Синдром хронической усталости код мкб 10. Причины, симптомы и лечение синдрома хронической усталости

Синдром хронической усталости - заболевание загадочное и неоднозначное. Свое название недуг впервые получил лишь в 1984 году, после настоящей эпидемии усталости, разразившийся в Неваде.

Однако ни одна из этих теорий пока не доказана. Болезнь эта, несмотря на свое легкомысленное название, довольно тяжкая.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром хронической усталости (СХУ) фигурирует под именем «миалгический энцефаломиелит». Свое название синдром получил в 1984 году, после эпидемии в штате Невада. Доктор Поль Чейни, практиковавший в небольшом городке Инклайн-Виллидж, расположенном на берегу озера Тахо, зарегистрировал более 200 случаев этого заболевания. Больные ощущали депрессию, ухудшение настроения, мышечную слабость. У них обнаруживали вирус Эпштейна-Барр либо антитела к нему и к другим вирусам - «родственникам» вируса герпеса. Была ли причиной заболевания вирусная инфекция или что-то другое, например, плохая экологическая обстановка, так и осталось невыясненным. Вспышки заболевания наблюдались и раньше: в Лос-Анджелесе в 1934 году, в Исландии в 1948 году, в Лондоне в 1955 году, во Флориде в 1956 году.

Многие врачи не считают СХУ (синдром хронической усталости) болезнью, а полагают, что это признак каких-то других проблем с организмом. В невыносимой усталости, которая не проходит даже после длительного отдыха, врачи винят вирус Эпштейна-Барр, герпетические инфекции и сбои в работе иммунной системы. Есть и такие, кто считает СХУ чисто психической патологией - разновидностью атипично протекающей депрессии.

Синдром не ограничивается какими-либо географическими или социально-демографическими группами. В США СХУ страдают около 10 больных на 100 тысяч населения. В Австралии в 1990 году заболеваемость была выше: 37 человек на 100 тысяч населения. Эксперты утверждают, что СХУ более подвержены люди 40–50 лет, которые живут в крупных городах. Причем замечено, что у женщин СХУ развивается чаще, чем у мужчин.

Главный признак синдрома хронической усталости - непонятная слабость, которая не исчезает после отдыха и сохраняется на протяжении длительного времени. Такая картина, разумеется, далеко не всегда означает, что человек страдает от СХУ. Говорить о синдроме можно, если больной прошел объемное обследование: общий анализ крови, анализ крови на чувствительность к глютену, оценка функции щитовидной железы и печени, анализ мочи и т.д., которое показало, что он абсолютно здоров. Такое, кстати, встречается нечасто: обычно врачи все же находят какую-то патологию или состояние (беременность, допустим), которое является причиной резкого упадка сил.

Но некоторые страдальцы выясняют, что ничем не больны, однако по-прежнему чувствуют себя плохо. У врачей существуют так называемые «большие» и «малые» критерии диагностики СХУ. К «большим» относятся отсутствие серьезного основного заболевания или состояния, которое может вызвать упадок сил, плюс постоянная усталость без видимой причины на протяжении как минимум 6 месяцев. Есть также целый комплекс «малых критериев»: упадок физических и умственных сил, быстрая утомляемость при работе мышц и мозга, длящаяся более 24 часов; сон, не приносящий чувства бодрости, заметное ухудшение кратковременной памяти и концентрации, мышечная боль, боль в суставах (без покраснения и припухлостей), новый для человека вид головной боли, болезненные лимфоузлы, частые боли в горле.

Диагноз «синдром хронической усталости» пациент получает, если у него наблюдаются оба больших критерия и как минимум 4 малых. Бывает и так, что диагноз «синдром хронической усталости» путают с фибромиалгией - хронической мышечно-скелетной болью. В ходе исследований ученые выяснили, как отличить патологическую усталость от фибромиалгии. Однако оказалось, что такие симптомы, как болезненность лимфоузлов и лихорадка, не характерны для фибромиалгии, но могут указывать на синдром хронической усталости.

Самый печальный факт - то, что доказанного и эффективного способа лечения СХУ пока не существует: что естественно, ведь причины болезни так и не установлены. Поэтому пока врачи исповедуют комплексный подход, который индивидуален для каждого пациента и заключается в основном в снятии наиболее тяжелых симптомов. При мышечных болях назначают обезболивающие препараты, при апатии - антидепрессанты и так далее. Помогает и функциональная реабилитация: иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и прочее. Для того чтобы лечение было более эффективным, врачи также рекомендуют спать не меньше 8 часов в день, отказаться от ненормированного графика работы, правильно питаться и принимать витамины.

Врачи советуют больным отказаться от энергетических напитков, колы, кофе и крепкого чая, препаратов с женьшенем и тому подобных средств. Разумеется, искушение велико: ведь именно эти вещества, казалось бы, повышают тонус. Проблема в том, что энергию они не генерируют, а берут взаймы у организма. Так что через 5–12 часов больной чувствует себя еще более истощенным, чем раньше.

… этот термин часто используется в общемедицинской практике, несмотря на то обстоятельство, что критерии его выделения на 97% совпадают с характеристикой неврастении в МКБ-10 (A.Farmer и соавт., 1995).

Введение (актуальность темы). Считают, что синдром хронической усталости может проявляться в любом возрасте, в том числе и у детей. По данным австралийских ученых, синдром хронической усталости встречается с частотой 37 случаев на 100 000 человек (Vollmer-Conna V., Lloid A., Hickie I., Wakefield D., 1998). При синдроме хронической усталости не отмечается изменений в составе крови и мочи, нет рентгенологических изменений, не выявляется органических или функциональных отклонений УЗИ. Нормальными оказываются показатели клинических биохимических исследований, не выявляется изменений в эндокринном и иммунном статусе. Таким больным ставят обычно диагноз «нейро-вегетативной дистонии» и неврозов. В то же время, назначаемые обычные для таких случаев курсы лечения не дают, как правило, вообще никакого эффекта. Заболевание типично течет с ухудшением и в далеко зашедших случаях выявляются резкие расстройства памяти и психики, подтверждающиеся изменениями на ЭЭГ.

Синдром хронической усталости - это заболевание неизвестной этиологии, основным проявлением которого является немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время лишающая больного активного участия в повседневной жизни.

(! ) В связи с тем, что развитие синдрома хронической усталости тесно связано с существенными нарушениями функционирования иммунной системы, это заболевание получило новое название – «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции», хотя по-прежнему при его характеристике как нозологической формы широко используют и старый термин – «синдром хронической усталости».

Этиология и патогенез . Несмотря на активную дискуссию, единой точки зрения об этиологии и патогенезе синдрома хронической усталости до сих пор нет. Отдельные авторы придают значение различным вирусам (Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы, вируса герпеса I и II типа, энтеровирусы, вирус герпеса 6 типа и др.), неспецифической активации иммунных реакций и психическим факторам. При этом большинство указывает на связь заболевания с экологически неблагоприятными условиями и на то, что это «болезнь среднего класса», придавая, таким образом, важную роль социальным факторам (впрочем, без детализации последних). Исследования последних лет свидетельствуют о повышенной серотониновой активности мозга у пациентов с синдромом хронической усталости, что, возможно, играет роль в развитии этого патологического состояния. Однако существуют также работы, в которых подобной закономерности выявить не удалось. Причиной этого, вероятно, явились гетерогенность групп обследуемых и использование различных стимуляторов серотонинового обмена. Таким образом, усиленный обмен серотонина может лежать в основе развития синдромома хронической усталости. Повышение секреции пролактина, стимулируемое серотонином при синдромоме хронической усталости, может быть вторичным по отношению к различным особенностям поведения (например, таким, как продолжительная бездеятельность и нарушения засыпания и просыпания).

В настоящее время в патогенезе синдрома хронической усталости большая роль отводится нарушениям в системе цитокинов. Последние, являясь медиаторами иммунной системы, не только оказывают иммунотропное действие, но и влияют на многие функции организма, участвуя в процессах кроветворения, репарации, гемостаза, деятельности эндокринной и центральной нервной системы. Следует подчеркнуть, что наиболее убедительной остается инфекционная или вирусная теория (дебют синдрома хронической усталости нередко связан с острым гриппоподобным заболеванием).

Клинические проявления . Одним из ведущих симптомов при синдроме хронической усталости является истощаемость, особенно явно обнаруживаемая при исследовании специальными методами изучения работоспособности (таблицы Шульте, корректурная проба и пр.), проявляющаяся как гипостенический или гиперстенический синдромы. С явлениями истощения при синдроме хронической усталости связана непосредственно и недостаточность активного внимания, что проявляется как увеличение количества ошибок.

Синдром хронической усталости отличается от транзиторного состояния слабости у здоровых людей и у больных с различными заболеваниями в начальной стадии и в стадии реконвалесценции по длительности и выраженности психосоматических нарушений. Клинические проявления синдрома хронической усталости соизмеримы с классическими представлениями о болезни, как самостоятельной нозологической единице.

Типичными клиническими проявлениями для развивающегося синдрома хронической усталости на ранних стадиях являются : (1) слабость, быстрая утомляемость, нарастающие расстройства внимания, (2) повышенная раздражимость и неустойчивости эмоционально-психического состояния; (3) повторяющиеся и нарастающие головные боли, не связанные с какой-либо патологией; (4) расстройства сна и бодрствования в виде сонливости днем и бессонницы ночью; прогрессирующее на этом фоне снижение работоспособности, что заставляет больных использовать различные психостимуляторы с одной стороны и снотворные с другой; (5) типичны: частое и интенсивное курение с целью психической стимуляции днем, ежедневные вечерние приемы алкоголя для снятия нервно-психического возбуждения вечером, что приводит к широкому распространению бытового пьянства; (6) снижение веса (незначительное, но четко отмечаемое больными) или, для групп материально обеспеченных лиц, ведущих физически мало активный образ жизни, ожирение I-II стадий; (7) боли в суставах, обычно крупных и в позвоночнике; (8) апатия, безрадостное настроение, эмоциональная подавленность. (!) Весьма важным является то, что данная симптоматика течет прогрессивно и не может быть объяснена никакими соматическими заболеваниями. Более того, при тщательном клиническом обследовании не удается выявить никаких объективных изменений состояния организма - лабораторные исследования показывают отсутствие отклонений от нормы.

