Методы введения лекарственных средств, используемые в офтальмологии. Методы введения лекарственных средств в офтальмологии Методы введения глазных лекарственных средств

Наиболее широко распространенными в офтальмологической практике формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивальной полости позволяет однократно инстиллировать не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1 см.

В основном вес активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные реакции могут быть связаны с попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через сосуды конъюнктивы и радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Выраженность системных побочных эффектов может варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инсталляция 1 капли 1 % раствора атропина сульфата может вызвать не только мидриаз и циклоплегию, но также гипертермию и сухость во рту у детей. Местное применение р-адреноблокаторов (тимолол малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов.

При использовании разных видов глазных капель одновременно интервал между инсталляциями должен быть не меньше 10-15 мин, чтобы предотвратить разведение и вымывание ранее введенных капель.

В зависимости от используемых носителей для растворения действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие оказывают водные растворы, более длительное - растворы поверхностоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное - гелевые растворы. Например, при однократной инстилляции продолжительность действия водного раствора пилокарпина 4-6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе - 8 ч, гелевого раствора - около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота инстилляции может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) - не более 2-3 в день. Следует помнить, что объем конъюнктивальной полости, в которую попадает лекарственное вещество, всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Капли, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики, а в изготавливаемых в аптечных условиях таких веществ нет, поэтому срок их хранения и использования лимитирован соответственно 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки для одноразового применения, не содержащие консервантов и предохраняющих веществ.

Срок годности фабрично изготовленных капель - 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона капли можно использовать только в течение 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности в среднем около 3 лет при хранении в таких же условиях. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1- 2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии - инъекции. Различают подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции. В особых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или стекловидное тело). Как правило, объем вводимого препарата не более 0,5- 1 мл.

Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты), ретробульбарные - при патологии заднего отдела (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инстилляциями. Однако введение препаратов с помощью местных инъекций требует определенного навыка и не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности равно субконъюнктивальной инъекции.

При лечении заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостеромды, плазмозамещающие растворы и др.).

Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

Лекарственные препараты можно вводить также с помощью фоно- или электрофореза.

При назначении лекарственных средств следует учитывать их фармакодинамические и фармакокинетические особенности. Особенностью фармакодинамики глазных лекарственных форм является избирательность их действия на ткани глаза. Они в основном дают местный фармакологический эффект и редко оказывают системное воздействие на организм. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении (пероральном или парентеральном) зависит от их способности проникать через гемато-офтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глаза, в то время как полимиксин практически не попадает в них.

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

1. Противоинфекционные препараты.
   • 1.1. Антисептики.
   • 1.2. Сульфаниламидные препараты.
   • 1.3. Антибиотики.
   • 1.4. Противогрибковые препараты.
   • 1.5. Противовирусные препараты.
2. Противовоспалительные препараты.
   • 2.1. Глюкокортикостероиды.
   • 2.2. Нестероидные противовоспалительные средства.
   • 2.3. Противоаллергические препараты.
3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.
   • 3.1. Средства, стимулирующие отток внутриглазной жидкости.
   • 3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
4. Противокатарактальные препараты.
5. Мидриатики.
   • 5.1. Длительного (лечебного) действия.
   • 5.2. Короткого (диагностического) действия.
6. Местные анестетики.
7. Диагностические средства.
8. Офтальмологические препараты разных групп.

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекар- ственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела.

При этом создаются условия для непосредственного воз- действия лекарственных веществ на патологический очаг.

Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения:

а) инстилляции растворов глазных капель;

б) введение мазей;

в) введение глазных лекарственных пленок в конъ- юнктивальный мешок;

г) инъекции под конъюнктиву;

д) введение лекарственных средств в теноново (эпи- склеральное) пространство;

е) введение ретробульбарно;

ж) введение в переднюю камеру глаза;

з) введение в стекловидное тело.

При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудис- тое русло и, таким образом, оказывают действие на весь организм. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Об- щее лечение добавляют по показаниям (заболевания со- судистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва).

Лекарственные средства, вводимые местно, неоди- наково проникают в ткани глаза: водорастворимые меди- каменты обладают большей проникающей способнос- тью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект на- блюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза.

Инсцилляции глазных капель

Лекарственные растворы способны оказывать дей- ствие уже через 30-40 секунд, проникая через рогови- цу и оказываясь в передней камере глазного яблока.

Закапывают по 1-2 капли лекарства на конъюнкти- ву оттянутого века.

При назначении двух и более различных видов пре- паратов для предотвращения разведения и вымыва- ния предварительно введенных капель интервал между инсталляциями должен составлять не менее 10-15 минут. Оптимальный перерыв между закапы- ваниями составляет 30 минут.

Глазную мазь можно закладывать только после зака- пывания капель. В противном случае мазь будет пре- пятствовать проникновению лекарств внутрь глаза.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бак- териальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не дол- жен превышать 2-3 инстилляции в день.

С целью увеличить количество препарата, поступающе- го в глаз, используют методику форсированных инстил- ляции. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляции соот- ветствуют субконъюн кти вал ьной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препара- та в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным вещест- вом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Сразу же после закапывания прижимают пальцем внутренний край нижнего века около носа (здесь

Электротерапия электрическим полем частотой от 30 до 300 МГц носит название УВЧ-терапии.

