Гинекологический осмотр. Гинекологическое обследование

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Гинекологический осмотр проводят с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, пинцетов, зондов для взятия мазков и др.). Все манипуляции гинеколог проводит только в стерильных резиновых перчатках.

Сначала врач осматривает наружные половые органы женщины, обращает внимание на внутреннюю поверхность бедер, состояние паховых вен, наличие патологической пигментации в области промежности и характер оволосения. Потом левой рукой он разводит большие половые губы, выясняет наличие выделений из влагалища и их характер, обращает внимание на запах. Далее осматривает наружное отверстие уретры, преддверие влагалища и состояние девственной плевы. В норме половая щель находится в сомкнутом состоянии, при натуживании может приоткрываться.

Врач выясняет, не сопровождается ли натуживание болевыми ощущениями. У рожавших женщин во время натуживания половая щель зияет. Может наблюдаться цистоцеле - выпячивание передней стенки влагалища, ректоцеле - выпячивание задней стенки влагалища. В некоторых случаях во время натуживания происходит непроизвольное мочеиспускание и выпадение влагалища и матки. Затем гинеколог осматривает перианальную область - наличие геморроидальных узлов, трещин и др.

Внешний вид наружных половых органов имеет большое диагностическое значение. Например, недоразвитие больших и малых половых губ, сухая и бледная слизистая оболочка влагалища являются признаками недостаточности эстрогенов. Яркая цианотичная окраска вульвы и влагалища и обильные прозрачные выделения свидетельствуют о повышении уровня эстрогенов в организме. При беременности вульва и влагалище имеют синюшный цвет, который к концу беременности все более усиливается. Недоразвитые малые половые губы, крупная головка клитора, относительно большое расстояние (более 2 см) между наружным отверстием уретры и клитором - признаки повышения уровня андрогенов в организме женщины, что свидетельствует об адреногенитальном синдроме. Если эти же симптомы сочетаются с повышенным оволосением, изменением голоса, который становится грубым, отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и более, уменьшением молочных желез в размерах, можно заподозрить опухоль надпочечников или яичников.

Андрогены - это мужские половых гормоны, которые в небольшом количестве вырабатываются и в женском организме. Их основным представителем является тестостерон.

Воспалительные заболевания могут привести к гиперемии кожи и слизистых половых органов, на которых возможно появление гнойных налетов и язвенных дефектов. Все патологически измененные участки исследуют пальпаторно, определяя их подвижность, консистенцию, болезненность.

Затем проводят инструментальный гинекологический осмотр влагалища и шейки матки. Для этого применяют различные влагалищные зеркала: створчатые, цилиндрические, ложкообразные и др. Размер зеркал врач подбирает по размеру влагалища. Удобны в использовании створчатые зеркала с фиксатором, которые не только расширяют влагалище, но и высвобождают руки врача для проведения других действий - взятия мазков.

Гинеколог оценивает состояние стенок влагалища, шейки матки и ее наружного зева, выявляет наличие эрозий, эндометриоза, патологических выделений и их характер (цвет, объем, запах). Характер выделяемого имеет большое диагностическое значение. . ак, при кандидозе на стенках влагалища визуализируется белый творожистый налет. Трихомониаз отличается пенистыми выделениями из половых путей, гонорея - гнойными.

При гинекологическом осмотре влагалища врач обращает внимание на наличие патологических выделений, крови, состояние тканей (признаки воспаления, объемные образования, травматические повреждения, сосудистые патологии, эндометриоз).

Гинекологический осмотр шейки матки проводят с учетом тех же параметров. В середине менструального цикла в норме заметен прозрачный секрет из канала шейки матки. Можно проверить симптом натяжения слизи, который свидетельствует об овуляции - прозрачная слизь вытягивается между пальцами в ниточку длиной 10 см. Обильная слизь из шейки матки в другие фазы менструального цикла может наблюдаться при дисфункции яичников. При наличии кровянистых выделений из наружного зева шейки матки в межменструальный период необходимо провести обследование для исключения рака матки. Эндоцервицит сопровождается слизисто-гнойными выделениями из наружного зева шейки матки. Часто его, эрозию и рак шейки матки трудно дифференцировать, поэтому проводят биопсию - берут кусочки ткани для исследования.

Во время влагалищного осмотра можно обнаружить полипы шейки матки, которые располагаются на влагалищной ее части или выступают из цервикального канала. Выявляют как единичные, так и множественные полипы. Такие патологические образования, как опухоли и остроконечные кондиломы, часто локализуются в сводах влагалища.

Во время гинекологического осмотра с помощью зеркал врач производит забор материала из влагалища для исследования его микрофлоры и с шейки матки для цитологического исследования. Последнее заключается в выявлении атипичных клеток, свидетельствующих об онкологическом процессе.

Влагалищное исследование можно проводить двумя способами: одной и двумя руками. Одноручное влагалищное исследование выполняется ведущей рукой врача, чаще правой. Левой рукой врач разводит большие половые губы, а указательный и средний пальцы правой руки вводит во влагалище. При осторожном выполнении эта манипуляция не вызывает неприятных ощущений.

Во время исследования врач оценивает состояние:

• мышц таза;
• бартолиниевых желез;
• уретры (при воспалении из нее можно выдавить отделяемое);
• влагалища - растяжимость и складчатость стенок, наличие опухолей (рубцов и др.), состояние сводов, наличие болезнености;
• шейки матки (форма, размеры, рельеф поверхности, консистенция, подвижность, болезненность).

Далее врач переходит к двуручному исследованию внутренних половых органов. С помощью влагалищного исследования можно выявить эндометриоз, воспаления и опухоли внутренних половых органов, кисты яичников, беременность, в том числе внематочную и др. При этом определяют положение матки, ее размеры и консистенцию, состояние маточных труб и яичников.

Отклонения в положении матки позволяют заподозрить наличие врожденной или приобретенной патологии. В норме она находится в малом тазе в положении anteversio-anteflexio. Тело матки отклонено от срединной оси тела кпереди, а ее шейка образует с телом тупой открытый кпереди угол. При наполненных мочевом пузыре и/или прямой кишке положение матки изменяется. Ее смещение в сторону отмечается и при наличии опухолей придатков. В этом случае смещение происходит в сторону, противоположную опухоли. При воспалении придатков матка смещается часто в сторону воспаления.

Длина матки у нерожавших женщин равна 7-8 см, у имеющих роды в анамнезе - 8-9,5 см. Средняя ширина тела матки 4-5,5 см. Длина шейки матки в норме составляет 0,3 длины матки. Обычно матка имеет грушевидную форму и гладкую поверхность, поэтому шаровидная форма позволяет предположить беременность или эндометриоз, при опухолях она часто приобретает неправильную форму. При беременности матка становится более мягкой, впрочем изменение ее консистенции может быть связано и с опухолевым процессом.

В норме матка имеет некоторую подвижность: возможно ее смещение вверх, в стороны. Ограничение подвижности говорит о спаечных процессах или отсутствие матки, а чрезмерная подвижность - о слабости ее связочного аппарата.

В норме пальпация матки безболезненна, поэтому боль при двуручном исследовании наблюдается при воспалительных и опухолевых процессах в полости малого таза.

Далее гинеколог исследует придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются, а яичники можно пропальпировать только в половине случаев у женщин астенического телосложения. Влагалищно-наружная пальпация боковых отделов нижней части живота позволяет выявить опухоли и спайки в тазовой полости.

При воспалении маточных труб они пальпируются в виде болезненного тонкого тяжа с круглым сечением или узловатых утолщений. Последние чаще располагаются в области рогов матки или перешейке маточной трубы. При скоплении жидкости в маточной трубе можно пальпаторно определить продолговатое подвижное образование в области воронки маточной трубы.