Клиническая диагностика . Для диагностики «Синдрома хронической усталости» используются критерии, опубликованные в 1988, 1991, 1992 и 1994 гг. Центром контроля за заболеваниями (США), которые включают в себя комплекс больших (1 -длительная усталость по неизвестной причине, не проходящая после отдыха и снижение более чем на 50% двигательного режима наблюдающиеся не менее 6 месяцев; 2 - отсутствие заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние.), и малых объективных критериев. К малым симптоматическим критериям заболевания следует отнести следующие: заболевание начинается внезапно, как и при гриппе, с (1) повышения температуры до 38°С; (2) болей в горле, першения; (3) небольшого увеличения (до 0,3-0,5 см) и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; (4) необъяснимой генерализованной мышечной слабости; (5) болезненности отдельных групп мышц (миалгии); (6) мигрирующих болей в суставах (артралгии); (7) периодических головных болей; (8) быстрой физической утомляемости с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью; (9) расстройства сна (гипо- или гиперсомния); (10) нейропсихологических расстройств (фотофобия, снижение памяти, повышенная раздражительность, спутанность сознания, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия); (11) быстрого развития (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.

Малые критерии можно объединить в несколько групп . (1) Первая группа включает в себя симптомы, отражающие наличие хронического инфекционного процесса (субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение лимфатических узлов, мышечные и суставные боли). (2) Вторая группа включает психические и психологические проблемы (нарушения сна, ухудшение памяти, депрессия и т.д.). (3) Третья группа малых критериев объединяет симптомы вегетативно-эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, аритмии, дизурия и др.). (4) Четвертая группа малых критериев включает симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, инсоляции, алкоголю и некоторым другим факторам. Объективными (физикальными) критериями служат: (1) субфебрильная лихорадка; (2) неэкссудативный фарингит; (3) пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (менее 2 см в диаметре).

Для постановки диагноза «синдром хронической усталости» необходимо наличие 1 и 2 больших критериев, а также малых симптоматических критериев: (1) 6 или больше из 11 симптоматических критериев и 2 или больше из 3 физикальных критериев; или (2) 8 или больше из 11 симптоматических критериев.

Согласно схеме диагностики синдрома хронической усталости, принятой международной группой по изучению синдрома хронической усталости в 1994 году все случаи необъяснимой усталости клинически могут быть разделены на (1) синдром хронической усталости и (2) идиопатическую хроническую усталость.

Критериями синдрома хронической усталости являются : (1) наличие хронической усталости, которая определяется как клинически установленная, необъяснимая, постоянная или перемежающаяся хроническая усталость нового типа (ранее не встречавшаяся в течение жизни), не связанная с физическим или умственным напряжением, не проходящая при отдыхе и приводящая к существенному падению ранее достигнутых уровней профессиональной, образовательной или личной активности; (2) одновременное наличие четырех и более из нижеперечисленных симптомов (все симптомы могут наблюдаться постоянно или повторяться в течение 6 и более месяцев): 1 - головные боли, отличающиеся по характеру от ранее наблюдавшихся, 2 – боли в мышцах, 3 – боли в нескольких суставах при отсутствии зуда и покраснения, 4 – неосвежающий сон, 5 – дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок продолжительностью более 24 часов, 6 – нарушение кратковременной памяти или концентрации внимания, существенно снижающие уровень профессиональной, образовательной или другой социальной и личной активности. 7 – признаки воспаления слизистой оболочки горла. 8 – болезненность шейных или подмышечных лимфатических узлов.

Случаи идиопатической хронической усталости определяются как клинически установленная хроническая усталость, которая не соответствует критериям синдрома хронической усталости. Необходимо выяснить причины этого несоответствия. Хроническая усталость определяется как субъективно регистрируемая персистирующая или усиливающаяся усталость, продолжающаяся 6 и более месяцев. Продолжительной усталостью считается усталость, которая длится более 1 месяца. Наличие указаний в анамнезе на длительную или хроническую усталость требует клинического обследования для выявления основного и сопутствующего заболеваний и последующего лечения.

Дальнейшая диагностика и верификация клинического случая хронической усталости не могут осуществляться без дополнительного врачебного освидетельствования, включающего: (1) оценку состояния психики для выявления отклонений в настроении, характеристиках интеллекта и памяти; особое внимание следует обращать на текущие симптомы депрессии и тревожности, наличие суицидных мыслей, а также на данные объективного психофизиологического обследования; (2) обследование соматических систем; (3) лабораторные скрининговые тесты, включающие: развернутый общий анализ крови, СОЭ, определение уровня трансаминаз крови, оценка содержания в крови общего белка, альбумина, глобулинов, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина; определение уровня тиреотропного гормона и клинический анализ мочи. Дополнительные лабораторные тесты для всех пациентов не нужны. Более углубленное лабораторное обследование назначается индивидуально для подтверждения или исключения других заболеваний, например рассеянного склероза. В этих случаях необходимо использовать расширенную панель лабораторных методов анализа. При постановке диагноза для предупреждения диагностических ошибок следует обращать внимание на ряд симптомов, не характерные для синдрома хронической усталости, но значимых при других заболеваниях.

Заболевания с объяснимой хронической усталостью : (1) наиболее часто причиной жалоб на хроническую усталость являются гипотиреоз, нарколепсия и ятрогенные заболевания, включая побочное действие средств фармакотерапии; (2) хронической усталостью могут сопровождаться онкологические заболевания; (3) психические заболевания с симптомокомплексами психотического и меланхолического характера (биполярные аффективные нарушения, шизофрения любого типа, маниакально-депрессивнный психоз, нервная булимия, слабоумие любого генеза) одновременно вызывают снижение работоспособности и быструю утомляемость; (4) злоупотребление алкоголем и наркотиками более двух лет с формированием зависимости, предшествующее появлению жалоб на хроническую усталость, в действительности является ее непосредственной причиной; (5) избыточная полнота, определенная по индексу массы тела (вес (кг)/рост (м2)), когда значение индекса равно или выше 45, может быть причиной жалоб на повышенную усталость. Хронической усталостью может сопровождаться недиагностированная вирусная инфекция.

Заболевания, которые могут сочетаться с синдромом хронической усталости . Особой клинической ситуацией является сочетание синдрома хронической усталости с другими заболеваниями. В этом случае возможны следующие варианты: (1) заболевания с симптомами, которые не определяются диагностическими лабораторыми тестами (фибромиалгия, тревожность, соматические расстройства, непсихотическая или немеланхолическая депрессия, неврастения, повышенная чувствительность к химическим веществам); (2) заболевания резистентные к лечению; это прежде всего гипотиреоз, при лечении которого адекватность заместительной терапии была верифицировна только фатом достижения нормального уровня тиреотропного гормона в плазме крови, а другие варианты корректировки назначенной дозы не использовались; постоянная усталость возможна при бронхиальной астме, инфекционных заболеваниях, например при болезни Лайма или сифилисе; (3) отдельные необъяснимые симптомы, выявленные при врачебном осмотре или опросном тестировании, а также постоянные отклонения в значениях лабораторных показателей, которые клинически значимы, но недостаточны для постановки диагноза какого-то определенного заболевания, например, клинические случаи, при которых титр антиядерных антител в сыворотке крови пациентов увеличивается, но диагноз аутоиммунного поражения соединительной ткани не имеет других лабораторных или клинических подтверждений.

Факторы риска синдрома хронической усталости : (1) неблагоприятные экологические и гигиенические условия проживания, особенно с повышенной лучевой нагрузкой на организм; (2) воздействия, ослабляющие общую, иммунологическую и нервно-психическую сопротивляемость организма (наркоз, оперативные вмешательства, хронические заболевания, химиотерапия, лучевая терапия, а возможно, и иные типы неионизирующего облучения (компьютеры) и пр.; (3) частые и длительные стрессы как типичные условия работы и жизни в современном технически высоко развитом обществе; (4) односторонняя напряженная работа; (5) постоянная недостаточная физическая нагрузка и отсутствие физкультурных и спортивных занятий при достаточном благосостоянии и избыточном структурно нефизиологическом питании; (6) отсутствие жизненных перспектив и широкого интереса в жизни.

Сопутствующая патология и типичные вредные привычки, становящиеся патогенетически значимыми в развитии синдрома хронической усталости: (1) нерациональное и калорийно избыточное питание, приводящее к ожирению I-II стадий; (2) алкоголизм часто в форме бытового пьянства, обычно связанный с попыткой снять нервное возбуждение вечером; (3) интенсивное курение, являющееся попыткой стимулировать падающую работоспособность днем; (4) хронические заболевания половой сферы, в том числе для настоящего времени это хламидиоз; (5) гипертоническая болезнь I-II стадий, вегето-сосудистая дистония и другие.

Лабораторная диагностика . Среди объективных показателей синдрома хронической усталости описывают прежде всего изменения иммунного статуса: (1) снижение IgG за счет прежде всего G1 и G3 классов, (2) снижение числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, (3) снижение естественных киллеров, (4) повышение уровня циркулирующих комплексов, (5) повышение уровня антивирусных антител разного типа, (6) повышение бэта-эндорфина, (7) повышение интерлейкина-1(бэта), интерферона, и фактора некроза опухолей. Все это, в совокупности с повышением в 5-8 раз частоты аллергических заболеваний у таких больных указывает на неспецифическое активирование, а также дисбалланс системы иммунитета, причины которого не ясны. Специальные исследования биохимии мышечной ткани и энергообмена никаких изменений не показали. ОАК (количество лейкоцитов, тромбоцитов и содержание Hb) - в норме; (!) типична низкая СОЭ (0–3 мм/ч). ОАМ без патологии. АЛТ, АСТ в норме. Уровень гормонов щитовидной железы, стероидных гормонов соответствует норме. Бактериологические посевы со слизистой носоглотки не информативны

(! ) В настоящее время не существует лабораторных тестов, которые однозначно указывали бы на наличие или отсутствие у пациента синдрома хронической усталости. Более того, данные, приводимые различными исследователями, говорят о возможности изменения многих показателей, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

Дифференциальная диагностика . Поскольку синдром хронической усталости до сих пор считается заболеванием с неизвестной этиологией, то наиболее корректна диагностика с верификацией диагноза путем исключения других причин хронической усталости. При постановке окончательного диагноза «Синдром хронической усталости» по результатам изучения анамнеза, при оценке жалоб пациента, данных объективного и лабораторно-инструментального исследований необходимо исключить заболевания (1) эндокринной системы – гипотиреоз, гипертиреоз, гипокортицизм, нарушение углеводного обмена; (2) аутоиммунные заболевания – фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, полимиозит, склеродермия, системная красная волчанка, реактивный артрит, ревматоидный артрит; (3) психоневрологические заболевания – хроническая депрессия, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера; (4) инфекционные заболевания – болезнь Лайма, мононуклеоз, СПИД, туберкулез, токсоплазмоз, вирусные и грибковые поражения; (5) болезни системы крови – анемии, злокачественные лимфомы, лейкозы; (6) хронические токсические отравления – лекарственные препараты, тяжелые металлы, ядохимикаты, вредные для здоровья промышленные химические вещества; (7) хроническое недосыпание и несбалансированное питание с нарушением обмена веществ; (8) наркотические и другие родственные зависимости (медикаментозная, алкогольная, никотиновая, кокаиновая, героиновая или опиоидная). Дифференциальный диагноз синдрома хронической усталости базируется на исключении симптомов этих заболеваний.

