Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Язвенная форма рака желудка Значение биопсий в дифференциальной диагностике язв желудка

Многообразие проявлений клинической картины рака желудка связано с локализацией опухоли, формой роста, распространенностью процесса, осложнениями. В связи с преобладанием тех или иных симптомов выделяют диспепсическую, болевую, лихорадочную, анемическую, отечную, кахектическую (терминальную) формы рака желудка. Однако чаще всего клиническая картина не укладывается в эту схему, носит более сложный характер. Анализ болевого синдрома при раке желудка показывает, что боли возникают в эпигастрии вскоре после еды, связаны с характером пищи, нередко оказываются длительными, при локализации поражения в нижних отделах желудка могут по характеру напоминать язвенные боли. Так, инфильтративно-язвенная форма рака желудка на ранних стадиях может протекать под маской доброкачественной язвы, хорошо поддаваясь консервативному лечению и симулируя заживление язвы .

По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес среди всех форм рака желудка по прежнему приходится на язвенные формы. Среди язвенных форм рака желудка выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы.

Развитие рака желудка связывают с персистирующей Нр-инфекцией (Helicobacter pilori). Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны сопровождается высокой контаминацией слизистой оболочки желудка вирусами герпеса человека (ГВЧ), которая при деструктивном воспалении слизистой доходит до 60%, в том числе ГВЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), ГВЧ-5 (цитомегаловирус), ГВЧ-6, 7, 8 (лимфопролиферативные вирусы). При этом чем более выражена деструкция, тем более высока частота обнаружения вирусов в образцах. Являясь лимфопролиферативными, эти вирусы, особенно ГВЧ-4, 6, 7, 8, поражают Т- и В-клеточное звено иммунитета, приводя к развитию иммунодефицитных состояний и генерализованных форм инфекции, сходных по своим конечным проявлениям с действием вируса иммунодефицита человека. ГВЧ наравне с Нр, вероятно, играют существенную роль в поддержании хронического воспаления в стенке желудка, являются маркерами выраженного иммунодефицитного состояния и опосредованными канцерогенами. Наиболее значимые явления иммунодефицита со снижением функциональной активности клеточного иммунитета, в частности механизмов противоопухолевого иммунитета, обнаружены у больных пожилого и старческого возраста.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. О малигнизации язвы желудка можно сказать лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении источника малигнизации в дне изъязвления следует в первую очередь думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 - 10 % (можно встретить данные о значительно меньшей частоте 1 - 2 %). Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому происхожденье рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с подлинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации высококачественных язв желудка в рак не представлено.

Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

К признакам малигнизации язвы желудка относят :
изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии);
изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи);
ухудшение аппетита;
прогрессирующее похудание;
немотивированную слабость;
уменьшение болезненности при пальпации живота;
гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.

!!! Следует иметь в виду , что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетического и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.

Рентгенологические признаки малигнизации язвы : большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагностика малигнизации язвы представляет большие трудности. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препилорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года) :
анамнез заболевания,
локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
очень значительные размеры язвы,
выраженное похудание и отсутствие аппетита,
анемия и ускорение СОЭ,
гистаминустойчивая ахлоргидрия,
характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы. Поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики изъязвлений злокачественной и доброкачественной природы, к сожалению, не могут быть признаны достаточно надежными , даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем.

Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%) :
I этап - комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.
II этап - трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).
III этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.
IV этап - эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.

Лечение рака . Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия. Больным язвенной болезнью желудка на фоне дисплазии высокой степени показано хирургическое лечение, поскольку продолжение динамического наблюдения реально увеличивает опасность малигнизации и несвоевременного выявления первично язвенной формы рака желудка, что существенно ухудшает результаты лечения и прогноз. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.

Язвенная болезнь ДПК, язва ДПК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки, с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений. Чаще всего является состоянием, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией, что, наряду с морфологией, отличает ее от так называемых "острых" (симптоматических, стрессорных язв) язв.
Некоторые симптоматические язвы также могут быть как острыми, так и хроническими.

Основным морфологическим субстратом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) является наличие хронической язвы.

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия , которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в ДПК. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Классификация

Общепринятой классификации нет.
В общей классификации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеется упоминание локализации язвы при язвенной болезни. Поражения только ДПК описываются как вариант локализации язвенной болезни желудка и ДПК.

Классификация язв желудка и двенадцатиперстной кишки

По нозологической самостоятельности :

Язвенная болезнь;
- симптоматические гастродуоденальные язвы.

По локализации поражения

1. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

Язвы желудка:

Кардиального и субкардиального отделов;
- тела и угла желудка;
- антрального отдела;
- пилорического канала.

Язвы двенадцатиперстной кишки:

Луковицы двенадцатиперстной кишки;
- постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) - встречаются гораздо реже, чем язвы луковицы.

Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

Малая кривизна;
- большая кривизна;
- передняя стенка;
- задняя стенка.

По числу язв:

Одиночные;
- множественные.

