Главная→Ухо→Осколочное ранение в живот. Ранения живота

Осколочное ранение в живот. Ранения живота

Ключевые слова

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА / ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES / ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА / EMERGENCY DIAGNOSIS / ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ / SURGICAL TREATMENT TACTICS / ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМИИ / INDICATIONS FOR LAPAROTOMY / ТАКТИКА "DAMAGE CONTROL" / "DAMAGE CONTROL" STRATEGY / ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / SEPTIC COMPLICATIONS / ЛЕТАЛЬНОСТЬ / MORTALITY RATE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Линёв К.А., Торба А.В.

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с . Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное сочетанное, пулевое осколочное, проникающее непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения. Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ. Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом “Damage control.” Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений 39%.

SURGICAL TREATMENT MANAGEMENT OF ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries. Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries . The nature of injury has been analyzed (isolated combined, bullet shrapnel, penetrating non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome. Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT. Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted 27%, colon injury 23%, liver 23%, spleen 19%, diaphragm 13%, rectum 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the «Damage control» principle in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications 39%.

Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота»

ОБМЕН ОПЫТОМ

doi: 10.18484/2305-0047.2016.1.93

К.А. ЛИНЁВ, А.В. ТОРБА

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями живота.

Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ.

Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом "Damage control." Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений - 39%.

Ключевые слова: огнестрельные ранения живота, экстренная диагностика, тактика хирургического лечения, показания к лапаротомии, тактика "damage control", гнойные осложнения, летальность

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries.

Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries. The nature of injury has been analyzed (isolated - combined, bullet - shrapnel, penetrating - non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome.

Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims - combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT.

Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted - 27%, colon injury - 23%, liver - 23%, spleen - 19%, diaphragm - 13%, rectum - 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the "Damage control" principle - in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications - 39%.

Keywords: abdominal gunshot injuries, emergency diagnosis, surgical treatment tactics, indications for laparotomy, "damage control""strategy, septic complications, mortality rate

Novosti Khirurgii. 2016 Jan-Feb; Vol 24 (1): 93-98 Surgical Treatment Management of Abdominal Gunshot Injuries К.А. Linyov, ^V. Torba

Введение

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) встречаются в мирное время в виде спорадических случаев, тогда как во время военного конфликта ОРЖ как частный вариант минно-взрывной травмы, к сожалению, получают широкое распространение вплоть до массовых поступлений

Пострадавшие с минно-взрывной травмой нуждаются в экстренной и квалифицированной анестезиологической и хирургической помощи

В то же время вопрос о тактике хирургического лечения пострадавших с ОРЖ является окончательно не решенным, особо это касается объема экстренного обследования, принятия решения о лапаротомии, объема производимых оперативных вмешательств, целесообразности лапаростомии и "second look" операций .

ОРЖ характеризуются высокой летальностью, которая составляет 8-36% при изолированной травме, 39,7-80% при сочетанной, высокой частотой послеоперационных осложнений (36-65%), включая гнойные осложнения, свищи, вентральные грыжи . Поэтому улучшение результатов лечения ОРЖ остается одной из сложных и нерешенных проблем неотложной хирургии .

Цель исследования - разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с ОРЖ.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер современной огнестрельной травмы и характер повреждения внутренних органов.

2. Уточнить роль дополнительных методов исследования: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости и СКТ в экстренной диагностике ОРЖ.

3. Определить показания к лапаротомии при ОРЖ.

4. Определить показания для двухэтапного метода оперативного лечения ОРЖ по принципу "damage control".

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 100 по-

страдавших с ОРЖ, поступивших в Луганскую клиническую больницу в период с мая 2014 г. по март 2015 г. включительно (11 месяцев). Среди пострадавших отмечалось 87 (87%) мужчин и 13 (13%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 41,7+1,6 лет (средний возраст мужчин - 40,7+1,7 года, женщин - 48,5+3,4 года). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости; характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты

У 93 (93%) пострадавших отмечались осколочные ранения, пулевые ранения отмечались только у 7 (7%). Изолированное ранение живота отмечалось у 29 (29%) пострадавших. У 71 (71%) пострадавшего ОРЖ сочетались с ранениями других областей тела (таблица 1).

