Органические нитраты классификация. Роль нитратов в лечении ишемической болезни сердца на современном этапе

Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: диетическое питание, снижение избыточной массы, отказ от курения, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, активно влияющих на основные звенья ее патогенеза: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и отработкой методики их применения. Именно с ними связывают возможность добиться улучшения прогноза при ишемической болезни сердца.

Эфиры азотной кислоты (нитраты) - одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ.

Основным механизмом их анти-ангинального действия является расширение вен, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.

Важное клиническое значение имеют достижения в исследовании патофизиологии коронарной болезни.

До середины 60-х годов эндотелий считали просто механическим барьером с низкой метаболической активностью. Позже было продемонстрировано, что эндотелий представляет высоко активный клеточный слой с множественными метаболическими функциями, играющий важную роль в регуляции сосудистого тонуса, функции тромбоцитов, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. Нарушения функциональных свойств эндотелия могут вести к серьезным изменениям в локальном контроле сосудистого тонуса и коагуляции крови, которые являются важными составляющими патогенеза коронарной болезни.

Сердечно-сосудистая система находится в непрерывном состоянии вазодилатации, поддерживая локальный кровоток. Вазодилатация осуществляется за счет продукции эндотелиального расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как оксид азота (NO). ЭРФ формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эндотелиальных клетках. Наличие NO также смягчает влияние вазоконстрикторных веществ различной природы.

В артериях здоровых людей агрегация тромбоцитов вызывает эндотелий-зависимую релаксацию. Эта релаксация является следствием действия выделяющихся из тромбоцитов АДФ и АТФ на рецепторы эндотелиальных клеток, связанных с формированием NO, обеспечивающим вазодилатацию (т.е. увеличение местного тока крови), а также ингибирование тромбоцитов в участках их активации. NO является мощным ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Это предотвращает сосудистый спазм и формирование тромба и, очевидно, играет важную защитную роль. Простациклин и NO потенцируют антиагрегантное действие на тромбоциты.

NO (ЭРФ), высвобождаемый эндотелиальными клетками, - химически нестабильное соединение с периодом полужизни в несколько секунд. Оно проникает внутрь сосудистой гладкой мышцы посредством диффузии и в тромбоциты, которые находятся в тесном контакте с эндотелием, поскольку они циркулируют на периферии потока крови в просвете кровеносных сосудов. В просвете сосуда NO быстро инактивируется растворенным кислородом и бисупероксидными анионами. Когда NO достигает эритроцитов и диффундирует в них, он также инактивируется гемоглобином.

Эти эффекты предотвращают действие NO на расстоянии от места его высвобождения и объясняют, почему он в первую очередь является важным регулятором локального сосудистого тонуса и функции тромбоцитов. Следовательно, нарушение или отсутствие продукции NO вследствие дисфункции эндотелия не может быть компенсировано высвобождением NO из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области.

В атеросклеротически измененных коронарных артериях повреждение эндотелийзависимых механизмов расширения может увеличить вазоконстрикторые реакции, уменьшить локальный ток крови и вести к преактивации циркулирующих тромбоцитов.

Идентифицировано множество факторов сердечно-сосудистого риска, которые нарушают функцию эндотелия, снижая образование NO и усиливая его разрушение. Среди них гипертензия, гиперлипидемия, диабет и другие менее изученные факторы.

Поэтому долговременная программа лечения стенокардии не может быть сведена только к антиангинальной терапии в узком смысле слова. Необходимо воздействие на факторы сердечнососудистого риска. С новых позиций может быть рассмотрена роль нитропрепаратов в лечении стенокардии.

Нитрооксид (NO) является активным компонентом группы лекарств, известных как нитровазо-дилататоры. В 1987 г было доказано, что нитраты деградируют до NO в результате внутриклеточного метаболизма. Некоторые из них спонтанно высвобождают NO из своей молекулы, тогда как органические нитраты (глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат) требуют наличия соединений, содержащих сульфгидрильные (SH) группы (цистеина) внутри клеток для того, чтобы высвобождать и генерировать NO.

Результатом взаимодействия всех этих субстанций является активация гуанилатциклазного механизма нитрооксидом. Со стадии прогрессивного выделения NO эффекты нитратов и ЭРФ идентичны.

В отличие от ЭРФ нитратам не требуется интактный эндотелий для того, чтобы стать эффективными. Они способны восстановить желаемую сосудистую дилатацию и подавить тенденцию к тромбоцитарной агрегации, несмотря на наличие атеросклероза. Их эффекты соответствуют действию ЭРФ в организме. В противоположность ЭРФ органические нитраты практически не оказывают влияния на очень маленькие сосуды (диаметр меньше 100 мк), но действуют отчетливо на сосуды диаметром более 200 мк. Наиболее вероятно, это отличие обусловлено неспособностью мелких сосудов метаболизировать органические нитраты в нитро оксид (хотя они способны сами формировать NO из L-аргинина в их эндотелии). Нитраты не вызывают эффекта обкрадывания, увеличивают благоприятное перераспределение кровотока к ишемизированным участкам.

Обычно осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используется нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (5-10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут.

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата). Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие

на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивается в полости рта. Антиангинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 минут эффект не достигнут, ингаляции следует повторить. Препараты изосорбида динитрата, как принимаемые под язык так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина оказывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их можно использовать и для профилактики приступов стенокардии.

В отличие от лечения нестабильной стенокардии, когда должна достигаться максимальная эффективность препарата на непродолжительное время, для обратного развития или стабилизации быстро прогрессирующего процесса при стабильной стенокардии необходимо поддерживать приемлемый уровень жизнедеятельности пациента на протяжение как можно более длительного времени. Поэтому при назначении терапии врач должен думать не только об улучшении переносимости нагрузок, но и о том, как избежать развития привыкания к принимаемым препаратам.

При стабильном течении ишемической болезни сердца терапию нитратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функциональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерывисто, перед значительными физическими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглицерина для приема под язык (учитывая, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 минут) либо, если предстоящая нагрузка достаточно продолжительна, используют более длительно действующие препараты -нитросорбид 5-10 мг для сублингвального приема или изокет-аэрозоль. Считается, что больные со стенокардией II функционального класса, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти препараты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии. Это справедливо для пациентов с относительно невысоким уровнем физической активности:

администраторы, инженерно-технические работники и т. д. Лицам, работа которых связана со значительными физическими нагрузками (строители, слесари и пр.), требуется регулярный прием перед началом работы нитропрепаратов с пролонгированным действием. Обязательным условием прерывистого назначения нитратов является знание фармакодинамики избранного препарата (начало действия, средняя его продолжительность, время достижения максимального эффекта). Больных следует предупреждать, что если продолжительность нагрузки больше, чем продолжительность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно использовать лекарственные формы короткой и средней продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокетаэрозоль, кардикет-20). Неоправданно поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.

Больным стенокардией III и IV функционального класса, как правило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им целесообразно рекомендовать лекарственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов таким больным можно рекомендовать лишь при значительном снижении физической активности.