Принципы лечения . В настоящее время считается, что эффективной монотерапии синдрома хронической усталости не существует; (!) терапия должна быть комплексной и строго индивидуализированной. Одним из важных условий лечения являются также соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом. Из медикаментов хорошо зарекомендовали себя малые дозы психотропных средств: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) и др. Назначают также витамины, микроэлементы. Описан заметный клинический эффект при использовании эссенциальных жирных кислот, обсуждается возможность применения ацетилкарнитина. Изучается эффективность иммунотропной терапии (введение иммуноглобулинов, стимуляторов иммунитета и т.д.), антимикробного и антивирусного лечения. У больных с синдромом хронической усталости наблюдается выраженная иммунная дисфункция по клеточному и гуморальному звеньям иммунитета и в системе интерферона, что требует соответствующей коррекции и длительной иммунореабилитации. Ряд авторов также рекомендуют проводить коррекцию состояния иммунной системы: малые дозы глюкокортикоидов, короткие курсы L-ДОФА и др.). Применяют симптоматическую терапию: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), обезболивающие, Н2-блокаторы и т.д. Существенную помощь оказывают методы психологической, а также функциональной реабилитации, в том числе методы: физиотерапевтические, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и т.д. Определенные надежды возлагаются на использование полипептидных ноотропных препаратов, так как они эффективно восстанавливают нарушенный метаболизм и интегративные функции мозга. Одним из наиболее востребованных препаратов данной группы является Кортексин.

Синдром хронической усталости (СХУ) впервые был описан в 1984 году А. Ллойдом. Характерным его признаком он назвал хроническое утомление, испытываемое больным, которое не исчезает даже после длительного отдыха и со временем приводит к значительному снижению работоспособности – как умственной, так и физической.

Этиология СХУ

В настоящее время синдром хронической усталости в большинстве своём регистрируется в экологически неблагоприятных регионах, где высокий уровень загрязнения окружающей среды химически вредными веществами или повышен уровень радиации. Эти факторы негативно влияют на состояние здоровья иммунной системы, ослабляют её (клинически этот этап определяют как сидром повышенной утомляемости), что способствует активации латентных вирусов, возникновению персистирующей вирусной инфекции с поражением центральной нервной системы, преимущественно височно-лимбической области. Данное заболевание возникает как у молодых, так и у пожилых людей, в возрасте 20-40 лет, причём у женщин наблюдается чаще.

Патогенез СХУ

В развитии ответных реакций организма на стрессорные воздействия, особенно при действии интенсивных и длительных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит нервной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системам, гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функционирование в целом определяют резистентность организма к психоэмоциональным перегрузкам и действию разнообразных факторов внешней среды. По-видимому, именно нарушение взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и прогрессировании СХУ.

При постановке диагноза следует иметь в виду, что самым заметным симптомом данного заболевания является постоянная усталость. Жалуясь врачу на усталость, многие больные не могут точно определить тот момент, когда они начали чувствовать себя усталыми, зато при СХУ больной может точно сказать, когда у него появилось чувство крайнего утомления. Инфекционное или какое-либо другое заболевание обычно создает лишь временный криз, который затем завершается длительной и мучительной осадой организма.

Еще одно различие между типовой хронической усталостью и СХУ состоит в том, что синдром хронической усталости не ощущается как обычная усталость. Чувство усталости при СХУ гораздо сильнее даже крайней степени усталости после тяжелого похмелья. Больные СХУ страдают от хронических стрессов нервной системы, а, не просто от физического или нервного истощения, что время от времени испытывает каждый из нас. Усталость — обязательный, но далеко не единственный признак данного заболевания.

Начало клинических проявлений синдрома хронической усталости, связано, как правило, с перенесенным “простудным заболеванием” — гриппом, ангиной, аденовирусной инфекцией и реже — с эмоциональным стрессом. Более легкие случаи СХУ на этапе синдрома повышенной утомляемости обычно остаются нераспознанными, а при более тяжелом течении заболевания после многочисленных консультаций различных специалистов больному зачастую устанавливают диагноз лихорадочного состояния неясной этиологии.

Клиническая картина СХУ

В клиническом отношении постоянными симптомами СХУ являются: выраженная усталость и мышечная слабость, которая не проходит после ночного сна, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, трудности с засыпанием. Характерны изменчивость настроения в течение дня под влиянием самых незначительных психогенных факторов и периодически возникающее состояние депрессии, при котором больные испытывают необходимость уединения, у них возникает чувство подавленности, а иногда и безысходности. Таким образом, одна часть симптомов СХУ присуща инфекционным заболеваниям (лихорадка , генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, миалгия и др.), а другая — пограничным нервно-психическим состояниям (беспричинная утомляемость, расстройство сна , депрессия, снижение памяти , мышечная слабость, частые смены настроения и др.).

Из других симптомов при синдроме хронической усталости следует отметить диффузную боль в мышцах туловища и конечностях (миалгия ). Такая боль не носит интенсивного характера. Чаще всего она тупая, ноющая или тянущая, а главное — постоянная, что создает определенный дискомфорт. Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный озноб и субфебрилитет (37,5-37.8° С), который сохраняется на протяжении месяцев.

Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и артралгия : это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный ноющий характер. Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ангин, причем при детальном осмотре отоларингологом у них нередко выявляют хронический тонзиллит . Однако санация небных миндалин не обеспечивает улучшения состояния пациентов, субфебрилитет и слабость сохраняются.

Из объективных признаков СХУ следует выделить увеличение, чувствительность или легкую болезненность некоторых групп лимфатических узлов (лимфоаденопатия ), прежде всего, заднешейных, затем переднешейных и нижнечелюстных. Также могут быть увеличены и болезненные подмышечные лимфатические узлы. У лиц, страдающих синдромом хронической усталости, отмечаются существенные снижения массы тела (от 2-3 кг улиц с небольшой массой тела, до 10-12 кг у пациентов с исходно высокой массой).

Диагностика СХУ

Каждый диагноз, естественно, должен быть подтвержден врачом, однако для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести не менее двух обследований с интервалом в один месяц или более, в ходе которых может быть установлен устойчивый характер симптомов болезни.

Вот почему первый шаг на пути к выздоровлению состоит в том, чтобы найти хорошего опытного врача-специалиста, который подтвердит диагноз и назначит курс лечения. Кстати, методика лечения синдрома хронической усталости имеет свои специфические трудности. Ряд врачей, например, до сих пор не верят в существование СХУ. Старайтесь не поддерживать такой позиции. Прежде чем врач поставит вам окончательный диагноз — синдром хронической усталости, он должен проверить и другие показатели, хотя и лабораторные исследования, и компьютерная или ультразвуковая томография могут ничего не показать.

Есть еще одна трудность при постановке окончательного диагноза, которая заключается в том, что усталость — субъективный признак. А это значит, что прежде, чем вы попадете к хорошему специалисту, вам, возможно, придется услышать разные определения вашей болезни. Чаще всего, речь идет о гриппе или депрессии. Врачи могут поставить и ошибочные диагнозы, например, анемию, гипогликемию, хронический бруцеллез. К числу возможных ошибок при заболевании СХУ следует отнести: болезнь Альцгеймера, эмфизему, болезнь Ходжкина, гипотиреоз, лейкоз, волчанку, митральную недостаточность, .

Хорошо, если точный и окончательный диагноз поставлен сразу, и значительно хуже, когда синдром хронической усталости принимается за одно из вышеназванных заболеваний. При подозрении на одно из них специалист может поставить предварительный диагноз, не отказываясь от проведения дальнейших исследований, и методом исключения поставить окончательный диагноз.

Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что диагностика СХУ осуществляется с учетом следующих признаков:
— начало заболевания непосредственно следом за гриппом, адено-вирусной инфекцией или ОРВИ не уточненной этиологии;
— озноб, субфебрилитет, выраженная общая слабость, недомогание, усталость, длительно сохраняющиеся (не менее шести месяцев) и не проходящие после ночного отдыха;
— плохой поверхностный сон, затруднение засыпания, чувство разбитости во всем теле после ночного сна;
— постоянная слабость и эмоциональная нестабильность, желание прилечь отдохнуть в дневное время;
— низкий эмоциональный тонус, плохое неустойчивое настроение с периодической депрессией, чаще в виде астено-депрессивного синдрома;
— увеличение и чувствительность некоторых групп лимфатических узлов, в первую очередь, передне- и заднешейных, нижнечелюстных;
— спленомегалия;
— диффузная миалгия и артралгия;
— частые повторные ОРВИ, ангины, бронхиты и другие простудные заболевания;
— боль и першение в горле (неэксудативный фарингит);
— повышенная физическая утомляемость с последующей продолжительной (более суток) усталостью;
— снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания.

При постановке диагноза СХУ большое внимание следует уделить анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не пропустить какую-либо альтернативную причину усталости, например, эндокринную патологию, нарушение метаболизма, неврологическое заболевание.

Лечение СХУ

Лечение СХУ обычно проводится семейным врачом, терапевтом, аллергологом и врачами-специалистами по фибромиалгии и артриту. Обследование больного начинается с беседы о симптомах болезни, принимаемых лекарствах, изучения медицинской карты больного. Прежде, чем поставить окончательный диагноз, врач должен использовать все тесты для того, чтобы определить, не связана ли усталость с обычной физической.

Больному необходимо сделать клинический анализ крови, анализы функции надпочечников, вырабатывающих адреналин, и функции щитовидной железы, рентген грудной клетки, анализы мочи и кала (только при жалобах на боли в желудке и кишечнике) и повторный клинический анализ крови.

