З. Обзор методов диагностики нарушений слуха у детей Объективные методы исследования слуха

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются.

Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха.

Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.

Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесённых слов окажется неразличённым. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны Ср С, с, с^ с2, с3, с4, с. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С32, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т.е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно.

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата -- аудиометра.

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания.

Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120--125 д (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон -- от 50 до 12 000--15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука -- путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук длиной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7--8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250,500,1000,2000 Гц и т. д.).

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний.

Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.[ 1]

Для исследования фонематического слуха, т.е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется.

В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т.д. Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дам, стол - стул, мишка - мышка и т.д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и прочие. Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удаётся лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях провести исследование слуха камертонами или аудиометром, которое требует специальной подготовки

Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко даёт вполне надёжные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребёнка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушением слуха.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна.

Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражения. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже впервые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звукореактометры, иногда узко и широкополосной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций.

Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10--12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.

Объективные методы исследования слуха можно применять, начиная с грудного возраста. Они включают акустическую Импе­дансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызван­ным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нару­шений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. N2 108 «О введе­нии аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедря­ется в регионах Российской Федерации .

Современным объективным методом исследования слуха, ис­пользуемым для аудиологического скрининга (массового обследо­вания), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии(ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожни­ков, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия - это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В на­стоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ(3ВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искаже­ния (ПОАЭ).

3ВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начи­ная с первых дней жизни . При потерях слуха более 25-30 дБ отно­сительно нормальных порогов слышимости 3ВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие3ВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направ­ления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но опреде­лить степень слуховых потерь и уровень поражения при использо­вании только этого метода нельзя.

Изучение статистических и динамических характеристик зву­копроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода - акусти­ческой импедансометрии.

Акустическая импедансометрия . Методика позволяет с помо­щью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной пере­понки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости , степень проходимости слуховой трубы, аку­стический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский,

Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Са­пожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического и.мпeдaнca, т.е. сопротивления наружного и сред­него уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной пере­понки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной пе­репонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть из­мерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический им­педанс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в ба­рабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает про ведение ти.мпaнo.мeтpии, Т.е. дина­мического измерения податливости барабанной перепонки при из­менении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до -200 мм водного столба) и акустической рефлексо.метрии - ре­гистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпано­граммы: расположения пика максимальной податливости, ее зна­чений, формы тимпанограммы.

Дополнительная информация может быть получена при аку­стической рефлексометрии - регистрации изменений сопротив­ления структур наружного и среднего уха при сокращении стре­менной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некото­рую информацию о порогах слуха , Т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75-80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а. р.) так­же повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический реф­лекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повыша­ется давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм вод­ного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что при водит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, - понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относитель­но высокий уровень звукового давления в полости наружного слу­хового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвра­щается к своему нормальному положению, ее подвижность восста­навливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблю­дается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной пе­репонки, Т.е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости. Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а так­же может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I-IП сте­пени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жид­кости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпаналь­ного давления. Эти факторы обусловливают значительное сниже­ние подвижности барабанной перепонки. В этих условиях пик тим­панограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных зна­чений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кри­вой (рис. 3).

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в резуль­тате воспалительного процесса, интратимпанальное давление пони­жается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабан­ной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении Воз­духа в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получа­ет возможность колебаться с максимальной амплитудой , когда дав­ление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказыва­ется смещенным в сторону отрицательного давления, причем вели­чина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости

Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более стар­шего возраста с патологией центральной нервной системы являет­ся регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным по­тенциалам (СВП).
Этот метод известен также под названиями «ком­пьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным по­тенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л.А. Новикова, Н.В. Рыбал­ко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической ак­тивности слуховой системы. Основными методиками являются : электрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые мозговые (коротколатентные) СЕЛ, корковые (длиннолатентные) СВП.

Исследование обычно проводится в состоянии седации, т.е. ме­дикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обсле­дования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких де­тей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, приме­няющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимос­ти от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длинно­латентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длинно­латентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые моз­говые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) - электрические потенциалы, возникающие преимуще­ственно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет про­гностическое значение в процессе лечебно-коррекционных меро­приятий и может помочь практически м врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и конт­роле его эффективности.

Кроме объективных аудиологических методов, для диагности­ки нарушений слуховой функции у детей используют субъектив­ные методы: регистрацию безусловного ориентировочного рефлек­са, аудиометрию в свободном звуковом поле , пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, об­следование разговорной речью и шепотом.

В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направ­ленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных ре­акций на акустические раздражители. В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дро­бью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореак­тотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной час­тоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

Метод звукореактотеста (3РТ - 01) основан на регистрации безус­ловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легкофиксируемыми являются следующие реакции ребенка:

безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, Т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук); кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергива­ние век при действии звуков); изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот го­ловы к источнику звука или от него, сосательные движения и др. Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

Для исследования слуха у маленьких детей широко применяет­ся также методика звучащих игрушек , предложенная Т.В. Пелым­ской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звуча­щих игрушек, отличающихся динамической выраженностью час­тот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарман­ка, погремушка. Ребенку (с б-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем ­среднечастотные (дудки), и в конце - низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоян­но и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близ­кого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

С l-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используют­ся также различные условнорефлекторные методики . Их суть зак­лючается в первоначальном одновременном предъявлении зву­ка в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов исполь­зуют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентиро­вочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторо­ну звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

Тональная пороговая аудиометрия является основным субъек­тивным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.). Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивно­сти звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспри­нимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяе­мых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводи­мости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-4000­8000 Гц (по воздушно проводимости иногда дополнительно исполь­зуются 10-12 кГц).

Тональная пороговая аудиометрия про водится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном от­чете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно ин­тенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть иссле­дования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсив­ность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкреп­ление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводи­мости на каждом ухе, а затем - по костной. Полученные результа­ты фиксируются на аудиограмме.

Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изоб­ражается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздуш­ной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воз­душной проводимости сплошной линией, а костной - пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (0-0-0), а

для левого (AS) - крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для ми­нимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие зна­чительного разрыва между кривыми воздушной и костной прово­димости типично для кондуктивной тугоухости.

Современным и достаточно точным методом определения не толь­ко характера нарушения слуховой функции, но и степени сниже­ния слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AtlClioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы.

С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха. Микроаудиометр позволяет опередить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высо­кочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сен­соневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия). Ре­зультаты обследования фиксируются в «Слуховом паспорте» ре­бенка.

Исследование слуха речью проводится в относительно звукоизо­лированном помещении, длина которого должна быть не менее 6 м. Количественная оценка результатов исследования сводится к оп­ределению того расстояния, выраженного в метрах, с которого об­следуемый слышит шепотную или разговорную речь. Важным об­стоятельством для достоверности исследования является заглуше­ние неисследуемого уха. Во время обследования ребенок располага­ется боком к экспериментатору, Т.е. в максимально удобном для слухового восприятия положении.

При невозможности обследовать ребенка в большом помещении можно поставить его спиной к экспериментатору. Это позволит вдвое сократить расстояние (3 м), с которого произносятся тесто­вые слова.

При исследовании слуха шепотной речью знакомые слова про­износятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способ­ствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

Существуют специально разработанные словесные таблицы, учи­тывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную харак­теристику (акустический спектр), временную характеристику (дли­тельность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также соответствующие различному возрасту.
Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод . Камертональное исследование дает возмож­ность провести предположительную «качественную» и «количе­ственную» характеристику состояния слуховой функции. С помо­щью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопрово­димости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ста­вится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латера­лизуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Рин­не, который заключается в сравнении воздушной и костной прово­димости для одного и того же уха. При здоровом ухе или пораже­нии звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной про­водимости над воздушной характерно для заболевания звукопро­водящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопро­водимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешан­ного характера.

Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном ин­теллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих со­гласных, восприятия последовательности неречевых и речевых зву­ков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизирован­ных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избира­тельная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечива­ется анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

Для диагностики центральных расстройств слуха у детей И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

- дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты на­правлены на выявление патологии корковых отделов и межполушарного взаимодействия. В клинической практи­ке используются около 10 модификаций этих тестов, кото­рые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него осуществляется межполушарное взаимодействие), опреде­лить сторону поражения (правое - левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слухо­вых структур;

- тесты для оценки восприятия временной структуры сигналов (определение порядка следования тонов разной часто­ты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нару­шениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозо­листого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

- монауральные тесты (предъявление сигналов в одно ухо). Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по време­ни, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям; - тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В от­личие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъ­являются в правое и левое ухо не одновременно, а последо­вательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уров­не ствола мозга;

- электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различ­ных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

Большинство указанных тестов может быть использовано в прак­тике разными специалистами, поскольку для их применения тре­буется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации ре­зультатов. Исключение составляют электрофизиологические мето­ды исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра лор и глазных болезней

Функциональные методы исследования слухового аппарата

Выполнил: А?жол О.