Среди лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение получили нитроглицерин и изосорбида динитрат. Нитраты, принятые внутрь, полностью адсорбируются в кишечнике и поступают по системе воротной вены в печень, где сразу начинается их метаболическое превращение и выведение. В наибольшей степени "эффект первого прохождения" сказывается на кинетике нитроглицерина (НГ): он практически полностью метаболизируется на ди- и мононитраты, в системный кровоток попадает лишь около 1% тринитроглицерина. Низкая биодоступность НГ и небольшая продолжительность жизни метаболитов, обладающих сосудорасширяющим действием, ограничивают эффективность его лекарственных форм, принимаемых внутрь. Поэтому с целью профилактики ангинозных приступов нитроглицерин применяется в клинике, главным образом, в виде форм, наносимых на кожу и слизистые (мази, пленки или пластыри).

Нитроглицериновая мазь 2%. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается пролонгированное (3-6 часов) антиангинальное действие. Дозирование осуществляется по длине выдавливаемого мазевого валика с помощью прилагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы является то, что индивидуальная скорость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую вариабельность, т.к. зависит от ее состояния: целостности, степени гидратации, структуры и состава липидов рогового слоя, а также величины кожного кровотока.

Эти недостатки удалось устранить при создании нитропластыря "депонит". Депонит - трансдермальная система, обеспечивающая продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барьер. Пластырь наклеивается на чистые участки кожи без выраженного волосяного покрова. Используется у пациентов, не нуждающихся в высоких дозах нитратов. В отличие от мазей депонит обеспечивает равномерное дозированное, практически не зависящее от свойств кожи, поступление НГ в кровоток. Это было достигнуто значительным замедлением скорости высвобождения лекарства из системы. Депонит высвобождает меньше НГ, чем плохо проницаемая кожа может абсорбировать. Таким образом, кожа всегда абсорбирует столько НГ, сколько пластырь его высвобождает. Дозирование вводимого НГ осуществляется за счет размера поверхности наклеиваемого пластыря. Выпускается препарат в двух дозировках: депонит 5 и депонит 10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2-3 часа. Депонит достоверно повышает толерантность к нагрузке. Продолжительность отчетливого антиангинального действия - 7-8 часов с последующим постепенным на протяжении суток убыванием активности. Депонит рассчитан на 24-часовое использование и наносится на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ночное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесообразно вечером пластырь удалять.

Биодоступность изосорбида ди-нитрата (ИСДН) при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у нитроглицерина. Мононитраты, возникающие в результате метаболизма ИСДН, обладают более длительным периодом полужизни. Период полураспада изосорбида-2-мононитрата около 2 часов и изосорбида-5-мононитрат имеет период полураспада около 5 часов. Все три нитрата оказывают выраженный антиангинальный эффект, что обусловило наиболее широкое применение их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарственных форм.

Кардикет. Традиционной является таблетированная форма, содержащая в одной таблетке 20, 40 и 60 мг препарата (кардикет 20, кардикет 40 и кардикет 60).

Начальную дозу кардикета выбирают исходя из выраженности гемодинамических расстройств и тяжести стенокардического синдрома. У больных с нормальной функцией левого желудочка, без признаков застойной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с приема кардикета 20.

Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее, препараты обычно назначают шаблонно, по 1 таблетке 3 раза в день без учета индивидуальной чувствительности.

Реакция показателей гемодина-мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у пациентов с нормальными его значениями рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или несколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое сопротивление, ударный выброс возрастает.

Это объясняется тем, что депонирование крови в венозной системе у пациентов без застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, вследствие чего уменьшается ударный выброс и снижается АД. В качестве компенсаторной реакции повышается тонус периферических артерий и увеличивается частота сердечных сокращений. Это свидетельство того, что далее наращивать дозу нитратов уже не следует. У пациентов же с застойной сердечной недостаточностью депонирование крови вначале устраняет переполнение легких и избыточный приток к левому желудочку, оставляя его достаточным для обеспечения нормального ударного выброса (УВ). Сохраняющийся нормальный УВ создает условия для проявления расширяющего действия нитратов на артериальные сосуды, которое нарастает с увеличением вводимой дозы. Снижение периферического сопротивления в большом круге способствует росту УВ.

Понимание этих механизмов важно для правильного дозирования нитратов. Так, например, после введения мочегонных и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с лево-жепудочковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ хорошо переносят нитраты, у них, как правило, урежается частота сердечных сокращений и возрастает УВ, АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.

Чтобы определить эффективную дозу нитратов у конкретного больного, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1-2 часа, когда обычно развивается максимальное действие препарата. После приема достаточной дозы нитрата систолическое АД снижается на 10-15 мм рт.ст. Дальнейшее увеличение дозы не дает прироста анти-ангинального эффекта. Если снижения не произошло и отсутствуют побочные эффекты, для усиления анти-ангинального действия разовую дозу следует увеличить. Если же выраженность достигнутого анти-ангинального эффекта удовлетворяет врача и больного, то не обязательно продолжать наращивание дозы даже если снижения АД не произошло.

Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, признаки перегрузки левого предсердия и желудочка на ЭКГ) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета 60. Венозная система максимально расширяется уже после приема 20 мг кардикета. Расширение артерий начинается при относительно небольших дозах нитратов и нарастает по мере увеличения дозировки. При высоких концентрациях препарата (прием кардикета 40 и кардикета 60) расширяются артериолы, вызывая выраженное снижение системной и местной сосудистой резистентности. Важное значение зависящих от дозировки сосудистых реакций очевидно при лечении сердечной недостаточности, когда уменьшение постнагрузки играет особенно важную роль. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне приема кардикета 40 и 60 (160-240 мг/сут) происходит уменьшение объема и возрастание скорости циркуляции крови в малом круге кровообращения, увеличивается жизненная емкость легких, уменьшается мертвое пространство.

Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы кардикета отмечается нарастание как выраженности, так и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема кардикета 20 отчетливо выражено на протяжение 5 часов. Продолжительность антиангинального действия кардикета 40 составляет в среднем 6,5, а кардикета 60-8 часов. Исходя из потребности, кратность приема кардикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточная доза при необходимости может достигать 200-240 мг.

Кардикет 120, представляет собой отличную от кардикета 20, 40 и 60 лекарственную форму и не должен рассматриваться как наращивание разовой дозы принимаемого ИСДН. Это микрогранулированная форма ИСДН в желатиновой капсуле. Принципиальное отличие препарата в том, что он содержит две фракции: быстро растворимую, обеспечивающую уже через 20 минут достижение терапевтической концентрации в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение которой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови и антиангинальное действие на протяжении 14-15 часов, постепенно исчезающее к концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3-4 приемам в течение дня кардикета 20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 принимают 1 раз в сутки.

ИСДН выпускается и в форме мази (изокет мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости постепенно повышая дозу. Чем больше площадь поверхности на которую нанесена мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие препарата. На всасываемость лекарства влияет состояние кожи и кожного кровотока. Продолжительность действия - до 12 часов.