Пиосальпинкс (скопление гноя в маточной трубе) чаще фиксируется спайками и обладает меньшей подвижностью. Увеличение яичников в размерах может выявляться в середине менструального цикла в связи с овуляцией или при беременности. В период климакса и постклимактерический период яичники атрофируются - уменьшаются в размерах. При обширных воспалительных процессах в малом тазе часто не удается пропальпировать отдельный орган, определяется только болезненный конгломерат.

Связки матки в норме обычно не определяются пальпаторно, однако это возможно при беременности или опухоли. В этих случаях при влагалищно-брюшностеночном исследовании пальпируется тяж, расположенный от краев матки до внутреннего отверстия пахового канала. После параметрита могут пальпироваться крестцовоматочные связки, которые идут от задней поверхности матки к крестцу и лучше определяются при прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании.

При влагалищно-брюшностеночном исследовании половых органов двумя руками можно выявить уплощение и нависание сводов влагалища, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости (крови и воспалительного выпота).

При воспалении брюшины бимануальное исследование внутренних половых органов женщины затруднительно, так как отмечаются выраженная боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. В этом случае врач осторожно пробует сместить шейку матки. Если эта манипуляция не вызывает боли, то, вероятно, воспаление брюшины не связано с патологией половых органов.

Для определения связи опухоли в брюшной полости с половыми органами проводят бимануальное исследование с применением пулевых щипцов: Сначала во влагалище вводят зеркала и обнажают шейку матки. Затем обрабатывают ее антисептиком (этиловым спиртом) и на переднюю губу зева шейки матки накладывают пулевые щипцы. Затем зеркала извлекают из влагалища, а врач вводит указательный и средний пальцы ведущей руки (или только указательный) во влагалище или прямую кишку. Пальцами другой руки он пытается сместить нижний полюс опухоли вверх. В это время ассистент врача смещает матку вниз, потягивая ее пулевыми щипцами. Это приводит к натяжению ножки опухоли и предоставляет возможность пропальпировать ее.

Если ассистента нет, можно попробовать смещать опухоль вверх и в стороны. Втяжение рукоятки пулевых щипцов во время этой манипуляции во влагалище свидетельствует о связи опухоли с половыми органами. При опухоли тела матки втяжение рукоятки щипцов наиболее выражено, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль не связана с половыми органами, то ее смещение не вызывает изменения положения щипцов во влагалище.

Основоположником научной и оперативной гинекологии в России является гинеколог, профессор Московского университета, Снегирев Владимир Федорович (1847- 1916 гг.).

Кроме влагалищно-брюшностеночного исследования внутренних женских половых органов, можно проводить прямокишечно-брюшностеночное исследование. Второй способ показан для обследования женщин, не живших половой жизнью, при нарушении проходимости влагалища, раке шейки матки и яичников, для определения состояния связочного аппарата матки и околоматочной клетчатки.

Перед таким исследованием необходимо сделать очистительную клизму. Врач вводит в прямую кишку пациентки палец одной руки и пальпирует внутренние половые органы через переднюю брюшную стенку другой рукой. Одновременно оценивается состояние прямой кишки: наличие сужений, опухолей. После завершения прямокишечно-брюшностеночкого исследования врач осматривает свои перчатки на наличие патологических выделений из прямой кишки (гноя, крови).

В некоторых случаях проводят влагалищно-прямокишечное исследование. Обязательно его выполняют женщинам в постклимактерический период. Благодаря ему можно выявить опухоли стенки влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки. Гинеколог вводит указательный палец во влагалище, а средний - в прямую кишку. Исследование проводится одной рукой. Определяется подвижность влагалищно-прямокишечной перегородки, наличие спаек, инфильтратов, опухолей и др.

Гинекологический осмотр девочек проводят аналогично. Сначала проводят общий гинекологический осмотр, затем гинекологический осмотр наружных половых органов, наружного отверстия уретры и ануса. В случае необходимости выполняют прямокишечно-брюшностеночное исследование. Девочкам до 6 лет исследование прямой кишки проводят мизинцем. Определяют положение, размеры внутренних половых органов, наличие признаков воспаления. При подозрении на новообразовательные процессы в половых органах инородное тело влагалища, кровотечение, пороки развития половых органов проводят вагиноскопию - гинекологический осмотр влагалища и шейки матки с помощью эндоскопического прибора (вагиноскопа). Манипуляцию врач выполняет очень осторожно, стараясь не вызвать дефлорации.

Carol Fleischman, M.D.

«…с дочерью нашей прабабки Евы, с женским полом, - говоря яснее для понимания Вашего величества, с женщиной»
В. Шекспир, Бесплодные усилия любви, Акт I

• Вульва и промежность
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Женский тип оволосения
• Стадии полового созревания по Таннеру
• Увеличенные паховые лимфатические узлы (дифференциальная диагностика)
• Внешний вид вульвы в норме
• Белые повреждения вульвы
• Предраковые лейкоплакии
• Другие злокачественные опухоли вульвы
• Клиторальный индекс
• Бартолиновы железы и кисты
• Железы Скина
• Широкие и остроконечные кондиломы
• Генитальные бородавки
• Простой генитальный герпес
• Изъязвление вульвы
• Грыжа половой губы
• Влагалище
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Кольпоцеле
• Цистоцеле
• Ректоцеле
• Признак Чадвика
• Киста гартнерова протока
• Шейка матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Удвоение шейки матки
• Эндоцервикальный полип
• Мазок по Папаниколау
• Признак Гуделла
• Тело матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Ретроверсия и ретрофлексия
• Признак Гегара
• Пролапс матки
• Высота дна матки
• Приемы Леопольда
• Лейомиома и фиброид
• Яичники
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Масса яичников
• Прямокишечно-маточное углубление (про странство Дугласа)
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

1. Каково значение обследования органов таза?

Обследование тазовых органов является обязательной частью физикального обследования женщин. Врач, хорошо владеющий техникой обследования, способен определить множество нормальных и патологических состояний (включая беременность) и провести исследование на некоторые виды рака. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования и нескольких простых, не требующих сложного оборудования лабораторных методов.

2. Как сделать обследование органов таза безболезненным и комфортным для пациентки?

Обследование органов таза не должно вызывать у пациентки ощущения дискомфорта и смущения. Обследование не должно сопровождаться болезненными ощущениями, кроме неизбежных ситуаций, когда причиной боли при пальпации является само патологическое состояние. Для того чтобы обследование органов таза было более удобным для пациентки, необходимо придерживаться нескольких простых правил:

1. Попросите пациентку опорожнить мочевой пузырь перед обследованием.
2. Расположите ее как можно удобнее и так, чтобы поддерживать с ней зрительный контакт.
3. Положите простыню поверх живота и ног пациентки (если она не возражает против этого).
4. Прежде чем продолжить обследование, подробно расскажите пациентке о том, что именно ее ожидает.
5. Перед обследованием попросите пациентку дышать и расслабить мышцы промежности.

Важность постоянного общения с пациенткой во время обследования трудно переоценить. Некоторые клиницисты предлагают женщине небольшое зеркало, чтобы она могла наблюдать за ходом обследования. Заверьте пациентку в том, что если она почувствует какие-то неудобства, обследование будет прекращено. Это придает женщине чувство уверенности и помогает обследованию.

3. В каких случаях при обследовании органов таза должен присутствовать сопровождающий?

В основном, сопровождающий должен присутствовать, если обследование проводится мужчиной, если пациентка не достигла совершеннолетия, если она настаивает на присутствии сопровождающего или на усмотрение врача, если пациентка испытывает чрезмерный страх перед обследованием.

4. При каких обстоятельствах проведение обследования органов таза тяжело переносится женщиной?