Обычно при заболевании СХУ после проведенных анализов не обнаруживается ничего аномального, поэтому постановка диагноза зависит от уровня подготовленности врача. Существуют различные гипотезы о природе заболевания, каждая из которых имеет право на существование: как одна из форм отравления, одна из форм депрессии, вирусное заболевание, ответная реакция иммунной системы.

Синдром хронической усталости (СХУ) является постинфекционным (ОРВИ) хроническим заболеванием, основное проявление которого - немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Главными мишенями болезни являются ЦНС и иммунная система.

Частота СХУ составляет 10 - 37 случаев на 100 тыс. населения.

Диагностические критерии СХУ Центра контроля за заболеваниями (США, 1994 г.), которые включают в себя комплекс больших, малых и объективных критериев.

Большие диагностические критерии : 1) непроходящая усталость и снижение работоспособности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних шести месяцев; 2) исключение других причин или болезней, которые могут вызвать хроническую усталость.

Малые симптоматические критерии : 1) внезапное начало с 2) повышения температуры до 38°С; 3) болей в горле, першения; 4) небольшого увеличения (до 0,3 - 0,5 см) и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; 5) необъяснимой генерализованной мышечной слабости; 6) болезненности отдельных групп мышц (миалгии); 7) мигрирующих болей в суставах (артралгии); 8) периодических головных болей; 9) быстрой физической утомляемости с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью; 10) расстройства сна (гипо- или гиперсомния); 11) нейропсихологических расстройств (фотофобия, снижение памяти, повышенная раздражительность, спутанность сознания, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия); 12) быстрого развития (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.

Объективные (физикальные) критерии : 1) субфебрильная температура; 2) неэкссудативный фарингит; 3) пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (менее 2 см в диаметре).

Диагноз СХУ устанавливается при наличии 1 и 2 больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 (или больше) из 11 симптоматических критериев и 2 (или больше) из 3 физикальных критериев; или 8 (или больше) из 11 симптоматических критериев.

Заболеванию подвержены люди любого возраста, однако замечено, что женщины в возрасте 25 - 49 лет болеют чаще, чем мужчины. В отдельных случаях заболевание развивается спустя 2 года после первой атаки. У большинства пациентов хроническая усталость и другие сопутствующие симптомы, начавшись в период гриппоподобного заболевания, по прошествии одной-двух недель несколько уменьшаются, но выздоровление не наступает. В наиболее тяжелых случаях может начаться сильная депрессия, наступает потеря концентрации внимания и резкая физическая слабость. Описаны случаи спонтанного выздоровления. Однако большая часть больных продолжает страдать от циклических заболеваний в течение многих месяцев или лет.

Этиология и патогенез Наиболее вероятной причиной СХУ является вирусная инфекция, конкретный представитель которой в настоящее время не установлен. Это может быть один из герпес-вирусов (Эпштейна-Барр (EBV), цитомегаловирус (CMV), вирус герпеса 1 и 2 типа (HSV-1, 2), вирус герпеса 6 типа (HSV-6)), varisella zoster (HSV-4), вирусы Коксаки А или В, энтеровирусы и др. СХУ, по видимому, представляет собой мультипричинное расстройство нейроиммунных механизмов, которое проявляется у генетически предрасположенных личностей в результате активации инфекционными агентами иммунной системы и дисрегуляции ЦНС, преимущественно ее височно-лимбической области. Лимбическая система не только принимает участие в регуляции активности вегетативных функций, но в значительной степени определяет «профиль» индивидуума, его общий эмоционально-поведенческий фон, работоспособность и память, обеспечивая тесную функциональную взаимосвязь соматической и вегетативной нервных систем. Латентная инфекция может приводить к болезни (т. е. включаться) при воздействии ряда возможных стимулов: тяжелый эмоциональный стресс, неблагоприятные факторы внешней среды, интоксикации, травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды и др.

Другая теория отводит главную роль нейропсихическим факторам с преобладанием иммунодисрегуляции. Нейропсихологические расстройства (депрессия) признаны одним из диагностических критериев СХУ.

Иммунная дисфункция Существует большое число «пусковых механизмов», вызывающих иммунологические реакции, которые вовлекают различные типы клеток крови и молекул, таких как интерферон и интерлейкины. Можно полагать, что у больных СХУ эти механизмы нарушены, причем может наблюдаться как увеличение, так и уменьшение значений иммунологических показателей. Например, у 20% больных с СХУ наблюдается лейкоцитоз и у такого же количества - лейкопения. Относительный лимфоцитоз отмечается в 20% случаев, лимфопения - у 30% пациентов. У 30% пациентов отмечено снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов A, D, G и M, у 30% больных СХУ уровень иммуноглобулинов, наоборот, увеличен. 50% пациентов имеют низкие уровни циркулирующих иммунных комплексов, у 25% отмечается сниженная активность комплемента.

Проявление дисфункции иммунной системы у больных СХУ выражается также в снижении цитотоксической активности естественных киллеров; повышении уровней IL-1-альфа, 2 и 6; снижении у митоген-стимулированных лимфоцитов повышенного содержания альфа-интерферона и других цитокинов; изменении числа и функции Т- и В-лимфоцитов.

Замечено, что у большинства пациентов с СХУ заболевание сопровождается аллергическими проявлениями, включая повышенную кожную реакцию к целому ряду аллергенов и увеличению уровня циркулирующего IgE.

Серологические исследования обычно не выявляют значительных отклонений. Есть сведения о присутствии в низких концентрациях антиядерных антител и ревматоидного фактора, но без клинических проявлений системной волчанки или ревматоидного артрита. Увеличение содержания криоглобулинов и холодовых агглютининов было найдено у небольшого числа (8%) пациентов.

Остается спорным вопрос в отношении обнаружения специфических противовирусных антител (HSV-1,2,4,6, EBV, CMV, Coxsackie). Предполагается их реактивация у больных СХУ. Энтеровирусы также могут служить этиологическим фактором. Сторонники вирусной этиологии заболевания настаивают на латентном вирусе или вирусах, которые при определенных условиях активируются. Ясно одно, что они обладают нейро- и иммунотропными свойствами, так как при СХУ поражаются центральная нервная и иммунная системы. Таким образом, изменения лабораторных показателей при СХУ достаточно противоречивы. Основные иммунологические показатели, имеющие важное диагностическое значение при СХУ суммированы в табл. 3.

С учетом вида этиологического фактора выделяют следующие варианты СХУ:

1. Интоксикационный вариант – воздействие биологически-активных факторов окружающей среды приводит к изменению функционирования иммунной и центральной нервной систем. Харктерными сдвигами иммунной системы являются снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение значений ТЗН (токсическая зернистость нейтрофилов), снижается НСТ-тест, увеличивается уровень IgG и количество циркулирующих иммунных комплексов, то ксть наблюдается активация антитоксической функции иммунитета.

2. Эндокринный вариант СХУ – нарушаются соотношения уровней гормонов как в крови так и в тканях, что приводит к ухудшению функционирования центральной нервной системы. Наиболее значимыми являются снижение уровней гормонов щитовидной железы, дисбаланс половых гормонов (при климаксе), дисфункция коры надпочечников.

3. Инфекционный вариант – персистирование «медленных» вирусных инфекций, таких как герпес-, ЦМВ- и Эбштейн-Бар-вирусная инфекция, приводят к дисфункции иммунной системы. Следует обратить внимание на тот факт, что ряд изменений иммунологических параметров, а именно - снижение функциональной активности естественных киллеров (NK-клеток) и макрофагов, снижение ответа лимфоцитов на митогены и активация CD4+ лимфоцитов - являются общими для СХУ и различных вирусных инфекций.

Если рассматривать нейроиммунную систему как сеть (взаимодействий), то станет понятно, что ее работа может быть нарушена факторами, влияющими на различные звенья системы (Рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез синдрома хронической усталости

Основные принципы лечения СХУ В настоящее время специфическое лечение СХУ не разработано. Имеется тактика лечения, которая позволяет продлить ремиссии заболевания и вернуть пациентов к работе. Применяются трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак), которые повышают энергетические возможности пациента, коррегируют сон, снижают болезненность и напряженность в мышцах. Проводится комплексная терапия иммунотропными препаратами с учетом результатов иммунологического обследования. Основные направления терапии СХУ можно сформулировать следующим образом:

1. Полноценная, сбалансированная по белкам, витаминам и микроэлементам (Zn, Se,Cu,Co) диета.

2. Режим антигенного щажения: гипоаллергенная диета; санация очагов хронических инфекции; отказ от проведения вакцинации во время проведения курса комплексной терапии; восстановление микробиоценоза кожи, открытых и закрытых слизистых оболочек.

3. Терапия антиоксидантами.

4. Иммуномодулирующая терапия.

Принципы иммунотропной (иммуномодулирующей) терапии СХУ (по точкам приложения):

1.Восстановление Т-клеточного иммунитета с использованием тимических факторов (тактивин, тималин, тимоген, имунофан, гепон).

2.Восстановление интерферонового статуса (виферон, лаферон).

3.Восстановление ативности NK-клеток (иммуномакс, гепон, ликопид, полиоксидоний).

4.Восстановление гуморального иммунитета (миелопид).

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита лимфоцитарного типа назначают:

1) стимуляторы синтеза IL-2 (изопринозин, гропринозин);

2) тимические пептиды: старые (тималин, тактивин, тимоптин) и новые (задаксин, иммунофан);

3) галавит.

1. Снижение содержания CD3, CD4, CD25.

2. Снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.

3. Снижение продукции IL-2, гамма-INF.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита интерферонов ого типа назначают:

1) интерфероны (виферон, лаферон);

2) индукторы эндогенного интерферона и NK-клеток: акридоны (неовир, циклоферон); амиксин; антиагреганты (курантил); новые (с длительным эффектом) – кагоцел.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Снижение продукции альфа- и гамма-ИФН.

2. Снижение уровня CD4, CD16.

3. Снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.

4. Увеличение продукции IL-4, 5, 6.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита гуморальн ого типа назначают специфические иммуноглобулины: антигерпетический (тип 1 или 2), антицитомегаловирусный, антихламидийный, а в случае неустановленного вида вирусной инфекции – нормальный человеческий.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Уменьшение количества CD19.

2. Снижение уровней специфических IgМ, IgG и нормализция ПЦР.