Широкое распространение для лечения больных стабильной стенокардией получают мононитраты - препараты основного метаболита ИСДН (изосорбида-5-мононитрата).

Его преимуществами являются высокая (близкая к 100%) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным анти-ангинальным действием.

Типичными их представителями являются "эфокс 20" и "эфокс лонг".

Эфокс 20 - монофазный препарат изосорбида-5-мононитрата. Пролонгированный эффект обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии.Терапевтическая концентрация достигается через 30 минут. Продолжительность антиангинального действия до 8 часов. Применяют обычно 1-2 , реже 3 раза в день.

Эфокс лонг - препарат двухфазного действия. Содержит 50 мг изосорбида-5-мононитрата. 30% действующего вещества находится в форме, дающей быстрый (в течение 15-20 минут) подъем концентрации препарата в плазме до терапевтического уровня. 70% дозы, постепенно высвобождаясь из депо, поддерживает равномерное поступление препарата в кровоток, обеспечивая защитное действие в течение всей активной части дня (12 часов). Препарат предназначен для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).

Под толерантностью понимают такое явление, когда препарат, первоначально дававший хороший антиангинальный эффект, постепенно теряет эффективность и для достижения прежнего результата необходимо повысить дозу лекарственного средства. От развития толерантности следует отличать изменения в состоянии больного, требующие усиления антиангинальной терапии (увеличение работы сердца вследствие повышения АД и/или учащения сердечного ритма, например при возрастании эмоциональной напряженности или расширении двигательного режима при улучшении самочувствия на фоне проводимой терапии; или ухудшение коронарного кровотока, например, вследствие повышения вязкости крови при развитии гиперфибриногенемии, увеличении агрегационной активности тромбоцитов и т.д.), с которыми приходится иметь дело значительно чаще, чем с привыканием к нитропрепаратам.

Развитие толерантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным. Чтобы избежать развития толерантности, не следует без необходимости длительно (недели) поддерживать постоянную концентрацию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови периодически значительно снижалась и в течение суток создавались периоды, свободные от действия препарата. Поэтому рекомендуется, по возможности, использовать прерывистое назначение нитропрепаратов, исходя из потребности конкретного больного.

Толерантность может быть как избирательной (к нитроглицерину или изосорбида динитрату), так и перекрестной (ко всем органическим нитратам).

Причины развития толерантности к органическим нитратам еще не полностью изучены. Считается, что в ряде случаев она обусловлена истощением SH-групп, необходимых для отщепления у органических нитратов оксида азота (NO).

В таких случаях может оказаться полезным использование молсидомина. Сам молсидомин не обладает фармакологической активностью, он является пролекарством. Около 40% всосавшегося в желудочно-кишечном тракте препарата подвергается биотрансформации в печени в SIN-1 (3-морфосиднонимин), который превращается в SIN-1А, содержащий свободную NO группу. Проникая в гладкомышечную клетку, SIN-1 А самопроизвольно без промежуточных реакций отщепляет окись азота. Истощение запасов SH-групп не влияет на эффективность молсидомина. Разовая доза молсидомина в 4 мг приблизительно соответствует по ан-тиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжительность его действия около 4 часов. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более продолжительным (до 8 часов) эффектом. Следует иметь в виду, что эффективная разовая доза может значительно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяющаяся разовая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40-50% больных для достижения антиангинального эффекта необходимо назначение 4 мг препарата, у 20% -6-8 мг. Продолжительность действия разовой дозы может также значительно варьироваться.

Существуют и другие механизмы развития толерантности к нитровазодилататорам (изменение нейро-гормонального статуса, задержка жидкости в организме). Эти механизмы могут способствовать развитию толерантности и при регулярном приеме молсидомина.

Блокаторы бета-адренорецепторов - одна из основных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механизмом антиангинального действия бета-адреноблокаторов является снижение энергетических затрат сердца. Блокада бета-адренорецепторов миокарда, урежая частоту сердечных сокращений и снижая систолическое давление, уменьшает выполняемую сердцем работу, особенно во время нагрузки, благодаря чему сокращается потребность миокарда в кислороде. Таким образом устраняется дисбаланс между потребностью в кислороде, определяемой величиной выполняемой миокардом работы, и возможностью его доставки к ишемизированной зоне, ограничиваемой сужением просвета коронарных артерий. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоснабжение субэндо-кардиальных слоев миокарда.

В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств препараты этой группы различаются по особенностям действия. В клинической практике препараты с бета-адреноблокирующим эффектом подразделяются главным образом по избирательно сти действия и наличию симпатомиметической активности.

Неселективные, ингибирующие как бета1-, так и бета2-адренорецепторы:

а) не имеющие симпатикомиметической активности (пропранолол, соталол, тимолол);

б) имеющие симпатикомиметическую активность (окспренолол,пиндолол)

Кардиоселективные, ингибирующие бета1-адренорецепторы:

а) не имеющие симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, талинолол);

б) имеющие симпатомиметическую активность (ацебутолол).

Пропранолол (анаприлин,обзидан). Из всех бета-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являющегося эталоном, с которым сравнивается эффективность всех лекарственных средств этой группы. Пропранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокарда и смертность!

Помимо уменьшения потребности миокарда в кислороде, механизма характерного для всех препаратов с бета-адреноблокирующим действием, при приеме пропранолола в неишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде, а также вследствие блокады бета2-адренорецепторов наступает умеренная вазоконстрикция, что способствует перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Кроме того, Пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%. Очень важное его свойство - антифибрилляторная эффективность.

Пропранолол быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1-1,5 часа после приема. У большинства пациентов максимальный антиангинальный эффект выявляется через 3 часа после приема 40 мг препарата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангинального эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, частоту сердечных сокращений и уровень АД. По химической структуре эти препараты имеют элементы сходства с адреностимуляторами (катехоламинами). Однако, связываясь с бета-адренорецепторами, они оказывают не стимулирующее, а блокирующее (антагонистическое) действие. Согласно современным представлениям, имеющие структурное сходство катехоламины и их антагонисты (адреноблокаторы) конкурируют между собой за связывание с рецепторами. Создание избыточной концентрации одного из них ведет к вытеснению конкурента из реакции с рецепторной биохимической системой.

Отработка дозы бета-адреноблокаторов должна осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно небольшая - 20 мг на прием. Это особенно важно для пожилых больных, т.к. у них клиренс препарата снижен. Через 2-3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта - до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активизации больного доза, подобранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточной. Поскольку при увеличении уровня физических и эмоциональных нагрузок возрастает выраженность активизации симпатической нервной системы, а следовательно, и содержание ее медиаторов (главным образом норадреналина), необходимая для достижения антиангинального эффекта доза бета-адреноблокаторов будет в значительной мере зависеть от физической активности пациента, характера и частоты стрессов. Критерием адекватности бета-адреноблокады становится ограничение прироста ЧСС на выполняемую нагрузку, и дозу препарата приходится корректировать соответственно ее уровню. Поэтому на каждой ступени расширения режима необходим контроль ЧСС и АД. С помощью подбора дозы бета-адреноблокатора следует стараться не допускать увеличения двойного произведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникает ангинозный приступ или депрессия сегмента ST. Наиболее частой причиной малой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.