При исследовании локализации входного отверстия ранящего снаряда отметили, что только у 41 (41%) пострадавшего оно располагалось на передней брюшной стенке, у остальных пациентов расположение входного отверстия имело другие локализации: нижняя половина грудной клетки, поясничная область, область позвоночника, межлопаточная область, ягодичная область, промежность и даже бедро (с повреждением органов живота) (таблица 2).

Следует отметить, что у 35 (35%) пострадавших входное отверстие локализовалось на задней поверхности тела, поэтому при неустановленном характере травмы необходим полный осмотр пострадавшего, в том числе со стороны спины.

При поступлении пострадавшего с ОРЖ в приемном отделении его осматривали анестезиолог-реаниматолог и хирург, задачи которых мы разделили следующим образом. Анестезиолог-реаниматолог оценивал функции сознания, дыхания, кровообращения. При их нестабиль-

Распределение пострадавших по характеру травмы, сочетанной с ОРЖ

Таблица 1

Распределение пострадавших с ОРЖ по характеру сочетанной травмы

Изолированные ранения живота 29 (29%)

Сочетанная минно- взрывная травма 71 (71%)

Живот-конечности 27 (27%)

Живот-грудная клетка 25 (25%)

Живот-таз 15 (15%)

Живот-позвоночник 2 (2%)

Живот-голова, шея 2 (2%)

Локализация входного отверстия (отверстий) у пострадавших с ОРЖ

Таблица 2

Локализация входного отверстия (отверстий)

Число пострадавших, п=100 (%)

Передняя брюшная стенка Торакоабдоминальное ранение слева Торакоабдоминальное ранение справа Поясничные области Ягодичные и крестцовая область Область бедра Область позвоночника Промежность Межлопаточная область

41 (41%) 13 (13%) 11 (11%) 17 (17%) 10 (10%) 3 (3%) 2 (2%)

ности выполняли интубацию трахеи, ИВЛ, диагностическую пункцию и дренирование плевральной полости (даже без рентгенологического контроля), установку центрального венозного доступа, инфузию кристаллоидных растворов, введение наркотических анальгетиков.

Хирург выполнял следующие задачи: осмотр пострадавшего; инструментальную ревизию раневого канала для определения показаний для лапаротомии; при стабильной гемодинамике контролировал выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости также для определения показаний к лапаротомии; ПХО ран.

Экстренное обследование выполнили у 72 пострадавших. Обследования не выполняли в случае систолического давления ниже 80 мм рт. ст. у 18 пациентов, травматической эвен-трации через выходное отверстие (рис. 1) у 8 пациентов, очевидных признаков повреждения полого органа - «доскообразный живот» - у 2 пациентов. Объем экстренного обследования при изолированной травме живота ограничили до УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и СКТ (без контраста); при сочетанной травме включали рентгенографию черепа, СКТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, позвоночника, таза, поврежденных конечностей (в зависимости от клинических данных), ЭКГ.

УЗИ для пострадавших с ОРЖ выполняло

Рис. 1. Травматическая эвентрация тонкой кишки и большого сальника через выходное отверстие ранящего снаряда, огнестрельный перелом крыла подвздошной кости справа

только одну задачу - визуализацию жидкости в брюшной полости, а именно в следующих областях: вокруг печени и гепаторенальном пространстве (карман Моррисона); возле селезенки; в малом тазу (ректовезикальное и дугласово пространство). Как было указано выше, УЗИ было проведено 72 пострадавшим: у 51 оказалось проникающее, а у 21 - непроникающее ранение. В случае непроникающих ранений свободная жидкость по УЗИ-данным в брюшной полости отсутствовала, т.е. ложноположи-тельных результатов не было. В то же время в 6 случаях из 51 УЗИ дало ложноотрицательный результат: свободной жидкости не было, а ранения оказались проникающими. Таким образом, чувствительность УЗИ в диагностике ОРЖ составила 45/(45+6)х100%=88,2%.

Более точным, по нашему мнению, является метод обзорной рентгенографии брюшной полости в 2-х проекциях, который позволил визуализировать у всех обследуемых пострадавших (72 человека) металлические инородные тела в брюшной полости или в мягких тканях брюшной стенки (чувствительность - 100%) (рис. 2). СКТ (без контрастирования) применяли у 12 пациентов для более точного определения топографии металлических осколков. СКТ с контрастированием из-за длительности и дороговизны методики для диагностики ОРЖ не применяли.