Женщины испытывают страх перед обследованием органов таза в силу разных причин. Женщина, впервые проходящая такое обследование, может испытывать страх перед неизвестной процедурой. Если женщина не имела половых контактов, маленький размер входа во влагалище затрудняет проведение обследования с помощью зеркал. У женщины после наступления менопаузы, особенно если она не сохраняет сексуальную активность, вход во влагалище может быть небольшим и атрофированным. Врачу также необходимо учитывать вероятность того, что пациентка могла быть жертвой сексуального насилия в детстве или во взрослом возрасте. Это необходимо выяснить в процессе беседы с пациенткой, когда она одета и сидит на стуле. Недопустимо пытаться собирать анамнез во время обследования. У пациентки, которая подверглась сексуальному насилию, может возникнуть приступ паники или временной потери контроля над собой в процессе обследования. Представительницы некоторых культур могли подвергнуться определенным типам «обрезания», что приводит к изменению анатомического строения половых органов и затрудняет обследование.

5. Какие методы помогают при проведении сложного обследования органов таза?

Общение с пациенткой является неотъемлемой частью обследования. Если пациентка в начале обследования сводит колени вместе, прервите осмотр и позвольте женщине вернуться в сидячее положение, прикрыв простыней ее бедра. Поговорите с ней о факторах, затрудняющих обследование. Если осмотр не требует срочности, перенесите его на другой день. Женщинам, проходящим осмотр впервые, посоветуйте попрактиковаться во введении тампонов или одноразовых зеркал. Женщинам после наступления менопаузы с атрофией слизистой оболочки влагалища можно порекомендовать за неделю до следующего осмотра воспользоваться вагинальным кремом, содержащим эстрогены. Жертву сексуального насилия необходимо расспросить о том, не боится ли она осмотра и не хочет ли получить дополнительную консультацию накануне обследования.

6. Кто имеет право осуществлять обследование органов таза после изнасилования?

Обследование жертвы сексуального насилия должно проводиться только профессионалом, имеющим опыт судебной экспертизы. Неправильно оформленная документация может помешать правоохранительным органам задержать и осудить насильника. Местные власти обычно предоставляют квалифицированного врача, имеющего специальный медицинский набор для сбора улик и соответствующие формы документов, в которых регистрируются данные анамнеза и физикального обследования. Жертвам изнасилования необходимо оказывать максимальную моральную поддержку. Они не должны переодеваться или купаться до осмотра судебным медиком, поскольку при этом могут быть утрачены ценные доказательства (волокна одежды, волосы, содержимое под ногтями, кровь или другие жидкости организма).

7. Что требуется для проведения адекватного обследования органов таза?

• Кресло для обследования со сменными матами и упорами для ног.
• Сменные чехлы для упоров для ног (вместо чехлов можно использовать перчатки для духового шкафа).
• Хороший источник света (лампа на гибком основании или волоконнооптическая лампа).
• Перчатки для обследования.
• Пластиковые или металлические зеркала, включая зеркала Педерсона, Грейвса и детские зеркала.
• Хирургический смазочный материал.

Хотя большую часть информацию можно получить после непосредственного физикального обследования, диагностика обычно дополняется несколькими простыми процедурами, мазком по Папаниколау, цитологическим исследованием на воспалительные клетки, атипичные клетки и дисплазию шейки матки. Для проведения этих исследований необходимо следующее обеспечение:

• Предметные стекла для мазков по Папаниколау и влажной обработки препарата.
• Цитологический фиксатор.
• Маленькие тестовые пробирки с несколькими каплями физиологического раствора для влажной обработки препарата.
• Бумажный индикатор для определения pH.
• Цитологическая щеточка и деревянные шпатели для взятия мазка но Папаниколау.
• Пробирка для лабораторного материала на гонорею и хламидиоз методом анализа ДНК.
• Тестовая карта для определения скрытой крови в кале.

ВУЛЬВА И ПРОМЕЖНОСТЬ

Обследование органов таза начинается с осмотра наружных половых органов

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

8. Что такое женский тип оволосения?

Женский тип оволосения (у взрослых женщин) характеризуется ростом волос в виде треугольника на лобке. Мужской тип оволосения характеризуется ростом волос в виде ромба, поднимающегося к пупку. Оволосение по мужскому типу у женщин может быть признаком вирилизации или вариантом нормы.

9. Что такое стадии полового созревания по Таннеру?

Стадии Таннера - это метод оценки полового созревания на основании роста молочных желез и волос на лобке. Этот метод применяется главным образом среди детей и подростков, но также составляет важную часть обследования пациенток с первичной аменореей.

Стадии полового созревания девочек по Таннеру

Приводится с разрешения из: Polin R.A., Ditmar M.F.: Pediatric Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.

10. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при увеличении паховых лимфатических узлов?

Паховая аденопатия может возникнуть в результате инфекции гениталий, нижних конечностей или самих лимфоузлов. Она может указывать па первичное неопластическое заболевание (лимфому) или метастатическое поражение.

11. Каково строение вульвы в норме?

Вульва состоит из нескольких анатомических структур: лобка, малых и больших половых губ, клитора, преддверия влагалища и больших желез преддверия влагалища (бартолиновых).

12. Какую важную физиологическую информацию можно получить при осмотре вульвы?

Толщина и складчатость вульвы и влагалища, а также присутствие слизи указывают на степень эстрогенизации урогенитального тракта.

13. Каково значение «белых повреждений» вульвы?

Эти повреждения могут быть доброкачественными, предраковыми и злокачественными. Доброкачественные и злокачественные «белые повреждения» часто существуют одновременно. Следовательно, оценивать их нужно с большой осторожностью.

14. Что такое доброкачественные «белые повреждения» вульвы?

К доброкачественным «белым повреждениям» вульвы относятся витилиго и воспалительный дерматит (например, псориаз).

15. Что такое предраковые «белые повреждения» вульвы?

Это дистрофические участки вульвы (лейкоплакия), которые представляют собой белые повреждения, из которых может развиться злокачественная опухоль. Атрофия, дистрофия или склеротический лихеи встречается у женщин всех возрастных групп, но чаще всего после наступления менопаузы. Это желтовато-голубые папулы или пятна, которые в конечном итоге сливаются, образуя участки атрофированной, сероватой, гладкой и тонкой слизистой. Обширные поражения могут привести к сужению входа во влагалище. Гиперпластическая дистрофия может проявляться похожими серо-белыми бляшками, которые отличаются микроскопически по гиперплазии эпителия или атипичным клеткам. Возможно, дистрофия вульвы представляет собой переходную стадию от доброкачественного процесса к злокачественному. Доброкачественные и злокачественные дистрофические поражения часто присутствуют одновременно. Поэтому важное значение имеет биопсия.

16. Что такое злокачественные белые повреждения?

Злокачественные лейкоплакии представлены интраэпителиальной неоплазией вульвы и болезнью Боуэна.

17. Каковы другие злокачественные опухоли вульвы?

Плоскоклеточная карцинома относится к самым частым злокачественным опухолям вульвы. По своей значимости второй наиболее распространенной опухолью наружных половых органов является злокачественная меланома. Врач и пациентка должны внимательно относиться к родинкам в области вульвы. Женщине следует проводить регулярный самоосмотр этой зоны в поиске родинок. Другие гистологические варианты включают аденокарципому (карциному бартолиновой железы), базальноклеточную карциному и саркому.

18. Что такое к литоральный индекс?

Клиторальный индекс у взрослых рассчитывается умножением вертикального размера клитора на его горизонтальный размер. Нормальные значения колеблются в пределах 9-35 мм. Увеличение клитора обычно является признаком вирилизации. Клиторальный индекс в пределах 36-99 мм расценивается как пограничный. Индекс, превышающий 100 мм, считается аномальным явлением, и в этом случае необходимо искать источник андрогенизации.

19. Как выглядят вульва и клитор при врожденной гиперплазии коры надпочечников?

Врожденная гиперплазия коры надпочечников - это собирательный термин, означающий наследственный дефицит любого фермента в цепи синтеза глюкокортикостероидов. Наиболее часто возникает недостаточность ферментов 21-гидроксилазы и 11-β -гидроксилазы. Снижение синтеза гидрокортизона приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает повышение уровня надпочечниковых стероидов и вторичное увеличение уровня андрогенов. В итоге происходит вирилизация женских гениталий, которая обычно выявляется с рождения. Симптомы включают в себя гипертрофию клитора и сращение половых губ. При отсутствии лечения вторичные половые признаки не развиваются.