По диаметру язвы:

Малые;
- средние;
- большие;
- гигантские.

По клинической форме :

Типичная;
- атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом;
б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями);
в) бессимптомная.

По уровню желудочного кислотовыделения:
- повышенный;
- нормальный;
- пониженный.

Характер гастродуоденальной моторики ​может быть следующим:

Повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК;
- снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК;
- дуоденогастральный рефлюкс.

Стадии течения заболевания:

Стадия обострения;
- стадия рубцевания:
а) стадия "красного" рубца;
б) стадия "белого" рубца;
- стадия ремиссии.

По срокам рубцевания существуют язвы:
- с обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. для язв ДПК; до 2,5 мес. для язв желудка);
- труднорубцующиеся язвы (со сроками рубцевания более 1,5 мес. для язв ДПК; более 2,5 мес. для язв желудка).

По наличию или отсутствию постязвенных деформаций:

Рубцово-язвенная деформация желудка;
- рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

Характер течения заболевания может быть:

Острый (впервые выявленная язва);
- хронический:
а) с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже) - легкая степень тяжести;
б) с ежегодными обострениями - средняя степень тяжести;
в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще);
- тяжелое течение.

Язвы также различаются по наличию или отсутствию осложнений, и по видам осложнений (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит, перидуоденит, органический стеноз привратника, малигнизация).

Симптоматические гастродуоденальные язвы (вторичные: острые и хронические)

1. "Стрессовые" язвы:

Язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
- язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
- язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы

3. Эндокринные язвы:

Синдром Золлингера-Эллисона;
- гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

При хронических неспецифических заболеваниях легких;
- при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
- при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
- при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
- при хронической почечной недостаточности;
- при ревматоидном артрите;
- при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

Существует также следующая классификация язвенной болезни желудка и ДПК (Баранов А.А. и др., 1996; с изменениями).

Виды язв по локализации :

Бульбарная;
- постбульбарная;
- сочетанная (желудка и двенадцатиперстной кишки).

Виды язв по клинической фазе и эндоскопической стадии :

1. Обострение:
I - свежая язва;
II - начало эпителизации.

2. Стихание обострения:
III - заживление язвы:
- без рубца
- рубцово-язвенная деформация.

3. Ремиссия

Тяжесть течения :
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое.

Этиология и патогенез

Наиболее распространенная теория связывает развитие язвенной болезни с наличием хеликобактерной инфекции, вызывающей избыточную секрецию соляной кислоты в желудке . Воздействуя на слизистую оболочку ДПК, соляная кислота приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии. Метаплазированный желудочный эпителий, пораженный Н. pylori , способствует развитию дуоденита, а затем и язвы ДПК.

В пользу рассмотрения H.pylori (HP) в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни можно отметить следующее:

1. У большинства больных язвенной болезнью в период обострения имеется HP.
2. Проведение эрадикационной терапии приводит к заживлению язв, уменьшению сроков лечения больных.
3. Эрадикационная терапия, приводящая к ликвидации НР, позволяет уменьшить активность гастрита, а у некоторых больных даже ликвидировать его, т.е. добиться нормального состояния слизистой оболочки желудка.

Несмотря на признание ведущей роли HP в этиологии и патогенезе заболевания, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию язвенной болезни. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации, участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяет вегетативным и нейроэндокринным нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов.

У детей

Наследственная предрасположенность выступает важнейшим фактором развития язвенной болезни ДПК. У детей показатель семейной отягощенности при язвенной болезни составляет 60-80%.

Наследственные или приобретенные особенности гастродуоденальной зоны служат только предпосылкой для развития язвенной болезни ДПК. Это заболевание относится к мультифакториальным болезням, развитие которых зависит от достаточно интенсивного и длительного воздействия факторов внешней среды. Они обладают способностью изменять соотношение в отдельных звеньях нейрогуморальной регуляции, влиять на активацию кислотно-пептического фактора, изменять состояние слизисто-бикарбонатного барьера, корригировать темпы регенерации эпителия желудка и ДПК.

К подобным факторам внешней среды в первую очередь относят инфицирование H.pylori. У детей с язвенной болезнью ДПК обнаруживают H.pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка в 99% случаев, в слизистой оболочке ДПК - в 96%.

Язвенная болезнь формируется в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого (протеолитическая активность желудочного сока), поступающего в ДПК, и защитными факторами слизистой оболочки желудка (клеточная регенерация, состояние местного кровотока, секреция бикарбонатов, интенсивность муцинообразования). Повреждающее воздействие желудочного содержимого играет роль в формировании хронических язв пилорического канала и ДПК.