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости у пострадвшего, 20 лет; наличие металлических осколков в проекции малого таза

Определили следующие показания к лапа-ротомии при ОРЖ:

1. клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2. клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

3. наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4. наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии брюшной полости и СКТ.

5. проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6. выделение крови из прямой кишки.

У 21 (21%) пострадавших с ОРЖ отмечались непроникающие ранения, у 79 (79%) - проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости, из них у 54 (54%) - множественное повреждение внутрибрюшных органов. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отметили наиболее частое повреждение тонкой кишки - у 27 (27%), толстой кишки - у 23 (23%), печени - у 23 (23%), селезенки - у 19 (19%), диафрагмы - у 13 (13%), прямой кишки - у 10 (10%). У 14 (14%) пострадавших отмечали забрюшинную гематому. Частота повреждения органов и анатомических структур при ОРЖ представлена в таблице 3.

С целью дальнейшей классификации ОРЖ выделили три наиболее «типовых» вида ранения.

1. Торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы, печени, селезенки -у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. При этом входное отверстие локализовалось на грудной клетке. Производилось дренирование соответ-

Таблица 3

Частота повреждения органов и анатомических _структур при ОРЖ_

Повреждение органа Число пациентов (%)

Тонкая кишка 27 (27%)

Толстая кишка 23 (23%)

Печень 23 (23%)

Селезенка 19 (19%)

Диафрагма 13 (13%)

Прямая кишка 10 (10%)

Забрюшинная гематома 14 (14%)

Желудок 8 (8%)

Двенадцатиперстная кишка 3 (3%)

Поджелудочная железа 5 (5%)

Левая почка 5 (5%)

Правая почка 4 (4%)

Мочевой пузырь 5 (5%)

Мочеточник 2 (2%)

Уретра 3 (3%)

Надпочечник 1 (1%)

ствующей плевральной полости, затем лапаро-томия и остановка кровотечения в брюшной полости: ушивание, атипичная резекция печени, спленэктомия, ушивание желудка, диафрагмы. Из них у 5 больных после завершения брюшного этапа потребовалась торакотомия, остановка внутригрудного кровотечения.

2. Ранения передней брюшной стенки или поясничной области с повреждением тонкой и ободочной кишки - у 33 (33%) пострадавших с ОРЖ, ранения сочетались с повреждением почки у 9 (9%), поджелудочной железы - у 5 (5%), ДПК - у 3 (3%) пострадавших. Выполнялись резекция/ушивание тонкой кишки; правосторонняя/левосторонняя гемиколэкто-мия, резекция поперечной ободочной кишки, нефрэктомия/ушивание почки, ушивание двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, резекция хвоста поджелудочной железы (3 случая), панкреатодуоденальная резекция (1 случай).

3. Ранения таза - у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. Сопровождались повреждением прямой кишки (10%), сигмовидной кишки (13%), мочевого пузыря (5%), уретры (3%), мочеточника (2%). Наиболее характерным симптомом повреждения прямой кишки считаем выделение крови из заднего прохода, мочевого пузыря - гематурию. Сочетались с огнестрельными переломами таза и кровотечением из ягодичных и прямокишечных сосудов. Применялись операции по типу Гартмана или разгрузочные петлевые сигмостомии с ушиванием ранения отключенной прямой кишки, а также ушивание ранения мочевого пузыря с эпицистостомией.

При оценке результатов лечения отметили, что умерло 29 (29%) пострадавших с ОРЖ, преимущественно пострадавшие с сочетанной травмой и множественными повреждениями внутрибрюшных органов.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 39 (39%) пациентов. Отмечали следующие осложнения: некупируемый перитонит, требовавший последующих санаций брюшной полости, со стойким парезом кишечника и внутрибрюшной гипертензией - 6 случаев, несостоятельность швов кишечного анастомоза (2), перфорацию сопутствующей хронической язвы (1), острое желудочно-кишечное кровотечение из сопутствующей хронической язвы (1), аррозивное кровотечение по ходу раневого канала из ягодичной артерии (1), абсцесс брюшной полости (1), желчеистечение (3), желчно-плевро-кожный свищ (1), нагноение раны (18), эвентрацию (1), флегмону промежности (1), лигатурные свищи (3).

