Лимфома брюшной полости: локализация, проявления, шансы на выживание. Изменения в лимфатических узлах при различных раковых заболеваниях Какие бывают опухоли лимфатических узлов

Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака

В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.

А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза . В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия ), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия .

Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы

Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия , пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов . Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.

В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе в Клинике Спиженко в Киеве

Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже

Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака

Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.

Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.

Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.

Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.

Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.

Стоимость лечения

Стоимость лечения метастазов в лимфоузлы в Клинике Спиженко для каждого пациента определяется индивидуально после консультации специалиста клиники.

Однако, Вы можете узнать предварительную стоимость лечения в нашем онкологическом центре, заполнив простую анкету по кнопке ниже.

После заполнения анкеты, с Вами свяжутся специалисты Клиники Спиженко и проконсультируют относительно стоимости лечения.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.

Что такое метастазы и откуда они берутся?

У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.

Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.

Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный , гематогенный и смешанный .

• лимфогенные - когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
• гематогенные - когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:

• пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
• внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота - асцита.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при , откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

При метастазиро­вании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой саль­ник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый саль­ник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчат­ку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.

Лимфатические узлы представляют собой коллекторы, в которые из органов и тканей поступает жидкость, продукты обмена веществ, токсины и микробные частицы. Лимфоузлы вовлекаются в различные патологические процессы, в том числе подвержены злокачественному поражению. Воспаление лимфоузлов при раке может быть вызвано развитием опухоли в самом лимфоузле или заносом метастазов.

Для исследования пораженных лимфоузлов, кроме визуального осмотра и прощупывания, используются такие методы:

• пункция (прокол) с последующим гистологическим анализом содержимого;
• рентгенография;
• томография.

Новообразования, которые происходят из лимфоузлов и клеток лимфоцитарного ряда, называют лимфомы. Самыми распространенными лимфомами являются лимфосаркомы и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфомы чаще поражают мужскую часть населения. Безболезненное увеличение лимфоузлов на фоне полного здоровья является ведущим из . Поражаться могут как глубокие, так и поверхностные узлы, но чаще всего с такой локализацией:

• на шее;
• под мышкой;
• над ключицей;
• на локтевых сгибах;
• в области паха.

На ощупь они безболезненные, имеют уплотненную консистенцию, легко перемещаются под кожей. Начинаясь в лимфоузлах одной группы, опухолевый процесс распространяется практически на все органы и ткани. На четвертой стадии заболевания метастатические клетки обнаруживаются в лимфоузлах и тканях легких, плевры, молочной железы, перемещаются до печени, толстого кишечника и прямой кишки.

При первичном поражении лимфоузлов средостения начальными признаками болезни могут быть кашель и боли за грудиной. Воспаление блокирует кровоток по верхней полой вене и вызывает такие симптомы:

• отечность лица;
• набухание вен на шее;
• одышку;
• головные боли;
• сонливость.

При лимфоме пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя объемные конгломераты. Заболевание осложняется увеличением печени, поражением нервной системы и частыми лихорадочными состояниями.

Метастазы злокачественных опухолей

Процесс переноса опухолевых клеток в организме с образованием вторичных очагов болезни называют метастазированием. Именно для раковых опухолей характерно метастазирование по лимфатической системе. Первыми поражаются регионарные лимфоузлы – ближайшие к больному органу. Лимфоузлы играют защитную роль, не допуская распространения метастазов по всему телу человека. При хорошем состоянии иммунной системы раковые клетки могут не преобразоваться в выраженные метастазы или вовсе погибнуть.

Степень поражения лимфоузлов метастазами используют для оценки стадии ракового процесса:

• 1 стадия – метастазы отсутствуют;
• 2 стадия – выявляются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 3 стадия рака – наличие множественных метастазов в близлежащих узлах;
• 4 стадия – метастазирование в отдаленные узлы, ткани, органы.

Нередко воспаление лимфоузлов человек замечает еще до проявления основных признаков рака. Самыми доступными для исследования и диагностически значимыми являются такие лимфоузлы:

• на шее;
• под мышкой;
• паховые.

Шейные лимфоузлы

Частое воспаление и поражение метастазами связано с ее анатомическими особенностями. Здесь проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.

В состоянии здоровья лимфоузлы на шее не определяются. При онкологии поверхностные шейные лимфоузлы выглядят как выступающие образования с округлыми контурами. При прощупывании они имеют плотноэластичную консистенцию, безболезненные, незначительно смещаются при надавливании. Воспаление глубоких лимфоузлов может не прощупываться, но на шее визуально заметны участки асимметрии.

В лимфатических узлах на шее обнаруживаются метастазы при раке таких органов:

Кроме того, в правый надключичный лимфоузел на шее часто переносятся злокачественные клетки при опухолях легких, пищевода. Жалобы на воспаление левого наблюдаются у больных со злокачественными заболеваниями, локализующимися в брюшной полости и малом тазу:

• раке печени;
• раке желудка;
• раке толстого кишечника или прямой кишки.