Проверил: Кажкенов А.

Астана 2015

• Введение
• 1. Анатомия слухового аппарата
• 2. Физиология слуха
• 3. Общая характеристика методов исследования слуха
• 4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)
• 5. Исследование камертонами
• 6. Аудиометрическое обследование
• 7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции
• Заключение
• Список литературы

Введение

Слух -- способность воспринимать звуки; специальная функция слухового аппарата, возбуждаемая звуковыми колебаниями окружающей среды, например, воздуха или воды. Одно из классических пяти чувств, называемое также акустичеcким восприятием.

Принято считать, что человек способен слышать звук в пределах от 16 Гц до 20 кГц. Именно эти волны имеют важнейшее биологическое значение. Так, например, звуковые волны в диапазоне 300--4000 гц соответствуют человеческому голосу. Звуки же выше 20 000 гц имеют малое практическое значение, так как быстро тормозятся; а колебания ниже 20 Гц воспринимаются благодаря тактильному и вибраторному чувству. Диапазон частот, которые способен слышать человек, называется слуховым или звуковым диапазоном; более высокие частоты называются ультразвуком, а более низкие -- инфразвуком.

Впрочем, способность различать звуковые частоты сильно зависит от конкретного человека: его возраста, пола, подверженности слуховым болезням, тренированности. Отдельные личности способны воспринимать звук до 22 кГц, а возможно -- и выше.

Человек может различать несколько звуков одновременно благодаря тому, что в ушной улитке одновременно может быть несколько стоячих волн.

Цель данной работы - рассмотрение методов исследования слуха.

1. Анатомия слухового аппарата

Слуховой аппарат -- совокупность соматических, рецепторных и нервных структур, деятельность которых обеспечивает восприятие человеком и животными звуковых колебаний. С. а. состоит из наружного, среднего и внутреннего уха, слухового нерва, подкорковых релейных центров и корковых отделов.

Орган слуха человека улавливает (наружное ухо), усиливает (среднее ухо) и воспринимает (внутреннее ухо) звуковые колебания, представляя собой, по сути, дистантный анализатор, периферический (сенсорный) отдел которого располагается в пирамиде височной кости (улитке).

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход, который заканчивается плотной фиброзной мембраной - барабанной перепонкой, являющейся границей между наружным и средним ухом. Ушная раковина служит коллектором звуковых волн и определителем направления источника звука при слушании двумя ушами (бинауральный слух). Оба уха выполняют одну работу, но не сообщаются, что способствует более полному получению информации. Слуховой проход является не только проводником звуков, но и резонатором в диапазоне речевых частот от 2 000 до 2 500 Гц. Звук усиливается на эти частоты от 5 до 10 дБ. Продольные колебания воздуха, несущие звук, вызывают механические колебания барабанной перепонки, но для того, чтобы быть переданными мембране окна улитки, отделяющей среднее ухо от внутреннего, и далее - эндолимфе внутреннего уха, эти колебания должны быть существенно усилены.

Строение уха

Среднее ухо - усилитель звуковых колебаний, уловленных ухом. Звукопроводящий аппарат человека - весьма совершенная механическая система. Она способна отвечать на минимальные колебания воздуха и проводить их к звуковоспринимающей системе, где осуществляется первичный анализ звуковой волны. Колебания барабанной перепонки, преобразующей воздушные звуковые волны в механические колебания, передаются на находящиеся в полости среднего уха, сочленяющиеся между собой слуховые косточки - молоточек, наковальню и стремечко. Эта система слуховых косточек обеспечивает, по новейшим данным, усиление приходящего с барабанной перепонки звука в 20-25 раз, что позволяет преодолеть сопротивление мембраны овального окна, отделяющего полость среднего уха от полости внутреннего и передать колебания эндолимфе внутреннего уха. Роль барабанной перепонки и слуховых косточек сводится к трансформации воздушных колебаний большой амплитуды и относительно малой силы в колебания ушной эндолимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.

При звуках большой интенсивности система сочленения слуховых косточек приобретает защитное, амортизирующее значение. Основной путь доставки звуков к улитке - воздушный, второй путь - костный. В этом случае звуковая волна непосредственно действует на кости черепа.

Одно из важных условий нормальной воздушной передачи звуков - отсутствие разности в давлении по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивается вентиляционной способностью слуховой («евстахиевой») трубы. Последняя имеет длину 3,5 см и ширину всего 2 мм, и соединяет в виде канала барабанную полость с носоглоткой. При глотании этот проход открывается, вентилируя среднее ухо и происходит уравнивание давления в нём с атмосферным.

Наиболее сложное строение имеет внутреннее ухо. Расположенное в каменистой части височной кости, оно представляет собой костный лабиринт, внутри которого находится перепончатый лабиринт из соединительной ткани. Перепончатый лабиринт как бы вставлен в костный лабиринт и, в общем, повторяет его форму. Между костным и перепончатым лабиринтами находится перилимфа, внутри перепончатого - эндолимфа. Во внутреннем ухе различают три отдела: улитку, преддверие улитки и полукружные каналы, но сенсорным аппаратом слуха является лишь улитка. Два другие образования относятся к системе вестибулярного анализатора.

Орган слуха находится в улитке, которая представляет собой спиральный костный канал, который спирально завивается вокруг костного стержня конусообразной формы на 2,5-2,75 завитка, и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды.

Спиральный орган в улитке

Спиральный канал улитки имеет длину 28-30 мм. По диаметру в начальном отделе спиральный канал широкий (6 мм), а по мере приближения к верхушке улитки постепенно суживается, достигая 2 мм. От стержня, вокруг которого проходит этот канал, в просвет последнего, отходит костная спиральная базилярная (основная) пластинка, и, направляясь в сторону периферической стенки спирального канала, заканчивается, не доходя до нее, на середине поперечника канала. От свободного края костной спиральной пластинки к противоположной стенке улитки на всем протяжении натянута базилярная пластинка, которая является частью перепончатой улитки. Таким образом, спиральный канал улитки продольными перегородками оказывается разделённым на верхнюю (лестница преддверия), среднюю (спиральный орган) и нижнюю (барабанная лестница) части, заполненные эндолимфой. Рецепторы слуха находятся в базилярной пластинке спирального органа, расположенного в средней части канала.

Базилярная пластинка состоит из примерно 20 тысяч тонких эластичных волокон, натянутых в виде струн различной длины между костным спиральным гребнем и наружной стенкой улитки (наподобие музыкального инструмента - арфы). У начального завитка улитки волокна короче и тоньше, а у последнего - длиннее и толще. Натяжение волокон постепенно ослабевает от основания к верхушке улитки. Связь между волокнами весьма слабая, и поэтому возможно изолированное колебание отдельных участков мембраны. В колебание вовлекаются только те волоски, которым сродни частоты поступившего сигнала (по типу явления резонанса). Чем меньше колеблющихся волосков, и чем ближе они расположены к окну преддверия, тем ниже по частоте звук.

Слуховой анализатор

К слуховым волоскам подходят дендриты волосковых (биполярных) чувствительных клеток, входящих в состав спирального узла, расположенного тут же, в центральной части улитки. Аксоны же биполярных (волосковых) клеток спирального (улиткового) узла формируют слуховую ветвь преддверно-улитко-вого нерва (VIII пара черепно-мозговых нервов), идущего к ядрам слухового анализатора, расположенным в мосту (второй слуховой нейрон), подкорковым слуховым центрам в четверохолмии (третий слуховой нейрон) и корковому центру слуха в височной доле каждого полушария, где формируются в слуховые ощущения. Всего в слуховом нерве примерно 30 000-40 000 афферентных волокон. Колеблющиеся волосковые клетки вызывают возбуждение лишь в строго определённых волокнах слухового нерва, а значит, и в строго определённых нервных клетках коры головного мозга.

Каждое полушарие получает информацию от обоих ушей (бинауральный слух), благодаря чему становится возможным определять источник звука и его направление. Если звучащий предмет находится слева, то импульсы от левого уха приходят в мозг раньше, чем от правого. Эта небольшая разница во времени и позволяет не только определять направление, но и воспринимать звуковые источники из разных участков пространства. Такое звучание называется объемным или стереофоническим.

