Для выявления антител к вич применяется. Лабораторные методы диагностики спида

Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции имеет три направления:

1. Установление факта инфицированностм ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции.
2. Определение стадии клинического течения болезни и выявление вторичных заболеваний.
3. Прогноз прогрессии клинического течения заболевания, лабораторный контроль эффективности проводимого лечения и побочных эффектов антиретровирусных препаратов.

1. Установление инфицированности ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции

Для определения ВИЧ-инфицированности используют следующие специфические показатели: антитела к ВИЧ, антигены ВИЧ, РНК ВИЧ и ДНК провируса. Антитела к ВИЧ определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) или иммуноблотинга, являющегося по сути разновидностью ИФА. Антигены (белки) ВИЧ определяются методом ИФА. С помощью молекулярно-генетических методов полимеразной цепной реакции (ПНР) и bДНК можно определять РНК ВИЧ и ДНК провируса. Применение дополнительно метода гибридизации нуклеиновых кислот со специфическими ДНК-зондами позволяет проверить специфичность последовательностей ДНК, полученных при проведении ПЦР. Чувствительность ПЦР - обнаружение вирусных генов в одной из пяти тысяч клеток .

При первичной инфекции наблюдается следующая динамика маркеров ВИЧ в крови инфицированных. В первый месяц в результате активации репликативного процесса происходит резкое увеличение вирусной нагрузки (содержание РНК ВИЧ в плазме), затем, вследствие диссеминации вируса и массового инфицирования клеток-мишеней в крови и лимфатических узлах, становится возможным определение провирусной ДНК. Первостепенную диагностическую ценность имеет факт выявления ДНК провируса, интегрированной в геном клетки-мишени.

Вирусная нагрузка отражает интенсивность репликативного процесса в инфицированных клетках. В период первичной инфекции уровень вирусной нагрузки различен при инфицировании разными субтипами ВИЧ, однако динамика его изменений примерно одинакова. Так, при инфицировании субтипом В, например, если в первый месяц после заражения значение вирусной нагрузки составляет 700 копий/мл, то во 2-й месяц происходит снижение до 600, в 3-й - до 100, в 4-й - до 50 копий/мл. Такая динамика наблюдается на фоне нарастания содержания в крови специфических антител к ВИЧ. Содержание провирусной ДНК в мононуклеарах крови ВИЧ-инфицированных характеризуется относительным постоянством в течение первых 6 мес с незначительными флюктуациями у некоторых субтипов. Таким образом РНК- и ДНК-нагрузки не являются тождественными.

В стадии инкубации в течение некоторого времени не происходит образования специфических антител к ВИЧ в количестве, достаточном для определения существующими лабораторными методами. До регистрации антител в течение очень короткого времени наблюдается появление в крови белка Nef, которым репрессирует репликативный процесс, и структурного белка р24. Антиген р24 может быть выявлен в крови методом иммупоферментного анализа уже через 1-2 пед после заражения и определяться до 8-й нед, затем его содержание резко снижается. Далее в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24. Он приходится на период формирования СПИД. Исчезновение в крови свободных (не связанных антителами) сердцевинных белков р24 и появление специфических антител к белкам ВИЧ знаменуют наступление сероконверсии (рис. 9.6).

Виремия и антигенемия вызывают образование специфических антител класса IgM (анти-р24, анти-gр41, анти-gр120, анти-gр160). Свободные антитела классов IgM и IgG к белку р24 могут появиться, начиная со 2-й нед, их содержание повышается в течение 2-4 нед, достигая определенного уровня, на котором сохраняется в течение месяцев (IgM) и лет (IgG) (рис. 9.7).

Появление полной сероконверсии, когда в периферической крови регистрируется высокий уровень специфических антител класса IgG к структурным белкам ВИЧ р24, gp41, gp120, gр160, существенно облегчает диагностику ВИЧ-инфекции. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3-х мес после заражения, у 5-9% - в период от 3 до 6 мес от момента заражения и у 0,5-1% - в более поздние сроки.

Не смотря на то, что антитела к ВИЧ появляются в последнюю очередь, основным лабораторным диагностическим показателем до настоящего времени является выявление специфических антител методом ИФА и иммуноблотинга.

Данные, представленные в табл.9.2 [показать] и 9.3 [показать] , наглядно демонстрируют высокую чувствительность современных иммуноферментпых тест-систем при определении антител к ВИЧ, превосходящую чувствительность иммуноблотинга. В некоторых случаях при получении первичного положительного результата в ИФА подтвердить его в иммуноблотинге можно только через 2-3 нед.

При обследовании больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ-инфицированных) с использованием тест-систем иммуноблотинга ведущих фирм мира во всех случаях выявляются антитела к gp160 и р24/25, к другим белкам антитела обнаруживают в 38,8-93,3% случаев (табл. 9.4 [показать] ).

Трудности с выявлением антител у больных ВИЧ-инфекцией могут возникнуть в периоды массивной виремии и антигенемии, когда имеющиеся специфические антитела в крови связаны с вирусными частицами, и репликативный процесс опережает наработку новых противовирусных антител. Такая ситуация может возникать и исчезать в течение инфекционного процесса .

У пациентов с исходно ослабленной иммунной системой виремия и антигенемия появляются раньше и сохраняются на высоком уровне до исхода заболевания. У таких больных отмечается низкое содержание свободных антител к ВИЧ, обусловленное двумя причинами - недостаточной продукцией антител В-лимфоцитами и связыванием антител вирионами и растворимыми белками ВИЧ, поэтому для определения инфицированности требуются тест-системы с повышенной чувствительностью или модификации методов анализа, предусматривающие этап высвобождения антител из иммунных комплексов .