Подмышечные лимфоузлы

Под мышкой располагается несколько мощных лимфоузлов, в которых обнаруживаются метастазы при раковом поражении молочной железы – наиболее распространенном онкологическом заболевании у женщин. Этот вид рака начинается с небольшого безболезненного уплотнения в молочной железе, и долгое время может оставаться незамеченным.

К моменту диагностирования рака молочной железы у 50% пациентов уже имеются развитые метастазы.

В начале заболевания лимфоузлы под мышкой на стороне поражения незначительно увеличены, безболезненны, подвижны. В это время у больных может появиться ощущение инородного тела в области лимфоузла. При прогрессировании опухоли молочной железы множественные метастазы под мышкой фиксируются между собой и с окружающими тканями. Внешне лимфоузлы выглядят как бугристые образования. Сдавливание метастазами кровеносных сосудов и нервных волокон приводит онемению и отекам руки, сопровождается сильными болями.

Поражение лимфоузлов под мышкой значительно отягощает прогноз при раке молочной железы. Чтобы избежать дальнейшего распространения метастазов, врачам приходится удалять ткани молочной железы вместе с регионарными лимфоузлами. Кроме опухолей молочной железы, в лимфоузлы под мышкой переносятся метастазы при раке кожи руки, плеча и спины.

Паховые лимфатические узлы

Лимфа из кожи, подкожной клетчатки нижних конечностей и наружных половых органов сначала поступает в поверхностные паховые лимфоузлы. Глубокие паховые лимфоузлы вместе с сосудами бедра находятся под слоем мышц, они выносят лимфу в брюшную полость. Увеличение лимфатических сосудов этой группы наблюдается при злокачественных опухолях таких органов:

• толстого кишечника;
• прямой кишки;
• матки;
• печени;
• яичников у женщин;
• предстательной железы и яичек у мужчин;
• мочевого пузыря.

Внешне лимфатические узлы с метастазами напоминают паховую грыжу. Лимфоузел больших размеров давит на окружающие ткани, вызывая боли и отеки ноги на стороне поражения.

Глубокие лимфатические узлы

В грудной, брюшной и тазовой полости находится большое количество глубоких лимфоузлов, в которые поступает лимфа из внутренних органов. Некоторые узлы располагаются вдоль стенок полостей, другие размещаются около оболочек внутренних органов (легких, сердца, пищевода, печени). Много лимфоидной ткани имеется в клетчатке вокруг тонкого и толстого кишечника, прямой кишки.

Поражение глубоких лимфоузлов метастазами может долгое время не давать никаких внешних симптомов. Увеличение узлов выявляют случайно при обследовании (рентгенограмме, УЗИ) по поводу другого заболевания.

Часто обнаруживают в запущенной форме рак легких – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ткани легкого не имеют болевых рецепторов, и опухоль бессимптомно развивается в течение нескольких лет. При поражении лимфоузлов бронхов, корня легкого может наблюдаться одышка, кашель, выделение мокроты с примесью крови, которые принимают за воспаление.

Еще одним поздно диагностируемым заболеванием является колоректальный рак, включающий поражение прямой кишки и толстого кишечника.

Рак прямой кишки находится на третьем месте в мире по уровню заболеваемости. Поражение метастазами заднепроходных лимфоузлов, находящихся на боковой поверхности прямой кишки, сопровождается выделением крови и слизи с калом. Поэтому заболевание часто принимают за геморрой. Метастазы в лимфоузлы клетчатки кишечника вызывают симптомы, как при воспалительных процессах:

• вздутие живота;
• колики;
• расстройство пищеварения;
• болезненность.

Метастазы рака в лимфоузлы печени могут сдавливать воротную вену и провоцировать застой крови и отеки в нижней половине туловища, вызывать скопление жидкости в брюшной полости. Из-за увеличения кровяного давления в сосудах желудка и пищевода развиваются опасные внутренние кровотечения. Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут вызвать желтуху.

Важным диагностическим признаком может стать выявление в области пупка увеличенного и плотного умбиликального лимфоузла. Метастазы в этот узел чаще всего переходят из злокачественных опухолей желудка, печени, яичника и прямой кишки.

Длительное воспаление лимфоузлов – тревожный симптом, проявляющийся при многих серьезных заболеваниях. Поэтому при обнаружении уплотнений в любом лимфатическом узле человеку нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу.

Метастазирование – важнейшая характеристика любой злокачественной опухоли. С этим процессом связывают прогрессирование заболевания, которое нередко оканчивается гибелью больного. При поражении лимфатической системы карциномой другого органа обыватель может обозначить это явление как «рак лимфоузлов», с точки зрения медицины – это , то есть вторичное поражение.