Надолол (коргард) - неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. По продолжительности антиангинального действия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование бета-адреноблокирующего действия, дозу препарата повышают при необходимости через 5-7 дней (время достижения максимального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом состоит в возможности поддержания стабильной концентрации препарата в крови при однократном приеме в сутки.

Пиндолол (вискен) - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, т.е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агонистическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие бета-адреноблокаторы с частичной симпатомиметической активностью обладают меньшими кардио-депрессивными свойствами и не оказывают существенного угнетающего действия на частоту сердечных сокращений в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тенденции к брадикардии. Лечение начинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращивая дозу, с учетом динамики ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.

Атенолол. Относится к длительно действующим селективным бета-адреноблокаторам. Продолжительность антиангинального действия около 12 ч (от 6 до 24 ч). Применяется в дозе по 50,100, реже 200 мг 1-2 раза в сутки.

Метопролол. По действию близок к атенололу. Суточная доза обычно составляет 100-200 мг и делится на 2-3 приема.

Талинолол (корданум)обладает теми же фармакологическими свойствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50-100 мг 3 раза в сутки) эффективность корданума значительно уступает пропранололу. Для достижения бета-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг пропранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселективность препарата теряется.

Антиангинальный эффект селективных бета-адреноблакторов зависит не только от соотношения двух подтипов бета-адренорецепторов, но и от уровня активности симпатической нервной системы и концентрации циркулирующего адреналина.

Положительное действие при лечении стенокардии основывается на блокаде бета1-адренорецепторов. Бета1-адренорецепторы находятся в окончаниях симпатической нервной системы и реагируют прежде всего на норадреналин. Во время физического напряжения главный агонист симпатической нервной системы - норадреналин. Поскольку и селективный и неселективный бета-блокаторы блокируют бета1-адренорецепторы и поскольку бета2-адренорецепторы в основном активируются адреналином, увеличение которого в подобных случаях незначительно, то антиангинальное действие селективных и неселективных бета-блокаторов будет сходным.

Однако в периоды психического и метаболического стресса адреналин является главным агонистом симпатической нервной системы и действует в основном на бета2-адренорецепторы.

Поэтому селективные бета-адреноблокаторы у больных стенокардией с повышенным уровнем циркулирующего адреналина могут быть менее эффективны, чем неселективные.

Следует учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета2-рецепторы. По мере увеличения дозы у них появляется способность блокировать и бета2-ад-ренорецепторы. Таким образом, кардиоселективность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы бета-адреноблокаторов.

Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), нарушениях атриовентрикулярной проводимости (сегмент P-Q более 0,24 с), лево-желудочковой или застойной сердечной недостаточности, бронхоспазме.

Бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к применению как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Запрет применения этой группы препаратов нередко распространяют и на хронические обструктивные бронхиты. Однако, следует учитывать, что в основе обструкции может лежать не спазм, а отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого, ведущее к стенозированию или закупориванию просвета дыхательных путей. В таких случаях применение бета-адреноблокаторов обычно не оказывает существенного отрицательного влияния на бронхиальную проходимость. При отсутствии признаков бронхоспазма во время осмотра (и в анамнезе) и наличии показаний к терапии бета-адреноблокаторами они могут быть назначены, но требуется контроль за состоянием бронхиальной проходимости (тщательная аускультация легких при обычном дыхании и при форсированном выдохе, исследование функции внешнего дыхания в динамике).

Обычно в перечне противопоказаний к применению этой группы препаратов указывают перемежающуюся хромоту при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Однако, этот запрет скорее обусловлен недостаточным знанием сосудистых эффектов бета-адреноблокаторов.

Бета-Адреноблокаторы оказывают двухфазное действие на тонус сосудов: непосредственно после первого введения препарата развивается рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на уменьшение сердечного выброса, однако при продолжающемся его приеме на блюдается постепенное снижение их тонуса.

Артериолы и венулы скелетной мускулатуры имеют в основном бета2-адренорецепторы. Вазодилатация, индуцируемая их стимуляцией, имеет относительно небольшое значение, т.к. тонус сосудов скелетной мускулатуры в гораздо большей степени зависит от альфа-адренорецепторов, обеспечивающих констрикторное влияние. Поэтому бета2-адреноблокаторы,если не происходит значительного снижения АД, не оказывают существенного влияния на течение перемежающейся хромоты и могут успешно применяться у подавляющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Применение бета-адреноблокаторов сопряжено с риском развития осложнений при заболеваниях с ангиоспастическим механизмом (например болезнь Рейно), особенно на фоне альфа-стимуляции, а также при нарушенном кровоснабжении кожи. Микроциркуляция в коже в большой степени зависит от бета1-адренорецепторов, локализованных в прекапиллярных сфинктерах. Этим можно объяснить редкие случаи возникновения некрозов кожи, осложняющих лечение как селективными, так и неселективными бета-адреноблокаторами.

Резкое прекращение лечения ведет к развитию гиперсимпатикотонии и может сопровождаться нарастанием тяжести стенокардии, развитием инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков. Риск развития осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись симптомы заболевания бета-адреноблокадой. Поэтому резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами больным ИБС противопоказано. Если лечение бета-адреноблокаторами должно быть прекращено, отмена осуществляется путем постепенного уменьшения дозы в течение 10-14 дней в условиях ограничения физической активности и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения в течении заболевания.

Антагонисты кальция (АК) являются одной из трех основных групп лекарственных средств (наряду с нитратами и бета-адреноблокаторами), которые применяются для лечения больных стабильной стенокардией напряжения. АК устраняют или уменьшают несоответствие между повышенной потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по стенозированным коронарным артериям.

Вход кальция в клетку ведет к активизации миофибриллярной АТФ-азы, превращающей энергию химических фосфатергических связей в механическую работу. Следовательно, величина поступления кальция определяет интенсивность потребление миокардом кислорода. Кальциевые антагонисты, ограничивая ток кальция, снижают кальций зависимое расщепление АТФ, что в свою очередь уменьшает потребность миокарда в кислороде, Вместе с тем снижается и сила сокращения миокарда.

Кальциевые антагонисты увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронарный спазм.

Антагонисты кальция оказывают на периферические сосуды расширяющее действие, что приводит к существенному снижению системного периферического сопротивления.

Различные АК оказывают неодинаковое влияние на факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, что следует учитывать при выборе препарата в каждом конкретном случае.

Верапамил (изоптин, финоптин) - основной антагонист кальция, применяемый для лечения стенокардии напряжения. Препарат снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно бета-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусо-вого узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость.

Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови достигается через 1-3 ч после приема. Отмечаются значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Постоянная терапевтическая концентрация в крови достигается обычно после 4 дней приема. При этом средний уровень верапамила в крови бывает в 2 раза выше, чем после однократного приема. Это является клинически значимым, так как позволяет уменьшить частоту приемов лекарства.