Наиболее часто снижение содержания антител к ВИЧ по указанным причинам происходит в терминальной стадии, когда антитела к ВИЧ в сыворотке кроим могут не улавливаться не с помощью методов иммуноферментного анализа, ни метода иммумоблотинга (Western blot). Кроме появления специфических антител к ВИЧ иммунный ответ в первые 4 мес характеризуется снижением содержания в крови инфицированного CD4+- и увеличением СD8+-клеток. Далее содержание клеток, несущих рецепторы СD4 и СD8, стабилизируется и остается неизменным в течение некоторого времени. Увеличение содержания СD8-лимфоцитов является защитной реакцией, т.к. клеточнозависимая цптотоксичность реализуется СD8+-лимфоцитами, которые направлены на уничтожение ВПЧ-инфицированных клеток. Вначале цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) реагируют на регуляторный белок Nef вируса, что играет важную роль в снижении вирусной (РНК) нагрузки в плазме ВИЧ-инфицированного в первые месяцы. Затем формируется ответ ЦТЛ и к другим, в т.ч. структурным, белкам ВИЧ, в результате чего через 12 мес после заражения цптотоксический эффект значительно возрастает.

Схемы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

С учетом приведенной динамики специфических маркеров ВИЧ-инфекции на практике целесообразно придерживаться следующих схем лабораторной диагностики у взрослых (рис. 9.8-9.10).

На схемах отражены три основных этапа первичной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:

1. Скрининговый.
2. Референтный.
3. Экспертный.

Необходимость нескольких этапов лабораторной диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями. Так, например, стоимость проведения с помощью отечественных тест-систем одного экспертного исследования методом иммуноблотинг составляет до 40 долларов США, скринингового (методом ИФА) - около 0,2, то есть соотношение составляет 1:200.

На первом этапе (рис. 9.8) у обследуемых проводится определение антител к ВИЧ с помощью одной иммуноферментной тест-системы, предназначенной для детекции антител к обоим типам вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Фирмами-производителями в предлагаемых тест-системах в качестве антигенной основы используются вирусный лизат, рекомбинантные белки, синтетические пептиды. Каждый из перечисленных носителей антигенных детерминант ВИЧ обладает своими достоинствами и недостатками. Поэтому при выборе тест-систем приблизительно равной стоимости следует предпочитать наборы с наибольшей чувствительностью (желательно 100%). Среди тест-систем одинаковой стоимости и чувствительности целесообразно остановиться на имеющих максимальную специфичность.

На основе лизата вируса были созданы первые тест-системы для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. В 80-х годах такие тест-системы характеризовались чувствительностью менее 100% и низкой специфичностью, проявляющейся большим количеством (до 60%) ложноположительных результатов.

При формировании вириона в культуре лимфоцитов его оболочка создается из наружной мембраны и поэтому содержит антигены главного комплекса гистосовместимости I и II классов. Это обстоятельство обусловливает ложно-положительные реакции в том случае, если в крови пациентов присутствуют антитела к аллоантигенам гистосовместимости.

Позднее для получения вируса было предложено использовать культуру макрофагов, в которых вирусные частицы формируются преимущественно внутриклеточно путем почкования не от наружной мембраны клетки, а от мембран эндоплазматического ретикулума. Такая технология позволила снизить количество ложноположительных результатов.

Одними из лучших по самым важным характеристикам - чувствительности и специфичности - признаны иммуноферментные тест-системы, в составе которых использована комбинация очищенного вирусного лизата с синтетическими пептидами, представляющими собой наиболее антигензначимые участки белков вируса, или рекомбинантными белками.

Чувствительность тест-системы зависит также и от характеристик других компонентов наборов. Так, тест-системы, в которых использованы конъюгаты, распознающие антитела не только класса IgG, но и IgM, и IgА, позволяют выявлять более раннюю фазу сероконверсии. Перспективным представляется применение тест-систем, с помощью которых можно одновременно определять и противовирусные антитела, и антиген р24, что делает еще более ранней лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции.

Первичный положительный результат необходимо перепроверять повторным исследованием образца в той же тест-системе, но желательно другой серии и другим лаборантом. Если при повторном исследовании получен отрицательный результат, исследование проводится третий раз.

После подтверждения положительного результата желательно осуществить повторное взятие крови и исследовать ее на антитела к ВИЧ как первичную. Повторное взятие крови позволяет предупредить ошибку, обусловленную неточностью маркировки пробирок и заполнения бланков направлений.

Серопозитивная на скрининговом этапе сыворотка крови направляется на референтные исследования, выполняемые с использованием двух-трех высокоспецифичных ИФА тест-систем. В случае двух положительных результатов проводят экспертное исследование методом иммуноблотинга.

Применение в референтной диагностике иммуноферментных тест-систем, с помощью которых можно дифференцировать специфические антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, облегчает дальнейшую работу и позволяет исследовать позитивный образец на экспертном этапе сразу с использованием соответствующего иммуноблотинга (ВИЧ-1 или ВИЧ-2).

Лабораторное экспертное заключение об инфицированности ВИЧ выносится только на основании положительного результата иммуноблотинга (Western blot). При проведении экспертной диагностики необходимо пользоваться предложенными в 1990 г. группой экспертов ВОЗ номенклатурой генов и генных продуктов ВИЧ (табл. 9.5 [показать] ).

Специфичность полос на иммуноблоте следует оценивать очень внимательно и тщательно, используя при этом результаты исследований контрольных сывороток (положительной и отрицательной), которые проводятся параллельно с исследованием опытных проб, и образец иммуноблота с обозначением белков ВИЧ (прилагается фирмой-производителем к тест-системе). Интерпретацию полученных результатов следует проводить согласно прилагаемой к тест-системе инструкции. Как правило, критерием позитивности является обязательное наличие антител к двум белкам (предшественнику, наружному или трансмембранному), кодируемым геном env, и возможное присутствие антител к продуктам двух других структурных генов ВИЧ - gag и pol (табл. 9.6 [показать] ).

В случае получения сомнительного результата необходимо пользоваться перечнем рекомендации для окончательного выяснения результатов иммуноблотинга (табл. 9.7 [показать] ).

По рекомендациям Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, положительным считается результат при наличии антител хотя бы к одному из белков gp41, gp120, gp160 в сочетании с антителами к другим специфическим белкам ВИЧ-1 или без них . Настоящие рекомендации сделаны па основании опыта работы с сыворотками детей из внутрибольничных очагов, у которых часто определялись антитела только к одному из белков оболочки вируса.