Клетки злокачественной опухоли обладают рядом отличий от здоровых, среди которых не только местное разрушающее действие в ткани или орган, но и способность отделяться друг от друга и распространяться по организму. Потеря специфических белковых молекул, обеспечивающих прочную связь между клетками (молекулы адгезии), приводит к отрыву злокачественного клона от первичной опухоли и проникновению его в сосуды.

Эпителиальные опухоли, то есть , метастазируют преимущественно лимфогенным путем, по лимфатическим сосудам, уносящим лимфу от органа. Саркомы (соединительнотканные новообразования) тоже могут поражать лимфоузлы, хотя преимущественный путь метастазирования для них – гематогенный.

На пути лимфотока природой предусмотрены «фильтры», удерживающие все «лишнее» – микроорганизмы, антитела, разрушенные клеточные фрагменты. Опухолевые клетки тоже попадают в такой фильтр, но обезвреживания их не происходит, а вместо этого злокачественный клон начинает активно делиться, давая начало новой опухоли.

метастазирование

Первоначально признаки вторичного опухолевого поражения обнаруживаются в регионарных лимфоузлах, то есть тех, которые наиболее близко расположены к пораженному опухолью органу и которые первыми встречают лимфу, несущую карциноматозные элементы. При дальнейшем прогрессировании заболевания метастазы распространяются и дальше, захватывая более дальние лимфатические группы. В ряде случаев поражаются лимфоузлы, расположенные в другой части тела, что говорит о запущенной стадии опухоли и крайне неблагоприятном прогнозе.

Увеличение лимфоузлов при раке – это следствие размножения в них опухолевых клеток, которые вытесняют здоровую ткань, заполняя собой лимфоузел. Неизбежно происходит затруднение лимфооттока.

По гистологическому строению метастазы обычно соответствуют первичной опухоли, но степень дифференцировки в ряде случаев оказывается ниже, поэтому вторичный рак лимфоузла растет быстрее и агрессивнее. Нередки случаи, когда первичная опухоль проявляет себя только метастазами, а поиски их источника не всегда приносят результат. Такое поражение обозначают как метастаз рака из невыясненного источника .

Обладая всеми чертами злокачественности, рак (метастаз) в лимфоузле отравляет организм продуктами обмена, усиливает интоксикацию, вызывает боль.

Любая злокачественная опухоль рано или поздно начинает метастазировать, когда это произойдет – зависит от ряда факторов:

• Возраст – чем старше больной, тем раньше появляются метастазы;
• Сопутствующие заболевания в хронической форме, ослабляющие защитные силы организма, иммунодефициты – способствуют более агрессивному росту опухоли и раннему метастазированию;
• Стадия и степень дифференцировки – крупные опухоли, врастающие в стенку органа и повреждающие сосуды, метастазируют активнее; чем ниже степень дифференцировки рака – тем раньше и быстрее распространяются метастазы.

Не каждая опухолевая клетка, попавшая в лимфоузел, будет делиться и давать метастаз. При хорошем иммунитете этого может не произойти либо произойдет спустя длительный временной промежуток.

В диагнозе указание на метастатическое поражение лимфоузлов обозначается буквой N : N0 – лимфоузлы не поражены, N1-2 – метастазы в регионарных (близлежащих) лимфоузлах, N3 – отдаленное метастазирование, когда поражены лимфатические узлы на значительном отдалении от первичной опухоли, что соответствует тяжелой, четвертой, стадии рака.

Проявления лимфогенного метастазирования

Симптомы поражения лимфоузлов раком зависят от стадии заболевания. Обычно первым признаком становится их увеличение. Если поражаются поверхностно расположенные лимфоузлы, то их можно прощупать в виде увеличенных единичных узелков или конгломератов, которые не всегда болезненны.

Такие метастазы в лимфоузлы без особого труда определяются в подмышечной области при раке молочной железы, в паху при опухолях полового тракта, на шее при заболеваниях гортани, полости рта, над и под ключицей в случае рака желудка.

Если опухоль поражает внутренний орган, а метастазирование происходит в лимфоузлы, лежащие в глуби тела, то обнаружить их увеличение не так-то просто. Например, увеличенные лимфоузлы брыжейки при раке кишечника, ворот печени при печеночноклеточной карциноме, малой и большой кривизны желудка при опухолях этого органа пальпации малодоступны, а на помощь врачу приходят дополнительные методы обследования – УЗИ, КТ, МРТ.

Большие группы метастатически измененных лимфоузлов внутри тела могут проявляться симптомами сдавления тех органов или сосудов, рядом с которыми они находятся. При увеличении лимфоузлов средостения возможна одышка, нарушения ритма сердца и боли в груди, брыжеечные увеличенные лимфатические коллекторы способствуют боли и вздутию живота, нарушению пищеварения.

При сдавлении воротной вены возникнет портальная гипертензия – увеличатся печень и селезенка, в брюшной полости накопится жидкость (асцит). О поражении лимфоузлов раком могут говорить признаки затруднения оттока крови по верхней полой вене – отечность лица, цианоз.