Дозы, учитывая возможные колебания фармакокинетики, подбирают индивидуально. Терапию обычно начинают с приема 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3-5 дней разовую дозу можно увеличить до 120-160 мг. При лечении стабильной стенокардии средняя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных может достигать 480 мг.

Толерантности при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при его регулярном приеме возрастает.

Из побочных действий наблюдаются головная боль, сонливость, запоры. Необходимо следить за продолжительностью интервала Q-T, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска развития желудочковых аритмий.

Нифедипин (адалат, коринфар и др.)обладает значительно более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с верапамилом. Нифедипин не оказывает существенного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение импульса. В результате снижение артериального давления может вызывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.

После приема внутрь эффективный уровень препарата в крови достигается через 45-60 мин, при сублингвальном приеме - в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия около 4 часов.

При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина наблюдаются резкие перепады концентрации препарата в крови. Эти свойства удобны для лечения гипертонического криза или приступа вазоспастической стенокардии и нежелательны при лечении стенокардии напряжения. При длительном регулярном приеме (2-3 месяца) отмечается развитие толерантности к действию препарата.

Более медленное и плавное нарастание концентрации препарата в крови и длительное поддержание ее на терапевтическом уровне обеспечивают лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия.

При этом значительно реже наблюдаются такие побочные действия, как тахикардия, аритмогенное действие, артериальная гипотония и др.

При стенокардии напряжения нифедипин применяется главным образом у пациентов с артериальной гипертензией, в комбинации с бета-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Короткодействующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3-4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахикардию, перепады АД, могут утяжелить течение стенокардии напряжения и увеличить риск смерти.

Дилтиазем. По основным фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентриклярную проводимость меньше, чем верапамил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосудорасширяющее действие.

Суточная доза дилтиазема ISO-270 мг у некоторых больных может быть увеличена до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает через 1-2 ч.

Дилтиазем лучше переносится, чем верапамил, но он значительно менее эффективен при лечении стенокардии напряжения.

В патогенезе атеросклероза и ИБС существенная роль отводится нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.

При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, так как отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда.

Если они применяются у больных стенокардией по другим показаниям (тромбоэмболические заболевания), следует иметь в виду, что колебания свертываемости крови в процессе лечения антикоагулянтами и при их отмене могут привести к прогрессированию стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда. Встречающееся до сих пор, применение антикоагулянтов короткими курсами с целью "коррекции уровня протромбина" не обосновано и опасно!

Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов, как пациентам, страдающим стенокардией для профилактики инфаркта миокарда, так и лицам без ИБС для профилактики ее развития. Однако эффективность подавления агрегации тромбоцитов была показана только в отношении пациентов с нестабильной стенокардией, в патогенезе которой важней

шее значение имеет внутрикоронарное тромбообразование. Благоприятное влияние широкого применения антиагрегантов на течение стабильной стенокардии до сих пор не доказано. Более того, имеются данные, указывающие, что при длительном (до 6 лет) ежедневном приеме аспирина повышается риск развития рака почек и ишемической болезни сердца. Таким образом, при стабильной стенокардии воздействие на систему гемостаза большинству больных не показано. Назначение антиагрегантов (тиклид 500 мг/сут, ацетилсалициловая кислота в увеличиваемых каждые 3 дня дозах: 250, 500, 1000 мг/сут) целесообразно в случаях недостаточного антиангинального эффекта терапии нитратами и бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III-IV ФК стенокардии. Если в течение 2 недель не достигается улучшения в течении стенокардии, нет оснований настаивать на продолжении их приема.

Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психо-эмоциональная напряженность сопровождается повышением уровня циркулирующих катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией "эмоциональных нагрузок", у других создает симпатикотонический фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении. Терапия этих больных не должна основываться только на наращивании дозы бета-адреноблокаторов, выступающих в качестве "зонтика" для рецепторов. Следует попытаться уменьшить активацию симпатико-адреналовой системы за счет снижения психоэмоциональной напряженности. Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангинальных средств и уменьшить их дозы.

Гемодинамическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальный уровень потребления кислорода и возникнет приступ стенокардии. В противоположность этому, детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок.

Больные должны быть обучены методам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляются тяжесть за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин.

В случаях резкого ограничения физической активности (111-IV ФК стенокардии), сохраняющегося несмотря на адекватную антиангинальную терапию, и при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, показано направление на коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аорто-коронарного шунтирования.

Нитраты используют для лечения практически всех форм ИБС. Наличие выраженной антиангинальной и антиишемической активности позволяет с успехом использовать эти ЛС для профилактики и купирования приступов у больных стабильной стенокардией напряжения. При их приеме значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии.
В целом антиангинальная эффективность нитратов при стабильной стенокардии напряжения сопоставима с эффективностью антиангинальных ЛС других групп (антагонистов кальция, β-блокаторов). Однако следует отметить, что клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какое ЛС, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его применения.
Нитраты как антиангинальные ЛС используют также для лечения нестабильной стенокардии, вазоспастической стенокардии. В виде внутривенных лекарственных форм нитраты обычно назначают при остром инфаркте миокарда (ИМ), однако их влияние на прогноз этого заболевания доказать не удалось.
Ранее нитраты широко использовали для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, однако в последнее время они были практически полностью вытеснены ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД , измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ , а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект — постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам — состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день — утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8-12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Препараты

Препаратов - 1103 ; Торговых названий - 82 ; Действующих веществ - 6

Особенности : одна из самых «древних» групп лекарственных препаратов: нитроглицерин при заболеваниях сердца применяют с XIX века. Эффект нитратов при ишемической болезни сердца обусловлен расширением сосудов и связанной с этим перестройкой кровообращения. Выпускаются в различных лекарственных формах: таблетки и капсулы для приема под язык, таблетки для приема внутрь, спреи, растворы и др. В зависимости от типа препарата и формы выпуска назначаются для лечения или профилактики приступов стенокардии и инфаркта миокарда.

Наиболее частые побочные эффекты : головная боль, обычно возникающая в первые дни лечения, учащение пульса, снижение артериального давления, головокружение, слабость.

Основные противопоказания : геморрагический инсульт, повышенное внутричерепное давление, глаукома, тяжелая анемия, тиреотоксикоз, гипотония, беременность, кормление грудью, индивидуальная непереносимость.

Важная информация для пациента :

Короткодействующие препараты нитроглицерина необходимо применять в положении сидя, особенно в начале лечения. Это связано с возможным развитием головокружения.

Длительный постоянный прием нитратов может привести к так называемой толерантности, то есть нечувствительности организма к лекарству. Это состояние обратимо, важно лишь сделать на -время перерыв в приеме данных препаратов. О том, как сохранить нормальное самочувствие в период «отдыха» от нитратов, необходимо посоветоваться с врачом.

При первом приеме нитратов надо быть готовым к возникновению головной боли. Она появляется очень часто, но после 2-5 дней приема уменьшается или исчезает вовсе.