Обсуждение

Тактика хирургического лечения пострадавших с ОРЖ на первый взгляд проста и однозначна: при наличии проникающего ОРЖ производится лапаротомия, ревизия органов брюшной полости для оценки повреждений, затем ушивание или резекция органа для остановки кровотечения и микробной контаминации . В то же время вопрос о подтверждении проникающего характера огнестрельного ранения брюшной полости далеко не простой, трудно разрешимый при инструментальной ревизии раневого канала, его прогрессивном расширении. Перед хирургом стоит трудный вопрос, требующий мгновенного и однозначного решения: выполнять лапарото-мию, ревизию органов брюшной полости или ограничиться ПХО раны. Вот почему вопрос о показаниях к лапаротомии при ОРЖ, на наш взгляд, требует дальнейшей детализации. Данное исследование вывело следующие показания к лапаротомии при ОРЖ:

1) Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2) Клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

При наличии этих синдромов показания к оперативному лечению являются абсолютными и экстренными, дополнительных методов исследования не требуется. При отсутствии данных синдромов выполняем УЗИ, рентгенографию и СКТ органов брюшной полости, прогрессивное расширение раневого канала и пальцевое исследование прямой кишки для выявления следующих показаний:

3) Наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4) Наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии и СКТ.

5) Проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6) Выделение крови из прямой кишки (считаем патогномоничным симптомом при повреждении прямой кишки).

Выбор объема операции при уже установленном характере повреждения также является нерешенной проблемой. При выборе объема операции возникает дилемма: оперировать пострадавшего в полном и окончательном объеме либо поступить согласно триаде "Damage control," при которой лечение пациента включает три этапа: 1) первичная (сокращенная) операция; 2) интенсивная терапия - компенсация кровопотери и нарушения витальных функций; 3) окончательная операция на гемодинамически и волемически стабильном пациенте .

Из 100 исследуемых пострадавших у 21

оперативное вмешательство было ограничено ПХО ран, потому что они были непроникающие; у 15 пациентов (изолированные ранения тонкой кишки, желудка, печени, селезенки, диафрагмы) избрана тактика одномоментного оперативного вмешательства; у 64 больных (64% поступивших; 81,0% проникающих ранений) избрана тактика "Damage control" - двухэтап-ное оперативное лечение. Показания к выбору двухэтапного оперативного лечения "Damage control" в нашем исследовании:

1. Множественные повреждения вну-трибрюшных органов, когда имеется много участков (петли кишки, сегменты печени и др. ткани) сомнительной жизнеспособности - у 40 пациентов.

2. Тяжелые сопутствующие внебрюшные поражения, требующие экстренных внебрюш-ных оперативных вмешательств: повреждения магистральных сосудов, травматические ампутации конечностей, проникающие ранения черепа, глаз - у 6 пациентов.

3. Изолированное повреждение внутри -брюшного органа, но с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком на момент поступления - у 18 пациентов.

Первичную (сокращенную) операцию выполняли сразу при поступлении пострадавшего в экстренном порядке. Она решала следующие задачи: остановка кровотечения и остановка микробной контаминации, после чего формировали лапаростому. Затем пациента направляли в отделение интенсивной терапии (реанимации), где проводилось противошоковое лечение.

Окончательную операцию выполняли при стабилизации гемодинамики, выведении пациента из шока и коррекции анемии - через 1-2 сут. после первичной операции. Во время окончательной операции повторно оценивали жизнеспособность органов, прежде всего кишечника, формировали анастомозы, дренировали и ушивали послойно брюшную полость.

Отметили следующие преимущества разделения оперативного лечения ОРЖ на два этапа:

1 Позволяет экономить время оперирую -щего хирурга при массовом поступлении, так как сокращает время первичной операции до 30-40 мин.

2. Временной интервал между вмешательствами позволяет сформироваться некрозу в зоне «молекулярного сотрясения» огнестрельного повреждения органа, что позволяет адекватно оценить жизнеспособность тканей во время повторного вмешательства.

3. Окончательная операция выполняется на гемодинамически стабильном пациенте с адекватной перфузией и оксигенацией тканей.