У детей наследственная предрасположенность к язвенной болезни ДПК проявляется следующим образом:
1. В генетически детерминированных особенностях строения слизистой оболочки желудка: повышенном количестве гастрин- (G) и гистамин-продуцирующих клеток (ЕСL), гиперплазии фундальных желез с увеличением числа главных и обкладочных клеток.
2. В повышенной кислотно-пептической агрессии, которая связана с наследованием повышенной секреции слизистой оболочкой желудка пепсиногена I (ген локализован на 11-й паре хромосом), а также с качественными особенностями пепсиногена I (доминированием в его структуре 3-й фракции (ПгЗ)).
3. В такой особенности моторной функции желудка, как снижение запирательного рефлекса, препятствующего поступлению в ДПК кислого содержимого до его ощелачивания в антральном отделе, т.е. ослабление «антродуоденального кислотного тормоза».
4. В снижении защитных свойств слизистой оболочки - пониженной интенсивности муцинообразования, а также сниженной по сравнению со здоровыми детьми секреции бикарбонатов.

Ввиду перечисленных особенностей, усугубляемых влиянием триггерных факторов внешней среды, происходит длительное закисление луковицы двенадцатиперстной кишки. В последующем происходит развитие желудочной метaплазии в ее слизистой и заселение HP, который в конечном итоге способствует формированию рецидивирующих изъязвлений слизистой оболочки с возможным развитием осложнений.

Эпидемиология

Возраст: старше 7 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Локализация язвы в ДПК преобладает над "желудочной" локализацией приблизительно в соотношении 4:1 при язвеной болезни желудка и ДПК.
Язвенной болезнью страдают 5-10% населения.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских. Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. Язва ДПК является более распространенной формой по сравнению с язвой желудка.

Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1,6±0,1 на 1000 детей в популяции, что составляет 5-6% среди всех заболеваний органов пищеварения у детей (Данные Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, по РФ).

Язвенный процесс у детей почти в 99% локализуется в луковице ДПК, в 1 % случаев в пилорическом канале. В 0,25% случаев встречается сочетанная локализация в желудке и в ДПК. В последнем случае обычно обнаруживают свежую язву желудка и рубцующуюся или зарубцевавшуюся язву двенадцатиперстной кишки.

Язвенную болезнь констатируют, как правило, по факту обнаружения хронической язвы. Одновременно с этим характерные патогенетические нарушения пищеварительного тракта и типичная клиническая симптоматика появляются и могут быть выявлены еще до образования язвы. Таким образом, во многих ситуациях у детей можно говорить о доязвенной стадии язвенной болезни, частота которой пока не исследована.

Язвенная болезнь ДПК встречается преимущественно у детей старше 7 лет. В допубертатном периоде мальчики и девочки болеют одинаково часто. С началом полового созревания частота и тяжесть заболеваний у мальчиков увеличивается, а у девочек язвенная болезнь ДПК наблюдается реже и имеет благоприятный прогноз вследствие защитной роли эстрогенов, стимулирующих регенерацию слизистой оболочки желудка и ДПК.
Соотношение мальчиков к девочкам в возрасте 12-14 лет составляет 3:1, а в возрасте 17-18 лет - 5:1.

Факторы и группы риска

Соответсвуют таковым при язвенной болезни желудка и ДПК. Отличие заключается в более высокой доказанной связи с хеликобактерной инфекцией и усилении роли различных агрессивных факторов.

Основные факторы, способствующие развитию заболевания:
- инфицирование H.pylori;
- наследственность;
- курение;
- гастринома (синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
) - избыточная продукция гастрина и гистамина (карциноидный синдром);
- гиперкальциемия;
- перенаселенность;
- низкий социально-экономический уровень;
- профессиональный контакт с желудочным и дуоденальным содержимым (медработники).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль после приёма пищи, боль натощак, боль в эпигастрии, тошнота, отрыжка, боль в спине, диспепсия, изжога.

Cимптомы, течение

Основное проявление язвенной болезни - боль.
Различают позднюю (через 1,5-2 ч. после приема пищи), и голодную боль, появляющуюся натощак и проходящую после приема пищи. Разновидностью последней является боль, появляющаяся в ночное время.
Обычно боль локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, может наблюдаться иррадиация в спину. Уменьшается или полностью снимается болевой синдром приемом антацидных или антисекреторных препаратов.
Интенсивность, локализация, иррадиацияИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта и его локализации. В частности, для постбульбарных язв характерна высокая интенсивность боли с ее локализацией в правом верхнем квадранте живота и иррадиацией в спину. На характер болей влияет также выраженность дуоденитаДуоденит - воспаление двенадцатиперстной кишки.
.

Диспептичекие симптомы: Вторым по частоте симптомом является рвота. Кроме того, для язвенной болезни ДПК характерны запоры, вздутие живота и отрыжка. Вследствие анатомической близости к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также наличию функциональной связи с другими органами пищеварения весьма вероятно развитие сопутствующей патологии, симптоматика которой может превалировать над проявлениями язвенной болезни. Следует иметь в виду возможность бессимптомного течения язвенной болезни, которое встречается нередко (до 25% случаев).