2 . Физиология слуха

Для слухового анализатора адекватным раздражителем является звук. Основными характеристиками каждого звукового тона являются частота и амплитуда звуковой волны. Чем больше частота, тем звук выше по тону. Сила же звука, выражаемая его громкостью, пропорциональна амплитуде и измеряется в децибелах (дБ). Человеческое ухо способно воспринимать звук в диапазоне от 20 Гц до 20 000 Гц (дети - до 32 000 Гц). Наибольшей возбудимостью ухо обладает к звукам частотой от 1000 до 4000 Гц. Ниже 1000 и выше 4000 Гц возбудимость уха сильно снижается.

Звук силой до 30 дБ слышен очень слабо, от 30 до 50 дБ соответствует шёпоту человека, от 50 до 65 дБ - обыкновенной речи, от 65 до 100 дБ - сильному шуму, 120 дБ - «болевой порог», а 140 дБ - вызывает повреждения среднего (разрыв барабанной перепонки) и внутреннего (разрушение кортиева органа) уха.

Порог слышимости речи у детей 6-9 лет - 17-24 дБА, у взрослых - 7-10 дБА. При утрате способности воспринимать звуки от 30 до 70 дБ наблюдаются затруднения при разговоре, ниже 30 дБ - констатируют почти полную глухоту.

Различные возможности слуха оцениваются дифференциальными порогами (ДП), т. е. улавливанием минимально изменяемых какого-либо из параметров звука, например, его интенсивности или частоты. У человека дифференциальный порог по интенсивности равен 0,3-0,7 дБ, по частоте 2-8 Гц.

Кость хорошо проводит звук. При некоторых формах глухоты, когда слуховой нерв не поврежден, звук проходит через кости. Глухие иногда могут танцевать, слушая музыку через пол, воспринимая её ритм ногами. Бетховен слушал игру на рояле через трость, которой он опирался на рояль, а другой конец держал в зубах. При костно-тканевом проведении, можно слышать ультразвуки - звуки с частотой свыше 50 000 Гц.

При длительном действии на ухо сильных звуков (2-3 минуты) острота слуха понижается, а в тишине - восстанавливается; для этого достаточно 10-15 секунд (слуховая адаптация).

Временное снижение слуховой чувствительности с более длительным периодом восстановления нормальной остроты слуха, также возникающее при длительном воздействии интенсивных звуков, но восстанавливающееся после кратковременного отдыха, носит название слухового утомления. Слуховое утомление, в основе которого лежит временное охранительное торможение в коре головного мозга, - это физиологическое явление, носящее защитный характер против патологического истощения нервных центров. Не восстанавливающееся после кратковременного отдыха слуховое утомление, в основе которого лежит стойкое запредельного торможение в структурах головного мозга, носит название слухового переутомления, требующего для его снятия проведения целого ряда специальных лечебно-оздоровительных мероприятий.

Физиология звукового восприятия. Под влиянием звуковых волн в мембранах и жидкости улитки происходят сложные перемещения. Изучение их затруднено как малой величиной колебаний, так и слишком малым размером улитки и глубиной ее расположения в плотной капсуле лабиринта. Еще труднее выявить характер физиологических процессов, происходящих при трансформации механической энергии в нервное возбуждение в рецепторе, а также в нервных проводниках и центрах. В связи с этим существует лишь ряд гипотез (предположений), объясняющих процессы звуковосприятия.

Самая ранняя из них - теория Гельмгольца (1863 г.). По этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса, в результате которого сложные звуки разлагаются на простые. Тон любой частоты имеет свой ограниченный участок на основной мембране и раздражает строго определенные нервные волокна: низкие звуки вызывают колебание у верхушки улитки, а высокие - у её основания.

Согласно новейшей гидродинамической теории Бекеши и Флетчера, которая в настоящее время считается основной, действующим началом слухового восприятия является не частота, а амплитуда звука. Амплитудному максимуму каждой частоты в диапазоне слышимости соответствует специфический участок базилярной мембраны. Под влиянием звуковых амплитуд в лимфе обеих лестниц улитки происходят сложные динамические процессы и деформации мембран, при этом место максимальной деформации соответствует пространственному расположению звуков на основной мембране, где наблюдались вихревые движения лимфы. Сенсорные клетки сильнее всего возбуждаются там, где амплитуда колебаний максимальна, поэтому разные частоты действуют на различные клетки.

В любом случае, приводимые в колебание волосковые клетки, касаются кроющей мембраны и изменяют свою форму, что приводит к возникновению в них потенциала возбуждения. Возникающее в определенных группах рецепторных клеток возбуждение, в виде нервных импульсов распространяется по волокнам слухового нерва в ядра ствола мозга, подкорковые центры, расположенные в среднем мозге, где информация, содержащаяся в звуковом стимуле, многократно перекодируется по мере прохождения через различные уровни слухового тракта. В ходе этого процесса нейроны того или иного типа выделяют «свои» свойства стимула, что обеспечивает довольно специфичную активацию нейронов высших уровней. По достижении слуховой зоны коры, локализующейся в височных долях (поля 41 - первичная слуховая кора и 42 - вторичная, ассоциативная слуховая кора по Бродману), эта многократно перекодированная информация преобразуется в слуховое ощущение. При этом в результате перекреста проводящих путей, звуковой сигнал из правого и левого уха попадает одновременно в оба полушария головного мозга.

Возрастные особенности становления слуховой чувствительности. Развитие периферических и подкорковых отделов слухового анализатора в основном заканчивается к моменту рождения, и слуховой анализатор начинает функционировать уже с первых часов жизни ребёнка. Первая реакция на звук проявляется у ребёнка расширением зрачков, задержкой дыхания, некоторыми движениями. Затем ребёнок начинает прислушиваться к голосу взрослых и реагировать на него, что связано уже с достаточной степенью развития корковых отделов анализатора, хотя завершение их развития происходит на довольно поздних этапах онтогенеза. Во втором полугодии ребёнок воспринимает определённые звукосочетания и связывает их с определёнными предметами или действиями. В возрасте 7-9 месяцев малыш начинает подражать звукам речи окружающих, а к году у него появляются первые слова.

У новорожденных восприятие высоты и громкости звука снижено, но уже к 6-7 мес. звуковое восприятие достигает нормы взрослого, хотя функциональное развитие слухового анализатора, связанное с выработкой тонких дифференцировок на слуховые раздражители, продолжается до 6-7 лет. Наибольшая острота слуха свойственна подросткам и юношам (14-19 лет), затем постепенно снижается.

3. Общая характеристика методов исследования слуха

Метод 1. Акуметрия шепотом, предназначенная для исследования слуховой функции каждого уха в отдельности.

Метод 2. Проба с камертонами для дифференциальной диагностики локализации поражения звукового анализатора по звукопроводящему или звуковоспринимающему типу. Пробу применяют при обнаружении снижения слуховой функции методом шепотной акуметрии.

Метод 3. Тональная пороговая аудиометрия для количественной оценки потери слуха при динамическом наблюдении за состоянием слуховой функции.

Метод 4. Речевая аудиометриядля определения порогов разборчивости речи.

Метод 5. Речевая аудиометрия в условиях воздействия на обследуемого имитированного профессионального или "белого" шума интенсивностью 90 дБ (А) в свободном звуковом поле, определяющая функциональные возможности органа слуха у лиц, работающих в условиях шума. Метод применяется в случае выраженного снижения остроты слуха.

При обследовании лиц с жалобами на снижение слуха или с подозрением на нарушение слуховой функции (при отсутствии жалоб) необходимо придерживаться следующей последовательности.

I. Изучение анамнеза

II. Осмотр ЛОР органов

III. Исследование слуховой функции

1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

2. Исследование камертонами

3. Аудиометрическое обследование

4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции (используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании).

I. Перед проведением исследования слуховой функции врач оториноларинголог собирает анамнез у пациента (жалобы на снижение слуха; возможная связь тугоухости с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха; наличие субъективного шума в ушах и его характер, тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения; какое проводилось лечение, его эффективность; имеются ли в семье слабослышащие, наличие шумных занятий в быту, лечение ототоксическими медикаментами и др.).

II. Осмотр ЛОР органов. Проводится отоскопия с помощью оптической воронки Зигле или, по возможности, отомикроскопия. Особое внимание следует обратить на сопутствующую патологию носа и носоглотки.

III. Исследование слуховой функции. Оно проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого интенсивного шума (ГОСТ 12.4.062 -78); а при обследовании в стационаре - через 1-2 дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолированной комнате, с шумовым фоном не более 50 дБ.

4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей профессий, слух которых является рабочей функцией. Поэтому, любое исследование слуховой функции необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь.

Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости - громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежание переслушивания, плотно закрывается. При этом используется один из ниже перечисленных способов:

Введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком;

Введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;

Надавливание средним пальцем помощника на козелок неисследуемого уха, а указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу;

Применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).