На фоне метастазирования меняется и общее состояние пациента: нарастает слабость и потеря веса, прогрессирует анемия, лихорадка становится постоянной, нарушается эмоциональный фон. Эти симптомы указывают на усиление интоксикации, которой в немалой степени способствуют разрастания рака в лимфоузлах.

Лимфогенное метастазирование при отдельных видах рака

Наиболее распространенными видами рака считаются карциномы желудка, молочной железы у женщин, легких, полового тракта. Эти опухоли склонны давать метастазы в лимфоузлы, а пути распространения раковых клеток и последовательность поражения лимфатического аппарата довольно хорошо изучены.

При первые метастазы могут быть обнаружены в подмышечных лимфоузлах уже во второй стадии заболевания, а на четвертой таковые присутствуют в отдаленных органах. Лимфогенное распространение начинается рано и нередко поводом для поиска опухоли становится не пальпируемое образование в груди, а увеличенные лимфоузлы в подмышечной области.

Рак молочной железы проявляется поражением нескольких групп лимфоузлов – подмышечных, окологрудинных, над- и подключичных. Если карцинома растет в наружных участках железы, то логично ожидать метастазы рака в лимфоузлах подмышкой , поражение внутренних сегментов ведет к попаданию раковых клеток в лимфоузлы по ходу грудины. Отдаленным будет считаться метастазирование в указанные группы лимфоузлов противоположной по отношению к опухоли стороны, а также поражение узлов средостения, брюшной полости, шеи.

При определены группы регионарных лимфоузлов, поражаемых первыми, и отдаленных, вовлекаемых в запущенных стадиях. Регионарными считаются паратрахеальные, бифуркационные, перибронхиальные лимфоузлы, расположенные близ бронхов и трахеи, отдаленными – над- и подключичные, средостенные, шейные.

В легких лимфогенное распространение рака происходит рано и быстро, этому способствует хорошо развитая сеть лимфатических сосудов, необходимых для правильной работы органа. Особенно склонен к такой диссеминации центральный рак, растущий из крупных бронхов.

При метастазы в лимфоузлах могут иметь своеобразное расположение. Первыми поражаются узлы по ходу большой и малой кривизны, антрального отдела, затем клетки достигают чревных лимфоузлов (второй этап), возможно обнаружение желудочного рака в лимфоузлах по ходу аорты, воротной вены печени.

Своеобразные разновидности лимфогенных метастазов рака желудка носят имена исследователей, их описавших или впервые столкнувшихся с ними. Метастаз Вирхова поражает левые надключичные лимфоузлы, Шницлера – клетчатку прямокишечной области, Крукенберга – яичники, Айриша – лимфоузлы подмышкой. Эти метастазы говорят об отдаленной диссеминации опухоли и тяжелой стадии заболевания, когда радикальное лечение невозможно или уже нецелесообразно.

Лимфоузлы на шее поражаются при опухолях дна , десен, неба, челюстей, и слюнных желез. В патологический процесс вовлекаются подчелюстные, шейные, затылочные группы лимфоузлов. Отдаленное метастазирование в шейные лимфоузлы возможно при карциномах молочной железы, легких, желудка. При раке, расположенном в области лица, ротовой полости лимфогенное распространение происходит быстро, что связывают с прекрасным лимфоснабжением этой зоны.

Помимо метастазов, в лимфоузлах шеи могут образовываться первичные опухоли – , лимфогранулематоз, которые обыватель тоже назовет раком шейного лимфоузла. В ряде случаев определить, первичная опухоль или же метастаз поразили узлы на шее, возможно только при дополнительном обследовании, включающем биопсию.

Лимфоузлы на шее имеют склонность увеличиваться не только при метастазах. Вероятно, каждый из нас может найти у себя хоть один увеличенный узелок под нижней челюстью или между шейными мышцами, но это необязательно говорит о раке. Паниковать при этом не стоит, хотя найти причину не помешает.

Шейные и подчелюстные лимфоузлы собирают лимфу от полости рта, гортани, глотки, челюстей, которые очень часто имеют воспалительные изменения. Всевозможные тонзиллиты, стоматиты, кариес сопровождаются хроническим воспалением, поэтому неудивительно и увеличение регионарных лимфатических узлов. Кроме того, область рта и верхних дыхательных путей постоянно встречается с различными микроорганизмами, которые с током лимфы попадают и обезвреживаются в лимфоузлах. Такая усиленная их работа также может приводить к лимфаденопатии.

Диагностика и лечение метастазов в лимфоузлы

Диагностика метастазов в лимфоузлы основывается на их пальпации, если это возможно. При подозрении на поражение подмышечных, шейных паховых лимфоузлов врач сможет их прощупать на всем протяжении, в некоторых случаях возможна пальпация и внутренних лимфоузлов – чревных, брыжеечных.