Распечатанные флаконы с таблетками нитро-глицерина нельзя хранить дольше одного месяца.

От взаимодействия с воздухом таблетки теряют свои лечебные свойства. Более надежны в этом плане капсулы и особенно - аэрозоли.

Во время лечения нитратами нельзя принимать многие лекарственные средства, предназначенные для улучшения сексуальной функции мужчин. При необходимости приема таких препаратов необходима консультация специалиста.

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

К нитратам относят три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

• короткодействующие (до 1 часа);
• умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
• значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

• вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
• принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
• инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

• нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
• изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
• изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.

Механизм действия

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).

Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».

Для снятия приступов удобнее, чем таблетки, применять аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. Во-первых, в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность. Во-вторых, так он удобнее в применении. Наконец, мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.

Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.

Удобны пластыри с нитроглицерином:

• они обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня;
• нитроглицерин всасывается в кровь, не попадая в печень;
• на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.

Существуют накожные формы изосорбида динитрата в форме аэрозоля. Его распыляют на кожу 1-2 раза в день, причем его эффект сохраняется до суток. Недостатком этой формы является быстрое «привыкание» и снижение эффективности. Поэтому такие накожные аэрозоли могут применяться лишь при нестабильной стенокардии в первые несколько дней болезни.

Пластинки изосорбида динитрата по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки. Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.

Из таблетированных препаратов изосорбида динитрата наиболее распространен нитросорбид, а также формы продленного действия (Кардикет-ретард).

Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.

Толерантность и синдром отмены

При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.

В клинике часто используют «спорадическое» применение нитратов, когда их назначают перед планируемой физической нагрузкой.

Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС

При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в доземг 1-2 раза в день.

При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Побочные эффекты и противопоказания

Вероятные побочные эффекты:

• развитие толерантности;
• головная боль, головокружение;
• покраснение лица;
• учащение сердцебиения;
• снижение давления, обморок.

Нитраты увеличивают риск обморока у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелым аортальным стенозом. Они противопоказаны при таких сопутствующих заболеваниях:

• любые формы шока и коллапса со снижением систолического давления менее 100 мм Hg, диастолического – менее 60 мм Hg;
• инфаркт миокарда со снижением АД;
• констриктивный вариант перикардита;
• сердечная тампонада;
• отек легких, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
• повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
• закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
• индивидуальная непереносимость.

Фармакологическая группа - Нитраты и нитратоподобные средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы - тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД, измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ, а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект - постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам - состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день - утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов - донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Препараты

• Аптечка
• Интернет-магазин
• О компании
• Контакты

• Контакты издательства:
• E-mail:
• Адрес: Россия, Москва, ул. 5-я Магистральная, д. 12.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

©. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Все права защищены

Не разрешается коммерческое использование материалов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения

Органические нитраты - АТХ-классификация лекарственных препаратов

В данном разделе сайта собрана информация о лекарственных препаратах группы - C01DA Органические нитраты. Каждый лекарственный препарат подробно описан специалистами портала EUROLAB.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

ATХ C01DA Органические нитраты:

Лекарства группы: Органические нитраты

• Аэросонит (Аэрозоль для местного применения)
• Депонит 10 (Пластыри (Emplastra))
• Изакардин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изо Мак ретард (Капсула)
• Изокет (Спрей)
• Изокет (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изолонг (Капсула)
• Изомонат (Таблетки пероральные)
• Кардикет (Таблетки пероральные)
• Кардикс (Капсула)
• Кардикс Моно (Капсула)
• Монизид (Таблетки пероральные)
• Монизол (Таблетки пероральные)
• Моно Мак (Таблетки пероральные)
• Моно Мак 50 Д (Таблетки пероральные)
• Моно Мак Депо (Таблетки пероральные)
• Моно Ром ретард (Капсула)
• Монолонг (Капсула)
• Мононит (Таблетки пероральные)
• Мононитросид (Таблетки пероральные)
• Моносан (Таблетки пероральные)
• Моночинкве (Таблетки пероральные)
• Моночинкве ретард (Капсула)
• Нирмин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)

• Нитрадиск (Трансдермальная терапевтическая проводящая система)
• Нитро (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро Мак (Капсула)
• Нитро Мак (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро ПОЛЬ инфуз (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро-дур (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитро-Ник (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин (Капсула)
• Нитроглицерин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитроглицерин (Раствор для внутривенного введения)
• Нитроглицерин (Спрей)
• Нитроглицерин (Субстанция)
• Нитроглицерин (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин микрогранулы (Субстанция)
• Нитроглицерин Никомед (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин с глюкозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин с лактозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин форте (Полуфабрикат-гранулят)
• Нитрогранулонг (Таблетки пероральные)
• Нитроджект (Раствор для инфузий)
• Нитрокор (Капли оральные)
• Нитрокор (Капсула)
• Нитрокор (Таблетки подъязычные)

• Нитролингвал-Аэрозоль (Аэрозоль)
• Нитролонг (Капсула)
• Нитроминт (Аэрозоль)
• Нитронг (Таблетки пероральные)
• Нитронг форте (Таблетки пероральные)
• Нитроперкутен ТТС (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитросорбид (Субстанция-порошок)
• Нитросорбид (Таблетки пероральные)
• Нитросорбид-Русфар (Таблетки пероральные)
• Нитроспрей (Спрей)
• Нитроспрей-ICN (Спрей)
• Нитроспринт (Спрей)
• Пектрол (Таблетки пероральные)
• Пентакард-10 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-20 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-40 (Таблетки пероральные)
• Перлинганит (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Сорбимон (Таблетки)
• Сустак мите (Таблетки)
• Сустак форте (Таблетки)
• Сустонит (Таблетки)
• Эринит (Аэрозоль)
• Эфокс 20 (Таблетки пероральные)
• Эфокс лонг (Капсула)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
• Комплексное лечение простуды Важно!
• Лечение спины, мышц, суставов Важно!
• Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

АТХ (АТС) - классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Нитраты: список препаратов, особенности применения

Нитраты уже более 100 лет открывают список препаратов для устранения ангинозных болей, возникающих при стенокардии и инфаркте миокарда, и занимают одно из лидирующих мест в кардиологической практике. Изучение этих лекарственных средств остается актуальным и сейчас, так как из года в год количество больных с ишемической болезнью сердца постоянно возрастает.

В этой статье мы ознакомим вас с основными препаратами из группы органических нитратов, их классификацией, механизмом действия, формами выпуска, особенностями применения, показаниями, побочными эффектами и противопоказаниями. Эта информация поможет вам составить представление о лекарственных средствах, часто применяющихся для лечения заболеваний сердца, и вы сможете задать возникшие у вас вопросы своему лечащему кардиологу.