Более детально клиническая картина выглядит следующим образом:

Язвы луковицы ДПК чаще локализуются на передней стенке;

Возраст больных обычно моложе 40 лет;

Чаще болеют мужчины;

Боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1,5-2 ч. после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также "голодные" боли;

Рвота бывает редко;

Характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);

Определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;

Наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

Основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК;

Часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);

Заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы ДПК, в отличие от язв желудка, как правило не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы ДПК. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв (В. X. Василенко,1987).
Характерные черты:

Наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;

В фазе обострения очень характерны интенсивные боли в подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;

Боли появляются через 3-4 ч. после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;

Заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием перивисцеритовПеривисцерит - воспаление ткани, окружающей внутренний орган.
, перигастритов, пенетрацией и стенозированием ДПК;

Прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы ДПК, наблюдается значительно реже;

У некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерознымПериульцерозный - околоязвенный.
инфильтратом или соединительной тканью.

У детей
Клиническая картина язвенной болезни ДПК многообразна и классическая клиника наблюдается далеко не всегда.
Типичное проявление - болевой синдром, имеющий четкую связь с приемом пищи. Боли носят приступообразный, режущий или колющий характер, локализованы в эпигастрии и справа от средней линии живота, иррадиируют в спину, правую лопатку, правое плечо.

Характерный признак язвенной болезни - прекращение боли после еды, приема антисекреторных и спазмолитических препаратов. В течение 1-й недели соответствующего лечения также наблюдается характерное стихание болей.
Поздняя боль возникает через 1,5-2 ч. после еды на высоте пищеварения. Голодная боль возникает натощак (через 6-7 ч. после еды) и прекращается после приема пищи. По своим особенностям с голодной сходна ночная боль.
Поскольку зачастую при возникновении боли больные прибегают к приему пищи, это может имитировать повышенный аппетит.

Помимо болевого синдрома характерными симптомами являются диспепсическиеДиспепсия - нарушение процесса пищеварения, обычно проявляющееся болью или неприятными ощущениями в нижней части груди или живота, которые могут возникать после еды и иногда сопровождаться тошнотой или рвотой.
проявления .
У 30-80% больных наблюдается изжога, которая может предшествовать боли, сочетаться или чередоваться с ней, а может быть и единственным проявлением болезни.
Рвота, как правило, возникает без предшествующей тошноты на пике боли и приносит больному облегчение. Для устранения болевых ощущений нередко больной сам искусственно вызывает рвоту. Тошнота наблюдается редко.
Эпизодическая отрыжка и кислый запах изо рта отмечаются у большинства больных. Больные имеют обычно хороший или повышенный аппетит.
У 50% больных язвенной болезнью ДПК наблюдаются запоры.
При осмотре больного могут быть обнаружены признаки гиповитаминоза, обложенность языка, иногда отмечается снижение веса, при пальпации живота ощущается болезненность в мезогастрии и эпигастрии.

Язвенная болезнь ДПК в большинстве случаев имеет волнообразное течение. Обострения болезни, как правило, носят сезонный (весенне-осенний) характер, провоцируются воздействием какого-либо триггерного фактора или их сочетанием (диетической погрешностью, стрессовой ситуацией и т.п.) и продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель, сменяясь фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми.

Клинические проявления язвенной болезни ДПК в зависимости от локализации язвенного дефекта:

1. При язве пилорического канала боль умеренная, не связанная с приемом пищи у 50% больных, с различной продолжительностью. Бывает также постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль. У многих больных отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.
2. При постбульбарной язве течение заболевания упорное с частыми и длительными обострениями. Отмечается склонность к стенозированиюСтеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия.
и кровотечениям. Боль чаще локализуется в правом верхнем квадранте живота и иррадиирует под правую лопатку. Боль носит приступообразный характер, иногда напоминая желчную или почечную колику, после приема пищи исчезает спустя 15-20 минут, а не сразу, как при бульбарной язве.

3. При сочетанных язвах желудка и ДПК отмечается упорное течение, длительное сохранение болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. Обычно язвенные поражения различной локализации возникают последовательно, а не одновременно, существенно не меняя характер болевого синдрома у значительной части больных.

Классическое течение язвенной болезни ДПК встречается менее чем у половины детей. У большей части пациентов наблюдается атипичный болевой синдром, который проявляется отсутствием «мойнигановского» ритма, повторяемости и стереотипности болей. У 75% детей боли носят ноющий характер, у 50% детей клиническая картина и данные эндоскопического исследования не связаны между собой.
У 15% детей отсутствуют какие-либо жалобы при язвенной болезни, у 3% - первыми проявлениями заболевания служат такие осложнения, как кровотечение, стеноз, перфорация. Чем младше ребенок, тем менее типична клиническая картина.

Часто у детей наблюдаются признаки вегетативной дистонии ваготонического типа - утомляемость, повышенная потливость, эмоциональная лабильность, артериальная гипотензия, брадикардияБрадикардия - пониженная частота сердечных сокращений.
.

Диагностика

Диагностика язвенной болезни желудка и ДПК базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования.

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования

Основное значение имеет эндоскопическое исследование , которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца.