В случае выявления аггравации тугоухости при проведении шепотной акуметрии обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование. Интенсивность (громкость) шепотной речи при исследовании методом акуметрии может быть различной, что зависит от количества выдыхаемого воздуха и мышечного напряжения при артикуляции врача, но при выработке определенного навыка интенсивность шепота у разных исследователей практически одинакова и равна примерно 20-30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой. Если обследуемый повторяет с этого расстояния большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой. Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовая группа). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, что может быть за счет нарушения барофункции среднего уха временным состоянием, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.

Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но они легко воспринимаются и являются хорошо известными, поэтому для акуметрии лучше использовать специальные фонетически сбалансированные слова.

Результаты исследования слуха обычно регистрируются числовым выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик в виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовые, знаменателем - басовые.

Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20-30 дБ, а разговорной - 40-60 дБ.

При пониженном (менее 4-х метров) восприятии слов низкочастотной группы можно думать о поражении звукопроводящего аппарата; при поражении звуковоспринимающего аппарата отмечается пониженное восприятие группы слов высокочастотного характера. Таким образом, частотный характер воспринимаемых слов при нарушении слуховой функции может указать на тип поражения органа слуха.

Оценка результатов исследования шепотной речью может быть проведена по следующим критериям.

1) Нормальный слух - восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров.

2) Понижение слуха в небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1-5 метров.

3) Понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1 метра.

4) Понижение слуха сильной степени - шепотная речь не воспринимается.

Зная количественные соотношения показателей восприятия шепотной и разговорной речи, врач может провести качественный анализ слуховой чувствительности: предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются обследуемым (при небольшой и средней потери слуха). Если обследуемый плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то у него можно предположить нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц. Такие нарушения чаще имеют место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже - при демпферном типе поражения звукопроводящего аппарата (наличие жидкости в среднем ухе). Если обследуемый хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, можно предположить нарушение звуковой чувствительности к тонам ниже 1000 Гц. Это более характерно для эластического типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи слуховых косточек и барабанной перепонки) и апикального кохлеита.

Тест Ломбарда. Обследуемый читает текст или ведет счет. В это время оба уха заглушаются трещотками Барани. При действительной глухоте естественно нет оглушения и голос обследуемого не меняется (отрицательный результат). При мнимой же глухоте заглушение выключает слуховой контроль над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.

слух речь акуметрия акустический

5. Исследование камертонами

Из множества существующих камертональных тестов в практике для дифференциальной диагностики кондуктивной тугоухости и НСТ достаточно применять три теста - Федеричи (F), Ринне (R) и Вебера (W). Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C256 (допустимо также использование камертона С128).

Опыт Вебера (W ) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной - в лучше слышащем ухе (; W>;

Опыт Федеричи (F ) проводится следующим образом. Звучащий камертон ножкой попеременно плотно приставляют к козелку, как бы вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Обследуемый должен определить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при НСТ громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с области сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, F-).

Опыт Ринне (R ) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).

6. Аудиометрическое обследование

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании:

1) Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА - для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА - для отдельных помещений (кабинетов).

2) Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).

3) Обследование проводит опытный лаборант - аудиометрист или врач.

4) Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.

5) При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.

6) Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.

Тональная пороговая аудиометрия. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется ощущение звука. При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125 - 8000 Гц). Отметка 0 дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости подают обследуемому через воздушный телефон и костный вибратор (телефон). В первом случае в проведении звуковых колебаний к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное или костно-тканевое звукопроведение практически исключает передачу звука через отделы наружного и среднего уха. Результаты исследований заносятся на специальный бланк (сетку-аудиограмму) на основе системы координат, где интенсивность звука (дБ) указана по оси ординат, а исследуемые частоты (Гц) - по оси абсцисс. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной звукопроводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха (согласно ГОСТ 12.1.037-82), можно определить остроту слуха в децибелах у обследуемого. С целью унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обозначать „”, левым - „”, соединяя их сплошной линией при исследовании по воздушному звукопроведению и пунктирной - по костному звукопроведению.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха - элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем - костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов - 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем - 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 - 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.

Речевая аудиометрия. Метод определения состояния слуховой функции с помощью речи является наиболее ценным и физиологически обоснованным. Однако, использование живой речи (шепотной и разговорной) для этой цели имеет ряд отрицательных сторон, к которым, в основном, следует отнести различную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей исследователя, и использование различных слов-тестов без учета их частотной характеристики. Кроме того, методом акуметрии острота слуха определяется только расстоянием (в метрах), с которого обследуемый воспринимает речевые сигналы, что не дает точной оценки состояния слуховой функции.

Метод речевой аудиометрии позволяет определять остроту слуха речью с измерением уровня подаваемых обследуемому речевых сигналов (в децибелах). Исследования проводятся с помощью речевых аудиометров или сочетания приборов, состоящих из магнитофона, усилителя и аттенюатора с ценой деления 5 дБ. Могут быть использованы также тональные аудиометры со специальным входом на их аттенюаторы. Применяемая для речевой аудиометрии электроакустическая аппаратура позволяет регулировать интенсивность подаваемых речевых сигналов и определять процент разборчивости речи на различных уровнях громкости. Для исследования слуховой функции с помощью речи используются специальные слова разночастотных характеристик, рекомендуемые для проведения акуметрии и речевой аудиометрии ГОСТом 12.1.037 - 82.

Перед проведением исследования методом речевой аудиометрии обследуемый должен быть ознакомлен со звучанием предлагаемых речевых тестов и с процессом исследования. Оно начинается с определения порога слышимости речи, т.е. минимальной интенсивности речи, при которой обследуемый различает наличие звуков речи, но не понимает их смысл. В норме этот порог определяется на уровне 8-10 дБ. Затем при увеличении громкости ступенями по 5 дБ определяется процент разборчивости речи на каждом уровне интенсивности при предъявлении по 10 слов (1 слово - 10 %). Уровень громкости увеличивается до достижения максимальной разборчивости речи.

Результаты исследования - пороги разборчивости при каждом уровне громкости - регистрируются в виде отдельных точек на сетке системы координат, где на оси абсцисс указаны уровни интенсивности речи (децибелы от 0 до 100 дБ с интервалом 10 дБ), а по оси ординат - процент разборчивости речи (от 0 до 100 % - с интервалом 10 %).

Соединение полученных точек образует кривую нарастания разборчивости речи. По этой кривой в месте пересечения ее с вертикальной линией, обозначающей интенсивность речи, определяются уровни порогов: начала появления звуков речи (0), 50 и 100-процентной разборчивости речи. При различных формах тугоухости кривые разборчивости имеют характерные особенности и потому диагностически значимы. В норме порог 50-процентной разборчивости чаще всего находится на уровне 30-35 дБ; порог 100-процентной разборчивости соответствует уровню 45-50 дБ выше тонального порога.

При нормальной слуховой функции определенная величина интенсивности речи соответствует проценту ее разборчивости, поэтому кривая нарастания разборчивости речи при нормальном слухе имеет характерную форму.

При нарушении слуховой функции характер кривой нарастания разборчивости речи изменяется. При звукопроводящей тугоухости кривая нарастания разборчивости речи не отличается или мало отличается от нормальной кривой, но сдвинута от нее вправо на величину, равную потере слуха.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) речевая аудиограмма имеет восходящий пологий характер. При таком типе аудиометрической кривой часто разборчивость речи не достигает 100% даже при максимальной интенсивности воспроизведения речевого сигнала. В отдельных случаях увеличение силы звука приводит к обратному эффекту, т.е. к снижению разборчивости речи. В противоположность этому, лица с потерей слуха по звукопроводящему типу (кондуктивная тугоухость) при достаточном усилении звука дают хорошую разборчивость речи.

Тональная надпороговая аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия не отражает полностью состояние слуховой функции. Объясняется это тем, что метод не выявляет способность обследуемого воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки речи. Тональная надпороговая аудиометрия объединяет в себе большое количество тестов, имеющих важное дифференциально - диагностическое значение при определении уровня поражения звукового анализатора. Задача определения уровня поражения лежит в основе обязательного установления этиологического фактора диагностированной нейросенсорной тугоухости (постинфекционный, постинтоксикационный, посттравматический, шумовой, сосудистый и др).

В основе методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или рекруитмента. Нейросенсорная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология, наоборот, обычно не сопровождается ФУНГом. Поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у пилотов, в частности, с односторонней НСТ. Из всех методик надпороговой аудиометрии наиболее приемлемы в практике по простоте и доступности могут быть использованы две:

1) определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (Кархарт Р.)