3. При серонегативной форме инфекции – нормализация титров IgA, IgM, IgG, уменьшение уровня B-лимфоцитов и плазмацитов, снижение уровня ЦИК и комплемента.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита фагоцитар н ого типа назначают:

1) полиоксидоний - 6 мг препарата перед инъекцией растворяют в 1-1,5 мл физ. р-ра, дист. воды или 0,25% р-ра новокаина, вводят в/мыш или п/к через день, курс - 5 инъекций; затем 2 раза в неделю курсом 10 - 15 инъекций.

2) метилурацил – применяется в таблетках по 0,5 г 3 раза в день в течение 3 - 4 недель или более длительными курсами.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Снижение фагоцитарного числа и индекса.

2. Снижение показателя НСТ-теста.

Этиотропная терапия – назначают препараты ацикловира (зовиракс, ацикловир стада, гевиран, ацик, герпевир), валацикловир (вальтрекс), ганцикловир (цимевен), панцикловир (денавир), фамцикловир (фамвир). Препараты показаны: 1) обязательно - в период обострений (VHS-1,2,4,6, CMV, EBV IgM+, DNA+); 2) желательно - при появлении специфических органных поражений при условии нарастания концентрации специфических IgG (VHS-1,2,4,6, CMV, EBV) в динамике; 3) как вариант - вирус-супрессивной терапии (поддержка ремиссии) в меньшей дозе и в течение более длительного времени. При рецидивировании у больного ОРЗ, частых обострениях хронического бронхита, других инфекций показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, эффективными в отношении внутриклеточной инфекции: 1) макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин, азитромицин, джозаміцин, пристинамицин, миноциклин; 2) фторхинолоны (2-е, 4-е поколения – “нереспираторные”: ципрофлоксацин или гатифлоксацин).

Критерии эффективности терапии: обязательно виявление инфекции (например Chl -IgM+, Chl-DNA+, рост концентрации Chl-IgG в динамике).

Клинические эффекты терапии СХУ:

1) регрессия проявлений СХУ регрессия хронической усталости, восстановление работоспособности, мыслительных способностей, памяти, улучшение настроения;

2) регрессия симптомов хронической интоксикации;

3) регрессия признаков хронического фарингита и тонзиллита;

4) сокращение количества ОРВИ с 15-24/год до 1-3/год;

5) уменьшение эпизодов VHS-1,2 с 15-24/год до 1-2/год.

6) элиминация EBV, CMV, HV-6, Chl (ПЦР – додиагностический уровень).

Прогноз при СХУ в большинстве случаев благоприятный. Пациенты в основном выздоравливают в течение 2 - 4 лет, однако полного восстановления физической активности не происходит. Приблизительно у 15 - 20% больных отмечается прогрессивное усиление симптоматики.

В качестве примера приведем историю болезни больной О., 48 лет, обратившейся с жалобами на выраженную усталость на протяжении последних 6 месяцев. В анамнезе у больной частые стрессовые ситуации на работе, хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция с высыпаниями в области губ. Последнее обострение наблюдалось после переохлаждения 2 недели назад, сопроводжалось усилением общей слабости, «разбитости», депрессии, что заставило больную обратиться к психоневрологу, направившему ее к клиническому иммунологу (Пример 5.).

Иммунограмма (Пример 5.): Относительный ЦТЛ-цитоз. Повышение поглотительной активности нейтрофилов (Фи, Фч), спонтанная бактерицидность (НСТ-тест сп.). Снижен функциональный резерв окислительно-восстановительного потенциала фагоцитов (НСТ-тест рез.), повышено содержание комплемента.

Снижено относительное и абсолютное содержание T-лимфоцитов (CD-3 со снижением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в сторону T-цитотоксич. лимфоцитов (хелперов) CD8. Повышение уровня всех классов иммуноглобулинов (IGG, IgM, IgA), незначительно повышено содержание иммунных комплексов (ЦИК).

Заключение: Признаки формирования иммунодефицитного состояния по T-клеточному звену на фоне высокой антигенной нагрузки (активация фагоцитоза, повышение содержания иммуноглобулинов).

Методом ИФА у больной были определены повышенные титры IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Больной поставлен диагноз: Синдром хронической усталости. Хроническая рецидивирующая герпес-вирусная инфекция с локализацией в области губ, ВПГ-1, обострение. Иммунодефицит (D84.9), лимфоцитарный тип, хроническое течение, ИН-1, ФН II стадии.

Пример 5. Пациентка О., 48 лет. Диагноз: Синдром хронической усталости. Хроническая рецидивирующая герпес-вирусная инфекция с локализацией в области губ, ВПГ-1, обострение. Иммунодефицит (D84.9), лимфоцитарный тип, хроническое течение, ИН-1, ФН II стадии.

Исходя из особенностей иммунологического статуса у больной О., для лечения СХУ назначили следующую схему иммунотропной терапии:

1) специфическая противовирусная терапия (заместительная – противогерпетический иммуноглобулин типа 1 по 1,5 мл в/м, всего 5 инъекций 2 раза в неделю и противоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) по 1,5 мл в/м, всего 5 инъекций 2 раза в неделю

2) этиотропная противовирусная терапия - ацикловир 2 таб. 3 раза в день в течение 7 дней.

3) неспецифическая противовирусная терапия:

Лаферон по 1 млн. МЕ через день в/м в течение 10 дней.

Идуктор интерферона - циклоферон - 12,5% раствор для инъекций - 2 мл, разовая доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день. Назначают после интерферонотерапии.

4) галавит 200 мг на 5 мл физ. р-ра в/м через день, 3 инъекций.

Задани я для заключительного контроля знаний

11. Какие из нижеприведенных симптомов относятся, по предложению ВОЗ, к серьйозным?

D) Лимфоаденопатия

12. Какие из следующих подтверждений, которые относятся к хемотаксису и хемокинезу верные?

A) Хемотаксис - это прямая миграция гранулоцитов по градиенту концентрации медиаторов, а хемокинез - это подвижность этих клеток.

B) Хемотаксис и хемокинез осуществляются под контролем хемокинетичного фактора эозинофилов.

C) Хемокинез - это миграция гранулоцитов под контролем хемокинетичного фактора эозинофилов.

D) Хемотаксис и хемокинез представляет собой процесс спонтанной активации тучных клеток.

13. Пациент, который прошел 5 лет тому назад курс лечения по поводу очагового туберкулеза легких, обратился в туберкулезный диспансер для снятия с учета. При контрольном обследовании установлено, что ранее позитивная реакция Манту стала негативной. Считать...

A) Больной излеченный от туберкулеза.

B) Сохраняется активный туберкулезный процесс.

C) Больному показана вакцинация БЦЖ.

D) Имеет место иммунодефицитное состояние (возможно, СПИД).

14. Эффективность лечения интерфероном выше при...

A) Комбинированном лечении.

B) Изолированном применении препарата.

C) Нет существенной разницы.

15. Наблюдается ли синергичное действие химиопрепаратов и интерферона?

16. Синергично ли действует интерферон с фактором некроза опухоли?

C) Нет определенной закономерности.

17. Иммунокомпетентные клетки, которые закончили диференцировку, в норме...

A) Способные к самовоспроизведению.

B) Теряют способность к самовоспроизведению.

18. С какими патологическими состояниями и заболеваниями, связанными с иммунодепрессией необходимо дифференцировать СПИД?

A) С врожденным иммунодефицитом

B) С злокачественной опухолью лiмфоретикулярної системы

C) С тяжелой белково-энергетической недостаточностью

D) Ни с одним из перечисленных патологических состояний

19. Какие из нижеприведенных симптомов относятся, по предложению ВОЗ, к серьйоным?

A) Снижение массы тела на 10 % и больше

B) Хроническая диарея длительностью больше 1 месяца

C) Лихорадка, длительностью больше 1 месяца (переменная или постоянная)

D) Лимфоаденопатия

20. В чем заключается системный ответ на инфект при сепсисе?

А) В неконтролированных выбросах целого комплекса медиаторов

В) В уменьшенные количества лимфоцитов

С) В выбросах целого комплекса проза пальни и противовоспалительных цитокинів

D) В инактивации системы комплименту

Е) В активации системы макрофагов, лимфоцитов и эндотелия

21. Какой путь передачи инфекции наиболее опасен при наличии иммунодефицитного состояния?

A) Повiтряно-капельний.

B) Алиментарный.

C) Контактный.

D) Половой.

E) Нет существенной разницы.

22. Какие факторы защиты чаще всего могут быть нарушены при иммунодефиците?

A) Механическая защита проникновения инфекционного возбудителя в организм.

B) Гуморальные факторы, которые разрушают возбудитель, который попал в организм.

C) Факторы фагоцитоза.

D) Ни один из перечисленных вариантов.

23. При обследовании больных для оценки иммунного статуса необходимо:

A) исследование клеточного иммунитета

B) исследование гуморального иммунитета

C) исследование системы комплемента

D) исследование всех параметров.

24. Иммунологическое обследования больных осуществляется как:

A) однократное обследование больного при поступлении в клинику

B) двухкратное обследование больного

C) иммунологический мониторинг за течением заболевания

D) иммунологическое обследование в динамике при использовании иммунотропной терапии.

25. Задачи иммунологического обследования больных в клинике:

A) иммунодиагностика

B) прогнозирование течения заболевания

C) контроль за качеством лечения

D) назначение иммунорегулирующей терапии по показаниям.

26. Какие факторы внешней среды способствуют развитию вторичных иммунодефицитных состояний:

A) продолжительные стрессы

B) неблагоприятные климатические факторы

C) бактерии

D) вирусы.

27. Инфекции при вторичных иммунодефицитах В-клеточного типа:

A) вирусные

B) грибковые

C) бактериальные

28. Время появления первых клинических признаков вторичных иммунодефицитов:

A) с первого месяца жизни

B) с 4-6 месс жизни

C) в подростковой периоде.

D) В любом возрасте

29. Клиническими маркерами вторичного Т-клеточного иммунодефицита являются:

A)рецидивирующие пиогенные инфекции

B) рецидивирующие вирусные инфекции

C) гипоплазия тимуса

D) патология паращитовидных желез.

30. Часто встречающиеся инфекции при дефектах фагоцитоза в больных вторичным иммунодефицитом:

A) бактериальные

B) вирусные

D) грибковые.