Особенности рентгендиагностики дуоденальных язв

Рентгенодиагностика язв ДПК основывается на тех же симптомах, что и выявление язв в желудке. Некоторые различия связаны с анатомо-функциональными особенностями ДПК.
Подавляющее большинство дуоденальных язв локализуется в луковице. Размеры ее небольшие, и рентгенолог имеет возможность с помощью многоосевого просвечивания и серии прицельных снимков осмотреть буквально каждый миллиметр ее стенки. Этим объясняется высокая эффективность рентгенодиагностики язв луковицы (95-98%). Однако, заполнение кишки контрастным веществом при язвенной болезни затруднено из-за спазма привратника и отека слизистой оболочки пилородуоденального отдела. В связи с этим приходится прибегать к различным ухищрениям, чтобы получить хорошее изображение луковицы. Одним из таких приемов служит смех: во время смеха мышца привратника расслабляется. Эффективен и другой прием: в тот момент, когда перистальтическая волна подходит к каналу привратника, больного просят втянуть живот. Иногда эвакуация сульфата бария в кишечник происходит при быстром переводе обследуемого из положения на правом боку в положение на левом боку. Кроме того, в положении на левом боку воздух из желудка поступает в кишку, в результате чего на экране и пленке отображается пневморельеф луковицы.

Рентгенодиагностика хронической рецидивирующей язвы более трудна, поскольку рубцы обезображивают луковицу. Она заполняется контрастным веществом неравномерно, его комочки могут задерживаться между отечными складками, симулируя изъязвления. В подобных случаях помогает только серия снимков в разных проекциях, которая позволяет установить постоянство рентгенологической картины. Наконец, как при функциональных, так и при органических изменениях, иногда возникает необходимость в фармакологической релаксации желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достигается путем предварительного приема таблеток аэрона или внутривенного введения атропина.

Изъязвление в луковице, как и в желудке, диагностируют главным образом на основании выявления прямого симптома - ниши. Контурная ниша представляет собой выступ треугольной или полукруглой формы на контуре тени контрастного вещества с небольшими выемками у основания. При остром течении болезни обнаружить контурную нишу, а она обычно небольшая, помогает спастическое втяжение противолежащей стенки.
Значительно чаще, чем в желудке, язву определяют по рельеф-нише. При компрессии брюшной стенки тубусом или на фоне воздуха, проникшего с сульфатом бария в луковицу, определяется округлое скопление контрастного вещества, окаймленное зоной отека слизистой оболочки. При хроническом течении болезни рельеф-ниша может иметь неправильную форму, причем удается заметить конвергенцию к ней складок слизистой оболочки.

При острой язве и обострении хронической язвы отмечаются косвенные признаки. Для дуоденальной язвы наиболее характерны такие симптомы, как наличие жидкости в желудке натощак (проявление гиперсекреции), спазм привратника, резко ускоренное опорожнение луковицы (местная гипермотильность), дуоденогастральный рефлюкс, увеличение желудочных ареол и объема складок слизистой оболочки в желудке и луковице, точечная болезненность соответственно нише. Отмечается, что помимо дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденальная язва у части больных сопровождается недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, а в последующем развиваются эзофагитЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
и грыжа пищеводного отверстия диафрагмыГрыжа пищеводного отверстия диафрагмы - хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника.
.

Все симптомы, характерные для язвы, выявляются при рецидивирующем течении болезни. Помимо ниши, локального отека слизистой оболочки, конвергенции складок к язве и упомянутых функциональных расстройств, определяются рубцовые изменения. В небольшой по размеру луковице они особенно сильно бросаются в глаза и выражаются в выпрямлении малой или большой кривизны, асимметрии расположения луковицы относительно канала привратника, сужении или расширении заворотов в основании луковицы (иногда они похожи на дивертикулыДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
). Характерна деформация луковицы в виде трилистника, возникающая при локализзащи язвы в средней части луковицы и наличии двух контактных (целующихся) язв на ее противоположных стенках. Вследствие перидуоденита очертания луковицы становятся неровными, а смещаемость ее - ограниченной.

Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)

Инвазивные методы:

Окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.

Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).

Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.

Дополнительные исследования
Проводится УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (определение общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, амилазы, сывороточного железа, активности АлАТ и АсАТ), группа крови и резус-фактор.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по характеру клинических проявлений проводят с:
- функциональной диспепсией;
- ЯБЖ;
- ГЭРБ;
- заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

При выявлении язвенного дефекта дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами.

Острые язвы ДПК (стрессовые, аллергические, медикаментозные) имеют те же особенности, что и острые язвы желудка.

Среди эндокринных язв изредка встречаются рецидивирующие изъязвления ДПК при синдроме Золлингера-Эллисона, который обусловлен опухолевым разрастанием гастринпродуцирующих клеток и проявляется симптомами, сходными с язвенной болезнью ДПК. Характерны выраженная гипертрофия слизистой оболочки желудка, интрагастральная гиперсекреция, устойчивость к обычной терапии. Скрининговый тест выявляет многократное повышение в сыворотке крови концентрации гастрина. Верифицирующий тест используется для морфологического выявления гиперплазии G-клеток.

При ряде тяжелых хронических заболеваний могут формироваться вторичные язвы.

При хронических заболеваниях печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности (хроническом гепатите, циррозе печени, болезни Вильсона-Коновалова, жировой инфильтрации печени и др.) вследствие снижения инактивации в печени гастрина и гистамина и повышенной продукции соляной кислоты встречаются гепатогенные язвы ДПК.

При муковисцидозе, хроническом панкреатите вследствие снижения продукции бикарбонатов и повышении продукции кининов возможно развитие панкреатогенных язв.

При легочно-сердечной недостаточности встречаются гипоксические язвы.
Изъязвления в ДПК развиваются в результате нарушений микроциркуляции при диффузных заболеваниях соединительной ткани; при хронической почечной недостаточности вследствие замедленного разрушения гастрина в почках и нарушения защитного барьера желудка.

Осложнения

Возможные осложнения:
- кровотечения;
- перфорация;
- пенетрация;
- формирование стеноза привратника.

Малигнизация (редко)

Рецидивы. Ежегодная частота рецидивов хронической язвы двенадцатиперстной кишки при неадекватной терапии составляет приблизительно 75%. Эта цифра может быть снижена до 25% при проведении постоянной поддерживающей противоязвенной терапии. После полной эрадикации H.pylori, ежегодный рецидив хронической язвы двенадцатиперстной кишки уменьшается до 5%.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Среди медиков мира отсутствует единая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая бы устраивала учёных в одинаковой степени. относится к полиморфным заболеваниям, часто подверженным хронизации и развитию осложнений. В различные временные периоды учёными предлагалось множество классификаций, которые строились по разнообразным клиническим, патоморфологическим и патогенетическим критериям нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Градация язвенного процесса сходна с патологическими состояниями при язве сигмовидной кишки.

Зарубежная западная литература часто содержит термин пептическая язва. Западные медики и исследователи чётко разграничивают в практической деятельности понятия пептической язвы желудка и пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Изобилие классификаций заболевания лишний раз подчёркивает, насколько неполны и несовершенны описанные градации.

Согласно указанной классификации подразделяются виды болезни:

• Язва желудка.
• Острая, имеющая неуточнённое расположение.
• Развившаяся на желудке после проведения резекции.

Для повседневной клинической практики подобная классификация дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточна. Её принято использовать с целью учёта и ведения медицинской статистики. Чтобы классификация была пригодна для практической деятельности, необходимо доработать и расширить списки, требуется учитывать локализацию язвы в области прямой либо сигмовидной кишки.

Действующая классификация

Распространённой классификацией, применяемой в практических целях, стала нижеописанная.

Общие принципы классификации

1. Общая клиническая и морфологическая характеристика заболевания, совпадающая с номенклатурой, предложенной всемирной организацией здравоохранения.
2. Язвенная болезнь, поражающая преимущественно желудок.
3. Поражения двенадцатиперстной кишки.
4. Язвенная болезнь, имеющая неуточнённое местонахождение – язвенные поражения, поражающие одновременно оба органа, либо когда не удаётся установить достоверно точной локализации язвенного поражения. Часто причиной бывает иррадиация болей при поражении сигмовидной кишки.
5. Пептическая, которая развивается у пациентов, перенёсших ранее резекцию желудка. Разновидность называют ещё гастроеюнальной или язвой анастомоза, соединяющего оставшуюся часть желудка с тонким кишечником.

Классификация по клиническим признакам

Клиническая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает разделение язв на острые и хронические. К острым относятся диагностированные впервые, не достигшие « возраста» трёх месяцев. Процессы, которые старше трёх месяцев либо развиваются повторно, принято относить к разряду хронических.

Классификация по течению заболевания

1. Латентное течение – когда клинических симптомов язвы субъективно пациент не ощущает. В подобном случае становится диагностической находкой при обследовании по поводу патологического процесса в области сигмовидной кишки.
2. Лёгкое течение – при котором клинические проявления носят стёртый характер, рецидивы заболевания не появляются по несколько лет.
3. Заболевание средней тяжести характеризуется появлением рецидивов около 1-2 раз в течение каждого года.
4. При тяжёлом течении заболевания рецидивы возникают чаще трёх раз в году, крайне высока частота возникновения осложнений.

Градация болезни по фазе

1. Фаза характеризуется ухудшением состояния, усилением клинической симптоматики, появлением выраженного болевого синдрома. Часто обострение возникает в осенние либо весенние месяцы и бывает спровоцировано нарушением диеты, стрессом, приёмом лекарств, раздражающих желудок.
2. На фоне лечения наступает фаза подострая, или затухающая.
3. Ремиссия – период исчезновения острой симптоматики клинического благополучия пациента.

Морфологическая классификация

На основании гистологического анализа профессионалы в области патоморфологии предлагают классификацию по морфологическим критериям:

1. Болезнь может носить острый и хронический характер.
2. По размерам дефекты могут быть небольшими (до полсантиметра в диаметре), иметь средние размеры (от половины до одного сантиметра) и крупные (размер которых достигает трёх сантиметров в диаметре). Язвы с диаметром, превышаюзим 3 сантиметра, называют гигантскими.

Классификация по стадиям

1. Активная язва вызывает острую клиническую симптоматику, сильно кровоточит, приводит к ряду осложнений.
2. Рубцующаяся язва постепенно затягивается соединительной тканью, прекращается кровоточивость, эпителий восстанавливается.
3. Стадия красного рубца характеризуется образованием активных хорошо кровоснабжающихся грануляций, которые легко повредить. Отсюда возможно развитие рецидива либо кровотечения из грануляций.
4. Фаза белого рубца характеризуется образованием грубой рубцовой соединительной ткани, содержащей мало кровеносных сосудов и нервов.
5. Рассматривают также категорию дефектов, которые длительно не заживают.

Классификация по расположению

По локализации процессы подразделяют на желудочные и дуоденальные. Каждый вид делится на несколько подвидов.

Язвы в желудке

1. Поражение кардиального отдела желудка.
2. Процесс в субкардиальном отделе желудка.
3. Язва, поражающая тело желудка.
4. Поражение антрального отдела.
5. Поражение малой либо большой кривизны.

Язвы дуоденального отдела

В двенадцатиперстной кишке язвенный процесс может развиваться в луковице или в постбульбарном отделе. Язва поражает переднюю либо заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Разделяют локализацию по малой и большой кривизне.

Классификация нарушений физиологических функций гастродуоденальной системы

При составлении классификации учитываются функциональные нарушения, затрагивающие моторику и секреторную деятельность органов.

Часто встречающиеся виды язвы желудка подробно описаны в международной клинической классификации болезней 10 пересмотра. В указанной классификации отражаются патогенетические, морфологические и клинические разновидности язвенной болезни желудка.

Атипичные и симптоматические язвы

Помимо основных групп, классификация язвенной болезни включает острые дефекты, вызванные воздействием химических фактором (к примеру, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов щитовидной железы).

Атипичные формы протекают с нестандартным болевым синдромом либо вовсе без такового, однако показывают прочие клинические симптомы.

Процессы, обусловленные воздействием стрессовых факторов, не относят к язвенной болезни, считают симптомами прочих острых или хронических заболеваний. Проявления рубцуются при устранении неблагоприятного фактора, не склонны к рецидиву, если не повторяется воздействие агрессивного фактора.

Классификация язвенной болезни делит это заболевание зависимо от клинико-эндоскопической стадии, локализации, фазы, формы, функциональных особенностей, течения и наличия осложнений. Заболевание начинается со свежей язвы, переходит в эпителизацию образования, затем происходит заживление слизистой оболочки заканчивается ремиссией. Выделяют острую фазу, обострение хронического процесса и клиническую ремиссию.

Зависимо от расположения патологического процесса бывают такие виды язв:

• с поражением ;
• с поражением фундальной части желудка;
• с поражением постбульбарного отдела;
• комбинированные с двойной локализацией.

Классификация зависимо от формы течения:

• неосложненное развитие;
• осложненное с кровотечением;
• пенетрирующая язва;
• осложненная перивисцеритом;
• стеноз привратника.

Функциональные способности желудка и двенадцатиперстной кишки во время патологии определяют следующие формы заболевания:

• со ;
• с повышением моторики кишечника;
• со снижением моторики кишечника;
• сохранение нормальной моторики.

Патология протекает в острой или хронической стадии с периодами обострения и стихания клинических проявлений.

Зависимо от размеров выделяют небольшие дефекты до 0,5 см; средние – до 1 см; крупные – до 3 см; гигантские – более 3 см.

Локализироваться заболевание может исключительно в желудке с поражением кардиального отдела, тела, пилорического канала, задней, передней стенки, малой и большой кривизны.

: пенетрация (при каллезной форме), кровотечение (острое или хроническое), перфорация (с развитием перитонита), малигнизация, стеноз компенсированный или декомпенсированный.

Особенности пептической язвы

Неосложненная пептическая язва – хроническая патология, проявляющаяся язвенным поражением слизистой, а также глубоких слоев органов. Основной причиной этого заболевания выступает и неправильное питание. Это заболевание относится к кислотозависимым, так как клинические проявления зависят от агрессивности желудочного сока.

Это заболевание желудка протекает со следующими симптомами:

• боли в эпигастральной области, усиливающиеся на голодный желудок;
• изжога, отрыжка на фоне воспаления пищевода и рефлюкса;

Боли пептическая язва вызывает зависимо от времени приема пищи. Если больной голоден (что исключает лечебная диета) появляются «голодные» боли, они стихают сразу же после насыщения.

Изжога связана с нарушением функции сфинктера между желудком и пищеводом, который открывается и пропускает пищу из желудка обратно в пищевод. Орган постоянно раздражается, начинается его воспаление, что сопровождается изжогой и отрыжкой. Для здорового человека изжога неопасна, но сама болезнь имеет серьезные последствия, вплоть до инфаркта миокарда.

Прогрессирование патологии приводит к разрушению глубоких слоев желудка, двенадцатиперстной кишки, распространению процесса на близлежащие ткани.

Каллезная форма

Такая форма как каллезная язва желудка относится к распространенным и наиболее опасным проявлениям. Пораженный участок имеет вид открытой раны, которая никогда не заживает, при этом состоит из рубцовой ткани. Каллезная язва практически не поддается никаким терапевтическим методам лечения, больные постоянно испытывают боли. Нередко патологические ткани начинают малигнизацию.

Основными клиническими проявлениями каллезной патологии выступают постоянная боль, нарушение обменных процессов, анемический синдром, повышенная секреция желудочного сока, частая диспепсия в виде поноса, тошноты и рвоты. Такие больные жалуются на потерю аппетита, снижается вес, появляется болезненная бледность. Вместе с тем возникают психологические нарушения: раздражительность, снижение трудоспособности, апатическое состояние.

В период обострения патологического процесса снять симптомы болезненности практически нельзя, что связано с невозможностью регенерации соединительной ткани, из которой происходит заболевание.

Диспепсия и общая интоксикация организма проявляется следующими симптомами:

1. Бессонница, ночные кошмары, частое пробуждение ночью из-за сильной боли.
2. Частая смена настроения без видимой причины.
3. Нарушение кровообращения, головные боли, головокружение.
4. Появляются сопутствующие заболевания: холецистит, стоматологические проблемы.

Бывают исключения, когда это заболевание не выражается болезненностью, но вместо этого всегда присутствуют другие проявления: отрыжка, рвота, пронос.

Осложненное заболевание

Все виды язвы предрасположены к появлению осложнений:

1. Пенетрация – переход патологического процесса на близлежащие ткани. Чаще это сальник, поджелудочная железа. При этом возникают боли в спине, тахикардия, тяжесть в грудной области. Лечится только хирургически.
2. Кровотечение – первым признаком внутреннего кровотечения выступает рвота с кровью и появление крови с каловыми массами. Кровотечение возникает по причине повреждения сосудов, от размеров которых зависит степень кровопотери. Очень часто у больных происходит хроническое кровотечение, которое сразу не диагностируется. При значительной кровопотере больной находится в сознании, несколько возбужден, появляется отдышка, тахикардия, учащается пульс, кожа резко бледнеет, тоны сердца глухие.
3. Малигнизация – переход патологии в злокачественный процесс происходит незаметно. Язвенная болезнь у людей после 40 лет выступает основной причиной рака кишечника. Выявляется злокачественное образование после гистологического исследования. Лечение только хирургическое.

Особую опасность для больных представляют «немые» виды патологии, которые протекают бессимптомно, но от этого создают не менее опасные условия для появления осложнений.

Бессимптомная «немая» язва

Течение болезни без клинических проявлений связано с локализацией, когда патологический процесс расположен в участке наименьшего скопления болевых рецепторов. Пептическая язва не может протекать абсолютно бессимптомно, а «немая» не проявляет и половины специфических признаков. Такое заболевание может присутствовать в организме на протяжении многих лет, и даже незаметно перейти в злокачественное образование, потому нужно обращать внимание на самые легкие признаки язвенного заболевания, которые появляются в отдаленных органах.

Выявляется «немая» язва случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний. Чаще эта форма диагностируется уже в запущенной стадии, когда необходимо проводить хирургическое удаление части пораженной кишки и желудка.

Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.

В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.

Почему и как развивается язва?

Какие бывают виды язвы желудка?

Симптомы язвы желудка

Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.

Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
• боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
• боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
• по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
• боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
• интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
• обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.

Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.

Другие признаки язвенной болезни:

• изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
• тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
• отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
• снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
• запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
• чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
• быстрое насыщение ;
• ощущение вздутия живота .

Осложнения

Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:

Пенетрация

Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.

Перфорация

Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).

Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.

Малигнизация

Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).

Стеноз привратника

Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.

Выделяют 3 стадии стеноза привратника:

• компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
• субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
• декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.

Кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.

Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.

Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.

Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.

Как выявить заболевание?

Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.

Методы обнаружения язвы желудка:

• Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
• Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
• рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.

Способы выявления хеликобактера:

• Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
• Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
• Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
• Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori

Лечение язвы желудка

Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.

Терапия антибиотиками

Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:

• анализом крови на антитела
• посевом
• уреазным тестом при ФГДС

Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.

На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:

• Макролиды (Кларитромицин)
• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
• Тетрациклином
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером

Антисекреторные препараты

• Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
• Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
• Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
• Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.

Средства, повышающие защиту слизистой оболочки

• Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
• Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
• Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
• Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.

Прочие препараты

• список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.

Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.

Схемы лечения

Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.

1я линия эрадикации (в течение недели):

• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
• Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.

В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):

• Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
• Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
• Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.

В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.

Питание больных

Лечение народными средствами

Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.

Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.

Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.