Основная часть первично обследованных серопозитивных в ИФА пациентов относится к фазе персистируюшей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) или к бессимптомной фазе. Поэтому на иммуноблоте (нитроцеллюлозной полоске, на которой иммобилизованы белки ВИЧ) определяется, как правило, следующая комбинация антител к ВИЧ-1: антитела к оболочечным белкам gp160, gp120 и gp41, кодируемым геном env, в сочетании с антителами к сердцевинным белкам р24 (белок нуклеокапсида, кодируемый геном gag) и р31/34 (эндонуклеаза, кодируемая геном pol).

Положительные реакции только с белками gag и/или роl могут иметь место в случае ранней фазы сероконверсии, а также указывать на инфекцию, вызванную ВИЧ-2, или неспецифическую реакцию.

В случае получения сомнительного результата возможно использование различных методических приемов, позволяющих уточнить факт ВИЧ-инфекции.

В зависимости от технических возможностей (наличия диагностических наборов и реактивов, оснащенности специальной аппаратурой и подготовки персонала) экспертной лаборатории проводят дополнительные диагностические исследования (рис.9.10).

В ряде случаев целесообразно применение молекулярно-генетических методов, позволяющих определить генетические последовательности ВИЧ в сыворотке, в лимфоцитах крови или пунктатах лимфоузлов. Проверку специфичности последовательностей ДНК, полученных в результате ПЦР, можно провести методом гибридизации нуклеиновых кислот со специфическими ДНК-зондами.

Методы радиоиммунопреципитации (РИП) и непрямой иммунофлюоресценции (ИФл) могут быть также использованы для окончательной верификации сывороток с сомнительными результатами в иммуноблотинге .

Обнаружение РНК ВИЧ в плазме крови качественным или количественным методом не является значимым для диагностики инфекции ВИЧ. Такой результат должен быть подтвержден стандартными методами, такими как иммуноблотинг, через 2-4 мес после получения первичного сомнительного или отрицательного ответа.

Выделение ВИЧ в культуре клеток является истиной в последней инстанции. Однако метод сложен, дорог и выполняется только в специально оборудованных научно-исследовательских лабораториях.

Содержание СD4+ - клеток в крови является неспецифическим показателем, однако в спорных случаях (ИФА "+", иммуноблот "-", наличие клинических признаков ВИЧ-инфекции/СПИД) он может быть использован в качестве ориентира для принятия экспертного решения. Если же в лаборатории имеется возможность выполнения только иммуноблотинга, то следует придерживаться рекомендаций, изложенных в табл. 9.7 и на рис. 9.9.

Лица, при экспертном исследовании сыворотки которых получены сомнительные (неопределенные) результаты, за исключением случаев выявления антител только к р17 (ВИЧ-1) или р16 (ВИЧ-2), должны проходить повторное тестирование в течение 6 мес (через 3 мес). В случае истинной ВИЧ-инфекции по прошествии 3-6 мес в спектре антител наблюдают "положительную" динамику - дополнительное образование антител к другим белкам вируса. Ложная реакция характеризуется сохранением в течение длительного времени сомнительной картины иммунного блотинга или исчезновением подозрительных полос. Если по истечении указанного срока результаты повторного иммуноблотинга будут отрицательными или останутся сомнительными, то при отсутствии факторов риска, клинических симптомов или других факторов, связанных с ВИЧ-инфицированием, человек может считаться серонегативным в отношении антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Ложноположительные результаты, обусловленные содержанием в крови пациентов антител к аллоантигенам гистосовместимости, входящим в состав оболочки ВИЧ, проявляются на иммуноблоте в виде полос на уровне gp41 и gp31. Причины других неспецифических реакций (например, к р24, часто встречающейся у лиц с аутоиммунными процессами) пока не выяснены.

Совершенствование технологии производства иммунноферментных тест-систем позволило достичь высокой чувствительности - до 99,99%, в то время как чувствительность метода иммуноблотинга составляет 97%. Поэтому отрицательный резукльтат в иммуноблотинге при положительных результатах в ИФА может указывать на начальный период сероконверсии, характеризующийся низким уровнем специфических антител. Поэтому необходимо повторить исследование через 1,5-2 мес., то есть отрезок времени, необходимый для завершения сероконверсии, достижения в крови концентрации специфических антител, достаточной для выявления методом иммуноблотинга.

Положительный результат (результаты) исследования на референтном или только скрининговом этапе лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, то есть положительный результат в какой-либо иммуноферментной тест-системе, в итоге не подтвержденный экспертными методами, интерпретируется как наличие в крови обследуемого антител перекрестного реагирования. Под перекрестным реагированием подразумевают связывание антителами неспецифических участков на белках или пептидах ВИЧ, используемых в качестве антигенной основы в той тест-системе, в которой получен положительный результат.

При отсутствии иммунодефицита и клинических признаков ВИЧ-инфекции такие лица считаются серонегативными в отношении антител к ВИЧ и должны быть сняты с учета.

Окончательный диагноз ВИЧ-инфекцин устанавливается только на основании всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Сообщить пациенту диагноз инфицированности ВИЧ имеет право только лечащий врач.

Основным методом подтверждающей (экспертной) лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является иммуноблотинг. Однако, учитывая его более низкую по сравнению с ИФА чувствительность, рядом исследователей было предложено использование комбинации нескольких тест-систем для окончательного определения наличия специфических антител к ВИЧ. Так, например, G. van der Groen с соавт. предложили альтернативный иммуноблотингу способ проверки положительных результатов скринингового этапа лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Он предполагает исследование материала параллельно в трех тест-системах, которые основаны на различных методах детекции специфических антител к ВИЧ (несколько вариантов ИФА, реакция агглютинации) с использованием антигенов различной природы. Авторам удалось подобрать такие комбинации тест-систем, использование которых обеспечивает 100% чувствительность н специфичность при сравнении с результатами, полученными в иммуноблотинге.

Дешевизна такого метода экспертной диагностики является несомненным преимуществом, однако отсутствие информации, к каким конкретно белкам вируса имеются антитела в крови пациента, не позволяет оценивать специфичность реакции в каждом отдельном случае, а также отслеживать изменения спектра антител на ранней стадии сероконверсии.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности . С момента рождения в течение длительного времени (до 15 мес) в крови таких детей могут циркулировать материнские антитела к ВИЧ. Через плацентарный барьер проникают только иммуноглобулины класса IgG, поэтому выявление у ребенка специфических к ВПЧ нммупоглобулинов классов IgМ и IgA позволяет подтвердить инфицированность, но отрицательный результат не может свидетельствовать об отсутствии ВИЧ.