УЗИ сосудов шеи

Для подтверждения метастатического поражения применяют дополнительные методы обследований:

• Ультразвук – особенно информативен при увеличении лимфатических коллекторов, располагающихся внутри тела – около желудка, кишечника, в воротах печени, а забрюшинном пространстве, в грудной полости;
• КТ, МРТ – позволяют определить количество, размеры и точное расположение измененных лимфоузлов;
• Пункция и биопсия – наиболее информативные способы, позволяющие увидеть раковые клетки в лимфоузле, при биопсии становится возможным предположить источник, уточнить разновидность и степень дифференцировки рака.

биопсия лимфоузла

Молекулярно-генетические исследования направлены на установление наличия определенных рецепторов или белков на раковых клетках, по которым с большой долей вероятности можно судить о разновидности рака. Особенно показаны такие анализы при обнаружении метастазов из неизвестного источника, поиски которого были безуспешны.

Лечение метастазов рака в лимфоузлах включает хирургическое удаление, облучение и химиотерапию, которые назначаются индивидуально в соответствии с видом и стадией заболевания.

Хирургическое удаление пораженных лимфоузлов производится одновременно с иссечением самой опухоли, при этом лимфодиссекции подвергаются вся группа регионарных коллекторов, в которые попали или могли попасть раковые клетки.

Для многих опухолей известны так называемые «сторожевые» лимфоузлы, куда наиболее рано происходит метастазирование. Эти узлы удаляются для гистологического исследования, а отсутствие раковых клеток в них с высокой долей вероятности говорит и об отсутствии метастазирования.

При манипуляциях на самой опухоли и лимфоузлах хирург действует крайне осторожно, избегая сдавливания тканей, которое может спровоцировать диссеминацию опухолевых клеток. Для предупреждения попадания клеток рака в сосуды производится их ранняя перевязка.

При метастазах назначается практически всегда. Выбор препаратов или их комбинации зависит от вида первичной опухоли и ее чувствительности к конкретным лекарствам. При раке желудка наиболее эффективны 5-фторурацил, доксорубицин, при опухолях груди назначаются циклофосфан, адриамицин, немелкоклеточный рак легкого чувствителен к этопозиду, цисплатину, таксолу.

химиотерапия

Если первичный очаг раковой опухоли выявить не удалось, назначаются цисплатин, паклитаксел, гемцитабин, этопозид. При низкодифференцированных карциномах, поражающих лимфоузлы, эффективны препараты платины (цисплат ин), при нейроэндокринных опухолях в схему лечения включают цисплатин и этопозид.

Цель химиотерапии при метастазирующих опухолях – затормозить рост и дальнейшее распространение злокачественного процесса. Она назначается до операции (неоадъювантная химиотерапия) для профилактики метастазирования и уничтожения микрометастазов в лимфоузлах и после операции (адъювантная) – для предупреждения дальнейшего метастазирования, риск которого после операции на пораженном органе увеличивается.

лучевая терапия

Имеет большее значение при гематогенных метастазах, нежели лимфогенных, но для лимфоузлов может быть эффективной радиохирургия, или кибер-нож, когда рак в лимфоузле удаляется с помощью пучка радиации, действующего строго на пораженную ткань. Этот способ оправдан при поздних единичных метастазах, появляющихся спустя годы после лечения, когда можно избежать повторной операции.

Метастазирование в лимфоузлы при раке независимо от вида первичной опухоли характеризует прогрессирование заболевания, и прогноз тем хуже, чем больше лимфоколлекторов вовлечено в раковый рост. Метастазы отвечают на лечение лишь у пятой части больных, у которых прогноз может быть благоприятным, у остальных 80% лечение на стадии метастазирования направлено на облегчение симптомов или продление жизни. При множественных лимфогенных метастазах низко- и недифференцированных карцином продолжительность жизни составляет в среднем полгода-год, в случае высокодифференцированных раков прогноз немного лучше.

Видео: удаление лимфоузлов в лечении рака груди

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Опухоли шеи составляют небольшую, но очень многообразную группу образований по клиническим проявлениям. Среди них могут быть выделены опухоли органов шеи (гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы и др.) и внеорганные опухоли (возникают из мягких тканей шеи). В области из шеи располагается один из основных лимфатических коллекторов, поражение узлов которого часто возникает при поражении лимфоретикулярной ткани - при лимфогранулематозе, гематосаркоме, лимфосаркоме, метастазах злокачественных опухолей (метастаз Вирхова). Метастаз Вирхова находят между ножками левой кивательной мышцы, там, где образуется дуга грудного лимфатического протока, который впадает в левый венозный узел. С той большое разнообразие патологических процессов наблюдаемых в одной анатомической зоне усложняет дифференциальную диагностику опухолей.