2) SiSi тест.

Определение слуховой адаптации. Тест исчезающего тона (тест распада тона, Кархарт Р.) Тест играет важную роль в дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений. Исследование проводится по воздушному звукопроведению. Оно заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона (начиная с порогового значения) до тех пор, пока в течение 60 с восприятие его не станет устойчивым. Разница между полученной интенсивностью и порогом восприятия тона составляет искомую величину - сдвиг порога тона (величину пороговой адаптации).

При нормальном слухе адаптация к пороговому тону в течение одной минуты практически не наступает, т.е. сдвиг порога исследуемого тона не превышает 10 дБ; при поражении рецептора улитки сдвиг равен 15-20 дБ, а при поражении слухового нерва достигает 30 дБ и более уже при небольшом нарушении слуха. Поэтому этот тест широко используется и для раннего выявления неврином слухового нерва.

SiSi тест (метод определения чувствительности к малым приращениям интенсивности). Метод является одной из модификаций определения дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Тест проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходят кратковременные (200 мс) приращения интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. В норме и при нарушении звукопроводящего аппарата, а также при поражении ретрокохлеарных отделов анализатора, SiSi-индекс равен от 0 до 20%, т.е. обследуемые практически не различают увеличение звука на 1 дБ. При НСТ с поражением рецептора улитки этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ. Тест считается положительным, если индекс равен 70-100%, а отрицательным, если индекс составляет меньшую величину.

7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы и с следования слуховой функции

Импедансометрия - это объективный способ оценки функции среднего уха и прохождения слухового рефлекса, основанный на принципе эхолокации и исключающий возможность вмешательства обследуемого в процесс исследования слуха. Данный метод представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативный средний отит, отосклероз, адгезивный отит, разрыв цепи слуховых косточек), а так же получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Наряду с другими методами объективной аудиометрии, такими как исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ), они используются в топической диагностике, обычно при углубленном обследовании с целью уточнения характера снижения слуха.

Компьютерная аудиометрия . Результаты исследования слуховой функции при использовании субъективных методов во многом зависят от внимания обследуемого, наличия субъективного шума в ушах, заинтересованности больного в получении достоверных результатов, а также от многих других факторов. Современным объективным и количественным способом оценки функциональных возможностей слуховой системы является компьютерная аудиометрия, основывающаяся на определении слуховых порогов с помощью слуховых вызванных потенциалов. Для экспертной оценки слуховой функции используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (стволомозговые) - КСВП и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы - ДСВП. Исследование проводится на компьютерном аудиометре. Посредством регистрации КСВП на компьютерном аудиометре имеется возможность получить объективные данные о состоянии слуховой функции обследуемых (более точные и стабильные, не зависящие от воли человека).

Методика исследования. Обследуемый сидит в кресле с подголовником и подлокотниками, в расслабленной позе. Используется три хлорсеребряных чашечных электрода, закрепленных на голове с предварительной обработкой кожи спиртом и физиологическим раствором. Закрепляются электроды лейкопластырем, на чашечки электродов наносится специальная паста. Активный электрод закрепляется на вертексе (макушке), референтный - на мастоиде, ипсилатеральном исследуемому уху, а заземляющий - на контрлатеральном. Обследуемому предварительно проводится тональная аудиометрия. Акустическим стимулятором для получения КСВП является щелчок. Предъявляется серия из 2000 звуковых стимулов (щелчков) с частотой 4000 Гц и интенсивностью от максимальной (110-100 дБ) до пороговой. Исследование длится 1,5-2 часа, при этом не должно допускаться утомление обследуемого. В ответ на акустическую стимуляцию регистрируется КСВП в виде комплексов, состоящих из 6-7 волн. Наиболее устойчивой в комплексе КСВП является пятая волна, регистрируемая вплоть до пороговых уровней стимуляции. Поэтому задача исследования сводится к определению наименьшей интенсивности стимула (щелчка), при котором пятая волна еще выявляется. Эта величина принимается за порог пятой волны. Каждая из шести волн КСВП отражает возбуждение определенного отдела звукового анализатора, а именно, первая позитивная волна - проявление функциональной деятельности слухового нерва, вторая - кохлеарных ядер, функциональной деятельности слухового нерва, третья - оливарного комплекса, четвертая - латеральной петли, пятая - нижних бугров четверохолмия, шестая - медиальных коленчатых тел. На основании приведенных данных КСВП называются стволомозговыми, их используют для суждения о топике поражения слуховых путей.

Это дает основание говорить о преимуществах компьютерной аудиометрии для врачебной экспертизы, в особенности при решении спорных вопросов, не поддающихся выяснению с помощью обычных субъективных методов исследования. Помимо этого, компьютерная аудиометрия имеет большое значение и для решения других задач: 1) раннего выявления врожденной глухоты; 2) установления слуха у лиц, которые по разным причинам не хотят или не могут вступить в контакт с исследователем, а также у лиц со значительным шумом в ушах; 3) для установления топики поражения слуховых путей.

Заключение

В заключении рассмотрим виды нарушений, выявляемых с помощью перечисленных методов и факторы их определяющие.

Как правило, нарушение слуха вызывают следующие факторы:

· Наследственная семейная глухота и тугоухость;

· Инфекционные заболевания, особенно вирусные, перенесенные женщиной в период беременности - наибольшую опасность представляют краснуха, эпидемический паротит (свинка), ветряная оспа, опоясывающий лишай;

· Врожденные анатомические дефекты головы и шеи, в частности ушной раковины, незаращение верхней губы и твердого неба (“волчья пасть”);

· Маленький вес ребенка при рождении (1500г и меньше);

· Желтуха новорожденного, которая возникает в результате резус конфликта матери и плода и сопровождается значительным повышением уровня желчного пигмента билирубина в крови ребенка;

· Эпидемический менингит (воспаление оболочек мозга);

· Асфиксия новорожденного, который имел показатели по шкале Апгар 0-3 балла;

· Применение антибиотиков для лечения различных заболеваний.

Нарушение слуха делится на две большие категории в зависимости от того, какая часть уха повреждена. Нарушение слуха также может быть на одном ухе и бинауральным, т.е. на обоих ушах.

Кондуктивная тугоухость. Когда структуры внешнего или среднего уха перестают правильно передавать звуковой сигнал во внутреннее ухо, результатом становится кондуктивное снижение слуха. Обычно, такой тип тугоухости обратим и может быть скорректирован путём хирургической операции или другими методами.

Сенсоневральная тугоухость возникает, когда внутренне ухо перестаёт нормально обрабатывать звук. Сенсоневральная потеря слуха занимает 90% от всех случаев тугоухости.

Список литературы

1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас - Минск, 1989.

2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1994.

3. Руководство по оториноларингологии /Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997.

4. Зарицкий А.А., Тринос В.А., Тринос Л.А., Засосов Р.А., Гринберг Г.И. Основы физиологии и практические методы функционального исследования слухового, вестибулярного и обонятельного анализаторов. - М., 1980.

5. Руленкова Л.И., Смирнова О.И. Аудиология и слухопротезирование: Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов высших педагогических учебных заведений.- М.: Академия, 2003.

6. ШВЕЦОВ А. Г., Анатомия, физиология, патология органов слуха, зрения и речи, Великий Новгород, 2006.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Клиническая анатомия уха. Наружное ухо. Среднее ухо. Внутреннее ухо или лабиринт. Физиология уха. Слуховой анализатор. Барабанная перепонка. Слуховая труба. Методика исследования уха. Отоскопия. Продувание слуховых труб при помощи катетера.

реферат , добавлен 31.12.2003


Условия нормального становления речи. Строение органа слуха и его взаимосвязь с мозговыми анализаторами. Степени нарушений функции слуха. Механизм зрительного восприятия. Роль болезней мозга и аномалий развития верхних дыхательных путей в развитии речи.

презентация , добавлен 22.10.2013


Понятие об анализаторах и их роль в познании окружающего мира. Строение и функции органа слуха человека. Структура звукопроводящего аппарата уха. Центральная слуховая система, переработка информации в центрах. Методы исследования слухового анализатора.

курсовая работа , добавлен 23.02.2012


Диагностика слуха как важнейшая часть слухового протезирования, кондуктивный, смешанный и нейросенcoрный типы потери слуха. Аудиологическое обследование у детей различных возрастных групп, определение состояния слуховой функции, функции аудиометров.

курсовая работа , добавлен 18.07.2010


Исследование остроты слуха у детей и взрослых. Функция слухового анализатора. Критерии частоты и силы (громкости) тонов. Периферический отдел слуховой сенсорной системы человека. Звукопроведение, звуковосприятие, слуховая чувствительность и адаптация.