У детей в возрасте до 1 мес репликации ВПЧ еще нет, и единственным методом верификации является ПЦР. Определение антигена р24 у детей старше 1 мес также является подтверждающим методом.

Отсутствие антител к ВИЧ у новорожденных не означает, что вирус не проник через плацентарный барьер. В любом случае дети ВИЧ-инфицированных матерей подлежат лабораторно-диагностическому обследованию и наблюдению в течение 36 мес от рождения .

Результаты лабораторных исследований на маркеры ВИЧ-инфекции требуют осторожной интерпретации и должны рассматриваться только в совокупности с данными эпидемиологического и клинического обследований. С другой стороны, следует заметить, что несмотря на высокую чувствительность современных методов, отрицательные результаты исследований не могут полностью исключить наличие ВИЧ-инфекции. Поэтому отрицательный результат исследования, например, методом иммуноблотинга, может быть сформулирован только как отсутствие специфических антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Диагностика ВИЧ-инфекции у серонегативных больных

Качество тест-систем, применяемых в лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, с каждым годом улучшается, повышается их чувствительность. Однако высокая изменчивость ВИЧ может привести к появлению новых типов, антитела к которым могут быть не распознаны существующими тест-системами. Кроме того, известны случаи атипичного гуморального ответа иммунной системы организма-хозяина на вирус. Так, L.Montagnier в 1996 г. сообщил о двух больных СПИД, у которых на протяжении предшествующих нескольких лет не были выявлены в крови специфические антитела, диагноз поставлен на основе клинических данных и подтвержден лабораторно только выделением ВПЧ-1 в культуре клеток. В таких случаях необходимо использовать рекомендации ВОЗ, согласно которым клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из 12 СПИД-индикаторных заболеваний:

1. кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких;
2. внелегочной криптококкоз;
3. криптоспоридиоз с диареей более одного мес;
4. цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 мес):
5. инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 мес у больного старше 1 мес;
6. лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет;
7. лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет;
8. диссиминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M.Kansassii;
9. пневмоцистная пневмония;
10. прогрессирующая многоочаговая лейко-энцефалопатия;
11. токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 мес.

Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии возможности проведения лабораторного исследования крови на наличие антител к ВИЧ или даже при получении серонегативного результата.

Источник : Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

Диагностика ВИЧ– одна из первостепенных задач, что стоят перед работниками кожно-венерологического диспансера, а также сотрудниками поликлиники.

Заболевание характеризуется врачами, как очень коварное. Характеризуется хроническим течением и не поддается полноценному лечению. Его важно своевременно выявлять, чтобы брать под контроль и предотвращать бесконтрольное распространение. В чем особенности вируса иммунодефицита человека, и как им можно заразиться, часто интересуются пациенты.

Какие есть способы диагностики болезни, и какие признаки позволяют заподозрить инфицирование?

Сегодня отовсюду можно услышать о том, насколько опасна ВИЧ-инфекция. Однако мало кто объясняет, в чем эта опасность заключается. В результате пациенты обладают неполным набором информации и, как следствие, не воспринимают угрозу всерьез. А ведь ВИЧ отличается крайней опасностью. Его относят к медленно прогрессирующим вирусным заболеваниям, склонным к хроническому течению. Поражается при этой патологии в первую очередь иммунная система.

Врачи обращают внимание пациентов на то, что смерть происходит не от самого вируса иммунодефицита, как такового.

Человек погибает от сопутствующих инфекций, обеспечить полноценную защиту от которых организм уже не способен. Также причиной гибели становятся раковые опухоли, с которыми оказывается не в состоянии бороться сниженный иммунитет.

На самом деле механизм воздействия ВИЧ-инфекции на иммунную систему довольно сложен. Как отмечают доктора, пациентам вовсе не обязательно понимать его досконально. Достаточно знать, что заболевание способно снижать уровень иммунитета до критических значений. В результате организм окажется неспособен защищаться от различных воздействий извне, что приведет к гибели рано или поздно.

Как происходит заражение

Важно понимать, что ВИЧ-инфекция сегодня окружена большим количеством самых разнообразных мифов.

Пациенты очень плохо информированы о том, в каких случаях можно заразиться, а когда здоровье находится вне опасности.

Первое, что необходимо запомнить, это то, что ВИЧ отличается очень сильной неустойчивостью в окружающей среде. Это значит, что патогенный микроорганизм способен полноценно и длительно жить только в человеческом теле. Он не переносит нагревания свыше 50 градусов (умирает мгновенно). Также не способен противостоять процессам высыхания. Далеко не все жидкости организма содержат достаточное количество вируса для того, чтобы произошло заражение.

Наибольшую опасность представляют:

• кровь;
• предэякулят;
• сперма;
• выделения из женского влагалища;
• лимфа;
• грудное молоко.

Если любая из этих жидкостей контактирует со слизистыми оболочками, в которых есть микротравмы, или с пораженной травмами кожей, происходит заражение.

Также оно возможно в том случае, если инородная жидкость попадает напрямую в кровоток. Слюна и слезы, вопреки распространенному мнению, угрозы не представляют. Из-за особенностей вируса и его низкой выживаемости передается он несколькими способами:

• половой путь т.е. при незащищенных половых контактах, которые неминуемо влекут за собой соприкосновение биологических жидкостей и восприимчивых к патогену слизистых оболочек организма;
• парентеральный путь т.е. перенос вируса с кровью при ее переливании или из-за использования нестерильного инструментария в медицинских целях;
• вертикальный путь т.е. от матери к ребенку (сегодня если женщина принимает антиретровирусную терапию и отказывается от кормления грудью, вероятность заражения ребенка в родах сводится к минимуму).

Важно понимать, что если для заражения через кожу микротравмы или открытые раны обязательны, то для заражения через слизистую это не обязательно условие. Объясняется разница тем, что слизистые оболочки и кожные покровы человеческого организма имеют совершенно разное строение. Эту разницу необходимо учитывать.