4. Окончательная операция проводится в отсроченном порядке, что позволяет подобрать операционную бригаду и работать без спешки с использованием всех необходимых оперативных инструментов и оснащения.

Заключение

Данная работа создает алгоритм лечения пострадавших с ОРЖ, регламентируя объем до-операционных лечебных мероприятий и обследований, двухэтапную тактику хирургического лечения пострадавших (при необходимости).

1. ОРЖ в настоящее время характеризуются преобладанием минно-взрывной травмы с осколочными ранениями - 93%, тогда как пулевые ранения отмечены лишь у 7 % пострадавших. Наиболее часто отмечалось повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%).

2. Объем экстренного обследования пострадавших с ОРЖ следует ограничить УЗИ, обзорной рентгенографией брюшной полости в 2-х проекциях, а также СКТ брюшной полости без контрастирования. Данные методы должны применяться обязательно при стабильной гемодинамике пострадавшего. Отсутствие свободной жидкости при УЗИ полностью не исключает проникающий характер ОРЖ.

3. Показаниями к лапаротомии при ОРЖ являются геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки.

4. В случае множественных повреждений внутрибрюшных органов, тяжелых внебрюш-ных повреждений, требующих экстренных внебрюшных операций, геморрагического шока рекомендуем придерживаться триады "Damage control," которую применили у 81,0% с проникающими ОРЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масляков ВВ, Дадаев АЯ, Керимов АЗ, Хасиха-

нов СС. Непосредственные и отдалнные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундам Исследования. 2013;(7):339-43.

2. Громов МС, Керимов ЛЗ. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта. Сарат Науч-Мед Журн. 2010:6(2):460-62.

3. Быкова ИЮ, Ефименко НЛ, Гуманенко ЕК, редакторы. Военно-полевая хирургия: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТЛР Медиа: 2009. 816 с.

4. Ермолов ЛС, Хубутия МШ, Лбакумов М.М. Лбдо-минальная травма. Москва, РФ: Видар; 2012. 495 с.

5. Бесчастнов ВВ, Марамохин ВН. Случай тяжелого огнестрельного проникающего множественного ранения живота, осложненного развитием местного и генерализованного инфекционного процесса. Соврем Технологии в Медицине. 2011;(1):146-48.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.

Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.

Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.

Краткая инструкция первой помощи

Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.

До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:

Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.

Доврачебная помощь при ранении рук и ног

Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.

При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.

Важно определить тип кровотечения: яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.

Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:

При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
При обильном кровотечении из вены также можно или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.

Особенности наложения давящей повязки

При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:

На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.

Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.

В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.

Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов . Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.

Как произвести транспортировку потерпевшего?

Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.

Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.

Огнестрельные повреждения в грудь

Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.

Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.

При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.

Гемоторакс

При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.

Пневмоторакс

Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.

При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:

Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант . По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.

Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.

Помощь при ранении в голову

Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.

При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.

Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.

При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца . В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.

Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.

Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.

В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение , сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.

Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.

Первая помощь при ранении в живот

Огнестрел живота заключает в себя три патологии:

Кровотечение;
Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).

Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.

Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.

При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.

Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.

При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень . У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.

После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;

Со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки;

Со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

С выпадением слизистой оболочки;

Без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

Неполные;

Полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

Циркулярные;

Очаговые по типу ишемических инфарктов;

Некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

Без повреждения органов живота;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Целебный самомассаж для бодрости духа и радости тела автора Лидия Сергеевна Любимова

Из книги Как сохранить молодость, красоту и здоровье автора Фердинанд Фингер

Из книги Массаж для красоты и здоровья. Медовый, глиняный, ароматический, баночный автора Александра Владимировна Васильева

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрельные травмы: - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляла всего 2-5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994- 1996, 1999-2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. - по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5-6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты - бронежилетов.

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель .

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников ). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе - 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.

В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. З убарев, Н.А. Ефименко) . Тем не менее, внедрение новых технологий - эндо-видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» - позволило улучшить исходы боевой травмы живота.

21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными . Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными . Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора-коабдоминальные ранения , обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).

Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:

Осколочные ранения;

Закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными , а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими . В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой

сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:

Без повреждения органов брюшной полости;

С повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

С повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;

С повреждением крупных кровеносных сосудов;

С сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов,

крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, - они называются последствиями ранения , поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум , т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю-шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы .

Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения , выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству - лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую

инфекцию - перитонит . Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. - называется эвентрацией органов . Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.

Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагнозов повреждений живота

1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).

4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара

могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов .

Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба раненого. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в половине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органа живота.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения : выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными . Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита , а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения - клиника острой кровопотери .

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное

и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря .

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики .

Самым простым методом является исследование раны зажимом . В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны» . Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

При множественных ранениях брюшной стенки;

При локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;

В случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

П ри непроник ающих огнестрельных ранени я х ж ивота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола-паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2-21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60? осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем . Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лава-жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 10 12 / л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо

27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказания СХП

диагностическая (эксплоративная) лапаротомия . В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-профилактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.

21.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в

животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях является макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапаро-центез . Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и позвоночника. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии (при возможности - диагностическо-лечебной видеолапароскопии).

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа - и показанием к лапаротомии - считается не 10 000х10 12 , а 100 000х10 12 (на этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия).

21.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ

ТРАВМАХ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии . Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется ПХО раны живота , а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию . Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии

возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузи-онной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузион-ной терапии не должна превышать 1,5-2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с мио-релаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности .

1. Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.

2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами.

3. Вмешательство на поврежденных органах.

4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).

5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Закрытие раны брюшной стенки.

7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание свежестабилизи-рованной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реин-фузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов . Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления брюшной аорты у диафрагмы, производится ее выделение позади пищевода с последующим пережатием сосудистым зажимом или турникетом. Для ревизии аорты и ее ветвей, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов

и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некро-тизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные или серо-серозные швы из нерассасываю-щегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (рис. 21.5).

Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 21.6).

При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях

Рис. 21.5. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (маневр Прингля)

Рис. 21.6. Тампонирование раны печени прядью большого сальника

с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холе-цистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки , как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая тампонада и марсупиализация - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении других органов живота или при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов и, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу

ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтести-нальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки , не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки - показана нефрэктомия . Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1 / 3 окружности) ранения, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 сут. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрю-шинной части производится мобилизация кишки по Кохеру , раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8).

В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при на личии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки

Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 - начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 - накладывается серо-серозный шов; 3 - ушитая рана двенадцатиперстной кишки

Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 -сфор-мирован гастроэнтероанастомоз; 2 - межкишечный анастомоз по Брауну

Рис. 21.9. Ушивание раны тонкой кишки после ее иссечения (наложение серозно-мышечного шва)

Рис. 21.10. Ушивание раны тонкой кишки (наложение серо-серозного шва)

после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10).

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок» ) определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

Множественный характер ранения кишки;

Обширное повреждение брыжейки;

Выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1 / 3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гар-тману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или

Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а - приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б - отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом

большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия : наложение илеотран-сверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход . При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректаль-ное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6-8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

Неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

Неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лава-жа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство

осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000-1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапарото-мии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90-100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control »).

Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатичес-ких нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап - после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная

санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреж дением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5-е сут. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхож-дения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше - эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят

к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назо-гастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентра-цией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым

оказывается в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности - в МВГ 1-го эшелона авиамедицинским трансортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола - запрещено.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр доставляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в живот в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (« d a m a g e c o nt r ol »).

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:

с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов - немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции;

с клинически выраженными симптомами перитонита - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции;

с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося кровотечения - направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);

с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов - направляются

В операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез); в зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки; с непроникающими ранениями живота - направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых; агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8 -10 сут , если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2-3 сут .

Специализированная медицинская помощь раненным в живот в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (УЗИ-диагностика, эндовидеолапароскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных ВГ ГБ. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими повреждениями брюшной стенки - в ВПГЛР. Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб (омедо), непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот в ГБ является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции осуществляются в ТГЗ.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите абсолютные и относительные признаки проникающего характера ранения живота.

2. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего характера ранения живота.

3. В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных результатах лапароцентеза?

4. Какой дополнительный метод диагностики повреждений внутренних органов живота используется при сомнительных результатах лапароцентеза?

5. Какие показатели при обследовании лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых травмах и ранений живота?

6. Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних органов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия?

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.