реферат , добавлен 27.08.2013


Импедансометрия как метод исследования, который позволяет определить тонус и подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, давление в среднем ухе. Цель и методики проведения тимпанометрии. Тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы.

презентация , добавлен 12.01.2017


Сущность и особенности слухового восприятия человека. Основные причины нарушения слуха. Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Специфика тимпанометрии как метода импедансометрии при диагностике заболеваний среднего уха.

реферат , добавлен 10.11.2009


Значение знаний по физиологии слуха для инженеров по технике безопасности. Анатомия органов слуха. Слуховые процессы в среднем и внутреннем ухе. Центральная слуховая система. Нарушения слуха, связанные с химическими факторами.

курсовая работа , добавлен 03.05.2007


Этиология нейросенсорной тугоухости - формы снижения слуха, при которой поражается какой-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора. Степени тугоухости и глухота по уровню снижения слуха. Камертональные методы исследования.

презентация , добавлен 15.04.2014


Исследование слуха с помощью камертона. Факторы, влияющие на результаты регистрации ЗВОАЭ. Исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии. Сравнение продолжительности воздушной и костной проводимостей по опыту Ринне.

Объективные методы исследования слуха используют при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном шуме, а также у детей при наличии факторов риска (повышенной вероятности развития тугоухости или глухоты).

Объективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:

1. Объективная (компьютерная) аудиометрия

2. Акустическая рефлексометрия.

3. Тимпанометрия

4. Отоакустическая эмиссия.

5. Безусловные рефлекторные реакции на звук

6. Условные реакции на звук

Результаты, получаемые при указанных методах исследования слуха, не зависят от желания пациента, регистрируются, в большинстве случаев, при помощи специальной аппаратуры.

ОБЪЕКТИВНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) АУДИОМЕТРИЯ

Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов), распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрации импульсов осуществляется посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится в состоянии медикаментозного сна, у взрослых – при бодрствовании.

В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности – до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) – импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, яра оливы, латеральная петля, четверохолмие).

В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора.

Таким образом объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и определить локализацию патологического процесса при его нарушении.

АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ

Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры внутреннего уха от ровреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы, регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дБ превышает индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дБ) порог индивидуальной чувствительности.

ТИМПАНОМЕТРИЯ

Тимпанометрияоснована на регистрации акустического сопротивления, которое встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе (обычно при амплитуде давления от +200 до -400 мм водного столба). Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая), которая носит название «тимпанограмма». Различные типы тимпанограмм указывают на состояние среднего уха (рисунок 8) (А – норма, Б – экссудативный отит, В – дисфункция слуховой трубы - тубоотит).

Рисунок 8. Тимпанограммы: А – норма, Б – экссудативный отит, В – дисфункция слуховой трубы (тубоотит)

ОТОАКУСТИЧЕСКАЯ ЭМИССИЯ

Кроме восприятия, внутреннее ухо способно издавать звуки. Регистрация исходящих от внутреннего уха звуков при помощи специальной высоко чувствительной аппаратуры получило название регистрация отоакустической эмиссии. Интенсивность и частотный спектр исходящих сигналов различен при разнообразных патологических состояниях лабиринта. В зависимости от условий регистрации различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции уха, является отражением преимущественно состояния наружных волосковых клеток органа Корти. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется после стимуляции и отражает способность рецепторного аппарата внутреннего уха реагировать на физиологические раздражители.

БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК

Суть реакций состоит в сокращении мышечной ткани в ответ на интенсивный звуковой стимул. Различают соматические и вегетативные безусловные реакции. При соматической реакции сокращается поперечнополосатая мышечная ткань (скелетная мускулатура) – человек вздрагивает, наблюдается закрывание век (ауропальпебральный рефлекс). При вегетативной реакции сокращается гладкая мускулатура, что приводит к расширению зрачка (ауропупиллярный рефлекс). Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов в ответ на интенсивное звуковое раздражение (регистрируемое при помощи плетизмографии). Кожно-гальванический рефлекс проявляется в изменении разности потенциалов между участками кожи вследствии звукового раздражения.

УСЛОВНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК

Условные реакции на звук заключаются в выработке условно-двигательной реакции у ребенка в ответ на звуковые раздражители, при этом используется метод игровой аудиометрии. Исследование осуществляют по принципу выработки условного рефлекса, когда на звуковой сигнал ребенок отвечает двигательной реакцией - нажатием кнопки. Эта кнопка либо от проекционного аппарата, когда при нажатии на нее появляется картинка на экране, либо от детского аудиометра Я.Лесака, принцип действия которого заключается в том, что ребенок нажатием кнопки «помогает высвободиться из "заколдованного" домика» людям, животным и др. лишь тогда, когда их крик будет слышен в наушниках, одетых на уши ребенка. Когда у ребенка синхронно с восприятием звука определенной интенсивности имеется условно-двигательная реакция, переходят к отработке двигательной реакции на звук более слабый, определяя самую низкую пороговую величину, воспринимаемую ребенком.

Существуют и более упрощенные методы игровой аудиометрии.

Похожая информация.

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т. е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

3.1. Исследование слуха речью

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шепотной и громкой речи, все же имеются.

Для того чтобы придать шепотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6-7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, р, в, например: ворон, двор, море, номер, Муром и. т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т. п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же прием, который предложен для шепотной речи, т. е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль. При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов окажется неразличенным. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т. е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое.

При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят, конечно, от остроты и объема слуха, т. е. от способности различать звуки определенной высоты и силы, соответствующей акустическим свойствам речи. Однако результаты зависят не только от остроты и объема слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что, в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учета этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровню речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

3.2. Исследование слуха камертонами

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С, С, с, cv c2, с3, с4, с5. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С512, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами (СНОСКА: Для большей наглядности камертоны обозначаются буквой, соответствующей названию тона, издаваемого данным камертоном, и цифрой, показывающей число колебаний (С256, С1024 и т. л.) в секунду).

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона.

При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.

Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет.

Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие - о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет.

исследования воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха (рис. 18) и определяют продолжительность звучания камертона, т. е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.

Рис. 18. Исследование слуха камертоном (воздушное проведение)

Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха или к темени (рис. 19) и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Для исследования костной проводимости применяют только низкие камертоны (обычно С128). Высокие камертоны для этой цели непригодны, так как колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через кость, и поэтому костная проводимость маскируется в этих случаях воздушной.

Рис. 19. Исследование слуха камертоном (костное проведение)

Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата. С этой целью производят три основных опыта: 1) определение длительности восприятия звука камертона при костном проведении; 2) сравнение длительности восприятия звука камертона при воздушном и костном проведениях; 3) так называемый опыт латерализации (от лат. laterum - сторона, бок).

1. Приведя камертон в состояние звучания, приставляют его ножку к темени и определяют длительность восприятия его звучания. Укорочение костной проводимости по сравнению с нормой указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата. При нарушении звукопроводящей функции наблюдается удлинение костной проводимости.

2. Сравнивают длительность звучания камертона при восприятии его через наружный слуховой проход (воздушная проводимость) и через сосцевидный отросток (костная проводимость). При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость, а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает ее.

3. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени. Если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха или двустороннее поражение, но с преимущественным нарушением слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается в том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук будет восприниматься здоровым (или лучше слышащим) ухом, а при нарушении звукопроводящего аппарата звук будет ощущаться в больном (или хуже слышащем) ухе.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е. понижение его чувствительности, что ведет к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной, так и костной проводимости время от времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить его обратно.

Путем сравнения времени, в течение которого звучание камертона воспринимается исследуемым ухом, с продолжительностью звучания того же камертона для нормально слышащего уха и определяется острота слуха к звуку, издаваемому данным камертоном. Продолжительность звучания при нормальном слухе, или, как говорят, норма звучания, должна быть определена для каждого камертона заранее, и притом отдельно для воздушной и для костной проводимости. Цифры, характеризующие норму звучания каждого камертона, должны быть приложены к каждому набору. Они представляют собой так называемый паспорт камертона.

Таблица 3. Примерная таблица результатов исследования слуха камертонамиПравое ухо Камертоны Левое ухо

20 с С128(40с) 25 с

20 с С256(30с) 20 с

15 с С512(70с) 20 с

5 с С1024(50с) 10 с

0 с С2048(30с) 5 с

0 с С4096(20с)

Костное проведение 0 с

3 с С129(25с) 4 с

Цифры, стоящие в скобках около названий камертонов в среднем столбце таблицы, указывают на продолжительность звучания камертонов в норме (паспортные данные камертонов). В правом и левом столбцах проставляют длительность (в секундах) звучания камертонов, полученную при исследовании данного испытуемого. Сравнивая длительность восприятия звучания камертонов испытуемым с длительностью их звучания для нормального слуха, можно получить представление о степени сохранности слуха на те или иные частоты.

Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т. е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

3.3. Исследование слуха аудиометром

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата - аудиометра (рис. 20).

Рис. 20. Исследование слуха с помощью аудиометра

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания. Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120-125 дБ (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука - путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук данной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7-8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250, 500, 1000, 2000 Гц и т. д.).

Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.

О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.

ампочка на панели аудиометра. Испытуемый держит кнопку нажатой все время, пока слышит звук - следовательно, все это время горит сигнальная лампочка. При исчезновении слышимости звука испытуемый отпускает кнопку - лампочка гаснет.

При исследовании слуха аудиометром следует помещать испытуемого так, чтобы он не видел передней панели аудиометра и не мог следить за действиями исследующего, переключающего ручки и кнопки аудиометра.

Результат исследования слуха аудиометром представляется обычно в виде аудиограммы (рис. 21). На специальную аудиометрическую сетку, на которой по горизонтали откладываются звуковые частоты (64, 128, 256 и т. д.), а по вертикали - уровни громкости соответствующих звуков на пороге слышимости (или, что то же самое, потери слуха) в децибелах, наносятся в виде точек показания аудиометра для каждого уха отдельно. Кривая, соединяющая эти точки, и называется аудиограммой. Сравнивая положение этой кривой с линией, соответствующей нормальному слуху (обычно эта линия представлена в виде прямой, проходящей через нулевой уровень), можно получить наглядное представление о состоянии слуховой функции.

Рис. 21. Образец аудиограммы

На один и тот же бланк заносят результаты исследования обоих ушей. Чтобы различить аудиограммы для каждого уха, рекомендуется наносить на аудиометрическую сетку результаты исследования правого и левого ушей разными условными знаками. Например, для правого уха - кружочками, а для левого - крестиками (как это изображено на рис. 21), или вычерчивать кривые карандашами разного цвета (например, для правого уха - красным карандашом, для левого - синим). Кривые, изображающие результат исследования костной проводимости, наносятся пунктиром. Все условные обозначения оговариваются на полях аудиометрического бланка.

Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет до известной степени определить характер этого нарушения. Приводим для примера две типичные аудиограммы. На рис. 22 представлена аудиограмма, характерная для нарушения звукопроведения, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушной проводимости (т. е. лучшее восприятие высоких тонов по сравнению с низкими) и нормальная костная проводимость. На рис. 23 изображена аудиограмма, типичная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, обрыв кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов (4000-8000 Гц).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

Рис. 22. Аудиограмма при нарушении звукопроведения

Рис. 23. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (условные обозначения те же, что и на рис. 22)

В последнее время в практике исследования слуха широко применяют так называемую речевую аудиометрию. В то время как при обычной, или тональной, аудиометрии исследуется слуховая чувствительность по отношению к чистым тонам, при речевой аудиометрии определяется порог различения речи. На аудиометр в этом случае подается либо натуральная речь (через микрофон), либо речь, предварительно записанная на пленку при помощи магнитофона. Порог различения, или минимальная интенсивность речи, при которой исследуемый различает большинство предъявляемых ему слов, определяется так же, как и при тональной аудиометрии, и измеряется в децибелах (рис. 24).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120дБ

Рис. 24. Речевые аудиограммы.

Кривые разборчивости речи: I - в норме; II - при нарушении звукопроведения;

III - при нарушении звуковосприятия

По сравнению с другими методами исследование при помощи аудиометра представляет ряд преимуществ. К числу таких преимуществ относятся следующие.

1. Значительно большая точность измерения. О неточности результатов измерения остроты слуха голосом и речью уже говорилось, что же касается исследования камертонами, то и этот способ не может претендовать на точность, так как длительность звучания камертона зависит от ряда причин, в частности от начальной амплитуды, т. е. от силы удара.

2. Значительно большие возможности в отношении диапазона звуковых частот. Самый высокий камертон обладает частотой колебаний, равной 4096 Гц, аудиометр может давать, как было указано, до 12 000-15 000 Гц; кроме того, аудиометр с плавным изменением частот может издавать звуки, не только соответствующие по высоте камертонам, но и любые промежуточные частоты.

3. Значительно большие возможности в отношении громкости издаваемых звуков. Камертоны и голос человека обладают максимальной громкостью, оцениваемой в 90 дБ, при помощи же аудиометра можно получать громкость до 125 дБ, что дает возможность определять в ряде случаев пороги неприятного ощущения.

4. Значительно большие удобства исследования, особенно в отношении количества затрачиваемого на исследование времени.

5. Возможность оценки остроты слуха в общепринятых и легко сравниваемых единицах (децибелах).

6. Возможность исследовать костную проводимость для высоких звуков, что исключено при исследовании слуха камертонами.

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний. Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.

3.4. Исследование слуха у детей

Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребенка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.

В различные периоды жизни ребенка возникновение тугоухости и глухоты бывает связано с определенными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота), - это токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами. Часто глухота наступает при патологических родах - преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойке плаценты и т. д. Для глухоты, наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менинго-энцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д. Влияет на врожденную глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

· при опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;

· для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же, как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться. В возрасте от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребенка начинаются попытки речевых ответов («гуление»).

Для исследования слуха детей в возрасте от 4-5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода особенно важно, так как оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребенку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?» Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается легким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.

Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребенка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога. При резко негативном отношении ребенка к исследованию может оказаться полезным проведение в его присутствии исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиометра и т.д.).

Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например в форме игры.

При исследовании слуха у детей преддошкольного и младшего дошкольного возраста (2-4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки.

Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности, с учетом степени их слышимости, например а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги ау, уа и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей. Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, например: Ваня, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т. п.

Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, еще только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: «ам-ам» или «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «тпру» (лошадь), «ту-ту» или «би-би» (автомобиль) и т. д.

Для исследования различения шепотной речи у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста может быть применена следующая примерная таблица слов (табл. 4).

Таблица 4 Таблицы слов для исследования шепотной речи у детей

Слова с низкой частотной характеристикой Слова с высокой частотной характеристикой

Вова Саша

Окно Шишка

Море Спичка

Рыба Чижик

Волк Шашка

Город Зайчик

Ворон Чашка

Мыло Птичка

Урок Кисть

Бык Чайка

Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется. В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т. д.

Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дым, стол - стул, мишка - мышка, мышка - мушка и т. д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и пр.

Таблица 5 Примерная таблица результатов исследования слуха на голос и элементы речиИнтенсивность голоса Задание Различение слов и фраз Расстояние

Не различает Не различает

Различение гласных У/р (a, у) Не различает

Различение согласных У/р (р, ш) Не различает

Различение слов и фраз Не различает Не различает

Различение гласных У/р (а, у, о, и) У/р (а, у)

Различение слов и фраз У/р (папа, Не различает

Вова, бабушка)

Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удается лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях удается провести исследование слуха камертонами или аудиометром, однако такое исследование требует некоторых подготовительных приемов.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, что от него требуется. Вначале производят ориентировочное исследование, т. е. выясняют, понял ли ребенок задание. Для этого подносят к исследуемому уху камертон, звучащий с максимальной громкостью, или громко звучащий телефонный наушник аудиометра и, получив сигнал (словесный или поднятием руки) о наличии звука, тотчас же незаметно для испытуемого заглушают камертон прикосновением пальца к его браншам или выключают звук аудиометра. Если испытуемый сигнализирует при этом о прекращении слышимости, значит, он правильно понял задание и правильно реагирует на наличие звукового раздражителя и его отсутствие.

Иногда приходится потратить много времени, чтобы ребенок начал реагировать на звучание камертона или аудиометра, а в ряде случаев такая реакция вырабатывается только при повторных исследованиях.

Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха. Применение аудиометра и камертонов часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игрушками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый игрушкой звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.

В качестве звучащих предметов могут быть использованы музыкальные инструменты: барабан, бубен, треугольник, гармошка, металлофон, дудка, свисток, звонок, а также изображающие животных звучащие игрушки, издающие звуки разной тональности. Вначале ребенку дают возможность познакомиться с этими предметами и их звучанием, подержать в руках, а потом приводят в звучание одну из игрушек аналогичного комплекта так, чтобы ребенок этого не видел, и просят его показать, какой предмет звучал.