По каким признакам заподозрить ВИЧ

Многие пациенты интересуются вопросом о том, по каким признакам обычно можно заподозрить заражение вирусом иммунодефицита человека.

• необоснованное повышение температуры системного типа, которое нельзя объяснить какой-либо другой инфекцией, и которое сохраняется в течение длительного времени, несмотря на предпринимаемые для лечения меры;
• сильное увеличение лимфатических узлов в размерах (в первую очередь страдают узлы в области паха, но возможно и их вовлечение во всем организме);

• сильное снижение массы тела, которое нельзя объяснить диетами, стрессами, гормональными сбоями и другими причинами;
• жалобы на расстройства стула, которые преследуют пациента в течение длительного времени, а найти причину, по которой они появились, не удается;
• выраженная склонность к переходу любых инфекционных заболеваний в хронические формы, причем природа возбудителя особого значения не имеет, хронизируются как бактериальные, так и вирусные патологии;
• развиваются заболевания, провоцируемые условно-патогенной микрофлорой, которая не представляет угрозы для человека, чей иммунитет работает в полной мере (например, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и др.).

Клиника ВИЧ-инфекции очень неспецифична, как отмечают доктора. Из-за этого часто возникают трудности с постановкой диагноза. Многие пациенты вовсе игнорируют тревожные симптомы, предпочитая не обращаться за врачебной помощью. Даже в том случае, если заболевание сильно сказывается на их общем самочувствии.

Важно понимать, что ВИЧ-инфекция в течение длительного времени может вообще не давать о себе знать. А когда первые признаки появятся, человек может даже не связать их с возможностью своего заражения и делать попытки лечиться в домашних условиях.

Способы диагностики

Лабораторная диагностика ВИЧ разработана довольно давно и с успехом применяется для того, чтобы диагностировать это опасное заболевание.

Недуг нельзя опознать только по симптомам. Поэтому подтверждение диагноза на основании лабораторных методик часто играет решающую роль.

Существуют различные методы диагностики ВИЧ. В России в первую очередь предпочтение отдается иммунному блоттингу, а также ИФА-реакциям. Эти способы используются часто в качестве скрининговых, например, при проверке медицинского персонала.

ИФА-системы

Часто пациенты спрашивают у своих врачей, с какого способа стоит начать диагностический поиск при подозрении на заражение вирусом иммунодефицита человека.

Любой грамотный доктор скажет, что предпочтение стоит отдать иммуноферментному анализу. Именно эта методика на территории России является первым диагностическим этапом.

Принцип работы ИФА прост. В лаборатории врачами были созданы специальные белки. Они способны обнаруживать антитела, вырабатываемые организмом в ответ на контакт с ВИЧ, и взаимодействовать с ними. Затем к системе добавляют специальный фермент-индикатор, который изменяет свой цвет. На конечном этапе материал обрабатывается с помощью специального аппарата, и врач получает итоговый результат.

ИФА пользуется большой популярностью.

Прежде всего из-за того, что получить результаты можно даже в том случае, если с момента внедрения патогенна в организм прошло не более нескольких недель.

Важно понимать, что иммуноферментный анализ определяет не сам вирус в крови, а антитела к нему.

У многих людей они могут начать вырабатываться позже, чем через две недели, из-за чего результат может быть ошибочным. Существует несколько поколений ИФА-тестов.

Самыми современными и высокоточными считаются те, что относятся к 3 и 4 поколениям. Врачи отмечают, что лучше всего, если есть выбор, отдавать предпочтение Европейским реагентам, так как их точность достигает 99%. Сроки получения результатов ИФА составляют в среднем от 2 до 10 дней.

Почему ИФА может быть ложной

Важно понимать, что иммуноферментный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Хотя риск подобного развития событий крайне мал.

Ложноотрицательные результаты пациент может получить в том случае, если анализ был сдан слишком рано, и антитела еще не успели образоваться в организме.

Чтобы исключить подобную реакцию, пациентам рекомендуется сдавать анализ несколько раз с различным промежутком времени.

Ложноположительный тест встречается при некоторых заболеваниях. Например, получить положительные результаты могут пациенты с:

• алкогольным гепатитом;
• миеломами в большом количестве;
• некоторыми аутоиммунными болезнями;
• женщины в период беременности и др.

При подобных заболеваниях кровь человека пополняется антителами. Они могут напоминать по структуре антитела к ВИЧ, что вводит реагенты в замешательство, провоцируя реакцию. Конечно, в последние годы тестовые системы становятся все более и более чувствительными. Однако пока до конца решить проблему ложных результатов не удалось.

Иммуноблоттинг

В современных условиях поставить положительный диагноз ВИЧ, опираясь только на ИФА, нельзя. Необходимо подтверждение полученных результатов, которое выполняется с помощью реакции иммунного блоттинга (иммуноблоттинг, ИБ).

Чтобы выполнить ИБ, в лаборатории должны присутствовать специальные тестовые полоски. На них наносятся вирусные белки. Перед тем, как проводить анализ, кровь пациента, взятую из вены, подготавливают специальным образом.

Полученный биологический материал добавляют в гель, в котором происходит разделение белков по их весу. Затем в полученную массу опускают предварительно заготовленную полосу.

Полоса намокает (происходит блоттинг), на ней выявляются полосы, если в материале есть белки ВИЧ-инфекции. Если белки отсутствуют, намокание не изменяет внешний вид полосы.

Существует несколько трактовок иммуноблоттинга. Однако по какому бы способу конкретная больница или лаборатория не выполняла расшифровку, вероятность правильности постановки диагноза составляет 99,9%.

Может ли иммуноблоттинг давать неверные результаты, часто интересуются пациенты? Да, это возможно, например, если пациент болен туберкулезом, находится в состоянии беременности, страдает от онкологии.

ПЦР в помощь

ПЦР – еще один метод, который может диагностировать вирус иммунодефицита человека в крови и других биологических жидкостях, где его концентрация достаточно высока.

Как отмечают доктора, полимеразная цепная реакция может дать положительный результат уже через 10 дней после того, как произошел первый контакт организма с инфекцией.