Немного истории

Впервые органические нитраты стали использоваться для устранения болей при стенокардии еще в 1879 году. Доктор Мюррелл опубликовал в журнале «Ланцет» результаты воздействия 1% спиртового раствора нитроглицерина (глицерола тринитрата). Этот препарат он сначала «опробовал» на себе, а затем и на своих пациентах. Результаты антиангинозного воздействия были положительными.

В 1925 году в практику кардиологов вошли капсулы с Нитроглицерином, а несколько позднее появился жидкий спиртовой раствор и таблетки для приема под язык. Однако кардиологов не устраивал краткосрочный эффект от этого препарата, и фармакологические исследования, направленные на поиск подобных веществ пролонгированного действия, продолжались. После 70-х годов был создан первый такой препарат на основе изосорбида динитрата, а несколько позднее появилось новое нитратсодержащее средство – изосорбида мононитрат.

У всех этих активных компонентов одинаковый механизм действия, он складывается из сосудорасширяющего и антиангинального компонента. Благодаря воздействию органических нитратов происходит расслабление гладких мышц сосудов, расширение коронарных сосудов, и к миокарду доставляется большее количество крови и кислорода. В результате сокращается гемодинамическая нагрузка на сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Классификация

Органические нитраты разделяют по длительности действия:

• короткого действия – предназначены для купирования приступов ангинозных болей при стенокардии или инфаркте миокарда;
• длительного (или пролонгированного) действия – назначаются для профилактики стенокардических приступов.

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин является эталонным препаратом среди нитратсодержащих средств и назначается как для купирования, так и для предотвращения стенокардических приступов. Он может применяться в виде внутривенных инфузий при инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Активным компонентом этих средств является глицерола тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Нитроглицерин;
• длительного действия – Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг и др.

Обычный Нитроглицерин начинает воздействовать уже через 1-2 минуты и сохраняет свою активность примерно на протяжении 30 минут. Этот препарат короткого действия используется для купирования уже возникшего приступа.

Для предупреждения ангинозных болей назначаются пролонгированные средства на основе нитроглицерина. После приема они начинают действовать черезминут, а терапевтический эффект сохраняется примерно на протяжении 6 часов.

Нитроглицерин обладает рядом побочных действий, которые нередко негативно сказываются на общем самочувствии. Со временем они становятся менее выраженными.

Длительный прием препаратов на основе нитроглицерина способен вызвать привыкание, которое проявляется в уменьшении выраженности терапевтического эффекта и продолжительности действия. Предполагается, что такая толерантность провоцируется истощением тиоловых соединений, участвующих в метаболизме действующего компонента. Для их полного восстановления необходим свободный интервал вчасов между приемами Нитроглицерина.

Резкое прекращение приема этого и других нитратсодержащих средств может вызывать синдром отмены, выражающийся в возникновении приступа стенокардии. Именно поэтому при отмене органических нитратов доза должна снижаться постепенно.

Препараты изосорбида динитрата

Изосорбида динитрат по своему строению схож с нитроглицерином. При сублингвальном введении он начинает воздействовать через 2-5 минут, а при введении внутрь – черезминут.

Активным компонентом этих средств является изосорбита тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Изо мак, Изокет, Нитросорбит, Изодинит и др.;
• длительного действия – Изо мак ретард, Изокет ретард, Кардикс, Кардикет и др.

Продолжительность действия зависит от вида и формы выпуска препарата и может составлять от 2 до 12 часов.

Препараты изосорбида мононитрата

Изосорбида мононитрат относится к основным метаболитам изосорбида динитрата. Это вещество обладает большей биодоступностью и воздействует дольше – до 12 и более часов.

Активным компонентом этих средств является изосорбида мононитрат. Они бывают:

• короткого действия – Моночинкве, Моно мак, Оликард, Изомонат и др.;
• длительного действия – Моно мак депо, Моночинкве ретард, Оликард ретард, Эфокс лонг и др.

Побочные действия средств на основе изосорбита мононитрата и динитрата выражены слабее, чем у Нитроглицерина. При их длительном применении также может развиваться привыкание, а резкая отмена способна спровоцировать синдром отмены.

Нитроподобные препараты

Их механизм действия схож с нитратсодержащими средствами, и они так же способны расширять сосуды при стенокардии и других патологиях сердца. Кроме этого, к таким препаратам привыкание развивается в гораздо меньшей степени, чем к органическим нитратам.

К нитратоподобным средствам относят:

• Нитропруссид натрия;
• Корватон (Сиднофарм, Молсидомин);
• Никорандил (Кординик).

Механизм действия

Терапевтические эффекты органических нитратов выражаются в расширении:

• коронарных сосудов – этот процесс вызывает усиление кровообращения по коллатералям и улучшение питания ишемических участков миокарда;
• артерий – такая вазодилатация снижает нагрузку на сердце за счет уменьшения периферического сопротивления;
• вен – этот процесс уменьшает венозный кровоток, снижает нагрузку на стенки сердечных желудочков, способствует улучшению коронарного кровотока.

После поступления в организм от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая активирует гуанилатциклазу и тем самым вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата. Накопление этого вещества приводит к расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов (попутно происходит расширение и сосудов мочевыделительной, пищеварительной и дыхательной системы). Воздействуя на головной мозг, органические нитраты вызывают блокирование центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов и ослабляют симпатический контроль над сосудами и сердцем.

Антиангинальный эффект обеспечивается не только расширением коронарных сосудов, но и тем фактом, что под воздействием происходящих в организме процессов наступает гемодинамическая разгрузка миокарда, вызывающая ослабление нагрузки на сердце и снижение его потребностей в кислороде. Расширение артерий приводит к уменьшению их сопротивления сердечному выбросу, а дилатация венозных сосудов ограничивает возврат венозной крови к сердцу.

Помимо этих эффектов нитраты положительно воздействуют на питание миокарда, электролитный баланс, активность дыхательных ферментов. Они благотворно влияют на электрическую способность сердечной мышцы, предупреждая развитие аритмий, и понижают давление в малом круге кровообращения, устраняя левожелудочковую недостаточность.

Характеристики лекарственных форм органических нитратов

Препараты нитратов выпускаются в разных лекарственных формах:

• таблетки и гранулы для приема под язык;
• таблетки для приема внутрь;
• раствор для внутривенного вливания;
• аэрозоли для приема под язык;
• пластыри, мази и диски для трансдермального применения;
• буккальные (защечные) пластинки или таблетки.

Таблетки, капсулы, гранулы или аэрозоли для приема под язык являются препаратами короткого действия и предназначены для купирования приступов стенокардии. Остальные формы этих лекарственных средств могут назначаться для предупреждения приступов, лечения ИБС и сердечной недостаточности.

Особенное внимание уделяется приему гранул Нитроглицерина. Больным следует помнить о том, что после открытия флакона они примерно черездней теряют свою эффективность. Именно поэтому рекомендуется всегда следить за сроком годности используемого препарата или носить с собой новый еще нераспечатанный флакон.

Как показывает практика, аэрозольные формы нитратов не имеют особого преимущества перед сублингвальными таблетками. Кроме этого, их применение в настоящее время сдерживается из-за присутствия в баллончике фреона – экологически опасного вещества.