Классификация опухолей шеи :

1. 1. Органные опухоли: опухоли ЛОР-органов, шейного отдела пищевода, щитовидных железы, слюнных желез и др.
2. 2. Внеорганные опухоли
3. 3. Опухолевые поражения лимфатических узлов шеи (первичные при гемобластозах, вторичных - при метастазах).

Органные опухоли рассматриваются при изучении болезней отдельных органов. 2 и 3 группы будут рассмотрены в этой лекции.

Неорганные опухоли шеи происходят из мягких тканей и классифицируются по гистогенетическому принципу:

1. 1. Опухоли нейроэктодермального генеза (неврогенные опухоли)

• новообразования периферических нервов (невринома, нейрофибромы, неврогенные саркомы)
• новообразования симпатических ганглиев (ганглионеврома)
• новообразования параганглионарных структур (параганглиомы, хемодектомы).

1. 2. Опухоли из производных мезенхимы: фиброзные опухоли, жировые (липомы и липосаркомы), сосудистые, мышечные (рабдомиомы, рабдосаркомы)
2. 3. Дисэмбриональные опухоли шеи - бранхиогенный рак, тимома, тератома и др.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи:

• подбородочный треугольник
• подчелюстной треугольник
• подподъязычная область
• сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).
• грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце
• боковой треугольник шеи
• задняя поверхность шеи

Среди неорганных опухолей шеи диагностируют злокачественные образования, с преобладанием неврогенных. Эти опухоли занимают по частоте одно из первых мест - 45% всех неорганных опухолей шеи. Наиболее часто эти опухоли встречаются в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще. Источником неврогенных опухолей шеи могут быть различные нервы - симпатический ствол, блуждающий нерв, подъязычный нерв, нервы шейного и плечевого сплетения. Неврогенные опухоли могут локализоваться в различных областях шеи - наиболее часто в сонном треугольнике. Опухоли, исходящие из спинно-мозговых корешков, нервов шейного и плечевого сплетения чаще располагаются в боковых отделах шеи и в надключичной области. Макроскопически неврогенная опухоль шаровидная, инкапсулированная, овоидной формы, иногда гантелевидной формы, состоит из однородной ткани. Невриномы шейной локализации обычно не достигают столь больших размеров как опухоли подобного генеза забрюшинной области или средостения. Клиническая симптоматика неврином шеи многообразна и зависит от из локализации, исходного нерва, и степени вовлечения нерва в опухолевый процесса. При расположении опухоли вдоль сосудистого пучка или под краем грудинноключичнососцевидной мышцы нередко возникают боли, которые иррадиируют в затылок, плечо, шею; опухоль растет медленно, порой малозаметно для больного. Симптомы также зависят от размеров и расположению опухоли во отношению к нервному стволу из которого она происходит. Если опухоль расположена в центре нерва, то сдавление волокон более выражено, невралгические проявления более яркие; при краевом расположении опухоли сдавление нерва менее значительно и соответственно бедней неврологическая симптоматика. Симпомы раздражения нерва: например, при невриномах блуждающего нерва, может наблюдаться приступообразный кашель, чувство удушья, брадикардии, боли в области сердца. Для неврином характерна смещаемость в горизонтальном направлении, по отношению к оси нерва. В большинстве случаев пальпация безболезненна, лишь при поверхностно расположенных опухолях, исходящих из нервов шейного и плечевого сплетения можно выявить болезненность. Суммируя клинические проявления опухолей исходящих из периферических нервов, можно выделить три группы симптомов :

1. 1. Симптомы, отражающие характер и рост опухоли: овоидная, шаровидная форма, солитарное расположение, гладкая поверхность, плотная консистенция, ограниченная смещаемость опухоли, медленный рост.
2. 2. Симптомы, зависящие от локализации размера опухоли: смещение и компрессия соседних органов.
3. 3. Собственно неврологические симптомы, зависящие от раздражения или выпадения функции нерва. Например, симптом Горнера при невриноме, исходящей из шейного симпатического ствола.

По литературным данным правильное распознавание неврогенных опухолей имело место в 15% случаев. Из специальных методов диагностики этих опухолей следует выделить ултразвуковое исследование, позволяющее определить размеры, эхогенность опухоли, отличить ее от напряженной кисты, так как она при пальпации похожа на солидное образование.

Рентгеновское исследование дает характерный признак - четкость контуров мягкотканных опухолей (необходимо сделать мягкотканные снимки).

Тонкоигольная аспирационная биопсия редко помогает в морфологической диагностике, так как пунктат из плотной ткани опухоли редко содержит клеточные элементы. Можно применть трипанбиопсию - взять столбик тканей специальной иглой и исследовать уже гистологически.

Злокачественные неврогенные опухоли на шее встречаются относительно редко. Морфологические признаки злокачественности не всегда убедительны, о них позволяют судить лишь клиническое течение - быстрый инфильтративный рост, склонность к рецидиву, появление метастазов.

Для большинства неврогенных опухолей единственным рациональным методом лечения является хирургическое удаление, так как при этом больше возможности удалить опухоль сохранив нерв.

Учитывая трудности диагностики, удаление неврогенных опухолей следует считать целесообразным и с целью гистологической верификации диагноза. При невриномах операцией выбора следует считать интракапсулярную денуклеацию опухоли, реже производится удаление опухоли с краевой резекцией нерва с последующим сшивание пересеченного нерва (необходимо использовать прецизионную технику). При злокачественных неврогенных опухолях особенно у детей в настоящее время применяют химиотерапию, в частности винкристин в сочетании с циклофосфамидами.

В группе нейроэктодермальных опухолей шеи особое место занимают образования параганглионарных структур - хемодектомы - нехромафинные параганглиомы. Более часто наблюдаются хемодектомы каротидного гломуса, реже хемодектомы блуждающего нерва. Каротидные хемодектомы располагаются в месте ветвления общей сонной артерии, довольно плотно связана с сосудами, хорошо васкуляризирована и очень трудно поддается выделению. Большинство авторов признают за каротидным гломусов роль хеморецептора - информатора ЦНС о химических изменениях в крови, оказывающих тем самым на дыхательную и циркуляторную функцию. Хеморецепторные образования имеются не только в каротидном гломусе, но и в области дуги аорты, яремной луковицы, блуждающего нерва и других областях. Признание за каротидным гломусом хеморецепторной функции привело к причислению этих опухолей к группе хемодектом. Этот термин был предложен в 1950 году Миллиганом и получил широкое распространение. Эта опухоль чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет, обычно они односторонние. Опухоль имеет овоидную форму, обычно размеры не превышают 6-8 сантиметров, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Весьма характерно развитие вокруг опухоли артериальной и венозной сети, затрудняющей выделение опухоли во время операции. Опухоли растут медленно, годами; злокачественный вариант хемодектомы встречается в 5% случаев. Критерием злокачественности опухоли являются в большей мерей являются рецидивы, метастазы, чем гистологические признаки. Субъективные признаки при каротидной хемодектоме могут быть разнообразными, но как правило, они скудно, и единственной жалобой бывает лишь наличие опухоли, иногда появляются головные боли, головокружения. При давлении на опухоль у некоторых больных возникают обморочные состояния - симптом связаные с раздражением каротидного синуса. Редкость заболевания и скудность клинической картины создают трудности в диагностике и дифференциальном диагнозе.

Тонкоигольная пункционная биопсия эффективная для постановки правильного диагноза хемодектомы только при оценке очень квалифицированного цитолога. Ведущим методом диагностики опухоли является каротидная артериография, демонстрирующая раздвигание наружных и внутренних сонных артерий, а также высокая васкуляризация хемодектомы. Хемодектомы следует дифференцировать с невриномами, туберкулезным лимфаденитом, солитарными метастазами. Единственный радикальный метод лечения - хирургическое удаление опухоли, так как установить доброкачественность или злокачественность практически невозможно.

Опухоли, происходящие из мезенхимы. Характеризуются многообразием форм и составляют около 40%. Более часто встречаются опухоли жировой ткани, сосудов и соединительной ткани. Из опухолей жировой тканей следует выделить липомы, диффузный липоматоз и липосаркому. Диагностика глубоких липом (парависцеральных) трудна. Парависцеральные липомы часто располагаются около трахеи, и проявляют себя симптомами сдавления близлежащих органов. Своеобразной опухолью является множественный липоматоз - синдром Маделунга - симметричное разрастание жировой клетчатки без образования капсулы. Липосаркомы наблюдаются редко, плотнее липом, иногда характеризуются инфильтративным ростом, растут медленно, метастазируют редко, чувствительны к лучевому воздействию.

Своеобразным видов дисэмбриональных опухолей является бранхогенный рак, который происходит из зачатков жаберных дужек. Гистогенетически развитие бранхиогенного рака может быть связано с бранхиогенными кистами, в стенках которых обнаруживаются очаги злокачественного роста. Для этого рака характерна локализация на боковой поверхности шеи, чаще ниже угла нижней челюсти, под кивательной мышцей. Диаметр опухоли может достигать 12 см, характерным признаком является ранее прорастание ее в внутреннюю яремную вену, что создает ограничение подвижности опухоли. Метастазы бранхиогенного рака в лимфоузлы наблюдаются редко. Темп роста не велик. Диагноз ставится методом исключения. Наиболее рациональным методом лечения является операция Крайля. При прорастании опухоли в мышцы необходима лучевая терапия перед операцией (дистанционная гамматерапия).

Опухолевые поражения лимфоузлов шеи.

Эти поражения встречаются часто и вызывают затруднения при диференциальном диагнозе неопухолевых заболеваний таких как - неспецифический шейный лимфаденит, туберкулез лимфозулов шеи, неорганные опухоли шеи. В группу опухолевых поражений могут быть включены поражения узлов при гемобластозах - лимфогранулематоз, гематосаркома, а также при метастазах злокачественных опухолей.