Важно понимать, что ПЦР в ряде случаев дает ложноположительные результаты. Объясняется это тем, что метод обладает очень высокой чувствительностью.

В результате нередко он реагирует на похожие антитела, свидетельствующие о совсем других патологических процессах в организме пациента.

Несмотря на высокую чувствительность и невысокую вероятность получения ложных результатов, ПЦР не используется повсеместно. Объясняется это несколькими факторами. Во-первых, для выполнения полимеразной цепной реакции требуется специальное оборудование, цена на которое довольно велика. Во-вторых, персонал, работающий с оборудованием, должен обладать высокой квалификацией, что тоже может вызывать затруднения. Эти особенности в комплексе делают ПЦР дорогим методом диагностики и, как следствие, доступным далеко не всем.

Несмотря на то, что ПЦР не является скрининговым методом, его применяют, например, для проверки новорожденного на заражение вирусом иммунодефицита человека.

Экспресс-системы для диагностики

Врачи и ученые потратили множество усилий на то, чтобы создать экспресс-тесты для оценки зараженности ВИЧ-инфекцией. Как отмечают доктора, при использовании этих систем есть возможность получить результат уже через 15 минут после того, как тест был проведен.

Экспресс-тесты на ВИЧ строятся на принципе иммунохроматографии. В систему обычно входит полоска, пропитанная специальными реагентами.

Задача пациента состоит в том, чтобы нанести на нее кровь, сперму или любую другую биологическую жидкость, в которой могут содержаться антитела к вирусу.

Если они обнаружатся, то на полоске появятся две цветные полосы, одна из которых контрольная, а другая диагностическая. Если не обнаружатся, то выявится только контрольная полоса.

Важно понимать, что экспресс-тесты не дают 100% гарантии того, что человек не заражен или, напротив, заражен ВИЧ-инфекцией. В любом случае результаты, полученные с их помощью, необходимо подтверждать в лаборатории с помощью иммуноблоттинга.

Тест-системы экспресс типа удобны пациентам, которые хотят в домашних условиях успокоить себя. Однако, как отмечают доктора, даже если с их помощью человек получил отрицательный результат, при подозрениях на негативные изменения в организме все же стоит обратиться к врачу.

К какому врачу обратиться при подозрении на заражение

Многие пациенты задаются вопросом о том, к какому врачу им обращаться в том случае, если есть подозрение на заражение ВИЧ-инфекцией. В первую очередь рекомендуется посетить врача венеролога. Именно этот медицинский работник специализируются на заболеваниях, которые способны передаваться от человека к человеку половым путем.

Венеролог сможет провести грамотный осмотр, собрать анамнез и принять решение о том, какие обследования необходимы пациенту для точной постановки диагноза. По своему усмотрению он также может направить пациента в инфекционную больницу. Особенно в том случае, если все же подозревает у него ВИЧ.

Вирус иммунодефицита человека – распространенное заболевание. Столкнуться с ним может любой человек, ведущий активную половую жизнь.

Знание особенностей распространения и диагностики этой болезни в современных реалиях является жизненно-необходимым, если пациент хочет сохранить свое здоровье и долголетие. Только своевременное обращение к доктору позволит взять инфекцию под контроль и защититься от нее!

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.Хальфин
10 августа 2007 года N 5922-РХ

Методическое письмо "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции"

Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).

Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "инфекционные болезни", "кожные и венерические болезни", "акушерство и гинекология", "урология", "врач общей практики".

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое ВИЧ

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГС - вирусный гепатит С

ИБ - иммунный блоттинг

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ-10 - Международная классификация болезней, 10 пересмотр.

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

ПЦР (PCR) - полимеразная цепная реакция

СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита

CD4 - CD4-клетки

p24Ag - антиген ВИЧ - р24

Введение

1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции

Согласно Федеральному закону от 30 марта 1995 года N 35-ФЗ* "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием ().
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать "N 38-ФЗ". - Примечание изготовителя базы данных.


предусматривает, что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".

Выявление ВИЧ-инфекции, точнее, положительного результата исследования на антитела к ВИЧ, возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.

Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа.

1. Установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.

2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня CD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).

1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ

Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции

Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.

При этом у пациента или из представленных им медицинских документов необходимо выяснить:

- Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

- переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;

- рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.

- Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

- рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;

- регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;

- грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;

- грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.

- Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:

- парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);

- повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контамини-рованным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого;

- однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива;

- половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;

- переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.

- Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:

- половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.

Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так называемая персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей - более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.

Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.

В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.

2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).

3. Криптококкоз внелегочный.

4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).

6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит).

7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

8. Синдром истощения - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.

9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).

10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).

11. Саркома Капоши.

12. Лимфома Беркита.

13. Иммунобластная саркома.

14. Лимфома мозга первичная.

15. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracellulare или М.Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).

16. Туберкулез внелегочный.

17. Сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.

18. Пневмоцистная пневмония.

19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.

Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

Обнаружение антител к ВИЧ

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).

Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала

Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых обнаружение антител к ВИЧ в течение первых полутора лет жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на обнаружение генетического материала ВИЧ, имеет важное практическое значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка пуповинная кровь не может использоваться).

Применяемые в настоящее время генноинженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки) имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции может наблюдаться: снижение количества лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения являются неспецифическими. Они могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого осуществляются дополнительные исследования.

1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов. Данная редакция Российской классификации ВИЧ-инфекции рекомендована приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006 N 166 "Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" .

В последней редакции Российской классификации выделяется 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями - наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ в крови или количество CD4-лимфоцитов не принимаются во внимание при определении стадии болезни.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

A. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы : Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Стадия 1. Стадия инкубации - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. Стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев после сероконверсии (появления антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

2А. Бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют, ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Поскольку такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях. Острую ВИЧ-инфекцию иногда называют мононуклеозоподобный синдром, краснухоподобный синдром. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции как правило опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако, обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая инфекция, и особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3. Субклиническая. Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может и отсутствовать.

Длительность субклинической стадии может варьировать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07 х 10/л в год.