При приеме под язык действие нитроглицерина начинается через 1-2 минуты и достигает своего максимума на 4-6 минуте. Спустяминут действие препарата прекращается, потому при отсутствии купирования боли после приема первой таблетки рекомендуется дополнительный прием еще одной дозы через 3-5 минут.

Прием нитратов в виде внутривенных инфузионных растворов обычно назначается больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда. Вливание раствора начинают со скоростью 5-25 мкг/мин. Далее скорость введения начинают увеличивать до снижения показателей систолического давления на% (но не менее 90 мм рт. ст.). Купирование боли при таком применении препарата обычно происходит через 2-5 минут.

У больных с острым инфарктом поддерживающую инфузию продолжают примерно на протяжении 10 часов. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

Нитратосодержащие таблетки на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата для приема внутрь являются пролонгированными препаратами (ретардными). Часть введенной дозы всасывается из желудка и начинает свое действие в первые 10 минут после приема, а другая – поступает в кровь более медленно и обеспечивает продление терапевтического эффекта еще на 4-6 часов. Такие лекарственные формы применяются только для профилактики приступов стенокардии.

Ретардные таблетки выпускаются в следующих дозах: 20, 40, 60 и 120 мг. Кроме этого, существуют комбинированные нитратсодержащие препараты – Нитродурат, содержащий изосорбит динитрат, и Глицеролтринитрат. Дозировка и кратность приема таких лекарств подбирается для каждого пациента индивидуально и зависит от степени тяжести стенокардии.

Трансдермальные пластыри (или мази, диски) с нитратами используются для профилактики стенокардических приступов. Они начинают действовать черезминут, а продолжительность их воздействия составляет от 12 до 24 часов. Сейчас такая форма выпуска органических нитратов стала менее популярной, т. к. выяснилось, что эти средства способны оказывать местнораздражающее действие и не обладают стабильной биодоступностью и эффективностью. Кроме этого, они могут вызывать не просто привыкание, а быстрое привыкание. К таким формам нитратов относятся следующие препараты:

Еще одним недостатком этих средств является их дороговизна.

Буккальные пластинки и таблетки наносятся в виде аппликаций на слизистую десны верхней челюсти. Они выпускаются в дозах 1, 2 или 4 мг и предназначены для купирования стенокардических болей. Кроме этого, эти формы выпуска могут использоваться для предупреждения повторных приступов на протяжении последующих 3-5 часов. Буккальные формы обладают самой высокой биодоступностью. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

В отличие от этих средств Динитросорбилонг выпускается в буккальных пластинах по 40 мг и обеспечивает терапевтический эффект на протяжении 10 часов и более.

Показания к назначению

Основными показаниями для назначения органических нитратов являются следующие состояния:

• обострения ИБС – для устранения ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности и снижения артериального давления;
• сильные проявления ИБС – используются для устранения и предупреждения стенокардических приступов и ишемии миокарда;
• острая сердечная недостаточность – назначаются для устранения застоя в легких, отека легких, а также артериальной гипертензии и ишемии миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность – используются иногда для сокращения нагрузки на сердце;
• артериальная гипертензия – могут применяться для неотложного снижения давления.

Противопоказания

Прием нитратсодержащих препаратов может быть противопоказан в следующих случаях:

• коллапс (АД менее 90 мм рт. ст.) или шок;
• приступ инфаркта миокарда, сопровождающийся артериальной гипотонией или шоком;
• недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
• повышенное внутричерепное давление;
• острые расстройства мозгового кровообращения;
• закрытоугольная глаукома;
• токсический отек легких;
• тяжелые формы анемии;
• гиперчувствительность, проявляющаяся сильными головными болями, тахикардией и гипотонией.

Нитраты с осторожностью назначаются больным с выраженными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга.

Применение органических нитратов во время беременности и лактации допустимо только при наличии строгих показаний, а их прием может осуществляться исключительно под врачебным наблюдением. Грудное вскармливание на период приема должно прекращаться, так как активные компоненты препаратов проникают в молоко и вызывают у ребенка метгемоглобинемию и гемодинамические нарушения. По итогам экспериментов на овцах Нитропруссид натрия не должен назначаться во время беременности, т. к. этот препарат способен вызывать внутриутробную гибель плода.

Побочные эффекты

Прием органических нитратов может сопровождаться следующими побочными эффектами:

• головная боль или пульсация в голове;
• артериальная гипотензия;
• ортостатический коллапс (чаще после приема Нитроглицерина);
• тахикардия;
• брадикардия (при внутривенной инфузии Нитроглицерина);
• покраснение лица;
• привыкание;
• синдром отмены.

Нитропруссид натрия кроме рассмотренных выше побочных действий способен вызывать появление беспокойства, тошноты, рвоты, болей за грудиной и накопление цианидов, приводящее к наступлению опасной для здоровья и жизни гипоксии.

В более редких случаях при приеме органических нитратов наблюдаются следующие нежелательные эффекты:

Как избежать привыкания к нитратам

Пока механизм снижения толерантности к органическим нитратам не изучен до конца, и специалисты выдвигают только предположительные причины возникновения такого побочного эффекта. Кроме этого, развитие привыкания вариабельно у разных больных. Например, прием изосорбида динитрата на протяжении месяца сопровождается полной утратой антиангинального эффекта примерно у% пациентов, у% этот эффект значительно снижается, а у% остается прежним. По наблюдениям специалистов чаще снижение толерантности к нитратсодержащим средствам происходит при использовании трансдермальных форм, и значительно реже при применении буккальных таблеток и пластинок.

Для снижения или устранения эффекта привыкания рекомендуется принимать органические нитраты с обязательным соблюдением свободного от приема этих препаратов периода. По мнению специалистов для этого достаточно соблюдать 8-12-часовой «безнитратный» интервал.

Кроме этого, при возможности следует делать перерывы в приеме нитратсодержащих средств. Такой интервал может составлять 1-2 недели. При невозможности полной отмены нитратов во время этого периода привычный препарат может заменяться Коринфаром или Сиднофармом (Корватоном).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Прием органических нитратов с некоторыми лекарственными средствами может приводить к развитию более выраженной артериальной гипотонии. К таким препаратам относят:

При приеме нитратов с некоторыми препаратами возможно снижение их сосудорасширяющих свойств. К таким средствам относят:

• гистамин;
• ангиотензин;
• карбахолин;
• фенилэфрин;
• норэпилэфрин;
• атропин и другие М-холиноблокаторы;
• стимуляторы ЦНС;
• глюкокортикостероиды.

Совместный прием Фенобарбитала и нитратсодержащего препарата для приема внутрь может приводить к значительному уменьшению биодоступности последнего и снижению его эффективности.

К какому врачу обратиться

Самостоятельное назначение нитратов без рекомендаций врача может привести к ухудшению состояния больного, падению артериального давления, приступу глаукомы и другим неблагоприятным последствиям. Именно поэтому прием нитратов должен осуществляться только по назначению и под контролем терапевта или кардиолога.

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26