При лимфогранулематозе поражение шейных лимфатических узлов наблюдается в 60% случаев. При этом может возникать как изолированное поражение шейных лимфатических узлов так и сочетание с поражением подмышечных, медиастинальных, паховых, забрюшинных лимфатических узлов. Более того можно встретиь поражение щитовидной железы и шейных лимфатических узлов одновременно, что клинически исключительно похоже на рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи. Лимфогранулематоз наблюдается более часто у лиц 20-30 лет либо старше 60 лет. Болеют несколько чаще мужчины. В начальном периоде заболевания лимфатический узел или группа увеличенных лимфоузлов имеет эластическую консистенцию, не достигая слишком больших размеров. В дальнейшем образуется единый конгломерат, состоящий из узлов разной величины и плотности, не спаянных между собой. Общие симптомы: кожный зуд, слабость, потливость, повышение температуры, потеря аппетита. Клинические проявления зависят от стадии и формы заболевания, при этом общие проявления могут отсутствовать или быть стертыми. Выделение каких-либо форм в зависимости от локализации (шейная, медиастинальная, висцеральная) в настоящее время не принято. В течение заболевания отмечаются ремисии и периоды ухудшения. Постепенно периоды ремисии становятся короче, а рецидивы наступают чаще, в процесс вовлекаются новые группы лимфатических узлов, внутренние органы и заболевания переходит в генерализованную фазу.

При лимфосаркоме также нередко наблюдаются поражения шейных лимфоузлов, которые увеличены, плотны, часто образуют большие конгломераты. Темп изменения узлов очень высокий - буквально за несколько недель конгломераты пораженных лимфатических узлов вызывают компрессию близлежащих органов. Могут быть поражены другие лимфатические узлы - подмышечные, паховые. Общие симптомы - повышение температуры, слабость, потливость наблюдаются реже, чем при лимфогранулематозе. При диференциальном диагнозе лимфосаркомы важно помнить о возможности поражения узлов шеи при лейкозах - увеличение лимфатических узлов редко носит генерализованный характер, чаще поражается какая-либо группа узлов. Правильному диагнозу способствует тщательное гематологическое обследование больного.

Метастазы злокачественных опухолей . Это довольно частое явление при опухолях органов головы и шеи - языка, слюнных желез, гортани, щитовидной железы. Кроме того на шее можно обнаружить метастазы рака молочной железы, рака легкого, органов брюшной полости, при этом обнаружение этих метастазов свидетельствует о 4-й стадии заболевания, когда радикальное лечение невозможно.

В более 30% случаев первичная опухоль остается не выявленной. Онкологи предлагают ЛОР-врачам исследовать гортань под наркозом чтобы тщательно проверить наличие опухолей. Основным методом лечения больных с метастазами в узлы шеи является хирургические, но это касается тех случаев когда эти метастазы обнаруживаются в регионарных для каждого пораженного органа узлах или при неорганных опухолях шеи.

Своеобразными являются метастазы рака щитовидной железы на шее. Встречается у молодых пациентов особый вид рака по клиническому течению - скрытий рак - который клинически может проявить себя только метастазами в узлы шеи и чаще всего поражается яремная цепочка лимфатических узлов, кроме того могут поражаться акссесорные лимфатические узлы, гортанные, паратрахеальные. Вся сложность в том, что щитовидная железа практически не пальпируется, даже при УЗИ не всегда в ней можно найти плотные образования. Как правило, диагноз ставится методом биопсии - пункционной (пункция узлов), экцизионной. Но при биопсии морфологи дают диагноз - ткань щитовидной железы, поэтому возник такой термин как аберрантные щитовидные железы, располагающиеся в боковых отделах шеи. В медицинских кругах среди морфологов эта проблема не решена, одни считают что аберрантные щитовидные железы, располагающиеся в боковых отделах шеи - это ни что иное как метастазы высокодиференцированного рака (фолликулярный рак). В таких случаях необходимо оперативное вмешательство в объема рака щитовидной железы - щитовидный вариант операции Крайля, или шейная диссекция с удалением соответствующей доли. После удаления доли обязательно необходимо провест серийные срезы, и в этих случаях в ткани щитовидной железы можно обнаружить скрытый рак.

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового трегольника шеи и надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил операцию принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудинно-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом -онкологом Мартиным - звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший расскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию - шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинноключичнососцевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют дополнительно вену.

После хирургических вмешательств на шее надо четко определиться в отношении дополнительных методов лечения - химиотерапии, лучевой терапии (телегамматерапия и др.) в зависимости от вида опухоли.

Щитовидный вариант операции Крайля - не трогают подчелюстной треугльник, так как в его область метастазы попадают редко.