20. Каково нормальное расположение бартолиновых желез?

Бартолиновы железы находятся глубоко в боковых стейках вульвы, рядом с задней спайкой. В норме они не пальпируются. Часто встречаются кисты и абсцессы бартолиновых желез, которые пальпаторно определяются как пальпируемое, обычно болезненное, увеличение одной или обеих больших половых губ.

21. Какова методика обследования бартолиновых желез?

Расположите указательный палец в перчатке у внутренней поверхности входа во влагалище, а большой палец у наружной поверхности. Мягко пальпируйте в поиске увеличенных желез или их болезненности.

22. Какова дифференциальная диагностика объемных образований в бартолиновой железе?

Это киста, абсцесс или аденокарцинома бартолиновой железы.

23. Кем был Бартолин?

Каспар Бартолин (1655-1738) был датским врачом. Его отец - известный анатом, первым описавший лимфатическую систему кишечника с дренированием лимфы в грудной проток. Бартолин известен не только описанием желез, названных его именем (и их возможного кистозного перерождения), но также благодаря открытию подъязычных желез и их протоков (которые и сейчас носят его имя). В последние годы жизни он оставил медицину, посвятил себя политике и стал генеральным прокурором и министром финансов Дании.

24. Где в норме расположены железы Скина?

Железы Скина (парауретральные железы) расположены с каждой стороны уретры.

25. Кем был Скин?

Александр Дж. Скин (1838-1900) родился в Шотландии. В возрасте 18 лет он переехал в Канаду, а затем в Нью-Йорк, где в период гражданской войны получил степень доктора медицины. Во время этой войны он служил в армии (даже организовал службу военно-полевых госпиталей), а затем вернулся в практическую гинекологию, став одним из основателей Американского гинекологического общества. В 1880 г. он описал (хотя и не первым) железы, впослед ствии названные его именем. До него эти железы уже были описаны Райнером де Графом в 1672 г., но это описание было совершенно забыто.

26. Что такое широкие кондиломы?

Широкие кондиломы, или плоские бородавки, - это признаки вторичного сифилиса.

27. Что такое остроконечные кондиломы?

Причиной остроконечных кондилом, или генитальных бородавок, является вирус бородавки человека (ВБЧ).

28. Каково значение генитальных бородавок?

Генитальные бородавки, или кондиломы, представляют собой папулы телесного цвета с сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Их вызывает ВБЧ, который участвует в патогенезе рака шейки матки. Известно более 70 серотипов ВБЧ. Считается, что серотипы 16, 18, 45 и 56 обладают наиболее высоким злокачественным потенциалом.

29. Каковы характерные признаки простого герпеса на гениталиях?

Герпетические поражения обычно выглядят как скопления мелких (диаметром 1 мм и меньше) заполненных жидкостью пузырьков на эритематозном основании. Пузырьки могут разрываться или сливаться.

30. Какова дифференциальная диагностика изъязвлений вульвы?

Болезненное изъязвление может быть следствием разорвавшихся слившихся повреждений простого герпеса, или шапкроида. Одиночная безболезненная язва подозрительна на сифилис. Длительно существующее безболезненное изъязвление может быть карциномой вульвы.

31. Что такое грыжа половой губы?

Грыжа половой губы представляет собой редкий случай опущения кишечной петли в большую половую губу, аналогично паховой грыже у мужчин.

ВЛАГАЛИЩЕ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

32. Какова методика вагинального исследования?

Влагалище можно осмотреть с помощью зеркала, осторожно надавив им па заднюю стенку влагалища и раздвинув желоба. Осмотр свода влагалища облегчается при использовании прозрачного пластмассового зеркала. Для обнаружения цистоцеле или ректоцеле попросите пациентку потужиться и следите за выбуханием передней или задней стенки влагалища.

33. Чем отличаются друг от друга зеркала Педерсена и Грейвса?

Зеркало Педерсена - узкое с плоскими желобами. Оно удобно для большинства пациенток и лучше всего подходит для обследования нерожавших женщин и женщин после наступления менопаузы с узким атрофированным входом во влагалище. Зеркало Грейвса состоит из двояковогнутых желобов. Оно шире, чем зеркало Педерсена. Им удобно пользоваться у многорожавших женщин или в тех случаях, когда зеркалом Педерсена не удается в достаточной степени ото двинуть стенку влагалища для осмотра шейки матки. Зеркала Педерсена и Грейвса могут быть пластмассовыми или металлическими.

34. Что вы можете сказать о девственной плеве?

Девственная плева может отсутствовать, даже если у женщины никогда не было полового контакта. Часто остатки девственной плевы имеют вид заднего ободка или кольца утолщенной ткани вокруг входа во влагалище.

35. Что такое заращенная девственная плева?

Заращенная девственная плева представляет собой врожденную патологию, которая часто остается нераспознанной до пубертатного возраста, когда у наци-ептки появляется симптоматика задержки менструаций. При обследовании девственная плева выглядит интактной перепонкой, которую выпячивает скопившаяся жидкость. При отсутствии лечения может развиться гематометра (скопление крови в полости матки) и гематосальпингс (скопление крови в маточной трубе).

36. Что такое кольпоцеле?

Колыгоцеле представляет собой выпячивание слизистой оболочки влагалища.

37. Что такое цистоцеле?

Цистоцеле представляет собой выпячивание передней стенки влагалища с частью мочевого пузыря.

38. Как определить цистоцеле?

При осмотре и пальпации передней стенки влагалища, если попросить пациентку покашлять. Выпячивание передней стенки влагалища во время кашля является признаком цистоцеле.

39. Что такое ректоцеле?

Ректоцеле представляет собой выпячивание задней стенки влагалища с частью прямой кишки.

40. Каковы критерии ректовагинальной фистулы?

Пациентка может рассказать о загрязнении влагалища фекалиями. Фистула может пальпаторио определяться как участок уплотнения задней стенки влагалища.

41. Что такое признак Чадвика?

Признак Чадвика - это синевато-фиолетовый цвет влагалища и шейки матки. Этот признак появляется после седьмой недели беременности. Он также может встречаться при опухолях в полости таза вследствие застоя крови в слизистой. Признак Чадвика наиболее заметен на передней стенке влагалища.

42. Кто такой Чадвик?

Джеймс Р. Чадвик (1844-1905) был американским гинекологом. Он родился в Бостоне и учился в Гарвардском университете. По его окончании Чадвик много путешествовал по Европе, знакомясь с медицинскими центрами Вены, Лондона, Парижа и Берлина. Затем он вернулся в Бостон, где стал одним из основателей Бостонской медицинской библиотеки и президентом Американского общества гинекологов.

43. Каков характерный вид влагалища в результате пренатального воздействия диэтилстильбестрола (ДЭС)?

Примерно у 90% женщин, которые подвергались воздействию ДЭС внутриутробно, были признаки аденоматоза влагалища (наличие железистого цилиндрического эпителия во влагалище). Это состояние не относится к предраковым, но на его фоне могут присутствовать и клетки аденокарциномы влагалища. Сле довательно, женщинам с аденомиозом показаны регулярные клинические обследования и кольпоскопия. ДЭС применялся в период с 1938 по 1972 год.

44. Что такое киста гартнерова канала?

Киста гартнерова канала представляет собой доброкачественную опухоль передней или боковой стенки влагалища. Это врожденное образование, причиной которого являются остатки эпителия вольфова протока.

45. Кто такой Гартнер?

Герман Т. Гартиер (1785-1827) был датским хирургом. Уроженец карибского острова Сент-Томас (который в то время еще принадлежал Дании), Гартнер в конечном итоге приехал в Данию, окончил медицинскую школу в Копенгагене и большую часть жизни работал военным хирургом.

46. Каково нормальное значение pH влагалища?

В норме вагинальный секрет является кислой средой с pH меньше 4,5.

47. Каково значение болезненности сводов влагалища?

Болезненность левого или правого свода влагалища может указывать на ип-силатеральный сальпингит. Болезненность правого свода может встречаться при аппендиците.

ШЕЙКА МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

48. Каков наилучший метод осмотра шейки матки?

Направляя зеркало кзади, введите его во влагалище в сомкнутом состоянии как можно глубже. Осторожно раскройте желоба. В большинстве случаев желоба будут обрамлять шейку матки. В редких случаях шейку матки трудно увидеть из-за ретрофлексии матки или смещения шейки вследствие пролапса. Если вы столкнулись с трудностями, предпочтительно провести сначала бимануальное исследование двумя пальцами в перчатке, смочив ее водой (другие смазочные вещества не позволяют взять мазок по Папаниколау). Как только вы пальнагорно определите положение шейки матки, зеркало можно направить в нужную сторону.

49. Как выглядит в норме шейка матки?

У нерожавшей женщины в норме шейка матки круглая, розового цвета, с центрально расположенным наружным отверстием цервикального канала. У рожавшей женщины наружное отверстие цервикального канала расположено горизонтально и может напоминать «рыбий рот». Более темный красный цилиндрический эпителий в области наружного отверстия цервикального канала является вариантом нормы. Также могут визуализироваться маленькие желтоватые кисты желез Набота.

50. Каковы причины удвоения шейки матки?

Причиной удвоения шейки матки и самой матки служит нарушение слияния мюллерова протока. Обычно при этом наблюдается частичная или полная перегородка влагалища. При физикальном обследовании часто оказывается, что две шейки имеют разные размеры и расположены рядом во фронтальной плоскости.

51. Что такое плоско-цилиндрическая кайма?

Плоско-цилиндрическая кайма представляет собой место соединения наружной розовой слизистой эктоцервикса с железистым эндотелием эндоцервикального канала. Эта кайма может визуализироваться, а может быть не видна при осмотре зеркалами. Для адекватного исследования в мазках по Папаниколау должны присутствовать клетки двух типов.

52. Каково значение эндоцервикальных полипов?

Эндоцервикальные полипы состоят из железистого эпителия и выглядят как небольшие образования на ножке, выступающие из цервикального канала. Хотя эти образования могут быть рыхлыми и кровоточащими, они всегда доброкачественные.

53. Как лучше взять мазок по Папаниколау?

Клетки эидоцервикального канала получают, введя специальную щеточку в эндоцервикальный канал и повернув ее вокруг оси на 360°. Щеточку извлекают и либо проводят ею по предметному стеклу (стандартный метод), либо опускают в пробирку со средой (метод «тонкого препарата»). Плоскоклеточный эпителий эктоцервикса соскабливают деревянным шпателем и также распределяют по стеклу или в специальной среде. Предметные стекла с мазками по Папаниколау необходимо как можно быстрее обработать цитологическим фиксатором.

54. Каким пациенткам показано исследование по Папаниколау?

Сексуально активным женщинам показано исследование мазков по Паианиколау ежегодно или каждые два года, поскольку они подвержены риску ВИЧ-инфекции. У женщин, перенесших гистерэктомию по поводу злокачественных заболеваний, рекомендуется впоследствии продолжать скрининговое исследование мазков но Папаниколау. Женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу доброкачественных образований (например, миом), исследование мазков по Папаниколау проводить не нужно.

55. Кто такой Папаниколау?

Джордж Н. Папаниколау (1883-1962) был американским патологом. Уроженец Греции, он окончил Афинский Университет и получил медицинскую степень, следуя желаниям своего отца и с условием, что в дальнейшем сможет заняться историей и философией. Балканская война 1912-1913 годов и начало Первой мировой войны полностью изменили его планы. Он решил эмигрировать в США, где возглавил кафедру патологии в Корнелльском Университете.

56. Каково значение гнойных выделений из шейки матки?

Гнойные выделения из шейки матки являются вестниками гнойного цервицита, чаще всего вызванного гонореей или хламидийной инфекцией. При отсутствии лечения это может привести к воспалению тазовых органов и серьезным осложнениям.

57. Каково значение болезненности при сдвигании шейки матки?

Болезненность при сдвигании шейки матки служит признаком воспалительного заболевания органов таза. Неофициально этот признак называется «симптомом люстры», подразумевая под этим, что пациентка подпрыгивает к люстре при пальпации шейки матки.

58. Какие дополнительные лабораторные тесты должны проводиться при обследовании шейки матки?

У пациенток с высоким риском венерических заболеваний некоторые клиницисты в обязательном порядке проводят микробиологическое исследование материала с шейки матки на гонорею и хламидиоз. В частности, хламидийная инфекция может протекать относительно бессимптомно. Если ее не диагностировать, это может привести к тяжелым последствиям (например, бесплодию). Следовательно, показания к микробиологическому исследованию уместно максимально расширить, а при наличии любого из названных выше признаков гнойного цервицита его нужно проводить в обязательном порядке. Наиболее удобная методика для исследования - это анализ ДНК.

59. Что такое признак Гуделла?

Признак Гуделла представляет собой размягчение шейки матки при беременности и обычно определяется примерно с 8 недели. Можно сказать, что шейка матки небеременной женщины ио плотности напоминает кончик носа, тогда как более мягкая шейка беременной женщины по тактильным ощущениям напоминает губу.

60. Кто такой Гуделл?

Уильям Гуделл (1829-1894) был американским гинекологом. Он родился на Мальте (где в то время жил его отец-миссионер) и окончил Медицинский Колледж им. Джефферсона в 1854 г. После 3-х лет работы в Константинополе (где он успел жениться) Гуделл вернулся в США и возглавил кафедру гинекологии в Университете Пенсильвании. Он был состоятельным человеком, но всю жизнь страдал от бессонницы и подагры.

ТЕЛО МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

61. Какова форма и положение матки в норме?

Матка имеет форму и размеры маленькой груши. Примерно у 80% пациенток наблюдается антеверсия и антефлексия матки, У 20% женщин встречается ретроверсия матки, которая является вариантом нормы и не считается патологией.

62. Какова техника обследования матки?

Матку оценивают путем бимануального исследования. Врач находится в положении стоя. Указательный и средний пальцы одной руки в перчатке вводятся во влагалище при мягком надавливании на заднюю стенку и продвигаются к заднему своду. Другой рукой врач пальпирует матку через переднюю брюшную стейку.

63. Каковы различия между ретроверсией и ретрофлексией матки? Ретроверсия представляет собой отклонение кзади всей матки, включая

шейку. Ретрофлексия - это отклонение кзади только тела матки, тогда как шейка матки остается в обычном положении. Оба состояния относятся к вариантам нормы и встречаются у 20% женщин.

Рис. 17.1. А. Ретроверсия матки. Б. Ретрофлексия матки. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J. W., Danis J.E., Benedict G. W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

64. Что такое признак Гегара?

Признак Гегара - это размягчение матки на участке между шейкой и дном. Оно происходит в течение первого триместра беременности. Для его обнаружения введите два пальца в задний свод влагалища, а затем мягко надавите на матку другой рукой.

65. Что такое пролапс матки?

Пролапс матки представляет собой провисание матки книзу под силой тяжести. Причиной пролапса является слабость мышц тазового дна. При пролапсе первой степени матка опущена, но еще пальпируется достаточно высоко в вагинальном своде. При пролапсе второй степени матка опускается на длину влагалища, а шейка определяется во входе во влагалище. Пролапс третьей степени, также называемый выпадением матки, представляет собой опущение матки ниже влагалищной щели.

66. Что такое высота дна матки? Как она меняется со сроком беремнности?

Высота дна матки - это вертикальный размер беременной матки. После 12 недель беременности дно матки можно пропальпировать над краем лобка. С 18 недель оно пальпируется на уровне пупка.

67. Что такое приемы Леопольда?

Четыре приема пальпации живота беременной женщины но Леопольду позволяют определить положение плода после двадцать восьмой недели беременности.

68. Что такое лейомиоматоз?

Лейомиомы, также известные как миомы матки или фиброид, относятся к доброкачественным мышечным опухолям матки. Их размеры варьируют от не определяемых при пальпации, до очень больших. Размер лейомиомы обычно указывается в неделях беременности. Например, миоматозная матка, увеличенная до 18 недель, обозначается как «18-недельный фиброид». Лейомиоматоз в боковых отделах матки бывает невозможно отличить от образований в яичниках. Большие лейомиомы можно легко пропальпировать в нижних отделах живота.

69. Могут ли фиброиды малигнизироваться?

Редко. На долю лейомиосарком приходится менее 1% опухолей матки.

ПРИДАТКИ МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

70. Что такое придатки матки?

Придатки состоят из яичников, яйцеводов (фаллопиевых труб) и соединительной ткани.

71. Каков размер яичника в норме?

У молодых женщин наибольший размер яичника обычно составляет 3,5-4 см. После менопаузы яичник уменьшается до 2 см и не пальпируется при обследовании.

72. Как исследуются придатки матки?

Придатки оценивают во время бимануального исследования после завершения обследования матки. Пальцы врача, расположенные во влагалище, перемещаются из заднего свода по очереди в боковые своды. В это время рука, находящаяся на животе, скользит медиально и вниз от края таза. Это обследование сложно провести у пациенток, страдающих ожирением.

73. Какова дифференциальная диагностика объемных образований придатков?

Объемные образования придатков могут представлять собой физиологические кисты (фолликулярную кисту или кисту желтого тела), поликистозные яичники, эктопическую беременность, эндометриому, доброкачественные опухоли (например, тератому, серозную или муцинозную цистаденому, опухоль Брен-пера), злокачественные опухоли яичников, тубовариальный абсцесс, гидросаль-пинкс или гематосальпиикс. В некоторых случаях образования, пальпируемые в области придатков, в действительности с ними не связаны. Примером служат миоматозиые узлы латеральных отделов матки или узлы на ножке, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс, опустившаяся в таз почка или опухоли брюшной полости.

74. Какова дифференциальная диагностика болезненных придатков?

Необходимо исключать эктоиическую беременность и тубовариальный абсцесс. К другим причинам относятся кисты яичника, эндометриома и внутри-брюшная патология (например, аппендицит).

75. Каковы некоторые физикальные характеристики злокачественных новообразований яичников?

Злокачественные опухоли более вероятно будут двусторонними, большими, менее подвижными, узловатыми и неоднородными при пальпации. Они могут сопровождаться другими физикальиыми находками (например, вздутием живота и асцитом).

76. Что такое прямокишечно-маточное углубление?

Прямокишечно-маточное углубление, также известное как дугласов карман, представляет собой выстланное париетальной брюшиной пространство иозади матки.

77. Какую информацию можно получить при ректовагинальном исследовании?

Ректовагииалыюе исследование позволяет проналышровать заднюю часть матки и прямокишечно-маточное углубление для выявления возможной болезненности и наличия жидкости.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Is the patient pregnant? Can you reliably rule in or out pregnancy by clinical examination? JAMA 278: 586-591, 1997.
2. Bates B.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippin-cott, 1995.
3. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
4. DeGowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
5. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998.
6. Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (eds): Ob/Gyn Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
7. Mayeaux E.J., Spigener S.: Epidemiology of human papillomavirus infection. Hosp. Pract. 15: 39-41, 1997.
8. Moore K.L., Persaud T.V.N.: The Developing Human 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
9. Pearce K., et al: Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecological disease. N. Engl. J. Med. 335: 1559-1562,1996.
10. Research Action and Information Network for Bodily Integrity of Women, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
11. Sapira J.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwartzenburg, 1990.
12. Wallis L.: Modern Breast and Pelvic Examinations. New York, National Council on Women’s Health, 1996.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Обследование мужских половых органов отличается от обследования других органов или систем тем, что осматривать и пальпировать мужские половые органы несложно. Тем не менее, многие врачи проводят только самое поверхностное обследование половых органов. Это является ошибкой, ибо значительное число наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний мужских половых органов может быть обнаружено уже при физикальном обследовании.

Рак яичка, наиболее часто встречающийся тип злокачественной опухоли у мужчин в возрасте 25-30 лет, легко обнаруживается при пальпации. Рак предстательной железы также легко может быть обнаружен пальпаторно. В связи с этим мужские наружные половые органы необходимо обследовать тщательно и нежно. При обнаружении значительных патологических изменений или отклонений в развитии данной области пациента необходимо направить к урологу.

1. Лобковая область

Обследование наружных половых органов можно производить при вертикальном или горизонтальном положении больного.

Следует отметить характер оволосения лобковой области, у подростков - охарактеризовать стадию полового развития по Таннеру.

Необходимо описать явные патологические изменения кожи в данной области (наличие венерических бородавок, сыпи или признаков чесотки). Для обнаружения патологически увеличенного мочевого пузыря (что свидетельствует о его неадекватном опорожнении) следует провести обследование надлобковой области путем осмотра, перкуссии и пальпации.

2. Половой член

Половой член состоит из двух парных, способных эрекции кавернозных тел, и меньшего по размерам, непарного, способного к эрекции губчатого тела (corpus spongiosum penis), расположенного вентрально по средней линии и окружающего мочеиспускательный канал.

Дистальный отдел полового члена покрыт, как шапкой, образованием конической формы - головкой полового члена. Проксимальный, закругленный, край головки носит название венца. При осмотре следует отметить наличие или отсутствие крайней плоти (preputium penis). У взрослых крайняя плоть должна легко отводиться за головку, при этом обнажаются поверхность внутреннего листка крайней плоти и головка. Любое затруднение свидетельствует о наличии острого или хронического воспаления или рубцевания крайней плоти.

Фимоз - ситуация, при которой обнажение головки невозможно из-за сужения кольца крайней плоти или ее рубцевания. Эластичность ткани крайней плоти у детей изменяется примерно до 5 летнего возраста, после чего приобретает подвижность, близкую к таковой у взрослых. Любая попытка выведения головки полового члена из препуциального мешка насильно категорически недопустима.

Парафимоз - ситуация, при которой крайнюю плоть невозможно надвинуть на головку полового члена, в результате сдавливания и отека головки полового члена.

Гипоспадия - расположение наружного отверстия уретры на вентральной поверхности полового члена.

Эписпадия - расположение наружного отверстия уретры на дорсальной поверхности полового члена.

Слегка сдавливая наружнее отверстие мочеиспускательного канала в переднезаднем направлении, можно осмотреть ладьевидную ямку. Этот прием особенно важен у молодых мужчин, у которых больше вероятность заражения инфекцией, передающейся половым путем. Любые выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала необходимо исследовать бактериологически для исключения инфекции.

После обследования дистальной части полового члена следует осмотреть и пропальпировать его ствол. Необходимо отметить любое искривление и несимметричность кавернозных тел и головки. Болезненная эрекция вследствие вентрального изгиба ствола члена часто связана с гипоспадией.

3. Мошонка

Кожа мошонки в норме морщиниста и весьма эластична. При появлении утолщения, индурации или снижения ее эластичности следует заподозрить наличие патологического процесса в коже. В то же время некоторые состояния (застойная сердечная недостаточность, печеночная недостаточность) могут проявляться отечностью мошонки без какого-либо патологического процесса в коже.

Величина мошонки зависит от телосложения и тонуса подлежащей мускулатуры (tunika dartos) в покое. Полость мошонки разделяется на два сообщающихся пространства серединной перегородкой. В пределах каждого из упомянутых пространств (hemiscrotum) находятся яичко, придаток яичка и семенной канатик. В норме все упомянутые образования свободно перемещаются в пределах hemiscrotum.

Некоторые доброкачественные новообразования на коже отмечаются довольно часто. Весьма часто встречается инфекция Candida albicans, располагающаяся на мошонке и в области бедренной складки. Указанная инфекция обычно возникает в сочетании с сахарным диабетом, на фоне применения антибиотиков, иммуносупрессии и когда кожа половых органов становится более "гостеприимной" для инфекции при повышенной влажности и потливости. Ярким признаком кандидоза кожи является ярко-красная гиперемия. Tinea cruris является также частым грибковым заболеванием кожи половых органов. При этом заболевании появляются темные, красно-коричневые пятна на передней поверхности бедер. Если в области наиболее активного участка воспаления по его периферии видно тонкое красное пятно, то можно думать о стригущем лишае. Кандидоз и tinea cruris поддаются терапии обычными противогрибковыми препаратами, такими, как нафтифина гидрохлорид и производные имидазола, хотя tinea cruris слабо реагирует на нистатин.

На коже часто отмечаются патологические образования, не связанные с инфицированием. Эпидермоидная киста может располагаться на любом участке тела, но излюбленной ее локализацией является кожа мошонки. Эти кисты окрашивают кожу в беловатый цвет, они плотные, диаметром 1-2 см, могут быть множественными. Какого-либо специального лечения не требуется, пока пациент не обратится за помощью из косметических соображений. Также часто обнаруживаются доброкачественные ангиокератомы. Данное поражение поверхностных тканей мошонки отмечается у 20% взрослых мужчин и представляет собой папулярные гемангиомы размером 1-2 мм, окрашенные в цвета от красного до фиолетового. Разбросаны по поверхности мошонки. Обычно они бессимптомны и не требуют лечения. Однако при появлении кровоточивости показаны электрокоагуляция и обработка лучом лазера.

При обследовании яички необходимо осторожно пальпировать между 1 и 2 пальцами. Размеры, форма и консистенция яичка должны быть описаны. Форма яичка овоидная, размеры его около 4 см и более в длину и 2,5 см в ширину. По консистенции яички плотные и отчасти эластичные. Они симметричны по форме, размеру и консистенции. При осмотре яичек у подростков и мужчин, страдающих бесплодием, особенно важно охарактеризовать размер этого парного органа.

Имеются приборы для орхидометрии (ASSI. Вестберн, штат Нью-Йорк), которые можно использовать для количественной и сравнительной оценки объема яичек. У яичек должна быть гладкая поверхность, они должны занимать определенное положение в мошонке. Если яичко не пальпируется, то следует обследовать паховый канал, чтобы исключить крипторхизм. Наличие отклонений на ровной, гладкой поверхности яичек или обнаруженный избыток ткани является показанием для неотложного направления пациента к урологу для исключения опухоли.

При пальпации яичек возможны затруднения, обусловленные увеличением мошонки, это может быть связано с наличием водянки оболочек яичка (гидроцеле). Яичко покрыто висцеральными и париетальным листками брюшины (влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis).

Накопление жидкости между этими двумя листками приводит к образованию водянки. Трансиллюминация в затемненной комнате (с помощью авторучки-фонарика или иного подобного источника света) позволяет отдифференцировать наполненное жидкостью образование (положительный трансиллюминационный эффект) от плотной массы ткани. Иногда при аускультации увеличенной мошонки можно выявить шум перистальтики, что будет свидетельствовать о наличии пахово-мошоночной грыжи.

осмотр урологический половой предстательный

5. Придаток яичка

Обследование придатка яичка непосредственно связано с обследованием яичка, так как epididymis обычно расположен на верхней и задней его поверхности. Придатки яичка с двух сторон расположены симметрично и доступны непосредственной пальпации. По консистенции epididemis мягче, чем яичко, и при пальпации ощущается как приподнятый край testis, расположенный сзади. Исследовать придаток яичка следует предельно осторожно ввиду его большой чувствительности.

Анатомически придаток может быть разделен на три сегмента: головку, тело и хвост. Каждый из сегментов соответствует верхней, средней и нижней части образования. Увеличение придатка яичка или боль при его пальпации обычно связаны с воспалительным процессом (эпидидимит). Кистозное образование в ткани придатка яичка, например сперматоцеле, пропускает свет и, следовательно, может быть выявлено методом трансиллюминации.

6. Семенной канатик

После завершения осмотра придатка яичка необходимо пальпировать семенной канатик. Если больной находится в горизонтальном положении, то необходимо, чтобы он встал, так как эту часть обследования при вертикальном положении проводить удобнее. Обычно пальпацию начинают с середины расстояния между наружным кольцом пахового канала и яичком. Распознать семявыносящий проток (ductus deferens) нетрудно. По форме и консистенции он напоминает шнур и немного похож на электрический провод в оплетке, но более эластичный и несколько большего диаметра. Если семявыносящий проток пропальпировать не удается, то показаны дальнейшие специальные исследования.

Другие составляющие семенного канатика ощущаются при пальпации как небольшой клубок круглых гельминтов. Действительно, сильно увеличенные и варикозно измененные вены семявыносящего протока могут создать такое впечатление. Тем не менее, в большинстве случаев варикоцеле ощущается как более нежное образование. Для более точной идентификации каждый семенной канатик берут между первыми тремя пальцами одной руки. После пальпаторного отделения семенного канатика от других тканей хорошо ощущается любое увеличение его сосудистого компонента. Затем пациента просят выполнить пробу Вальсальвы (глубоко вздохнуть, задержать дыхание и натужиться). Увеличение пальпируемого семенного канатика свидетельствует о наличии небольшого варикоцеле. Если у больного выражен кремастерный рефлекс, то результат пробы может быть менее отчетлив. Хотя чаще варикоцеле развивается с левой стороны, но вполне возможен и двусторонний процесс.

Эластичные, мясистые включения в ткань канатика могут оказаться липомой или, реже, липосаркомой. Кистозные образования канатика, которые поддаются просвечиванию, чаще всего являются небольшими, локальными гидроцеле. Если больной не предъявляет жалоб, то подобные находки не требуют лечения. Если диагноз неясен, то пациента следует направить к урологу. Исследование мошонки завершается после исключения паховой грыжи. II палец кисти передвигают по поверхности кожи мошонки и по семенному канатику проксимально до наружного пахового кольца. После четкого ощущения наружного пахового кольца больного просят покашлять и выполнить пробу Вальсальвы. Ощущение выбухания или толчка в этот момент свидетельствует о наличии паховой грыжи. В итоге, в ходе обследования мошонки последовательно подвергаются пальпации яичко, его придаток, семенной канатик и, наконец, наружное паховое кольцо. Увеличение яичка обычно бывает вызвано злокачественной опухолью и требует тщательной дифференциальной диагностики. Избыток ткани в области придатка ямчка или семенного канатика является доброкачественным образованием, но, тем не менее, требует консультации уролога. Пациенту старше 16 лет необходимо дать инструкции по самообследованию. Острая боль в области мошонки и другие неотложные ситуации будут рассмотрены отдельно в других разделах.

7. Предстательная железа

Полное обследование мужских наружных половых органов включает осмотр per rectum с пальпацией предстательной железы. Рекомендовано всем мужчинам старше 50 лет ежегодно проходить ректальное обследование для осмотра предстательной железы, а также обследование на наличие простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА). У молодых мужчин предстательная железа достигает 3,5 см в поперечнике и 2,5 см в длину при массе 18-20 г. По конфигурации она похожа на каштан. Предстательная железа обычно бывает увеличена у мужчин старше 50 лет, хотя в разном возрасте нормальные размеры железы весьма варьируют. В норме консистенция предстательной железы сравнима с консистенцией thenar, когда 1 палец противопоставляется 5.

При пальцевом обследовании предстательной железы больной может находиться в различном положени. Положение лежа на боку (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и подтянуты к груди) представляет возможность для полноценного осмотра. Возможно и другое положение, когда пациент стоит спиной к врачу с наклоном в поясе на 90°, опираясь локтями на стол для обследования. Врач надевает хирургическую перчатку, окунает 2 палец в водорастворимое смазочное вещество. Раздвигает ягодицы больного и первоначально обследует задний проход. Затем 2 палец в перчатке помещает в анальное отверстие и нежно надавливает на него. Этот прием способствует релаксации анального сфинктера, что позволяет проводить ректальное исследование в максимально выгодных условиях и дает возможность врачу оценить тонус анального сфинктера. После расслабления последнего смазанный палец проводят к своду прямой кишки над предстательной железой. Палец следует ввести максимально глубоко, чтобы пропальпировать свободную заднюю поверхность предстательной железы.

Обычно обследование начинают с пальпации верхушки (расположенной ближе к анальному сфинктеру) железы и продолжают на ее основании. Широкие движения пальца позволяют врачу оценить размеры и характерные особенности боковых долей железы и ее центральную борозду. Описывая обнаруженные изменения, следует указать их локализацию (справа, слева, на верхушке, на основании, по средней линии или латерально). Семенные пузырьки исходят из основания железы и в норме не пальпируются. При пальпации предстательной железы определяют ее размеры. Хотя у урологов отмечается тенденция выражать величину предстательной железы в граммах или в относительных единицах от 0 до 4, все же лучше оценивать размеры в сантиметрах, уточняя ее ширину и длину. Кроме величины органа, следует также охарактеризовать ее симметричность. Асимметрия должна быть выделена особо, так же как и подозрение на наличие злокачественного роста, воспаления или инфекции, которое может возникнуть при обнаружении в железе каких-либо неровностей или уплотнения. При остром воспалении предстательной железы могут ощущаться патологическая мягкость (ткань более мягкая, чем в норме) и боль при пальпации. Наличие флюктуации свидетельствует о возникновении абсцесса. Энергичный массаж при остром воспалении предстательной железы противопоказан.

Перед извлечением пальца необходимо сделать широкое круговое движение по своду прямой кишки для исключения каких-либо ее патологических изменений. После обследования пациенту необходимо предложить большую марлевую салфетку, чтобы убрать избыток смазочного вещества с промежности. По завершении обследования предстательной железы выделения из полового члена и простатический сок необходимо исследовать микроскопически.

8. Анализ мочи

Анализ мочи является важной частью урологического обследования.

В неконцентрированной моче путем погружения в нее палочки-тестера определяют pH, содержание глюкозы, белка, нитритов и лейкоцитарной эстеразы. После этого пробу мочи центрифугируют в течении 3-5 минут со скоростью 2500 об/мин. Надосадочную жидкость выливают, а остаток смешивают с небольшим количеством мочи, оставшейся в трубочке. Затем проводят микроскопирование при малом и большом увеличении (таб. 1-2).

В одном поле зрения (ПЗ) микроскопа при большом увеличении идентифицируют и подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, кристаллов солей, дрожжей и цилиндров. Бактериологическое исследование мочи проводят в тех случаях, когда по другим анализам мочи или по клиническим данным можно предположить наличие у пациента инфекции мочевых путей. Если исследование с помощью палочки-тестера является положительным и на нитраты и на эстаразу лейкоцитов, то это - сильный аргумент в пользу наличия у пациента инфекции мочевых путей. То же можно сказать при обнаружении в центрифугированном остатке мочи в ПЗ 4-5 бактерий.

9. Самообследование мошонки и яичек

Осмотр мужских наружных половых органов является важной частью любого всестороннего физикального обследования пациента с урологической симптоматикой. Его целесообразно проводить не только у врача. Каждому мужчине в возрасте 20-35 лет следует ежемесячно обследовать собственные яички. Ежегодно уролог должен проводить пальцевое обследование прямой кишки у мужчин старше 50 лет, а при неблагоприятном семейном анамнезе по раку предстательной железы - в возрасте 40 лет и старше.

Регулярное (ежемесячное) самообследование яичек важно, поскольку злокачественные опухоли яичка часто поражают молодых мужчин, но при раннем обнаружении данное заболевание обычно излечимо. Обследование несложно и занимает несколько минут.

Яички в мошонке ощущаются как небольшие, плотные, сваренные вкрутую яйца без скорлупы. На их задней поверхности и верхушке расположен придаток яичка, который ощущается отдельно, как гребень, поднимающийся по задней поверхности яичка. В придатке различают две части: тело и хвост, который иногда ощущается отдельно. Семенной канатик прикреплен к верхнему полюсу яичка и уходит вверх в паховый канал. Он состоит из мышечных волокон, кровеносных сосудов и семявыносящего протока. Канатик имеет губчатое строение, за исключением семявыносящего протока, который плотный на ощупь (похож на прутик) и ощущается как "макаронина".

Прежде всего, осмотрите всю мошонку и поверхность окружающей кожи, отметьте наличие любой сыпи, иных болезненных образований, опухолей. Затем осторожно ощупайте мошонку и ее содержимое. После нескольких таких обследований вам станет знакомо ощущение здоровых тканей, составляющих яички, их придатки, семявыносящие протоки, и любая ненормальность будет немедленно обнаружена. На все изменения, которые вы увидите или почувствуете, следует обратить внимание врача.

Целесообразно один раз такое самообследование провести в кабинете врача, чтобы он мог ответить на любые появившиеся вопросы.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Характеристика часто встречающихся патологических изменений мужских половых органов, распознавание и лечение заболеваний. Помощь при повреждении инородными телами и переломе полового члена. Болезнь Пейрони и карцинома. Злокачественные опухоли яичек.

доклад , добавлен 21.05.2009


Туберкулез мужских половых органов: определение, этиология, патогенез. Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков. Редкие локализации туберкулеза мужских половых органов. Лучевая диагностика и методы лечения.

презентация , добавлен 25.02.2015


Изучение мужской и женской половой системы: семенников, семенных протоков, предстательной железы, мошонки, полового члена, яичников, маточных труб и матки. Периоды менструального цикла и характеристика оплодотворения как процесса слияния половых клеток.

презентация , добавлен 29.07.2011


Боль в пояснице и ногах при поражении нервной системы. Люмбаго, пояснично-крестцовый радикулит (радикулопатия), поражение бедренного нерва, заболевания мужских половых желез и полового члена, острый простатит и острый везикулит, рак предстательной железы.

реферат , добавлен 20.07.2009


Анатомические особенности строения мужских половых органов. Необходимость объективного исследования, создание условий для осмотра. Правила сбора мочи для получения наиболее точной информации при анализе. Симптомы наиболее распространенных заболеваний.

доклад , добавлен 19.05.2009


Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями. Алгоритмы общего и специального обследований девочек. Осмотр наружных половых органов. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование. Инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 31.03.2016


Формирование генетического пола в процесс оплодотворения. Проявление различий мужских и женских половых органов после 8-й недели эмбриогенеза. Половая дифференцировка внутренних гениталий. Развитие в эмбриогенезе яичек, яичников, мочеполовой системы.

презентация , добавлен 19.02.2017


Описание протекания предраковых и злокачественных заболеваний наружных половых органов. Общие принципы тактики ведения больных раком вульвы. Наиболее эффективно комбинированное лечение. Клиника и диагностика рака влагалища, компоненты обследования.

реферат , добавлен 20.03.2011


Развитие мужской половой системы и наружных половых органов. Процесс формирования яичка. Пороки развития семенного пузырька, предстательной железы. Аномалии мочеиспускательного канала. Причинами несвоевременного опущения яичка, его гипоплазия и дисплазия.

реферат , добавлен 19.01.2015


Строение, локализация и развитие доброкачественных опухолей наружных половых органов (фибромы, миомы, липомы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы, папилломы, гидраденомы). Течение, лечение и прогноз заболеваний. Методы диагностики фибромы вульвы и влагалища.

Осмотр наружных половых органов. Техника осмотра. Осмотр половых органов с помощью зеркал. Методика осмотра. Зеркало Куско. Ложкообразное зеркало.

Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных cуставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5).

Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами . Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.