31 Причины вторичных иммунодефицитных состояний:

A) хромосомные нарушения

B) иммуносупрессивная терапия

C) онкологические заболевания

D) хронические инфекции.

32. Вторичный иммунодефицит может быть следствием:

A) нарушения питания

B) лучевой терапии

C)множественных трансфузий

D) ожоговой болезни

33. По значимости участия в уничтожении инфицированных вирусом клеток иммунные факторы располагаются в следующей последовательности:

A) NK-неспецифическое уничтожение, Т-клеточная цитотоксичность, комплементзависимый цитолиз

B) действие интерферонов , NK-неспецифическое уничтожение , Т-клеточная цитотоксичность , действие макрофагов , антитело- и комплемензависимая цитотоксичность

C) антителозависимая цитотоксичность, NK-неспецифическое уничтожение, действие интерферонов.

34. Циркулирующие иммунные комплексы это:

A) комплекс антиген+антитело

B) миеломные белки

C) комплекс антиген+антитело+ комплемент

D) аллерген+IgE

E) аггрегированные IGG.

35. Иммунодефицитное состояние характеризуется повышенной чувствительностью больного к вирусным и грибковым инфекциям. Основной дефект иммунной системы определяется нарушением функции:

A) макрофагов

B) Т-лимфоцитов

C) В-лимфоцитов

D) системы комплемента

E) нейтрофилов.

36. Иммунодефицитное состояние развилось на фоне ожоговой болезни. Основной дефект иммунной системы характеризуется нарушением:

A) Т-лимфоцитов

B) В-лимфоцитов

C) системы комплемента

D) фагоцитоза.

A) подозрении на первичный иммунодефицит

B) подозрении на вторичный иммунодефицит

C) для подтверждения диагноза какого-либо инфекционного заболевания

D) при необходимости проведения исследования специфического иммунного ответа методами ИФА и РИА.

38. Показания для в/в введения иммуноглобулинов:

A) врожденные иммунодефициты

B) вторичные иммунодефициты

C) бактериальная инфекция

D) вирусная инфекция

E) аллергия

F) эндотоксический шок.

39. К каким антимикробным системам нейтрофилов следует отнести:

A) катионные белки

B) протеиназы

C) кислые гидролазы

D) лактоферрин

E) активные формы кислорода

F) миелопероксидазу

G) перекись водорода.

1) кислородзависимым (...)

2) кислороднезависимым (.../)

40. Какие иммуномодуляторы наиболее эффективны при вторичных иммунодефицитах, вызванных персистенцией вирусов

A) Тималин

B) Полиоксидоний

C) Миелопид

D) Галавит

E) Нуклеинат натрия

Верные ответы на вопросы: 11 ABC, 12 A, 13 D, 14 A, 15 A, 16 A, 17 B, 18 ABC, 19 ABC, 20 A, 21 E, 22 ABC, 23 D, 24 CD, 25 ABCD, 26 ABCD, 27 CD, 28 D, 29 B, 30 AD, 31 BCD, 32 ABCD, 33 B, 34 AC, 35 B, 36 CD, 37 AB, 38 ABCD, 39 AB/CD, 40 ABD.

У этого определения синдрома хронической усталости (СХУ) есть несколько вариантов, и разнородность пациентов, которые отвечают критериям этого определения, значительна. Точно выявить распространенность невозможно; она варьируется от 7 до 38/100 000 человек. Распространенность может изменяться из-за различий в диагностической оценке, отношений между врачом и пациентом, социальной приемлемости, риска подверженности инфекционному или токсичному веществу или выявления случая и определения. Синдром хронической усталости чаще встречается у женщин. Исследования на базе офиса показали, что частотность выше среди людей с белым цветом кожи. Однако обзоры различных сообществ указывают на более высокую распространенность среди людей с черным цветом кожи, испаноговорящих жителей Латинской Америки и американских индейцев.

Приблизительно каждый пятый пациент (10-25%), обращающийся за медицинской помощью, жалуется на продолжительную усталость. Обычно чувство усталости - транзиторный симптом, исчезающий спонтанно либо при лечении основного заболевания. Тем не менее у части пациентов эта жалоба начинает персистировать и оказывать негативное влияние на общее состояние здоровья. Когда усталость не может быть объяснена каким-либо заболеванием, предполагают, что она связана с синдромом хронической усталости, диагноз которого может быть поставлен только после исключения других соматических и психических расстройств.

Распространённость синдрома хронической усталости во взрослой популяции, по некоторым данным, может достигать 3%. Приблизительно 80% всех случаев синдрома хронической усталости остаются недиагностированными. Дети и подростки заболевают синдромом хронической усталости значительно реже, чем взрослые. Пик заболеваемости синдрома хронической усталости приходится на активный возраст (40-59 лет). Женщины во всех возрастных категориях более подвержены синдрому хронической усталости (60-85% всех заболевших).

Причины синдрома хронической усталости

Первоначально склонялись к инфекционной теории развития синдрома хронической усталости (вирусной инфекции), однако при дальнейших исследованиях были выявлены самые разнообразные изменения во многих сферах, включая структуру и функцию мозга, нейроэндокринный ответ, структуру сна, иммунную систему, психологический профиль. В настоящее время наиболее распространена стресс-зависимая модель патогенеза синдрома хронической усталости, хотя она и не может объяснить все патологические изменения, характерные для данного синдрома. Исходя из этого большинство исследователей постулируют, что синдром хронической усталости - гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические отклонения. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию синдрома хронической усталости, другие непосредственно вызывают развитие заболевания, а третьи обусловливают его прогрессирование. Факторы риска синдрома хронической усталости включают женский пол, генетическую предрасположенность, определённые личностные черты или стиль поведения и др.

Стресс-зависимая гипотеза

• В преморбидном анамнезе пациентов с синдромом хронической усталости, как правило, присутствуют указания на большое количество стрессовых жизненных событий, перенесённых инфекционных заболеваний и оперативных вмешательств. Манифестация или обострение синдрома хронической усталости и коморбидных ему состояний у взрослых часто связаны со стрессами или конфликтными ситуациями.
• Психические травмы в детстве (насилие над ребёнком, жестокое обращение, пренебрежение и т.д.) считают важным фактором риска развития синдрома хронической усталости. Высокая реактивность на неблагоприятные психосоциальные факторы характерна для всего спектра расстройств, ассоциированных с психическими травмами в детстве. Стресс в ранний период жизни во время критического периода усиленной пластичности головного мозга постоянно воздействует на регионы мозга, вовлечённые в когнитивно-эмоциональные процессы и регулирующие эндокринную, вегетативную и иммунную системы. Существуют экспериментальные и клинические данные о том, что перенесённые в молодом возрасте психотравмирующие события приводят к длительному нарушению работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и более выраженной реакции на стресс. Впрочем детские психотравмы присутствуют в анамнезе далеко не всех пациентов с синдромом хронической усталости. Вероятно, данный механизм может играть ведущую роль в патогенезе только определённой группы больных синдромом хронической усталости.
• Всесторонние исследования неироэндокринного статуса при синдроме хронической усталости выявили значимые изменения в деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что подтверждает нарушение физиологического ответа на стресс. У трети пациентов с синдромом хронической усталости выявляют гипокортицизм, который, вероятно, имеет центральное происхождение. Заслуживает внимание и обнаружение в семьях больных синдромом хронической усталости мутации, нарушающей продукцию белка, необходимого для транспорта кортизола в крови. У женщин (но не у мужчин), страдающих синдромом хронической усталости, снижен утренний пик кортизола по сравнению со здоровыми женщинами. Эти половые различия циркадного ритма выработки кортизола могут объяснить более высокий риск развития синдрома хронической усталости у женщин. Низкий уровень кортизола приводит к дизингибиции иммунных медиаторов и определяет ответ на стресс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, что в свою очередь вызывает утомляемость, болевые феномены, когнитивные нарушения и аффективные симптомы. Приём агонистов серотонина у пациентов с синдромом хронической усталости приводит к большему повышению уровня пролактина плазмы по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов, страдающих большой депрессией, паттерн нейроэндокринных нарушений обратный (гиперкортицизм, серотонин-обусловленная супрессия пролактина). Напротив, истощение утреннего уровня кортизола отмечено у лиц, страдающих хронической болью и различными эмоциональными нарушениями. В настоящее время нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, гормональный ответ на стресс и особенности нейротрансмиттерных эффектов серотонина являются наиболее воспроизводимыми изменениями, обнаруженными у пациентов с синдромом хронической усталости.
• Для пациентов с синдромом хронической усталости характерно искажённое восприятие естественных телесных ощущений как болезненных симптомов. Для них также типична повышенная чувствительность к физическим нагрузкам (низкий порог изменения сердцебиения, артериального давления и др.) Похожий паттерн нарушения восприятия может наблюдаться в отношении обусловленных стрессами телесных ощущений. Считают, что нарушения перцепции, вне зависимости от этиологии синдрома хронической усталости, являются основой появления и сохранения симптомов и их болезненной интерпретации.

Нарушения со стороны ЦНС . Некоторые симптомы синдрома хронической усталости (утомляемость, нарушение концентрации внимания и памяти, головная боль) предполагают патогенетическую возможность нарушений функции ЦНС. В ряде случаев при МРТ обнаруживают неспецифические изменения в субкортикальном белом веществе головного мозга, которые, впрочем, не ассоциированы с когнитивными нарушениями. Типичны региональные нарушения перфузии мозга (обычно гипоперфузия) по данным SPECT-сканирования. В целом все выявленные к настоящему времени изменения не имеют клинической значимости.

Вегетативная дисфункция . D.H. Streeten, G.H. Anderson (1992) высказали предположение, что одной из причин хронической усталости может быть нарушение поддержания артериального давления в вертикальном положении. Возможно, отдельная подгруппа пациентов с синдромом хронической усталости имеет ортостатическую интолерантность [под последней понимают симптомы церебральной гипоперфузии, такие как слабость, липотимия, расплывчатое зрение, возникающие в вертикальном положении и ассоциированные с симпатической активацией (тахикардией, тошнотой, дрожью) и объективным повышением ЧСС более чем на 30 в мин]. Постуральную тахикардию, ассоциированную с ортостатической интолерантностью, достаточно часто наблюдают у индивидуумов с синдромом хронической усталости. Симптомы, характерные для постуральной тахикардии (головокружение, ощущение сердцебиения, пульсации, нарушение толерантности к физическим и умственным нагрузкам, липотимию, боли в груди, гастроинтестинальные симптомы, тревожные расстройства и др.), также отмечают у многих пациентов с синдромом хронической усталости. Патогенез синдрома постуральной тахикардии остаётся невыясненным, предполагают роль дисфункции барорецепторов, повышенную чувствительность альфа- и бета-адренорецепторов, патологические изменения в венозной системе, нарушения обмена норадреналина и др. В целом у части пациентов синдромом хронической усталости патогенетически, действительно, может быть обусловлен вегетативной дисфункцией, манифестирующей ортостатической интолерантностью.

