Кодивиллы - Колонны и ее модификации). Операция Колонны предложена для восстановления подвижности Т. с. при разрушении головки бедренной кости: вместо головки в вертлужную впадину внедряют отсеченный большой вертел. Операция малоэффективна и в наст, время применяется редко.

Ведение больных после операций на тазобедренном суставе включает общие мероприятия (см. Послеоперационный период), а также иммобилизацию сустава на различные сроки в зависимости от характера патол. процесса и операции. Обязательно дренирование сустава с целью предупреждения образования гематомы. При длительной иммобилизации большое внимание уделяют профилактике застойных явлений в легких, сосудистых нарушений, пролежней.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Библиография: Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей, М., 1969; Волков М. В.,Тер-Е г и а з а р о-в Г. М. и Ю к и н а Г. П. Врожденный вывих бедра, М., 1972; Г о-л у б Д. М. и Б р о н о в и ц к а я Г. М. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Грацианский В. П. Рентгенодиагностика варусных деформаций шейки бедра, М., 1958, библиогр.; Заградничек Я. Консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра, Труды Юбил. науч. сесс., посвящен. 100-летию со дня рождения Г. И. Тур-нера, с. 137, Л., 1959; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника крупных суставов, Ташкент, 1979; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, JI., 1971; Крюк А. С. Варусная деформация шейки бедренной кости, Минск, 1970; Лаг у-н о в а И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; М о в ш о в и ч И. А. и Митрофанова А. В. Асимметрия роста костей таза при врожденном вывихе бедра и исчезновение ее после оперативного лечения, Труды 2-го Всесоюз. съезда травматол.-ортоп., с. 308, М., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 17, с. 242, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1-2, М., 1964; Чак-л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Школьников Л. Г., Селиванов В. П. иЦодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966; Bedouel-1 e J. Le developement du cotyle normal, Rev. Chir. orthop., t. 40, p. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Orthop. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Capsular arthroplasty for congenital dislocation of hip, J. Bone Jt Surg., у. 35-A, p. 179, 1953; D e g a W. Osteo-tomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Acad. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p p E. Die Gefasse des Huftkopft"S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Pericapsular osteotomy of the ilium for the treatment of congenitally dislocated hips, Clin. Orthop., v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. а. С e с h O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (рент.), С. А. Русанов (воен.), JI. К. Семенова (ан.); составители табл. В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Э. Р. Маттис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариский.