Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. Повреждение спинного мозга Растяжение спинного мозга

Травмирования спинного мозга по статистике чаще всего связаны с повреждением позвоночных отделов.

Согласно результатам многочисленных исследований около 95% дорожных происшествий, различных видов аварий и актов насилия тем или иным образом становятся главной причиной повреждений спинного мозга.

При этом наибольшей опасности подвергаются и мужчины, и женщины в возрасте от 20 до 60 лет. А уровень смертности имеет довольно высокие и неутешительные показатели.

Лечение всех видов повреждений спинного мозга должно проводиться незамедлительно, так как именно от этого фактора напрямую зависит сохранение и восстановление большинства функций человеческого организма.

Травмы в области спины чреваты серьезными последствиями, которые могут затронуть основные двигательные и нервные отделы. Нередки случаи, когда результатом спинальных травм может быть полная или частичная утрата сенсорной функции, а также сбои в сердечном ритме и дыхании.

Однако, бывают случаи, когда полученные человеком травмы можно преодолеть только путем длительной комбинированной реабилитации.

Специально разработанные программы для таких людей помогают не только обрести психологическое и эмоциональное равновесие, но полноценно адаптироваться к окружающим бытовым и социальным условиям.

Наиболее распространенные причины повреждений спинного мозга

Спинной мозг человека является главным координационным центром организма, который контролирует все процессы в мышцах и органах.

Именно через него происходит информирование всех систем организма. Кроме того, структура спинного мозга довольно необычна.

Он представляет собой цилиндр диаметром от 1 до 1,5 сантиметра, который покрыт тремя видами оболочек: мягкой, твердой и паутинной.

Для защиты мозга предназначена плотная мышечная ткань, которая и прикрывает основной мозговой канал.

В настоящее время медицина классифицирует три вида повреждений спинного мозга:

• врожденные пороки и послеродовые отклонения;
• нарушение спинального кровообращения;
• переломы, ушибы, вывихи вследствие воздействия наружных факторов.

Несмотря на то, что основные причины травм спинного мозга стали довольно обыденными для понимания человека, их можно подразделить на такие группы:

• Автомобильные катастрофы - данная причина присуща не только водителям, но и пешеходам;
• Высотные падения - умышленное или случайное падение с определенного уровня высоты, в основном бывает у спортсменов;
• Бытовые и экстраординарные травмы - отличаются довольно широким разнообразием, к ним относят падения при гололеде или с лестницы, ножевые или пулевые ранения.

С медицинской точки зрения позвоночные травмы бывают открытыми и закрытыми .

Кроме того, они могут привести к нарушениям функциональности спинного мозга или полному его разрыву.

По характеру спинные повреждения подразделяются на:

• сотрясение;
• ушиб;
• размозжение;
• гематомиелию;
• радикулит травматический.

Наиболее частыми случаями повреждения области спины, в частности спинного мозга, врачи называют 1 и 2 поясничные, 5 и 6 шейные, 12 грудной позвонки.

Даже незначительные нарушения в них могут привести к тяжелым, а иногда и непредсказуемым последствиям. Нередко наблюдаются и необратимые процессы в поврежденных спинных участках.

Главными инструментами для обследования спинного отдела, подверженного повреждению, являются:

Рентгенография - в двух проекциях выполняются снимки спинного мозга;

Ядерно-магнитная томография - заключается в детальном осмотре всех каналов и слоев мозга, позвонков и дисков, давливаний и отеков.

Спинальный шок

Данное явление представляет собой разрыв поперечных перерезок спинного мозга при травмировании.

Основные симптоматические проявления:

• угнетение двигательной и вегетативной систем организма в определенных сегментах позвоночника;
• резкое прекращение контроля со стороны центральной нервной системы.

До конца понятие «спинальный шок» не изучено. Однако специалисты сферы лечения и диагностики спинальных травм различают несколько стадий данного явление :

• первая - полная арефлексия длительностью от 4 до 6 недель;
• вторая - небольшие рефлекторные движения в ногах и руках, обычно протекает от 2 недель до нескольких месяцев;
• третья - наличие сгибательного и разгибательного рефлексов.

Чтобы качественно и своевременно оказать пострадавшему первую помощь, необходимо досконально знать основные симптомы и признаки данного процесса.

Наиболее опасными для любого человека считаются травмы шейного позвонка.

Характерной чертой этого процесса является появление острой боли в области шеи и ограничение подвижности головой.

При переломах позвоночника у пострадавшего мгновенно развивается паралич конечностей или органов таза.

Среди основных правил первой помощи в таких случаях можно отметить:

• Первым делом нужно вызвать скорую помощь.
• Убедиться, что пострадавший находится в сознании и нормально дышит.
• При необходимости передвинуть пострадавшего человека стоит уложить его на ровную поверхность.
• Исключить перемещение человека с помощью одеяла или тканевого лоскута.
• Ни в коем случае не допускать прогибания поврежденного позвоночника.
• Зафиксировать позвонок толстым ватным слоем или плотно свернутой газетой.
• Под плечами и шеей разместить подушки или свертки из одежды.
• Оставаться с пострадавшим до прибытия медицинской помощи.

Стоит помнить, что правильно оказанная помощь тому, кто пострадал от травмы спинного мозга, даст возможность сохранить ему двигательные функции конечностей и чувствительность всех частей тела.

Лечение и операция

Процесс лечения различных травм спинного мозга необходимо выполнять в стационаре нейрохирургического типа.

При этом данный вид лечения должен начинаться с иммобилизации спинного отдела, особенно в месте повреждения.

Она заключается в создании максимально комфортных условий для перемещения пострадавшего. Кроме того, необходимо выполнять мероприятия по поддержанию нормального уровня кровяного давления и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Большая часть травм спинного мозга требует обязательного хирургического вмешательства. Именно этот способ позволяет устранить наличие возможных костных обломков, компрессию спинного отдела, отек спинного мозга.

В случаях повреждения мочеполовой системы, необходимо выполнить разгрузку мочевых путей всеми возможными методами. К примеру, ввести катетер в уретру. А для профилактики инфекции производят промывание мочевого пузыря фурацилином в тандеме с антибиотиками.

На раннем этапе проведения диагностики степени повреждения полученных травм спинного мозга лечащий врач может предложить несколько вариантов лечения:

1. Медикаментозное лечение - при острой форме повреждения спинного отдела применяют солюмедрол, который в значительной мере снижает количество поврежденных нервных клеток и имеющиеся воспалительные очаги возле места поражения.
2. Иммобилизация - чтобы стабилизировать положение позвоночника применяют наложение шины, которая фиксирует тело.
3. Хирургическое вмешательство - используется в том случае, когда обнаружены посторонние объекты или костные фрагменты, грыжа. Данный метод позволяет не только устранить эти нюансы, но и исключает появление болевых ощущений и деформации.

Конечно, точно спрогнозировать протекание лечения невозможно, несмотря на значительные научные шаги в области нейрохирургии. К тому же, как показывает практика, не во всех случаях травмирования спинного мозга оперирование может помочь в полном восстановлении и выздоровлении пострадавшего.

Однако значительные надежды на полноценное восстановление после полученных спинальных травм дает применение специфических металлических конструкций импортного производства . Проведение таких операций требует наличия специального оборудования и инструмента. Но данный метод нейрохирургии уже помог пациентам с незначительными переломами и вывихами с области спинного мозга.

Восстановление и реабилитация

Что касается мероприятий, связанных с реабилитацией, то нужно отметить следующие адаптационные и восстановительные методы:

• Применение физиотерапевтических программ, основанных на выполнении физических упражнений для восстановления нормальной работоспособности силы в руках и ногах.
• Лечение лекарственными препаратами для облегчения симптоматики и осложнений после повреждений, а также лечения возможных инфекций мочевыводящих путей.
• Применение специализированных инвалидных колясок для повышения комфорта пациентов со спинальными травмами.
• Реадаптация непосредственного места проживания - заключается в конструктивных изменениях объекта недвижимости для качественного и простого самообслуживания пострадавшего.

В борьбе за восстановление работоспособности и нормальной жизнедеятельности пациента с повреждением спинного мозга медиками выполняются мероприятия, которые помогают предотвратить дальнейшее повреждение спинного отдела, а также дают возможность беспрепятственно направить пострадавшего в реабилитационные центры, где есть реальная возможность достичь независимости в самостоятельном передвижении.

В таких центрах нередко применяется трудотерапия . Этот вид реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого случая, так как и повреждения, и темпы выздоровления считаются делом уникальным для каждого человека.

Одним из признанных методов возвращения утерянных в результате травмы функций организма человека считается электростимуляция . Данная процедура не является сложной, однако хорошо справляется с запуском работоспособности основных систем.

После окончания процесса реабилитации, пациент должен продолжать самостоятельно работать над собственным восстановлением. Для этого нужно поддерживать в тонусе мышечную массу и суставную гибкость. Постоянные физические нагрузки и занятия бесспорно положительно повлияют на общее физиологическое состояния человека. И он сможет стать на ноги в тот момент, когда тело будет к этому готово.

Терять веры в достижение этой цели нельзя, так как ортопедические последствия повреждения спинного мозга могут быть самыми непредсказуемыми. У человека может развиться нестабильность позвоночника, или сколиоз, вторичные вывихи, патологические изменения в межпозвоночных дисках и суставах, деформация позвоночных каналов.

Видео

На видео показан пример восстановления после травмы спинного мозга.

Жизнь после травмирования спинного отдела имеет свои особенности. Это связано с тем, что непосредственный процесс возвращения человека к нормальной жизни имеет довольно длительный характер. Временной промежуток подобного восстановления может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому стоит быть готовым морально и эмоционально, и стремится к тому, чтобы вернуть все утраченные функции организма.

Хотя способы диагностики и оказания помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга приводились еще в египетских папирусах и трудах Гиппократа, в течение длительного времени травма позвоночника с неврологическими нарушениями считалась практически смертным приговором. Еще в Первую мировую войну 80% раненных в позвоночник умирали в течение первых 2 нед. Прогресс в лечении спинно-мозговой травмы (СМТ), основанный на улучшении понимания ее патогенеза и разработке кардинально новых способов лечения, наметился лишь в ходе Второй мировой войны и в послевоенные годы. Сегодня СМТ остается тяжелым, но обычно не фатальным видом травмы, причем существенный вклад в минимизацию ее последствий вносит своевременное и адекватное оказание первой, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются существенно реже, чем ЧМТ. У взрослых частота СМТ составляет 5 на 100 тыс. населения в год, у детей она еще ниже (менее 1 на 100 тыс. населения в год), но у детей СМТ чаще ассоциирована с политравмой и протекает тяжелее, с худшим прогнозом. В России примерно 80% пострадавших составляют мужчины в возрасте до 30 лет. Поскольку сегодня большинство пострадавших даже с тяжелой СМТ выживают, число лиц с последствиями СМТ в популяции развитых стран составляет примерно 90 на 100 тыс. населения (для России сегодня - это примерно 130 тыс. человек, из них 13 тыс. - с параплегией или тетраплегией). Социальную значимость проблемы трудно переоценить.

Основная причина СМТ - дорожно-транспортные происшествия (50% случаев). Далее следуют травмы спортивные и связанные с активным отдыхом (25%, из них 2 / 3 - это повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, полученные при нырянии в мелком месте). Примерно по 10% составляют травмы производственные и полученные в результате противоправных действий, и 5% - полученные при падении с высоты, в природных катаклизмах и т.д.

Чаще всего повреждается шейный отдел позвоночника (55%), реже - грудной (30%), еще реже - пояснично-крестцовый

Повреждение спинного мозга и его корешков встречается примерно в 20% случаев СМТ. Такие травмы называют осложненными.

Уровень повреждения (поражения) спинного мозга оценивают по нижнему сегменту, в дерматоме которого сохранилась чувствительность и хотя бы минимальные произвольные движения. Часто, но не всегда, этот уровень соответствует установленному уровню повреждения позвоночника. Не следует в оценке уровня повреждения спинного мозга ориентироваться на патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, защитные и синкинезии), их рефлекторная дуга может проходить ниже уровня полного повреждения спинного мозга.

Выделяют полное и неполное повреждение спинного мозга. При полном повреждении (группа А по шкале Frankel, табл. 12.1) отсутствуют чувствительность и произвольные движения ниже уровня поражения. Обычно в такой ситуации спинной мозг бывает анатомически разрушен. При неполном повреждении (группы B, C, D по шкале Frankel) нарушения чувствительности и движений выражены в большей или меньшей степени; группа E соответствует норме.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые, при которых нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, и закрытые, при которых эти повреждения отсутствуют. В мирное время преобладает закрытая

Таблцица 12.1. Шкала оценки нарушения функций спинного мозга (Frankel)

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавления по оси. Во многих случаях наблюдается сочетание этих механизмов (например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание).

В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения в позвоночнике:

Растяжение и разрыв связок;

Повреждение межпозвонковых дисков;

Подвывихи и вывихи позвонков;

Переломы позвонков;

Переломовывихи.

Различают следующие виды переломов позвонков:

Переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, взрывные);

Переломы заднего полукольца;

Комбинированные с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков;

Изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Принципиальное значение имеет отнесение повреждения позвоночника к стабильному или нестабильному. Под стабильностью позвоночника понимают способность его структур ограничивать их взаимное смещение, чтобы оно при физиологических нагрузках не приводило к повреждению или раздражению спинного мозга и его корешков. Нестабильные повреждения позвоночника обычно связаны с разрывом связок, фиброзного кольца, множественным разрушением костных структур и чреваты дополнительной травматизацией спинного мозга даже при незначительных движениях в пораженном сегменте.

Проще понять причины возникновения нестабильности позвоночника, если обратиться к концепции Дениса (рис. 12.1), выделяющего 3 опорные системы (столба) позвоночника: передний опорный комплекс (столб) включает в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка; средний столб объединяет заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка; задний столб - суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом. Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.

Рис. 12.1. Схема Дениса: выделены передний, средний и задний опорные комплексы (столбы) позвоночника; нестабильность позвоночного сегмента развивается при поражении двух из них в любом сочетании

Повреждения спинного мозга. По виду травмы спинного мозга выделяют его сотрясение, ушиб, сдавление и нарушение анатомической целостности (частичный или полный разрыв спинного мозга); часто эти механизмы сочетаются (например, ушиб с разрывом сосудов и кровоизлиянием - гематомиелией, вызывающей непосредственное повреждение аксонов и клеток спинного мозга). Наиболее тяжелой формой локального поражения спинного мозга является его полный анатомический перерыв с диастазом концов в месте повреждения.

Основное значение для судьбы больного имеет степень повреждения спинного мозга и его корешков. Это повреждение может происходить как в момент травмы (что неизлечимо), так и в последующем периоде, когда профилактика вторичных повреждений спинного мозга потенциально возможна.

На сегодня не существует способов восстановления функции анатомически поврежденных нейронов и клеток спинного мозга. Задача лечения СМТ - минимизация вторичных повреждений спинного мозга и обеспечение оптимальных условий для восстановления нейронов и аксонов, оказавшихся в зоне нарушения кровоснабжения - «ишемической полутени».

Частым и опасным следствием травмы спинного мозга является отек, обусловленный как повышением тканевого осмотического давления при разрушении клеточных мембран, так и нарушениями венозного оттока из-за сдавления спинно-мозговых вен (гематомами, костными отломками и т.д.) и их тромбоза. Увеличение объема спинного мозга в результате отека приводит к нарастанию локальной гипертензии и снижению перфузионного давления, что по принципу порочного круга ведет к дальнейшему нарастанию отека, ишемии и может привести к необратимому поражению всего поперечника спинного мозга.

Помимо перечисленных морфологических изменений возможны и функциональные нарушения, обусловленные нарушениями на клеточном уровне. Такие нарушения функции спинного мозга регрессируют, как правило, в течение первых 24 ч после травмы.

Клиническая картина повреждения позвоночника. Основное проявление перелома позвоночника - локальная болезненность, значительно усиливающаяся при нагрузке (вставании, наклонах и даже поворотах в постели). На повреждение позвоночника могут также указывать:

Ссадины и гематомы;

Отек и локальная болезненность мягких тканей в паравертебральной области;

Болезненность при пальпации остистых отростков;

Разное расстояние между вершинами остистых отростков, смещение одного или нескольких из них кпереди, кзади или в сторону от средней линии;

Угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз или лордоз).

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника даже без повреждения спинного мозга может развиваться парез кишечника, обусловленный забрюшинной гематомой (сдавливающей сосуды и нервы брыжейки).

Клиническая картина поражения спинного мозга при травме позвоночника

Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь - уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм); страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (C I-IV на уровне I-IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).

Повреждение шейного утолщения спинного мозга (C V -Th I на уровне V-VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Горнера, снижение артериального давления, замедление пульса.

Травма грудной части спинного мозга (Th II-XII на уровне I-IX грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (Th VII-VIII), среднего (Th IX-X) и нижнего (Th XI-XII).

При повреждении поясничного утолщения (L I S II на уровне Х-XII грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (S III-V на уровне I-II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и ног, резкими корешковыми болями в них.

Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях появляются нарушения функции тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При этом непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи в мочевом пузыре.

При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря»: характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксаль-

ной ишурии - мочевой пузырь переполнен, но когда давление в нем начинает превышать сопротивление сфинктеров, часть мочи пассивно вытекает, что создает иллюзию сохранности функции мочеиспускания.

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно с нарушением мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинно-мозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).

Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне Th XI-XII и L I располагаются 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).

Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга.

Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) - паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде встречается редко, обычно выявляются его отдельные элементы.

Передний спинно-мозговой синдром - двусторонняя параплегия (или парапарез) в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома - нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.

Центральный синдром спинного мозга (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника) характеризуется преимущественно

парезом рук, в ногах слабость менее выражена; отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга - выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы возможно развитие «спинального шока» - снижение артериального давления (обычно - не ниже 80 мм рт.ст.) при отсутствии признаков политравмы и внутреннего или наружного кровотечения. Патогенез спинального шока объясняется потерей симпатической иннервации ниже места повреждения при сохранении парасимпатической (вызывает брадикардию) и атонией скелетных мышц ниже уровня повреждения (вызывает депонирование крови в венозном русле со снижением объема циркулирующей крови).

Клинические формы повреждения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга встречается очень редко. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Чаще наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности ниже зоны травмы, реже - парезы и параличи, расстройства функции тазовых органов. Изредка клинические проявления бывают грубо выраженными, вплоть до картины полного повреждения спинного мозга; дифференциально-диагностическим критерием является полный регресс симптоматики в течение суток.

Цереброспинальная жидкость при сотрясении спинного мозга не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Изменения в спинном мозгу при МРТ не выявляются.

Ушиб спинного мозга - наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе меж-

позвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния).

Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, изменения чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативные расстройства. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные нарушения спинального кровообращения могут обусловить развитие очагов размягчения спинного мозга через несколько часов или даже дней после травмы.

Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед. Однако при тяжелых ушибах, захватывающих весь поперечник спинного мозга, утраченные функции могут не восстанавливаться.

Сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может сложиться сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности. Как и в остальных случаях СМТ, симптоматика определяется уровнем поражения, а также выраженностью компрессии.

Выделяют острое и хроническое сдавление спинного мозга. Последний механизм имеет место при сохранении в посттравматическом периоде компримирующего агента (костный фрагмент, выпавший диск, обызвествленная эпидуральная гематома и т.д.). В ряде случаев при умеренной компрессии по миновании острого периода СМТ возможен значительный или полный регресс симптомов, но появление их вновь в отдаленном периоде вследствие хронической травматизации спинного мозга и развития очага миелопатии.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), возникающую при

автомобильных катастрофах (удар сзади при неправильно установленных подголовниках или их отсутствии), нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резком переразгибании шеи, превышающей анатомо-функциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием кратковременного сдавления спинного мозга. Формирующийся при этом морфологический очаг сходен с таковым при ушибе. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга - корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

Кровоизлияние в спинной мозг. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями, при поражении боковых рогов - вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в остром периоде наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.

Гематомиелия, если не сочетается с другими формами структурного повреждения спинного мозга, характеризуется благоприятным прогнозом. Неврологическая симптоматика начинает регрессировать через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полным, однако чаще остаются те или иные неврологические расстройства.

Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг, может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным.

Эпидуральная спинальная гематома в отличие от внутричерепной возникает обычно в результате венозного кровотечения (из

окружающих ТМО венозных сплетений). Даже если источником кровотечения является артерия, проходящая в надкостнице или кости, диаметр ее невелик и кровотечение быстро останавливается. Соответственно спинальные эпидуральные гематомы редко достигают больших размеров и не вызывают грубой компрессии спинного мозга. Исключением являются гематомы, обусловленные повреждением позвоночной артерии при переломе шейного отдела позвоночника; такие пострадавшие обычно погибают от нарушений кровообращения в стволе мозга. В целом эпидуральные спинальные гематомы встречаются редко.

Источником субдуральной спинальной гематомы могут быть как сосуды ТМО и спинного мозга, так и эпидуральные сосуды, расположенные в месте травматического повреждения ТМО. Субдуральные спинальные гематомы встречаются также редко, обычно кровотечения внутри дурального мешка не отграничиваются и называются спинальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Клинические проявления. Для эпидуральных гематом характерен бессимптомный промежуток. Затем, через несколько часов после травмы, появляются корешковые боли с различной иррадиацией в зависимости от локализации гематомы. Позже развиваются и начинают нарастать симптомы поперечного сдавления спинного мозга.

Для клинической картины подоболочечного (субарахноидального) кровоизлияния при травме спинного мозга характерно острое или постепенное развитие симптомов раздражения оболочек и спинно-мозговых корешков, в том числе расположенных выше места травмы. Появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Очень часто к ним присоединяются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства вследствие поражения или сдавления спинного мозга излившейся кровью. Диагноз гематоррахиса верифицируется при люмбальной пункции: цереброспинальная жидкость интенсивно окрашена кровью или ксантохромна. Течение гематоррахиса - регрессирующее, часто наступает полное выздоровление. Однако кровоизлияние в область конского хвоста может осложниться развитием спаечного процесса с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Анатомическое повреждение спинного мозга происходит в момент травмы или при вторичной травматизации спинного мозга

ранящим предметом, костными отломками, или при его перерастяжении и разрыве. Это самый тяжелый вид СМТ, поскольку восстановления анатомически поврежденных структур спинного мозга никогда не происходит. Изредка анатомическое повреждение бывает частичным, при этом развивается синдром Броун-Секара или другой из описанных выше, но чаще такое повреждение бывает полным. Симптоматика определяется характером и уровнем поражения.

Объективная диагностика

Рентгенография. К прямым рентгенологическим признакам перелома позвоночника относят нарушения структуры тел, дужек и отростков позвонков (прерывистость наружной костной пластинки, наличие костных фрагментов, снижение высоты тела позвонка, клиновидная его деформация и т.д.).

Косвенные рентгенологические признаки СМТ - сужение или отсутствие, реже - расширение межпозвонкового промежутка, сглаженность или углубление естественных лордозов и кифозов, появление сколиоза, изменение оси позвоночника (патологическое смещение одного позвонка относительно другого), изменение хода ребер при травме грудного отдела, а также плохая визуализация структур позвоночника в зоне интереса даже при прицельных снимках (обусловлена паравертебральной гематомой и отеком мягких тканей).

Рентгенологическое исследование позволяет с достаточной достоверностью выявить костно-деструктивные изменения и металлические инородные тела, но дает лишь косвенную, недостоверную информацию о состоянии связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых дисков, о гематомах и других факторах компрессии спинного мозга.

Для выявления состояния спинного мозга и его корешков, а также с целью оценки проходимости спинального субарахноидального пространства ранее производилась миелография - рентгенологическое исследование позвоночника после введения в субарахноидальное пространство поясничной или затылочной цистерны рентгеноконтрастного вещества, контурировавшего спинной мозг и его корешки. Были предложены разные препараты (воздух, масляные и водные растворы солей йода), наилучшими по переносимости и качеству контрастирования были неионные водораство-

римые рентгеноконтрастные вещества. С появлением КТ и МРТ миелография практически не применяется.

КТ - основной метод диагностики состояния костных структур позвоночника. В отличие от спондилографии КТ хорошо выявляет переломы дужек, суставных и остистых отростков, а также линейные переломы тел позвонков, не приводящие к снижению их высоты. Однако перед КТ выполнение рентгенографии или МРТ позвоночника обязательно, поскольку позволяет заранее установить «зоны интереса» и тем самым существенно снизить лучевую нагрузку. Трехмерная реконструкция структур позвоночника, получаемая при спиральной КТ, помогает планировать хирургическое вмешательство. КТ-ангиография обеспечивает визуализацию внутренних сонных и позвоночных артерий, которые могут повреждаться при травме шейного отдела позвоночника. КТ может выполняться при наличии в ране металлических инородных тел. Недостаток КТ - неудовлетворительная визуализация спинного мозга и его корешков; некоторую помощь в этом может оказать введение в субарахноидальное пространство спинного мозга рентгеноконтрастного вещества (компьютерная миелография).

МРТ - наиболее информативный метод диагностики СМТ. Она позволяет оценить состояние спинного мозга и его корешков, проходимость спинального субарахноидального пространства и степень компрессии спинного мозга. При МРТ хорошо визуализируются межпозвонковые диски и другие мягкие ткани, в том числе патологические, и явные костные изменения. При необходимости МРТ может дополняться КТ.

Функциональное состояние спинного мозга может быть оценено с помощью электрофизиологических методов - исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и др.

Алгоритм оказания медицинской помощи при спинно-мозговой травме

1. На месте травмы, как и при ЧМТ, действует алгоритм DrABC (Danger remove, Air, Breathing, Circulation). То есть пострадавшего необходимо перенести из места максимальной опасности, обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ при нарушениях дыхания или у больных в сопоре и коме и поддержание адекватной гемодинамики.

Рис. 12.2. Воротник «Филадельфия»; возможны различные модификации (а, б)

У пострадавшего в бессознательном состоянии и при жалобах на боли в шее или на слабость и/ или онемение в конечностях необходима наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа «Филадельфия» (входит в комплект внешних ортезов «скорой помощи») - рис. 12.2. Интубировать трахею у такого больного можно после наложения указанного внешнего шейного ортеза. При подозрении на повреждение грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночника специальная иммобилизация не осуществляется, больного аккуратно укладывают на носилки и при необходимости фиксируют к ним.

Главное на этом этапе - обеспечить артериальную нормотензию и нормальную сатурацию артериальной крови кислородом, что, как и при ЧМТ, предотвращает развитие вторичных последствий СМТ. При наличии внешних и/или внутренних повреждений помимо прочего необходима компенсация кровопотери.

Специфического медикаментозного лечения СМТ не существует. Глюкокортикоиды, возможно, ингибируют перекисное окисление липидов в очаге травмы и в какой-то степени уменьшают вторичное повреждение спинного мозга. Имеются рекомендации по введению высоких доз метилпреднизолона (30 мг на 1 кг массы тела болюсно в первые 3 ч после СМТ, далее - по 5,4 мг на 1 кг массы тела в час в течение 23 ч); эффективность данной схемы в независимых исследованиях пока не подтверждена. Другие ранее предлагавшиеся препараты («ноотропные», «сосудистые», «метаболические») неэффективны.

2. Стационарный (госпитальный) этап оказания медицинской помощи. Оценка состояния позвоночника необходима у всех пострадавших с ЧМТ любой тяжести, у пострадавших с появившейся после травмы неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности, движений, функции сфинктеров, приапизм), у лиц с множественными повреждениями костей скелета, а также при жалобах на боли в спине при отсутствии заметных повреждений и неврологического дефицита.

У пострадавших с клиническими проявлениями или высоким риском СМТ (см. ниже) обязательно проводят одно или несколько объективных нейровизуализационных исследований.

Алгоритм действий в приемном покое. В первую очередь осуществляют оценку тяжести состояния больного по ШКГ, определяют показатели гемодинамики, вентиляции легких и при необходимости принимают экстренные меры по их коррекции. Одновременно оценивают наличие и характер сочетанных повреждений внутренних органов, конечностей, выявляют признаки комбинированного поражения (термического, лучевого и т.д.) и определяют очередность лечебных и диагностических мероприятий.

Всем больным с клиникой СМТ или в бессознательном состоянии обязательно устанавливают постоянный мочевой катетер и назогастральный зонд.

Общим правилом является первоочередное устранение наиболее угрожающего жизни фактора. Однако, даже если СМТ не является лидирующей в тяжести состояния больного или вообще только заподозрена, все диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться при максимальной иммобилизации позвоночника.

У пострадавших с легкой ЧМТ (15 баллов по ШКГ) при отсутствии жалоб и неврологической симптоматики достаточна оценка состояния позвоночника с помощью физикальных методов. Очевидно, что у таких пострадавших вероятность СМТ крайне мала, и пациент может быть отпущен под наблюдение домашнего врача. Нейровизуализационные исследования в этих случаях обычно не производят.

При отсутствии признаков ЧМТ и СМТ, но при множественных повреждениях костей необходима тщательная неврологическая и физикальная оценка состояния спинного мозга и позвоночника. В такой ситуации даже при отсутствии клинических признаков СМТ целесообразна рентгенография шейного отдела, а у больных в тяжелом состоянии - и всего позвоночника.

Рентгенография производится большинству пострадавших (лишь при закрытой СМТ и соответственно убежденности в отсутствии в теле больного металлических инородных тел возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ).

У больных с нарушениями сознания обязательна рентгенография шейного отдела позвоночника минимум в боковой проекции

Рис. 12.3. Компрессионный перелом VII шейного позвонка с ретролистезом («перелом ныряльщика»); спондилограмма, боковая проекция: а - до стабилизации; б - после нее

(рис. 12.3); у остальных пострадавших с жалобами на боли в спине или с неврологической симптоматикой производят рентгенографию, предположительно, поврежденного отдела позвоночника в 2 проекциях. Помимо рентгенографии в стандартных проекциях при необходимости выполняют рентгенографию в специальных укладках (например, при подозрении на травму I и II шейных позвонков - снимки через рот).

При выявлении рентгенологических признаков повреждения позвоночника (прямых или косвенных) диагноз верифицируют с помощью МРТ или КТ (рис. 12.4). Как уже говорилось, при закрытой СМТ возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ.

Рис. 12.4. Перелом зубовидного отростка II шейного позвонка: а - МРТ; б - КТ; из-за утраты в результате перелома опорной функции зубовидного отростка I шейный позвонок смещен кпереди, позвоночный канал резко сужен

Оценку функционального состояния спинного мозга с помощью электрофизиологических методов обычно выполняют в стационаре в плановом порядке.

Алгоритм действий в стационаре. После установления диагноза СМТ и сопутствующих повреждений больного госпитализируют в отделение по профилю основной (наиболее угрожающей жизни) патологии. С первых часов СМТ с повреждением спинного мозга осуществляют профилактику осложнений, основные из которых - пролежни, инфекция мочевых путей, тромбоз глубоких вен ног и таза, парез кишечника и запоры, желудочные кровотечения, пневмония и контрактуры.

Меры профилактики пролежней - применение противопролежневого матраса, гигиенический уход за кожей, частое изменение положения больного в постели и при отсутствии нестабильности позвоночника - ранняя (через 1-2 сут) активизация пострадавшего.

Мочевая инфекция развивается практически у всех больных с повреждением спинного мозга, причем «пусковым механизмом» является возникающая при этом острая задержка мочеиспускания, приводящая к перерастяжению мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок, нарушениям кровообращения в их стенках и ретроградному распространению инфекции вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Поэтому возможно раньше таким больным производят катетеризацию мочевого пузыря с предварительным введением в уретру раствора или геля антисептика и анестетика (обычно - хлоргексидина с лидокаином); постоянный катетер при возможности через несколько дней удаляют и проводят периодическую катетеризацию мочевого пузыря (1 раз в 4-6 ч; для предупреждения перерастяжения мочевого пузыря объем мочи не должен превышать 500 мл).

Тромбоз глубоких вен ног и таза развивается у 40% больных с повреждением спинного мозга и чаще протекает без клинических проявлений, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшим риск тромбоза глубоких вен является в первые 2 нед после травмы с максимумом на 7-10-е сутки. Профилактика заключается в применении периодической пневматической компрессии ног и/или чулок с градуированной компрессией, пассивной гимнастики и ранней активизации (при стабильных или хирургически стабилизированных повреждениях позвоночника);

при отсутствии противопоказаний назначают препараты низкомолекулярного гепарина.

Парез кишечника развивается у большинства пострадавших с СМТ и может быть обусловлен как центральным, так и периферическим механизмами (сдавлением брыжейки с проходящими в ней сосудами и нервами забрюшинной гематомой, возникающей при переломе поясничного и иногда - грудного отделов позвоночника). Поэтому в первые сутки таких пострадавших кормят парентерально и затем постепенно увеличивают количество пищи с достаточным содержанием клетчатки; при необходимости назначают слабительные средства.

У многих больных в 1-е сутки после СМТ возникают эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в 2- 3% случаев приводящие к желудочному кровотечению. Поэтому пострадавшим устанавливают назогастральный зонд и назначают Н 2 -блокаторы (ранитидин, фамотидин), прием их в течение первых 7-10 дней снижает риск желудочного кровотечения до 1%.

Нарушения вентиляции легких бывают обусловлены нарушением иннервации межреберных мышц, болями при сопутствующем переломе ребер и иммобилизацией с развитием застойных явлений в задних отделах легких. Профилактика состоит в проведении дыхательной гимнастики, анестезии переломов ребер, ранней активизации больного. При травме шейного отдела позвоночника возникает необходимость в периодической санации верхних дыхательных путей, иногда - с использованием бронхоскопа. ИВЛ осуществляют с периодическим повышением давления в конце выдоха; при необходимости длительной ИВЛ производят трахеостомию.

Профилактика контрактур начинается с 1-х суток после СМТ и состоит в активной и пассивной гимнастике не реже 2 раз в сутки; для предотвращения контрактур в голеностопных суставах стопы фиксируют в положении сгибания с помощью подушек или внешних ортезов.

Следует иметь в виду, что даже если сразу после травмы определяется клиническая картина полного повреждения спинного мозга, у 2-3% пострадавших через несколько часов наблюдается большее или меньшее восстановление нарушенных функций. Если клиника полного повреждения спинного мозга сохраняется после 24 ч с момента СМТ, шансы на дальнейшее неврологическое улучшение крайне малы.

До выяснения характера поражения и выбора адекватного метода лечения сохраняется внешняя иммобилизация. Алгоритм лечения спинно-мозговой травмы

Алгоритм лечения СМТ определяется характером повреждения позвоночника (стабильное или нестабильное) и спинного мозга (полное или неполное).

При стабильном повреждении показания к срочной операции возникают редко, лишь при компрессии спинного мозга или спинального корешка. Обычно достаточно ограничения нагрузки на пораженный сегмент. Для этого при повреждении шейного отдела позвоночника используют внешние ортезы («головодержатели»), при стабильных переломах грудного и поясничного отделов применяют различные корсеты или просто запрещают подъем тяжестей, наклоны, резкие движения на 2-3 мес. При сопутствующем остеопорозе для ускорения заживления перелома назначают препараты кальция с эргокальцеферолом и при необходимости - синтетический кальцитонин.

При нестабильном повреждении необходима иммобилизация - наружная (с помощью внешних устройств) либо внутренняя, осуществляемая в ходе хирургического вмешательства. Следует отметить, что даже при полном повреждении спинного мозга и нестабильности позвоночника необходима его стабилизация - это улучшает возможности реабилитации.

Лечение осложненных переломов позвоночника

Основные цели, которые преследуются при оказании помощи больным с осложненным переломом позвоночника, - устранение сдавления спинного мозга и его корешков и стабилизация позвоночника.

В зависимости от характера травмы эта цель может быть достигнута разными путями:

Хирургическим методом;

С помощью внешней иммобилизации и репозиции позвоночника (вытяжение, шейные воротники, корсеты, специальные фиксирующие устройства).

Иммобилизация позвоночника предупреждает возможную дислокацию позвонков и дополнительные повреждения спинного мозга, создает условия для устранения существующей деформации позвоночника и срастания поврежденных тканей в положении, близком к нормальному.

Одним из основных методов иммобилизации позвоночника и устранения его деформации является вытяжение, которое наиболее эффективно при травме шейного отдела.

Вытяжение осуществляется с помощью специального устройства, состоящего из скобы, фиксирующейся к черепу, и системы блоков, осуществляющих тягу (рис. 12.5).

Скоба Крэтчфилда фиксируется к теменным буграм двумя винтами с острыми концами. Тяга с помощью грузов осуществляется по оси позвоночника. В начале вытяжения обычно устанавливают небольшой груз (3-4 кг), постепенно увеличивая его до 8-12 кг (в отдельных случаях - больше). Изменение деформации позвоночника под влиянием вытяжения контролируется повторными рентгенографиями.

Недостатком вытяжения является необходимость длительного пребывания пострадавшего в постели, что значительно увеличивает риск развития пролежней и тромбоэмболических осложнений. Поэтому в последнее время все большее распространение получают имплантируемые или внешние иммобилизирующие устройства, не препятствующие ранней активизации пациента.

При повреждении шейного отдела иммобилизация позвоночника может быть осуществлена с помощью устройства, состоящего из специального корсета типа жилета, металлического обруча, жестко фиксирующегося к голове больного, и стержней, соеди-

Рис. 12.5. Скелетное вытяжение при переломе шейного отдела позвоночника с помощью скобы Крэтчфилда

няющих обруч с жилетом (гало-фиксация, halo vest - рис. 12.6). В случаях когда не требуется полной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника, используют полумягкие и жесткие воротники. Корсеты специальной конструкции применяются также при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

При использовании методов внешней иммобилизации (вытяжение, корсеты) требуется длительное время (месяцы) для устранения деформации позвоночника и срастания поврежденных структур в необходимом положении.

Во многих случаях такой метод лечения неприемлем: прежде всего - если необходимо незамедлительно устранить сдавление спинного мозга. Тогда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Цель операции - устранение сдавления спинного мозга, исправление деформации позвоночника и его надежная стабилизация.

Хирургическое лечение. Применяются различные виды операций: с подходом к спинному мозгу сзади посредством ламинэктомии, сбоку или спереди с резекцией тел позвонков. Для стабилизации позвоночника используют разнообразные металлические пластины, костные винты, изредка - проволоку. Резецированные фрагменты позвонков замещают костными фрагментами, взятыми из подвздошной или большеберцовой кости больного, специальными металлическими и полиметилметакрилатными протезами. Следует знать, что стабилизирующие системы обеспечивают лишь временную иммобилизацию поврежденного отдела позвоночника, на срок до 4-6 мес, после чего вследствие остеопороза в окружности внедренных в кость винтов их опорная функция утрачивается. Поэтому имплантация стабилизирующей системы обязательно сочетается с созданием условий для формирования костных сращений между выше- и нижележащими позвонками - спондилодеза.

Показания к хирургическому вмешательству при травме позвоночника и спинного мозга

При определении хирургических показаний необходимо учитывать, что наиболее опасные повреждения спинного мозга

Рис. 12.6. Система галофиксации

происходят непосредственно в момент травмы и многие из этих повреждений необратимы. Так, если у пострадавшего сразу после травмы имеется клиническая картина полного поперечного поражения спинного мозга, то надежды на то, что срочная операция может изменить ситуацию, практически нет. В связи с этим многие хирурги считают хирургическое вмешательство в этих случаях необоснованным.

Однако при наличии симптоматики полного перерыва корешков спинного мозга, несмотря на тяжесть повреждения, хирургическая операция оправдана прежде всего в связи с тем, что возможно восстановление проводимости по поврежденным корешкам, а при их разрыве, что бывает редко, положительный результат может быть получен при микрохирургическом сшивании концов поврежденных корешков.

Если имеются хоть малейшие признаки сохранности части функций спинного мозга (легкое шевеление пальцами, возможность определить изменение положения конечности, восприятие сильных болевых раздражителей) и при этом есть признаки сдавления спинного мозга (наличие блока, смещение позвонков, костные осколки в позвоночном канале и пр.), операция показана.

В позднем периоде травмы операция обоснована, если сохраняется сдавление спинного мозга и симптомы его поражения прогрессируют.

Операция показана также при грубой деформации и нестабильности позвоночника, даже при полном поперечном поражении спинного мозга. Цель операции в этом случае - нормализация опорной функции позвоночника, что представляет собой важное условие более успешной реабилитации больного.

Выбор наиболее адекватного метода лечения - вытяжение, внешняя фиксация, хирургическое вмешательство, комбинация этих методов во многом определяется локализацией и характером травмы.

В связи с этим целесообразно отдельно рассмотреть наиболее характерные варианты травмы позвоночника и спинного мозга.

Травма шейного отдела позвоночника

Шейньгй отдел позвоночника наиболее подвержен повреждениям и наиболее раним. Особенно часто шейная травма встречается у детей, что может объясняться слабостью шейных мышц, значительной растяжимостью связок, большим размером головы.

Следует отметить, что травма шейных позвонков чаще, чем других отделов позвоночника, сопровождается поражением спинного мозга (до 40% случаев).

Повреждение шейных позвонков приводит к наиболее тяжелым осложнениям и чаще, чем при травме других отделов позвоночника, к смерти больного: 25-40% пострадавших с локализацией травмы на уровне 3 верхних шейных позвонков погибают на месте происшествия.

В связи со своеобразием структуры и функциональной значимостью I и II шейных позвонков следует рассмотреть отдельно их повреждения.

I шейный позвонок (атлант) может повреждаться изолированно либо вместе со II позвонком (40% случаев). Чаще всего вследствие травмы происходит разрыв кольца атланта в разных его звеньях. Самый тяжелый вид СМТ - атланто-окципитальная дислокация - смещение черепа относительно I шейного позвонка. При этом травмируется область перехода продолговатого мозга в спинной. Частота этого вида СМТ - менее 1%, летальность - 99%.

При повреждении II шейного позвонка (эпистрофея) обычно происходят перелом и смещение зубовидного отростка. Своеобразный перелом II позвонка на уровне суставных отростков наблюдается у повешенных («перелом палача»).

На долю позвонков C V -Th I приходится свыше 70% повреждений - переломов и переломовывихов с сопутствующими тяжелыми, часто необратимыми повреждениями спинного мозга.

При переломах I шейного позвонка обычно успешно применяется вытяжение путем жесткой наружной стабилизации с помощью гало-фиксации. При сочетанных переломах I и II шейных позвонков, помимо этих методов, применяется хирургическая стабилизация позвонков, которая может быть достигнута путем стягивания проволокой дужек и остистых отростков первых 3 позвонков или фиксации винтами в области суставных отростков. Разработаны фиксирующие системы, позволяющие сохранить определенный объем движений в шейном отделе.

В отдельных случаях для устранения сдавления спинного и продолговатого мозга отломившимся зубовидным отростком II шейного позвонка может быть использован передний доступ через ротовую полость.

Хирургическая фиксация показана при переломовывихах позвонков C In -Th r В зависимости от особенностей повреждения она может быть выполнена с помощью различных имплантируемых систем. При переднем сдавлении спинного мозга фрагментами раздробленного позвонка, выпавшим диском, гематомой целесообразно применение переднего доступа с резекцией тела пораженного позвонка и стабилизацией позвоночника металлической пластиной, фиксируемой к телам позвонков, с установкой на место удаленного позвонка костного трансплантата.

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника

При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника нередко возникают компрессионные переломы. Чаще эти переломы не сопровождаются нестабильностью позвоночника и не требуют хирургического вмешательства.

При оскольчатых переломах возможно сдавление спинного мозга и его корешков. При этом могут возникнуть показания к операции. Для устранения компрессии и стабилизации позвоночника подчас требуются сложные боковые и переднебоковые доступы, в том числе трансплевральный.

Консервативное лечение больных с последствиями травмы спинного мозга

Основным в лечении больных с полным или неполным повреждением спинного мозга является реабилитация. Задача реабилитационного лечения, осуществляемого профессионаламиреабилитологами, - максимальная адаптация пострадавшего к жизни с имеющимся неврологическим дефектом. В этих целях по специальным программам осуществляются тренировка сохранных групп мышц, обучение больного приемам, обеспечивающим максимальный уровень самостоятельной активности. Реабилитация предусматривает достижение пострадавшим умения ухаживать за собой, перемещаться с кровати в инвалидное кресло, посещать туалет, принимать душ и т.д.

Разработаны специальные устройства, позволяющие пострадавшим даже с тяжелыми неврологическими нарушениями выпол-

нять социально полезные функции и обслуживать себя. Даже при тетраплегии возможно использование манипуляторов, активируемых движениями языка, компьютеров с голосовым управлением и т.д. Важнейшую роль играют помощь психолога и социальная реабилитация - обучение новой, доступной профессии.

Вспомогательное, но иногда существенное значение имеют методы консервативного и хирургического лечения последствий СМТ.

Одно из частых последствий повреждения спинного мозга - резкое повышение тонуса в мышцах ног и туловища, часто осложняющее проведение восстановительного лечения.

Для устранения спастичности мышц назначают препараты, снижающие мышечный тонус (баклофен и др.). При тяжелых формах спастичности баклофен вводят в спинальное субарахноидальное пространство с помощью имплантируемых программируемых помп (см. главу 14 «Функциональная нейрохирургия»). Применяют и хирургические вмешательства, описанные в том же разделе.

При упорных болевых синдромах, чаще возникающих при повреждении корешков и развитии спаечного процесса, могут возникнуть показания к противоболевым вмешательствам, также описанным в главе 14 «Функциональная нейрохирургия».

Эффективность многих лекарственных средств, ранее применявшихся для лечения СМТ (и ЧМТ), - «ноотропных», «сосудорасширяющих», «реологических», «метаболических», «нейромедиаторных» - результатами независимых исследований поставлена под сомнение.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга

В мирное время открытые ранения с проникновением ранящего предмета в полость позвоночного канала встречаются редко, преимущественно при криминальной СМТ. Частота таких повреждений значительно возрастает в ходе военных действий и антитеррористических операций.

Частота военных повреждений позвоночника примерно соответствует протяженности каждого отдела и составляет 25% для шейного отдела, 55% - для грудного и 20% - для поясничного, крестцового и копчикового.

Особенностями минно-взрывных и огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга являются:

Открытый и часто проникающий характер ранений;

Большие частота и выраженность повреждений спинного мозга и его корешков, обусловленные высокой энергией травмирующего агента (вызывающей ударную волну и кавитацию);

Длительный догоспитальный этап медицинской помощи;

Большая частота сочетанных повреждений (множественные ранения, переломы, вывихи, ушибы и т.д.);

Высокая частота комбинированных (с ожогами, сдавлением, потенциально - лучевым и химическим поражением) повреждений.

Принципы оказания первой помощи - те же, что и при любом виде травмы (DrABC). Особенностью является внимание к предотвращению вторичного инфицирования раны путем антисептической обработки ее краев и наложения асептической повязки; при наличии умеренного кровотечения рану следует тампонировать гемостатической губкой с гентамицином (и затем наложить асептическую повязку).

Транспортировка раненого осуществляется по тем же принципам. Шейная иммобилизация необходима, но выполняется по мере возможности. При отсутствии носилок раненого с подозрением на СМТ лучше переносить на щите из досок и т.д.

На этапе квалифицированной помощи осуществляют противошоковые мероприятия (если они не начаты раньше), остановку кровотечения, внешнюю иммобилизацию поврежденного отдела позвоночника, первичную хирургическую обработку раны, введение противостолбнячного анатоксина, катетеризацию мочевого пузыря, установку назогастрального зонда. Определяют повреждение, лидирующее в клинической картине, и обеспечивают скорейшую транспортировку раненого в соответствующее специализированное или многопрофильное лечебное учреждение (госпиталь или гражданский стационар). Иммобилизация позвоночника при транспортировке обязательна.

На этапе специализированной медицинской помощи, осуществляемой в определенном отдалении от зоны военных действий, алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при СМТ сходен с таковым в мирное время. Особенности:

Даже при наличии МРТ обязательна предварительная рентгенография для выявления металлических инородных тел;

Противопоказано применение глюкокортикоидов (метилпреднизолона или др.);

Высокая частота раневой ликвореи и инфекционных осложнений;

Редкость нестабильности позвоночника.

Следует иметь в виду, что неоправданно обширные хирургические вмешательства с резекцией костных структур, особенно выполненные до этапа специализированной медицинской помощи, значительно увеличивают частоту нестабильности позвоночника.

Показания к хирургическому вмешательству при СМТ военного времени

Повреждение тканей (необходима первичная хирургическая обработка раны, при отсутствии ликвореи осуществляется по обычным принципам).

Массивное повреждение тканей с очагами размозжения и гематомами. Иссечение и закрытое наружное дренирование производят для снижения риска инфекционных осложнений.

Раневая ликворея. Резко, примерно в 10 раз, увеличивает риск менингита с развитием рубцово-спаечного процесса, часто приводящего к инвалидизации, а иногда - и к смерти пострадавшего. Для купирования ликвореи выполняют ревизию раны с обнаружением и ушиванием дефекта ТМО (при невозможности сопоставления краев в дефект ТМО вшивают трансплантат из местных тканей) и тщательным послойным ушиванием раны (предпочтительно - рассасывающимися нитями из поливинилалкоголя). Швы на ТМО могут быть укреплены фибрин-тромбиновыми композициями.

Эпидуральная гематома. При отсутствии возможности объективной диагностики на вероятность развития эпидуральной гематомы указывает начавшееся через несколько часов после травмы нарастание локальной неврологической симптоматики. Операция значительно улучшает прогноз.

Сдавление нервного корешка (корешков) ранящим агентом или гематомой, костными, хрящевыми фрагментами и т.д. Проявляется болями в зоне иннервации корешка и двигательными нарушениями. Операция показана даже при предположении о полном анатомическом повреждении, ибо концы корешков иногда могут быть сопоставлены и сшиты; в любом случае декомпрессия обычно ведет к исчезновению болевого синдрома.

Повреждение корешков конского хвоста. Для решения об операции в этом случае желательна верификация характера повреждения с помощью КТ или МРТ, но и в случае анатомического перерыва микрохирургическое сшивание корешков может принести пользу; большую сложность составляет идентификация концов разорванных корешков, что и в мирных условиях проблематично.

Повреждение сосудов (позвоночной или сонной артерий) - абсолютное показание к операции, в ходе которой возможно удаление сопутствующей эпидуральной гематомы.

Наличие в спинно-мозговом канале пули с медной оболочкой. Медь вызывает интенсивную местную реакцию с развитием рубцово-спаечного процесса. Следует понимать, что вид пули может быть установлен при криминальных ранениях мирного времени в ходе оперативно-розыскных мероприятий; во время военных действий это весьма проблематично.

Нестабильность позвоночника. Как говорилось, при огнестрельных и минно-взрывных ранениях встречается редко; при наличии нестабильности позвоночника требуется его стабилизация. В случаях открытых ранений предпочтительна внешняя стабилизация (гало-фиксация или другая), ибо имплантация стабилизирующей системы и костных трансплантатов значительно увеличивает риск инфекционных осложнений.

Сдавление спинного мозга при клинической картине неполного его повреждения. Как уже говорилось, в связи с высокой энергией травмирующего агента даже анатомически неполное повреждение спинного мозга в этих ситуациях обычно бывает тяжелым, и прогноз в плане восстановления неблагоприятен. Тем не менее при хотя бы минимальной сохранности неврологических функций ниже уровня сдавления декомпрессивное хирургическое вмешательство иногда приносит пользу.

Для профилактики инфекционных осложнений при проникающих ранениях сразу назначают антибиотики резерва - имопенем или меропенем с метрогилом, обязательно вводят (если не вводился ранее) противостолбнячный анатоксин, при подозрении на анаэробную инфекцию проводят гипербарическую оксигенацию.

Показаниями для хирургического лечения в отдаленном периоде огнестрельных и минно-взрывных ранений являются:

Болевые синдромы - с целью их устранения имплантируют устройства для доставки обезболивающих препаратов в ЦНС или системы для противоболевой нейростимуляции (см. раздел «Функциональная нейрохирургия»).

Спастичность - применяют те же методы лечения, что и при закрытой СМТ.

Миграция травматического агента с развитием неврологической симптоматики (встречается редко).

Нестабильность позвоночника. Чаще обусловлена неадекватным первичным хирургическим вмешательством (ламинэктомией с резекцией суставных отростков). Требует хирургической стабилизации.

Свинцовая интоксикация (плюмбизм). Очень редкое состояние, обусловленное абсорбцией свинца из пули, находящейся в межпозвонковом диске. Свинцовые пули, инкапсулированные где угодно вне суставов, свинцовую интоксикацию не вызывают. Проявляется анемией, нейропатией (двигательной и/или чувствительной), кишечными коликами. Операция заключается в удалении пули; обычно выполняется под рентгенотелевизионным контролем. Для ускорения выведения остатков свинца из организма применяют кальция тринатрия пентетат в высокой дозе (1,0-2,0 г внутривенно медленно через день, всего от 10 до 20 инъекций).

Реабилитация пострадавших не отличается от таковой при других видах СМТ. Психологическая реабилитация при СМТ военного времени является менее сложной (в связи с очевидностью мотивации), но физическая реабилитация, как правило, представляет собой более существенную проблему из-за большей тяжести неврологического дефицита.

Огромное значение для психологической и социальной адаптации лиц с последствиями СМТ любого генеза имеют общественное мнение и государственная политика помощи лицам с ограниченными физическими возможностями. Соответствующие программы сегодня достигли большого успеха в развитых странах.

Повреждение спинного мозга - это поражение в результате травмы или болезни любой части спинного мозга или нервов позвоночного канала. Эти травмы часто вызывают ухудшение или утрату двигательной или сенсорной функций.

Многие ученые не оставляют мысли о том, что повреждение спинного мозга когда-нибудь будут полностью обратимы. Поэтому по всему миру ведутся исследования в этой области. В тоже время лечение и реабилитационные программы, существующие сегодня, позволяют многим пациентам вновь стать активным членом общества.

Способность контролировать конечности тела после травмы спинного мозга зависит от двух факторов: место повреждения (часть спинного мозга) и степень тяжести травмы. Если спинной мозг поврежден серьезно, разрушены проводящие пути, которые связывают воедино несколько частей спинного мозга, тогда последствия спинальной травмы оказываются катастрофическими.

Тяжесть травмы подразделяют на:

Полное повреждение

Такая травма приводят к потере чувствительности и двигательных функций всех органов и частей тела, находящихся ниже уровня повреждения.

Неполное повреждение

При неполной травме спинного мозга расположенные ниже места поражения органы и конечности сохраняют частичную двигательную активность.

Также травмы спинного мозга могут привести к тетраплегии (она же квадриплегия) - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног и функций тазовых органов.

Параплегия - это полный паралич или паралич, затрагивающий часть туловища, ноги и малый таз.

• Лечащий врач проведет ряд тестов, чтобы определить неврологический уровень поражения и тяжесть травмы.
• Признаки и симптомы повреждения спинного мозга (могут проявиться как несколькими или одним из списка):
• потеря двигательных функций,
• потеря чувствительности, в том числе способность ощущать тепло, холод или прикосновение.
• потеря контроля над работой кишечника и мочевого пузыря
• повышенный мышечный тонус или неконтролируемые спазмы
• сексуальная дисфункция и бесплодие
• болевые ощущения или покалывания, вызванные повреждением нервных волокон спинного мозга
• затрудненное дыхания, кашель.

Первые признаки травмы спинного мозга:

• Сильные боли в спине или давление в области шеи и головы
• Слабость, нарушение координации или паралич в любой части тела
• Онемение, покалывание или потеря чувствительности в кистях, пальцах, ступнях или пальцах ног
• Потеря контроля работы кишечника или мочевого пузыря
• Трудности при ходьбе и в поддержании баланса
• Проблемы с респираторной функцией

Когда необходимо обратиться к врачу

Любой, кто получил серьезную травму головы или шеи должен срочно обратиться за медицинской помощью. Врачи проведут оценку и возможного повреждения спинного мозга. При любом подозрении на травму спинного мозга доктора должны провести все надлежащие медицинские процедуры, пока не будет доказано обратное, это важно, потому что:

• Серьезная травма позвоночника не всегда бывает очевидна сразу. Если ее не распознать вовремя, это может привести к более серьезным последствиям.
• Онемение или паралич также могут проявиться не сразу, без своевременной диагностики ситуацию могут ухудшить продолжительное внутреннее кровотечение и отек в или вокруг спинного мозга.
• Время, прошедшее после травмы и оказания медицинской помощи, напрямую влияет на возможные осложнения и последующую реабилитацию пациента.

Как себя вести с человеком, который только что получи травму:

1. Звоните 1719 или в службу скорой помощи ближайшего госпиталя.
2. Положите полотенца с обеих сторон головы и шеи, чтобы закрепить их в неподвижном состоянии и ожидайте скорую помощь.
3. Окажите первую помощь пострадавшему: предпримите меры для остановки кровотечения и обеспечьте комфорт пострадавшему на сколько это возможно, но, не смещая шею или голову.

Поражение спинного мозга возможно в результате повреждения позвонков, связок или дисков позвоночника. Травматическое повреждение спинного мозга может быть связано с внезапным ударом позвоночника, что приводит к перелому, смещению или сдавлению позвонков. Травму спинного мозга также можно получить также в результате выстрела или ножевого ранения. Осложнения обычно происходят в течение нескольких дней или недель после травмы из-за кровотечения, отека, воспаления и скопления жидкости внутри и вокруг спинного мозга.

Нетравматическое повреждение спинного мозга также возможно из-за ряда болезней: артрита, рака, воспаления, инфекции или дисковой дегенерации позвоночника.

Ваш мозг и центральная нервная система

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Спинной мозг, состоящий из мягких тканей в окружении костей (позвонков) проходит вниз от основания головного мозга, состоит из нервных клеток и их отростков и заканчивается немного выше талии. Ниже этой области проходит пучок нервных окончаний под названием «конский хвост».

Нервные отростки спинного мозга отвечают за сообщение между мозгом и телом. Моторные нейроны передают сигналы от мозга, чтобы контролировать движение мышц. Сенсорные участки несут сигналы от частей тела к мозгу для передачи информации о жаре, холоде, давлении, боли и позиции конечностей.

Повреждение нервных волокон

Независимо от причины повреждения спинного мозга, пострадать могут и нервные волокна, проходящие через поврежденную область. Это приводит к ухудшению работы мышц и нервов, расположенных ниже места травмы. Повреждение грудной или поясничной области может сказаться на функционировании мышц туловища, ног и работе внутренних органов (контроль мочевого пузыря и кишечника, сексуальную функцию). А травмы шеи могут повлиять на движения рук и даже возможность дышать.

Распространенные причины повреждения спинного мозга

Наиболее распространенными причинами повреждения спинного мозга в Соединенных Штатах:

Дорожно-транспортные происшествия. ДТП с участием автомобилей и мотоциклов - основная причина травмирования спинного мозга, более 40 % ежегодно.

Падения. Травмы спинного мозга лиц пожилого возраста (после 65 лет), как правило, связаны с падением. В целом, статистика отводит этой причине ¼ часть всех случаев.

Акты насилия. 15 % случаев повреждений спинного мозга наносятся в результате насильственных действий (в т.ч. огнестрельных и ножевых ранений). Данные Национального института неврологических расстройств и инсульта.

Спортивные травмы. Профессиональный спорт несет в себе немало опасностей, как и активных отдых, к примеру, дайвинг на мелководье. 8 % повреждений спины попадают под эту статью.

Алкоголь. Каждая четвертая травма, так или иначе, связана с употреблением алкоголя.

Болезни. Рак, артрит, остеопороз и воспаление спинного мозга может также могут стать причиной поражения этого органа.

Не смотря на то, что получение подобных травм, как правило, происходит по воле несчастного случая, были выявлены ряд факторов, предрасполагающих к риску, такие как:

Гендерный. Статистически пострадавших мужчин в разы больше. В США насчитывается лишь 20% женщин с подобными и повреждениями.

Возраст. Как правило, травмы получают в самом активном возрасте - от 16 до 30 лет. Главной причиной получения травм в этом возрасте остаются происшествия на дороге.

Любовь к риску и экстриму. Что логично, но главное, что в первую очередь травмы получают спортсмены и любители при нарушении техник безопасности.

Болезни костей и суставов. В случае хронического артрита или остеопороза даже небольшая травма спины может оказаться фатальной для пациента.

После травм спинного мозга пациенты сталкиваются с большим числом неприятных последствий, способных в корне изменить их жизни. При получении такого серьезного увечья, на помощь пациенту приходит команда специалистов, включая нейрохирургов, неврологов и врачей реабилитационного центра.

Специалисты Центра реабилитации предложат ряд методов контроля процессов жизнедеятельности (работы мочевого пузыря и кишечника). Разработают специальную диету для улучшения функций органов, что поможет избежать в будущем образований камней в почках, инфекций мочевыводящих путей и почек, ожирения, сахарного диабета и пр. Под контролем опытных физиотерапевтов будет разработана программа физических упражнений для улучшения мышечного тонуса пациента. Вы получите подробные рекомендации об уходе за кожей во избежание пролежней, поддержании работы сердечно-сосудистой и респираторных систем. Специалисты в области урологии и лечения бесплодия также могут быть задействованы в случае необходимости. Врачи научат бороться с болью и депрессией. Мы в состоянии предложить комплексный подход для полной стабилизации состояния пациента.

Медицинские исследования:

Рентгенография. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Снимки дают общую картину ситуации, позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения.

Компьютерная томография (КТ). КТ более дает более подробную информацию о поврежденном участке. При сканировании врач получает ряд изображений поперечного сечения и обеспечивает подробное изучение стенок позвоночного канала, его оболочек и нервных корешков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях. И будет очень полезным при выявлении грыжи дисков, сгустков крови и другие масс, способных сжимать спинной мозг.

Через несколько дней после травмы, когда спадет опухлость, врач может провести неврологическое обследование для определения степени тяжести травмы. Оно включает в себя проверку мышечной силы и сенсорной чувствительности.

К сожалению, поражение спинного мозга не может быть полностью излечимо. Но постоянно ведущиеся исследователи дают врачам все больше новых средств и методик для лечения пациентов, которые смогут способствовать регенерации нервных клеток и улучшению функции нервов. В тоже время не нужно забывать о работе, которая ведется в области поддержания активной жизни пациентов после травмы, расширения возможностей и улучшения качества жизни людей с ограниченными способностями.

Оказание скорой медицинской помощи

Оказание своевременной первой медицинской помощи имеет решающее значение для минимизации последствий после любой травмы головы или шеи. Так и лечение травмы спинного мозга часто начинается уже на месте происшествия.

Команда неотложной медицинской помощи по прибытию должна провести иммобилизацию позвоночника, как мягко и быстро, насколько это возможно с использованием жесткого шейного воротника и специальных носилок для транспортировки пострадавшего в больницу.

При получении травмы спинного мозга пациента доставляют в отделение интенсивной терапии. Пациент также может быть доставлен в региональный центр лечения травм позвоночника, где всегда дежурит команда нейрохирургов, хирургов-ортопедов, психологов, медсестер, терапевтов и социальных работников.

Медикаменты. «Метилпреднизолон» (Medrol) применяется в случае получения острой травмы спинного мозга. При лечении «Метилпреднизолоном» в течение первых восьми часов после получении травмы, есть шанс получить умеренный улучшение состояния пациента. Данный препарат уменьшает повреждения нервных клеток и снимает воспаления тканей вокруг места травмы. Однако, это не лекарство от самой травмы спинного мозга.

Иммобилизация. Стабилизация поврежденного позвоночника при транспортировке крайне важна. Для этого в арсенале бригады находятся специальные приспособления для удержания позвоночника и шеи в неподвижном состоянии.

Хирургическое вмешательство. Зачастую врачи вынуждены прибегать к операциям, чтобы удалить фрагменты костей, посторонних предметов, грыжи дисков или закрепить переломом позвонков. Операция также может потребоваться для стабилизации позвоночника, чтобы предотвратить боль или деформацию кости в будущем.

Период госпитализации

После стабилизации больного и проведения первоочередного лечения персонал начинает работу по предотвращению осложнений и сопутствующих проблем. Это может быть ухудшение физического состояния пациента, мышечная контрактура, пролежни, нарушение работы кишечника и мочевого пузыря, респираторные инфекции и кровяные сгустки.

Длительность пребывания в стационаре зависит от тяжести травмы и темпов выздоровления. После выписки пациента направляют в отделение реабилитации.

Реабилитация. Работа с пациентом может начаться на ранних стадиях восстановления. В команде специалистов могут быть задействованы физиотерапевты, специалисты по трудотерапии, специально обученные медсестры, психолог, социальный работник, диетолог и курирующий врач.

На начальных этапах реабилитации врачи как правило работают над сохранением и укреплением функции мышц, задействуя мелкую моторику и обучая адаптивным методам поведения в повседневных делах. Пациенты получают консультации в вопросах последствий травм и предотвращения осложнений. Вам будут даны рекомендации о том, как можно улучшить качество жизни в сложившихся условиях. Пациентов обучают новым навыкам, в т ч использовать специальное оборудование и технологии, которые дают возможность не зависеть от посторонней помощи. Овладев ими, Вы сможете найти для себя возможно новое хобби, участвовать в социальных и спортивных мероприятиях, вернуться в школу или на рабочее место.

Медикаментозное лечение. Пациенту могут быть прописаны медикаменты для контроля последствий травмы спинного мозга. К ним относятся лекарства для контроля боли и мышечных спазмов, а также медикаменты для улучшения контроля работы мочевого пузыря, кишечника и половой функции.

Новые технологии. На сегодняшний день для людей с ограниченными возможностями были придуманы современные средства передвижения, обеспечивающие полную мобильность пациентов. К примеру, современные облегченные кресла-коляски на электрическом приводе. Одни из последних моделей позволяют пациенту самостоятельно подниматься по лестнице и поднимать сидящего до любой необходимой высоты.

Прогнозы и восстановление

Ваш врач не сможет спрогнозировать выздоровление только поступившего пациента. В случае восстановления, если его возможно достичь, потребуется от 1й недели до шести месяцев после травмы. Для другой группы пациентов небольшие улучшения придут после года работы над собой или большего количество времени.

В случае паралича и последующей инвалидности необходимо найти в себе силы, чтобы принять ситуацию и начать другую жизнь, адаптация к которой будет нелегкой и пугающей. Травма спинного мозга повлияет на все аспекты жизни, будь то повседневные дела, работа или отношения.

Восстановление после такого события требует времени, но только Вам выбирать будете ли Вы счастливы в сложившей ситуации, а не травме. Много людей прошли через это и смогли найти в себе силы начать новую полноценную жизнь. Одно из главных составляющих успеха - это качественная медицинская помощь и поддержка близких.

8735 0

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата, повреждений межпозвонковых дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или костными отломками, сотрясения или ушиба мозгового вещества, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в мозговое вещество (гематомиелия).

Ушиб спинного мозга характеризуется нарушением функции проводящих путей и проявляется параличом и потерей чувствительности ниже уровня повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации. Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3-4 недель. В этом периоде могут развиваться пневмония, пролежни, восходящий цистопиелонефрит и уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть острым (наступает в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или годы после травмы).

Сдавления по локализации различают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводим¬сти спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития - остро прогрессирующим и хроническим.

Диагностика синдрома сдавления спинного мозга основывается на данных неврологического осмотра, обзорных спондилограмм и специальных методов исследования, включающих оценку проходимости субарахноидального пространства при люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, позитивной миелографии с водорастворимыми контрастными веществами, либо пневмомиелографии. Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блоком субарахноидального пространства, нарастанием неврологических расстройств. Особенно опасен восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяется декомпрессивная ламинэктомия 2–3 дужек. Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

• неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;
• ранняя ламинэктомия - первая неделя после травмы;
• поздняя ламинэктомия - 2-4-я недели.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвонковыми дисками применяется операция - передняя декомпрессия спинного мозга (удаление костных фрагментов и разрушенных межпозвонковых дисков передним доступом) с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантатом.

Переломы позвонков без поражения спинного мозга лечат либо консервативно: поясничного и грудного отделов - вытяжением лямками за подмышечные области на кровати со щитом, применением валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела - скелетным вытяжением за теменные бугры и скуловые кости, либо оперативно, с целью восстановления конфигурации позвоночного канала и стабилизации позвоночника: выполняется репозиция позвонков, удаление костных отломков и фиксация позвоночника металлоконструкциями.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся:

• по виду ранящего снаряда - на пулевые и осколочные;
• по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные;
• по отношению к позвоночному каналу - на проникающие, непроникающие, паравертебральные;
• по уровню - на шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы; выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушается, главным образом, костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

В остром периоде повреждения спинного мозга развивается спинальный шок, проявляющийся угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушаются чувствительность, функция тазовых органов (по типу острой задержки). Состояние спинального шока продолжается 2–4 недели и поддерживается очагами раздражения спинного мозга: инородными телами (металлическими осколками, костными отломками, обрывками связок), участками травматических и циркулярных некрозов.

Чем тяжелее травма спинного мозга, тем позже восстанавливается его рефлекторная деятельность. При оценке степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга; характеризуется тетра- и параплегией, тетра- и параанестезией, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом, быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей;

Синдром частичного повреждения спинного мозга - в остром периоде характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движения в конечностях с незначительной разницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может измениться в зависимости от нарушения кровообращения, отека мозга и др.;

Синдром сдавления спинного мозга при огнестрельных ранениях - в раннем периоде возникает чаще всего вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом, костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие образования субдуральных и эпидуральных гематом;

Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а опорожнение мочевого пузыря более затруднено, чем в положении лежа.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга характеризуются тяжелым состоянием с выраженным нарушением дыхания (вследствие паралича мышц шеи и грудной стенки). Нередко такие повреждения сопровождаются стволовыми симптомами: утратой сознания, расстройством глотания и нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы за счет восходящего отека.

Повреждения нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются расстройством дыхания, высоким параличом (тетраплегия), нарушением чувствительности ниже уровня ключицы и нередко симптомом Горнера (сужение зрачка, глазной щели и некоторое западение глазного яблока).

При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и расстройство чувствительности от уровня поражения (пятый грудной сегмент соответствует уровню сосков, седьмой - реберной дуге, десятый - линии расположения пупка, двенадцатый - паховым складкам). Повреждение поясничного отдела спинного мозга, сегменты которого располагаются на уровне I Х-ХI грудных позвонков, сопровождается параплегией, нарушением функции тазовых органов (по типу недержания) и расстройством чувствительности книзу от паховых складок.

При поражении эпиконуса и корешков начального отдела конского хвоста наступает вялый паралич мышц голеней, стоп, ягодиц, а расстройства чувствительности определяются на коже нижних конечностей и в области промежности.

Ранения нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми болями и недержанием мочи.

Указания по военно-полевой хирургии