Инфекции . В качестве возможных этиологических агентов синдрома хронической усталости ранее рассматривали вирус Эпстайна-Барр, вирус герпеса 6-го типа, вирус Коксаки группы В, Т-клеточно-лимфотропный вирус II типа, вирус гепатита С, энтеровирусы, ретровирусы и др. При дальнейших исследованиях надёжные доказательства инфекционной природы синдрома хронической усталости получены не были. Кроме того, терапия, направленная на подавление вирусной инфекции, не улучшает течения заболевания. Тем не менее гетерогенную группу инфекционных агентов продолжают рассматривать в качестве фактора, способствующего манифестации или хроническому течению синдрома хронической усталости.

Нарушения со стороны иммунной системы . Несмотря на многочисленные исследования, у пациентов с синдромом хронической усталости выявлены лишь незначительные отклонения в иммунном статусе. В первую очередь они касаются повышения экспрессии активных маркёров на поверхности Т-лимфоцитов, а также увеличения концентрации различных аутоиммунных антител. Обобщая эти результаты, можно констатировать, что для пациентов с синдромом хронической усталости типична лёгкая активация иммунной системы, однако остаётся неизвестным, имеют ли эти изменения какое-либо патогенетическое значение.

Психические расстройства . Поскольку пока не существует убедительных доказательств соматической обусловленности синдрома хронической усталости, многие исследователи постулируют, что это первичное психическое заболевание. Другие полагают, что синдром хронической усталости представляет собой одно из проявлений других психических заболеваний, в частности, соматизированного расстройства, ипохондрии, большой или атипичной депрессии. Действительно, у пациентов с синдромом хронической усталости частота аффективных расстройств выше, чем в общей популяции или среди лиц с хроническими соматическими заболеваниями. В большинстве случаев расстройства настроения или тревога предшествуют манифестации синдрома хронической усталости. С другой стороны, высокая распространённость аффективных нарушений при синдроме хронической усталости может быть следствием эмоционального ответа на инвалидизирующую утомляемость, иммунные изменения, нарушения со стороны ЦНС. Существуют и другие возражения против отождествления синдрома хронической усталости с психическими заболеваниями. Во-первых, хотя некоторые проявления синдрома хронической усталости и близки к неспецифическим психическим симптомам, но многие другие, такие как фарингит, лимфаденопатия, арталгия, для психических расстройств совсем не типичны. Во-вторых, тревожно-депрессивные расстройства ассоциируются с центральной активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (умеренный гиперкортицизм), напротив, при синдроме хронической усталости чаще наблюдают центральное ингибирование этой системы.

Симптомы синдрома хронической усталости

Субъективно больные могут по-разному формулировать основную жалобу («я чувствую себя совершенно измочаленным», «у меня постоянно не хватает энергии», «я полностью истощён», «я обессилил», «обычные нагрузки доводят меня до изнурения» и т.д.). При активном расспросе важно дифференцировать собственно повышенную усталость от мышечной слабости или чувства уныния.

Большинство пациентов оценивают своё преморбидное физическое состояние как превосходное или хорошее. Чувство чрезвычайной усталости появляется внезапно и обычно сочетается с гриппоподобными симптомами. Заболеванию могут предшествовать респираторные инфекции, например бронхит или вакцинация. Реже заболевание имеет постепенное начало, а иногда начинается исподволь в течение многих месяцев. После начала заболевания пациенты замечают, что физические или умственные усилия приводят к усугублению чувства усталости. Многие пациенты считают, что даже минимальное физическое усилие приводит к значительной утомляемости и усилению других симптомов. Длительный отдых или отказ от физической активности могут уменьшать выраженность многих симптомов заболевания.

Часто наблюдаемый болевой синдром характеризуется диффузностью, неопределённостью, тенденцией к миграции болевых ощущений. Помимо боли в мышцах и суставах пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, болезненность лимфатических узлов, боли в животе (часто связаны с коморбидным состоянием - синдромом раздражённой кишки). Боль в грудной клетке также типична для этой категории пациентов, некоторые из них жалуются на «болезненную» тахикардию. Отдельные пациенты жалуются на боли в необычных местах [глаза, кости, кожные покровы (боль при малейшем прикосновении к коже), промежность и половые органы].

Изменения со стороны иммунной системы включают болезненность лимфатических узлов, повторные эпизоды боли в горле, рекуррентные гриппоподобные симптомы, общее недомогание, избыточную чувствительность к пищевым продуктам и/или медикаментам, которые ранее переносились нормально.

В дополнение к 8 основным симптомам, обладающим статусом диагностических критериев, у пациентов может быть множество других нарушений, частота которых широко варьирует. Наиболее часто пациенты с синдромом хронической усталости отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии или его повышение, колебания массы тела, тошноту, потливость, головокружение, плохую переносимость алкоголя и лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС. Распространённость вегетативной дисфункции у пациентов с синдромом хронической усталости не изучена, тем не менее вегетативные нарушения описаны как в отдельных клинических наблюдениях, так и в эпидемиологических исследованиях. Чаще других наблюдают ортостатическую гипотензию и тахикардию, эпизоды потливости, бледность, вялые зрачковые реакции, запоры, учащённое мочеиспускание, дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха, препятствия в дыхательных путях или боль при дыхании).

Приблизительно 85% пациентов жалуются на нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, однако рутинное нейропсихологическое обследование нарушений мнестической функции обычно не выявляет. Впрочем при углублённом исследовании часто обнаруживают незначительные, но несомненные нарушения памяти и усвояемости информации. В целом пациенты с синдромом хронической усталости обладают нормальными когнитивными и интеллектуальными возможностями.

Диагностические критерии

Синдром хронической усталости неоднократно описывали под различными названиями; поиски термина, наиболее полно отражающего суть заболевания. продолжаются и в настоящее время. В литературе чаще всего употребляли следующие термины: «доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (1956), «миалгическая энцефалопатия», «хронический мононуклеоз» (хроническая инфекция вирусом Эпстайна-Барр) (1985), «синдром хронической усталости» (1988), «поствирусный синдром усталости». В МКБ-9 (1975) синдром хронической усталости не упоминался, но был термин «доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (323.9). В МКБ-10 (1992) введена новая категория - поствирусный синдром усталости (G93).

Впервые термин и дефиниция синдрома хронической усталости были представлены учёными США в 1988 г., предположившими вирусную этиологию синдрома. В качестве основного возбудителя рассматривали вирус Эпстайна-Барр. В1994 г. была проведена ревизия дефиниции синдрома хронической усталости и в обновлённом варианте она приобрела статус международной. Согласно дефиниции 1994 г., для постановки диагноза необходимо персистирование (или ремитирование) необъяснимой усталости, не облегчаемой отдыхом и в значительной степени ограничивающей повседневную активность в течение не менее 6 мес. Кроме того, необходимо наличие 4 или более из 8 следующих симптомов.

• Нарушение памяти или концентрации внимания.
• Фарингит.
• Болезненность при пальпации шейных или подмышечных лимфатических узлов.
• Болезненность или скованность мышц.
• Болезненность суставов (без покраснения или опухания).
• Вновь возникшая головная боль или изменение её характеристик (типа, тяжести).
• Сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости).
• Усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.

В 2003 г. Международная группа по изучению синдрома хронической усталости рекомендовала использовать для оценки основных симптомов синдрома хронической усталости (нарушение повседневной активности, усталость и сопровождающий симптомокомплекс) стандартизированные шкалы.

Состояния, исключающие диагноз синдрома хронической усталости, следующие:

• Наличие каких-либо текущих соматических заболеваний, которые могут объяснить персистирование хронической усталости, таких как тяжёлая анемия, гипотиреоз, синдром сонных апноэ, нарколепсия, онкологические заболевания» хронический гепатит В или С, неконтролируемый сахарный диабет, сердечная недостаточность и другие тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность, воспалительные и дизиммунные заболевания, болезни нервной системы, тяжёлое ожирение и др., а также приём лекарственных средств, побочные эффекты которых включают чувство общей слабости.
• Психические заболевания (в том числе в анамнезе).
  • Большая депрессия с психотическими или меланхолическими симптомами.
  • Биполярное аффективное расстройство.
  • Психотические состояния (шизофрения).
  • Деменция.
  • Нервная анорексия или булимия.
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем в течение 2 лет до появления усталости и в течение некоторого времени после.
• Тяжёлое ожирение (индекс массы тела 45 или более).

В новой дефиниции также указаны заболевания и состояния, не исключающие диагноз синдрома хронической усталости:

• Болезненные состояния, диагностика которых осуществляется на основании только клинических критериев и которые не могут быть подтверждены лабораторными тестами.
  • Фибромиалгия.
  • Тревожные расстройства.
  • Соматоформные расстройства.
  • Немеланхолическая депрессия.
  • Неврастения.
• Заболевания, ассоциированные с хронической усталостью, но успешное лечение которых привело к улучшению всех симптомов (адекватность терапии должна быть верифицирована). Например, успешность заместительной терапии гипотиреоза должна быть верифицирована нормальным уровнем тиреоидных гормонов, адекватность лечения бронхиальной астмы - оценкой дыхательной функции и т.д.
• Заболевания, ассоциированные с хронической усталостью и вызванные специфическим возбудителем, такие как болезнь Лайма, сифилис, в случае если их адекватное лечение было проведено до возникновения симптомов хронической усталости.
• Изолированные и необъяснимые параклинические отклонения (изменения лабораторных показателей, нейровизуализационные находки), которых недостаточно для строгого подтверждения или исключения какого-либо заболевания. Например, эти находки могут включать повышение титров антинуклеарных антител при отсутствии дополнительных лабораторных или клинических доказательств, позволяющих достоверно диагностировать заболевание соединительной ткани.

Необъяснимая хроническая усталость, которая не полностью удовлетворяет диагностическим критериям, может быть расценена как идиопатическая хроническая усталость.