При использовании звучащих игрушек можно рекомендовать такой прием. Ребенку дают две аналогичные игрушки: две дудки, две гармошки, два петуха, две коровы и т. д. Одна из этих игрушек звучит, другая - испорчена. В большинстве случаев удается заметить отчетливую разницу в поведении глухого ребенка и ребенка, имеющего более или менее значительные остатки слуха. Слышащий ребенок обычно легко обнаруживает, что одна из игрушек не звучит, и начинает манипулировать только звучащей. Глухой либо уделяет одинаковое внимание обеим игрушкам, либо обе оставляет без внимания.

Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень громкие звуки (окрик или громко звучащие игрушки) и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например оборачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключение о наличии глухоты.

Отсутствие реакции на такие раздражители, как стук двери, удар по столу, топанье ногой по полу, может свидетельствовать не только о глухоте, но и о нарушении других видов чувствительности либо о резком снижении общей реактивности. В этих случаях ребенок должен быть обследован психоневрологом.

При исследовании слуха у детей часто применяют хлопанье в ладоши за спиной ребенка. Этот прием недостаточно надежен, поскольку ответная реакция в виде поворота головы может возникнуть и у глухого ребенка в результате воздействия на кожные покровы толчков воздуха.

Вообще же следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко дает вполне надежные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушениями слуха.

При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фонемы и слова) предлагается вначале для различения одновременно на слух, по чтению с губ и с использованием тактильно-вибрационного восприятия. Исследующий громко произносит фонему или слово, а ребенок слушает, смотрит на лицо исследующего и держит одну руку на груди исследующего, другую - на своей груди. Лишь после того как ребенок начнет уверенно дифференцировать элементы речи при таком комплексном восприятии, можно перейти к исследованию восприятия их только на слух.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием. Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Другое дело - ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме. Даже в тех случаях, когда тот или иной элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию, он может таким ребенком не распознаться в силу отсутствия или недостаточного укрепления его сигнального значения. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.

Для точного определения слуховой чувствительности и объема слухового восприятия служит аудиометрия. Однако применение обычной аудометрии у детей с нарушением слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда понимают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляемая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, а во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности. В этих случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превышении пороговой интенсивности.

Таким образом, исследование слуховой функции детей даже в возрасте 4-5 лет представляет значительные трудности по сравнению с исследованием взрослых, хотя они основаны так же на ответах обследуемого. Все эти методы с использованием речи, камертонов или аудиометров называются психофизическими.

Однако, к сожалению, эти психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4-5 лет жизни, ибо до этого возраста ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка. Кроме того, 80% нарушений слуха возникает у детей на 1-2-м году жизни. Основная проблема здесь в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения.

Оптимальным для слухопротезирования считается возраст 1- 1,5 года ребенка. Если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего пациента, научить речи его уже гораздо труднее - значит, у ребенка больше шансов стать глухонемым.

Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов - ранняя диагностика тугоухости, которая находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой. Как уже отмечалось, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.

При исследовании слуха у детей грудного и раннего возраста методы основаны на регистрации какого-то ответа (двигательной реакции, изменении электрического потенциала и т. д.) на звуковое раздражение, не зависящего от сознания ребенка.

Применяемые в настоящее время методы исследования слуха можно разделить на три большие группы: 1) метод безусловных реакций; 2) метод условно-рефлекторных связей; 3) объективные электрофизиологические методы.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна. Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже в первые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звуко-реактометры, иногда узкои широкополостной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Общий принцип заключается в том, что, чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления его реакции. Так, в 3 месяца она вызывается интенсивностью 75 дБ, в 6 месяцев - 60 дБ, в 9 месяцев для проявления реакции у слышащего ребенка уже достаточно 40-45 дБ.

Очень важны как правильное проведение, так и трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1 -2 часа до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная ответная реакция может быть ложной, т. е. не на звуки, а просто на приближение взрослого или движения его рук, поэтому в обращении с ребенком следует делать паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать двух-трехкратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха «детской кроватки». Наиболее распространенными и изученными видами безусловных рефлексов являются: мигание в ответ на звуки; расширение зрачка; двигательные ориентировочные рефлексы; нарушение ритма торможения сосательного рефлекса.

Некоторые ответные реакции возможно объективно зарегистрировать, например изменение просвета сосудов (плетизмография), ритмы сердца (ЭКГ) и т. д.

К положительным сторонам этой группы методов относятся простота, доступность в любых условиях, что позволяет широко использовать их во врачебной практике неонатолога и педиатра.

Недостатки методов безусловных рефлексов заключаются в том, что необходимы довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости. Кроме того, можно выяснить, слышит ли ребенок, без характеристики степени тугоухости и ее признаков, хотя и это является исключительно важным. С помощью этой методики безусловных рефлексов можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3-4 месяцев после рождения.

Таким образом, можно отметить, что группа методов безусловных рефлексов широко применяется в практической работе с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. При возможности всем новорожденным и грудным детям еще в родильном доме надо проводить подобные исследования и консультации, но обязательными они являются в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.

В исследованиях детей используют такие модификации условно-рефлекторной методики, которые основаны не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления дают пищу (конфеты, орехи), однако это не безвредно, в особенности при многократном повторении, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Поэтому такой вариант более применим для дрессировки животных в цирке.

Сейчас часто применяют в клиниках игровую аудиометрию (рис. 25) при которой в качестве подкрепления используют естественную любознательность ребенка. В этих случаях звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. д. Схема методики следующая: ребенка помещают в звукозаглушенную и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подаются звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать. Руку ребенка кладут на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря - к продолжению игры. Поэтому он уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается.

Таким образом, условно-рефлекторные реакции дают возможность выявить: 1) одностороннюю тугоухость; 2) определить пороги восприятия; 3) дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с трехлетнего возраста во многих случаях удается провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния слуховой функции ребенка.

Объективные электрофизиологические методы. Измерение акустического импеданса, т. е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат волне.

В нормальных условиях это сопротивление минимально: на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.

При патологии, связанной с ухудшением функций барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта, часть звуковой энергии отражается. Она-то и является критерием изменения величины акустического импеданса.

Данное исследование заключается в следующем. В наружный слуховой проход герметично вводится датчик импедансметра; в замкнутую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый «зондирующим». Данные, полученные при акустической импедансметрии, регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах (рис. 25).

Изучают три теста:

· тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);

· статический комплианс (дает возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек);

· порог акустического рефлекса (основан на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата).

Особенности, которые следует учитывать при проведении акустической импедансметрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как может проводиться во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса.

Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, которая иногда имеет двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять примерно начиная с 1,5-3 месяцев. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребенка происходят частые глотательные движения, поэтому запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности исследования должны быть многократными.

Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансметрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применять в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста в 7 месяцев и дают надежное представление о функции слуховой трубы.

Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии (рис. 26). Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (а-, у-волн). Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их - суммационный потенциал

Рис. 26. Исследование слуха с помощью объективной компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам

Подобный принцип и используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде некоторой кривой.

Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте ребенка, даже у плода, начиная с его 20-й недели.

Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют следующие методы.

Электрокохлеография используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Для этого электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Эта процедура довольно простая и безопасная, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода довольно далеко. Поэтому в необходимых случаях электродом прокалывается барабанная перепонка и он помещается непосредственно на внутреннюю стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. на месте генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ - метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. До 7-8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной анестезией. ЭКОГ дает возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.

Определение коротко-, среднеи длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов проводится для исследования состояния более глубоко лежащих отделов звукового анализатора. Дело заключается в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции из каждого отдела наступает по времени несколько позднее, т. е. имеет свой латентный период, более или менее продолжительный. Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней, и, таким образом, длиннолатентные потенциалы являются именно их характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются даже по тональности. Латентный период коротколатентных стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/с, корковых - от 50 до 300 мг/с. Источник звука - звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники, костный вибратор. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушенной и электроэкранированной камере у детей до 3 лет в состоянии их медикаментозного сна после введения реланиума (седуксена) или 2%-го раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30-60 мин в положении лежа.

В результате исследования записывается кривая, имеющая до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I - слухового нерва; II-III - кохлеарных ядер, трепециевидного тела, верхних олив; IV-V - латеральных петель и верхних бугров четверохолмия; VI-VII - внутреннего коленчатого тела (рис. 27). Имеется большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам (ДСВП). При этом следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации места поражения.

Рис. 27. Исследование слуха с помощью обратной акустической эмиссии

Буквально в последнее время в практику исследований слуха в педиатрии начинает внедряться новый метод - регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки (рис. 27). Речь идет о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток Кортиева органа. Метод очень прост, может быть использован для массовых обследований слуха уже начиная с 3-4-х суток жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточно высока.

Таким образом, электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.