Стадия 4. Стадия вторичных заболеваний. Продолжающаяся репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А - обычно развивается через 6-7 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 0,5 х 10/л.

Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35 х 10/л.

Стадия 4В (через 10-12 лет) - характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов менее 0,2 х 10/л.

В целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. Терминальная стадия. В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже 0,05 х 10/л.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Например, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование.

1.3. Обоснование и формулировка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.

При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, затем обосновать стадию и фазу заболевания. Также указывается, какой стадии и почему соответствует состояние пациента в настоящее время.

При формулировке диагноза констатируется наличие ВИЧ-инфекции, указывается стадия и фаза заболевания. Стадия заболевания определяется по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента.

Если в настоящее время состояние пациента соответствует более ранней стадии болезни, через дефис указывается стадия и фаза, которой фактически соответствует состояние пациента.

Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.

Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний развивающихся вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, вирусные гепатиты) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Эти заболевания иногда называют связанными с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе.

Примеры формулировки диагноза:

1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).

2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессиро-вания. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.

3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессиро-вания. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.

4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б/4А) в фазе прогресси-рования. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.

5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессиро-вания. Пневмоцистная пневмония. Кандидозный стоматит.

6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В/3) в фазе ремиссии. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.

Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:

- Детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, - "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

- Прочим пациентам - "контакт по ВИЧ-инфекции".

С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут.

Также следует указать название нозологической формы по МКБ-10 в соответствии с приложением к методическому письму.

2. Определение случая СПИДа

СПИД является эпидемиологическим понятием. Во многих странах в целях эпидемиологического надзора регистрируются не случаи ВИЧ-инфекции (как в России), а случаи СПИДа, то есть случаи, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или состояний, определенных экспертами как состояния, индикаторные для СПИДа (СПИД-индикаторные состояния). При этом критерии, предложенные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю за заболеваниями США (CDC), различаются.

В Российской Федерации Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита , определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.03.2006 N 166 .

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованных перечнем заболеваний, постановка ему диагноза "СПИД" неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.

Приложение. Список состояний, связанных с ВИЧ в МКБ-10

Приложение
к письму Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от ___________________

B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований

B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Минздрава России
www.rosminzdrav.ru (сканер-копия)
по состоянию на 20.03.2015

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ-инфекцией и определение стадии заболевания. За определением стадии неразрывно следует и выяснение характера течения заболевания, а затем и формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения.

Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

Эпидемиологические критерии ВИЧ-инфекции .

Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно, контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.

Клинические критерии ВИЧ-инфекции.

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспечивает своевременность терапии больного и развертывание профилактических мероприятий в очаге, предупреждающих неумышленную передачу вируса от инфицированного здоровому человеку. Наконец, ранняя диагностика позволяет своевременное проведение диспансеризации, психологической помощи, социальной реабилитации. Первые успехи в терапии больных позволяют при ранней диагностике значительно продлить жизнь больным и даже надеяться на излечение.

Сложность ранней диагностики, базирующейся на клинической картине заключается в неспецифичности, полиморфности симптоматики в стадии II, уже не говоря об отсутствии клиники в стадии I. Тем не менее во всех случаях немотивированной утомляемости, наличия ночных потов, головной боли, особенно на фоне кратковременной лихорадки (3-10 дней) с температурой 38-38,50 С, сопровождающейся тонзиллитом, длительного диарейного синдрома, похудания за короткое время, необходимо в первую очередь исключить ВИЧ-инфекцию. Постановке диагноза в этот период помогает выявление при объективном обследовании разнообразной кожной сыпи (пятна, папулы, розеолы, гнойнички) или фурункулеза. Наличие лимфаденопатии, даже в случаях увеличения одной группы лимфатических узлов и тем более при генерализованной уже с большей долей вероятности позволяет заподозрить клинически ВИЧ-инфекцию. Для болезни особенно характерно увеличение заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Как правило, они увеличиваются размером до 2-5 см в диаметре, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, изредка сливаются в конгломерат. Весьма характерно для ВИЧ-инфекции увеличение более чем одного узла, более чем одной группы (за исключением паховых), длящееся свыше 3 мес.

Нередко в ранней фазе болезни наличие психо-неврологической симптоматики: чувство тревоги, депрессия, шаткость походки, снижение остроты зрения, судорожные припадки с признаками поражения психо-эмоциональной сферы (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций). К наиболее характерным признакам ранней стадии ВИЧ-инфекции относятся:

1. Снижение массы тела менее, чем на 10%;

2. Изменения на коже и слизистых оболочек (себорйный дерматит, фолликулит, пруриго, псориаз, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы в полости рта, некротический гингивит);

3 . Опоясывающий герпес у лиц моложе 50 лет;

4. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;

В промежуточной стадии болезни, характеризующейся клиникой развернутой суперинфекции, сформировавшейся в результате иммунодефицита наиболее характерны:

1 . Прогрессирующее снижение массы тела свыше 10%;

2 . Диарея неясного генеза, продолжающаяся свыше 1 мес..;

3 . Кандидоз полости рта;

4 . Лейкоплакия;

5. Туберкулез легких;

6. Периферическая нейропатия;

7. Локализованные формы саркомы Капоши;

8. Диссеминирующий опоясывающий герпес;

9. Тяжелая, рецидивирующая бактериальная инфекция (пневмония, синуситы, пиомиозит).

Для поздней стадии , позволяющей диагностировать ВИЧ-инфекцию, или, во всяком случае, проводить дифференциальную диагностику, относятся:

1. Пневмоцистная пневмония;

2 . Токсоплазмоз;

3. Криптококкоз;

4. CMV-инфекция;

5. Простой герпес;

6. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

7. Гистоплазмоз;

8. Кандидозный эзофагит;

9. МАК-инфекция;

10. Сальмонеллезная септицемия;

11. Внелегочной туберкулез;

12. Лимфома, саркома Капоши;

13. Кахексия;

14. ВИЧ-энцефалопатия.