В 2007 г. Национальный институт здоровья Великобритании (NICE) опубликовал менее строгие критерии синдрома хронической усталости, рекомендованные для использования различными специалистами.

• Наличие вновь возникшей, персистирующей или рецидивирующей усталости (свыше 4 мес у взрослых и 3 мес у детей), которая:
  • не может быть объяснена каким-либо другим заболеванием;
  • значительно ограничивает уровень активности;
  • характеризуется недомоганием или усугублением утомляемости после любого усилия (физического или умственного) с последующим чрезвычайно медленным восстановлением (в течение как минимум 24 ч, но, как правило, в течение нескольких дней).
• Наличие одного или более симптомов из следующего списка: нарушение сна, мышечная или суставная боль полисегментарной локализации без признаков воспаления, головная боль, болезненность лимфатических узлов без их патологического увеличения, фарингит, когнитивная дисфункция, ухудшение симптомов при физическом или умственном напряжении, общее недомогание, головокружение и/или тошнота, сердцебиение при отсутствии органической патологии сердца.

NICE-критерии синдрома хронической усталости подверглись значительной критике со стороны экспертов, поэтому большинство исследователей и клиницистов продолжают использовать международные критерии 1994 г.

Наряду с синдромом хронической усталости выделяют и вторичные формы этого синдрома при ряде неврологических заболеваний. Хроническую утомляемость наблюдают при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, заболеваниях мотонейрона, хронической ишемии мозга, инсультах, постполиомиелитическом синдроме и др. В основе вторичных форм хронической утомляемости лежит непосредственное поражение ЦНС и воздействие других факторов, косвенно связанных с основным заболеванием, например, депрессия, возникшая как реакция на неврологическое заболевание.

Диагностика синдрома хронической усталости

Каких-либо специфических параклинических тестов для подтверждения клинического диагноза синдрома хронической усталости не существует. В то же время в обязательном порядке проводят обследование для исключения заболеваний, одним из проявлений которых может быть хроническая усталость. Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость включает следующие мероприятия.

• Детализацию истории болезни, включая используемые пациентом лекарственные средства, которые могут быть причиной утомляемости.
• Исчерпывающее обследование соматического и неврологического статуса пациента. Поверхностная пальпация соматической мускулатуры у 70% пациентов с синдромом хронической усталости при мягком надавливании выявляет болезненные точки, локализующиеся в различных мышцах, часто их расположение соответствует таковому при фибромиалгии.
• Скрининговое исследование когнитивного и психического статуса.
• Проведение совокупности скрининговых лабораторных тестов:
  • общего анализа крови (включая лейкоцитарную формулу и определение СОЭ);
  • биохимического анализа крови (кальций и другие электролиты, глюкоза, белок, альбумин, глобулин, креатинин, АЛТ и ACT, щелочная фосфатаза);
  • оценки функции щитовидной железы (гормоны щитовидной железы);
  • анализа мочи (белок, глюкоза, клеточный состав).

Дополнительные исследования обычно включают определение С-реактивного белка (маркёр воспаления), ревматоидного фактора, активности КФК (мышечный фермент). Определение ферритина целесообразно у детей и подростков, а также у взрослых в случае, если другие тесты подтверждают дефицит железа. Специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания (болезнь Лайма, вирусные гепатиты, ВИЧ , мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), а также серологическую панель тестов на вирусы Эпстайна-Барр, энтеровирусы, ретровирусы , вирусы герпеса 6-го типа и Candida albicans проводят только при наличии в анамнезе указаний на инфекционное заболевание. Напротив, МРТ головного мозга, исследование кардиоваскулярной системы относят к рутинным методам при подозрении на синдром хронической усталости. Для исключения сонных апноэ следует провести полисомнографию.

Кроме того, целесообразно использовать специальные опросники, помогающие оценить тяжесть заболевания и мониторировать его течение. Чаще всего применяют следующие.

• Многомерный опросник на утомляемость (Multidimensional Fatigue Inventory-MFI) оценивает общую усталость, физическую утомляемость, умственную утомляемость, редукцию мотиваций и активности. Утомляемость определяют как тяжёлую, если оценка по шкале общей усталости составляет 13 баллов и более (или по шкале редукции активности - 10 баллов и более).
• Опросник качества жизни SF-36 (Medical outcomes survey short form-36) для оценки нарушений функциональной активности по 8 категориям (ограничение физической активности, ограничение обычной ролевой активности из-за проблем со здоровьем, ограничение обычной ролевой активности из-за эмоциональных проблем, телесные боли, оценка общего здоровья, оценка жизнеспособности, социальное функционирование и общее психическое здоровье). Идеальная норма составляет 100 баллов. Для пациентов с синдромом хронической усталости характерны снижение функциональной активности (70 баллов и менее), социального функционирования (75 баллов и менее) и снижение по эмоциональной шкале (65 баллов и менее).
• Список симптомов CDC (CDC Symptom Inventory) для выявления и оценки продолжительности и тяжести сопутствующего утомляемости симптомокомплекса (в минимизированном виде представляет собой суммарную оценку тяжести 8 симптомов-критериев синдрома хронической усталости).
• При необходимости также используют опросник МакГилла для оценки боли (McGill Pain Score) и опросник для оценки качества сна (Sleep Answer Questionnaire).

Синдром хронической усталости - диагноз исключения, то есть для его постановки необходима тщательная дифференциальная диагностика для исключения многих тяжёлых и даже угрожающих жизни заболеваний (хронические заболевания сердца, анемия, патология щитовидной железы, опухоли, хронические инфекции, эндокринные заболевания, болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, психические расстройства и др.).

Кроме того, следует помнить, что чувство усталости может быть побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов (миорелаксанты, анальгетики, бета-адреноблокаторы, бензодиазепины, антигистаминные и противовоспалительные средства, интерфероны бета).

Лечение синдрома хронической усталости

Поскольку причины и патогенез синдрома хронической усталости до настоящего времени неизвестны, обоснованных терапевтических рекомендаций не существует. Проведены контролируемые исследования эффективности некоторых лекарственных препаратов, пищевых добавок, поведенческой терапии, физического тренинга и др. В большинстве случаев результаты оказались негативными или малоубедительными. Наиболее обнадёживающие результаты были получены в отношении комплексного немедикаментозного лечения.

Лекарственное лечение синдрома хронической усталости

Существуют единичные исследования, свидетельствующие о некотором положительном эффекте внутривенного иммуноглобулина (по сравнению с плацебо), однако эффективность этого метода терапии пока нельзя считать доказанной. Большинство других препаратов (глюкокортикоиды, интерфероны, противовирусные средства и др.) оказались неэффективны в отношении как собственно чувства утомляемости, так и других симптомов синдрома хронической усталости.

В клинической практике широко применяют антидепрессанты, позволяющие успешно купировать некоторые симптомы синдрома хронической усталости (улучшают сон и уменьшают боли, позитивно влияют на коморбидные состояния, в частности на фибромиалгию). В некоторых открытых исследованиях установлен положительный эффект обратимых ингибиторов МАО, особенно у больных с клинически значимыми вегетативными симптомами. Впрочем следует учитывать, что большинство пациентов с синдромом хронической усталости плохо переносят лекарственные препараты, действующие на ЦНС, поэтому терапию следует начинать с низких доз. Предпочтение должно отдаваться антидепрессантам с благоприятным спектром переносимости. Кроме того, официнальные препараты растительного происхождения с существенно меньшим количеством побочных эффектов могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии у лиц, имеющих негативный опыт использования антидепрессантов. Основу большинства официнальных комплексных фитопрепаратов составляет валериана. Контролируемые рандомизированные исследования демонстрируют, что эффекты валерианы на сон включают улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение времени периода засыпания. Гипнотический эффект валерианы на сон более очевиден у лиц, страдающих инсомнией, чем у здоровых лиц. Эти свойства позволяют использовать валериану у лиц с синдромом хронической усталости, ядром клинической картины которого являются диссомнические проявления. Чаще применяют не простой экстракт валерианы, а комплексные растительные препараты (новопассит), в которых гармоничное сочетание экстрактов лекарственных растений обеспечивает комплексное психотропное (седативное, транквилизирующее, мягкое антидепрессивное) и «органотропное» (спазмолитическое, анальгезирующее, противоаллергическое, вегетостабилизирующее) действие.

Существуют данные, что у некоторых пациентов получен положительный эффект при назначении амфетамина и его аналогов, а также модафинила.

Кроме того, применяют парацетамол или другие НПВС, которые особенно показаны пациентам с мышечно-скелетными нарушениями (болезненность или скованность мышц).

При нарушениях сна иногда может потребоваться назначение снотворных. Как правило, следует начинать с антигистаминных препаратов (доксиламин) и только в случае отсутствия эффекта назначать рецептурные снотворные в минимальных дозах.

Некоторые пациенты используют альтернативное лечение - витамины в больших дозах, фитотерапию, специальные диеты и др. Эффективность этих мероприятий не доказана.

Немедикаментозное лечение синдрома хронической усталости

Широко применяют когнитивную поведенческую терапию, предназначенную для устранения патологической перцепции и извращённой интерпретации телесных ощущений (т.е. факторов, играющих значительную роль в поддержании симптомов синдрома хронической усталости). Когнитивная поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что в свою очередь может привести к повышению адаптивных возможностей. В контролируемых исследованиях установлено, что положительный эффект отмечают 70% пациентов. Полезным может быть сочетание программы ступенчатых физических упражнений с когнитивной поведенческой терапией.

Техника глубокого дыхания, техники мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные воздействия (главным образом для устранения коморбидной тревожности).

Прогноз

При длительном наблюдении за пациентами с синдромом хронической усталости установлено, что улучшение наступает приблизительно в 17-64% случаев, ухудшение - в 10-20%. Вероятность полного излечения не превышает 10%. Возвращаются к прежним профессиональным занятиям в полном объёме 8-30% заболевших. Пожилой возраст, большая длительность заболевания, выраженная утомляемость, коморбидные психические заболевания - факторы риска неблагоприятного прогноза. Напротив, у детей и подростков чаще наблюдают полное выздоровление.

Важно знать!

Причиной мышечной утомляемости могут быть не только поражение нервно-мышечного синапса (иммунозависимая миастения и миастенические синдромы), но и общие внутренние заболевания без непосредственного поражения нервно-мышечного аппарата, такие как хронические инфекции, туберкулез, сепсис, болезнь Аддисона или злокачественные заболевания