В 1988 ВОЗ предложила в целях клинической диагностики проводить балловую оценку симптомов , имеющихся у подозреваемого на ВИЧ-инфекцию больного:

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия 0

Изменения на коже и слизистых оболочках 1

Снижение массы тела 1

Выраженная утомляемость 1

Простой герпес 2

Диарея длительностью свыше 1 мес. 4

Лихорадка длительностью свыше 1 мес. 4

Снижение массы тела свыше 10% 4

Туберкулез легких 5

Рецидивирующая бактериальная инфекция 5

Лейкоплакия полости рта 5

Стоматит, молочница рта 5

Локализованная саркома Капоши 8

Кахексия 12

При этом сумма баллов от 0 до 3 оценивается как вероятность ВИЧ-инфекции очень мала, 4 -11 баллов - заболевание вероятно, а 12 и свыше - очень вероятно.

В целом клиническая диагностика ВИЧ-инфекции – это, прежде всего диагностика спектра СПИД-ассоциированной патологии у больного вторичным иммунодефицитом. Так как ВИЧ-индикаторные заболевания включают 23 нозологические формы, наиболее целесообразен синдромальный подход к диагностике. Почти всегда имеет место у больного синдром общей интоксикации (немотивированная слабость, вялость, быстрая утомляемость) развивающийся на фоне длительного субфебрилитета или лихорадки неясного генеза, чаще в ночное и утреннее время, сопровождающейся обильным потом. Постоянен синдром немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии, в 20% сопровождающийся гепато- спленомегалией различной степени выраженности. Один из ведущих синдромов болезни - синдром бронхо-легочной патологии, правда глубокие поражения легочной ткани в виде пневмоцистной пневмонии развиваются в далеко зашедших случаях болезни, ибо развивается пневмоцистоз на фоне глубокого иммунодефицита. Зато длительностью свыше 1 месяца синдром немотивированной диареи относится к рано появляющимся, для него характерна устойчивость к медикаментозной терапии. Один из синдромов ВИЧ-инфекции - волнообразно текущая артралгия неясной этиологии. К характернейшим проявлениям болезни следует отнести и синдром поражений кожи и слизистых, проявляющийся неспецифической макуло-папулезной сыпью, устойчивой к терапии стероидами экземой, стафилококковым импетиго. К дерматологическим проявлениям также относятся рецидивирующие грибковые (микоз, кандидоз, бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидроаденит), вирусные (герпес) поражения кожи и слизистых оболочек. Наконец, ВИЧ-инфекцию характеризуют и новообразования, в основном в виде саркомы Капоши и лимфомы, а также некоторых других видов опухолей.

Наличие у пациента не менее двух клинических и двух клинико-лабораторных (лейко- лифо- нейтропения, гипогаммаглобулинемия) из числа вышеперечисленных симптомов позволяет с высокой степенью уверенности диагностировать ВИЧ-инфекцию. Но в то же время в случае выявления двух из таких весьма часто встречающихся у больных синдромов, как лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющихся на протяжении месяца и свыше, стойкая немотивированная диарея, снижение массы тела более чем на 10% или обильные ночные поты дают основание на постановку диагноза и тщательного лабораторного обследования.

В стадии 2а заболевание можно заподозрить только по симптому персистирующей генерализованной лимфаденопатии у больного из группы риска или при наличии эпиданамнеза.

В стадии 2б (ранней или слабовыраженной) еще сохраняется соматическое благополучеие, нормальная активность. Поражения кожи и слизистых оболочек нетяжелые, рецидивирующие инфекции респираторного тракта не носят генерализованного характера, потеря массы тела не превышает 10%.

Согласно рекомендациям ВОЗ, надежная клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из 12 СПИД-индикаторных заболевания: 1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочной криптококкоз; 3) криптоспоридиоз с диареей более одного месяца; 4) цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 месяца); 5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 месяца у больного старше 1 месяца; 6) саркома Капоши у больного моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет; 8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет, 9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M.Kansassii; 10) пневмоцистная пневмония; 11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; 12) токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 месяца. Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии серологического иммуноферментного исследования крови или даже при получении серонегативного результата.

Не менее сложна дифференсация фаз болезни, т.е. разграничение стадий по клиническим критериям. По мнению специалистов CDC (США) наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические проявления, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/ мм.

Лабораторное критерии ВИЧ-инфекции.

Обследованию на ВИЧ-инфекцию в первую очередь подлежат:

2 . Лица с клиникой кандидозного эзофагита, кандидоза бронхов и легких, диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза, пневмоцистной пневмонии, внелегочного криптококкоза, криптоспоридиоза с диареей юлительностью свыше 1 мес., цитомегаловирусного поражения внутренних органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 6 мес., цитмегаловируснго ретинита с потерей зрения, герпетической инфекции с многоочаговыми язвами длительностью свыше 1 мес., бронхитом, пневмонией или эзофагитом, рецидивирующего опоясывающего герпеса, дессиминированного или внелегочного гистоплазмоза, туберкулеза легких или внелегочного, изоспориоза с диареей длительностью свыше 1 мес., распространенной или внелегочной МАК-инфекции, прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатии, токсоплазмоза мозга, сальмонеллезной септицемии, саркомы Капоши, лимфомы, лимфоидной интерстициальной пневмонии (у детей)

В настоящее время для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. Все эти методы обладают различной эффективностью, требуют различного оборудования и разного уровня подготовки персонала. Результаты этих исследований требуют грамотной интерпретации.

1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов - обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего - продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ)

2. Подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП).

а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ.

б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) - применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест.

в) радиоиммунопреципитация - высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии.

3. Молекулярно-биологические методы : метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР

ПЦР используют:

1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики;

2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела;

3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей;

4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением;

5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов;

6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц;

7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

4. Вирусологический метод .

Лечение ВИЧ-инфекции:

1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения.

2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов:

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы).

б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин(рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц.

в) ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир).

3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.

4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения - каждые 6-12 мес, на фоне лечения - каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии.

Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний.

34.3 СПИД (клинические варианты, оппортунистические заболевания).

Опортунистические заболевания - тяжелые, прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания).

а) первая группа - это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СД4+ < 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

б) вторая группа - заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия.

Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких.

Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер. СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, и даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта.

Клинические варианты СПИД : инфекто-, нейро-, онко-СПИД в зависимости от преобладания различной клиники.