Использование энергии электромагнитного поля сверхвысокой частоты (от 300 до 300 000 МГц) получило название микроволновой терапии, которую применяют при герпетических кератитах, тромбозе вен сетчатки, склеротической дегенерации сетчатки.

Постоянный электрический ток используют для вве- дения в организм лекарственных веществ методом элект- рофореза. При этом происходит сочетанное воздействие на организм электрического тока и вводимого с его по- мощью лекарственного вещества. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием тока повы- шается проницаемость гематоофтальмического барьера, что приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способ- ствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически измененным органом.

Методики лекарственного электрофореза:

На закрытые веки (глазнично-затылочная методика по Бургиньону). За нижнее веко или между краями век закладывают ватный тампончик, смоченный ле- карственным веществом. Гидрофильную прокладку, смоченную тем же препаратом, накладывают на за- крытые веки. Вместо тампона можно перед процеду- рой инстиллировать лекарственный препарат в ко- нъюнктивальный мешок. Больной сидит.

Через электрод - ванночку на открытый глаз. Элект- род (ванночка емкостью 3-5 мл) прикладывают к коже век при открытой глазной щели и фиксируют ее эластичным бинтом или придерживают рукой. При этом края ванночки плотно прилежат к коже соот- ветственно орбитальным краям, не оказывая давле- ния на глазное яблоко. Ванночку заполняют лекар- ственным веществом комнатной температуры через имеющееся в ней специальное отверстие, основные препараты наслаивают на второстепенные. Во время процедуры глаз находится в непосредственном со- прикосновении с содержащимся в ванночке медика- ментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Больной сидит. Эндоназально - на концы раздвоенного электрода наматывают ватные турунды, смачивают их нужным лекарственным раствором и вводят в средние носо- вые ходы (после предварительного промывания носа водой); процедуру проводят в положении больного лежа на спине.

При всех описываемых методиках индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом.

Продолжительность процедуры составляет 10-20 ми- нут. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс ле- чения обычно состоит из 15-20 процедур (до 40 проце- дур). Повторять курс лечения можно через 1-2 месяца.

Показания: воспалительные, дегенеративно-дистро- фические процессы, кровоизлияния в среды глазного яблока.

Ванночковую методику электрофореза как более ща- дящую назначают в ранние сроки после травмы или опе- рации (особенно при выраженном отеке краев раны и плохой их адаптации) и при выраженных изменениях эпителия роговой оболочки (эпителиальные формы гер- петического кератита, ранние сроки после ожога и др.).

Эндоназальная методика применяется при патологи- ческих процессах, локализующихся на глазном дне и в задних слоях стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в последнем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Эндоназальный электрофорез дает возможность кратчайшим путем довести лекарственные вещества к заднему полюсу глаза.

Противопоказания местные: мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дермати- ты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии ро- говицы, выраженные явления раздражения глаза, повы- шение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость.

Общие противопоказания: ишемическая болезнь серд- ца в стадии обострения, первые 2-3 недели после нару- шения мозгового кровообращения, кровоточивость или наклонность к ней.

Препараты. Антибиотики: пенициллин, биомицин, окситетрациклин и мономицин, гентамицин, раствор левомицетина и др.

Противотуберкулезные препараты: раствор салюзи- да, раствор ПАСК, раствор тубазида.

Поскольку воспаление сопровождается обычно су- жением зрачка и образованием спаек между радужкой и хрусталиком, чтобы предотвратить это осложнение, вместе с антибиотиками в одной ванночке вводят и мин- дриатические (расширяющие зрачок) средства - раствор атропина и раствор адреналина.

Для усиления противовоспалительного и десенсибилизи- рующего эффекта к антибиотикам можно добавить в ван- ночку раствор хлористого кальция, раствор димедрола.

Рассасывающие препараты: протеолитические фер- менты (химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказа, лидаза). Удаляя некротические ткани и гной, они оказы- вают выраженное противоотечное и противовоспали- тельное действие, растворяя фибрин и разжижая кровя- ные сгустки, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют более нежному рубцеванию.

Кортикостероиды способствуют торможению разви- тия воспалительных явлений и оказывают выраженное противопролиферативное действие, приостанавливая разрастание соединительной ткани, что способствует менее грубому рубцеванию; обладают заметным десен- сибилизирующим действием. Используют раствор гид- рокортизона и раствор преднизолона.

Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, раствор па- паверина, раствор эуфиллина и раствор никотиновой кислоты.

Для стимулирования обменных процессов и улучшения трофики применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, витамин Вр раствор аскорбиновой кислоты и раствор тауфона.

Закапывание лекарственного средства в глаз (рис. 9-9)

Оснащение: пипетка, стерильные марлевые шарики, лекарственный раствор. I. Подготовка к процедуре

Рис. 9-9. Закапывание лекарственного средства в глаз:

а - оснащение для процедуры; б - закапывание капель; в - закрывание

глаз; г - промокание вытекших капель

3. Помочь (при необходимости) пациенту сесть или лечь.

4. Вымыть руки.

5. Дать пациенту два шарика: в левую руку - для левого глаза, в правую - для правого.

II. Выполнение процедуры

6. Набрать в пипетку нужное количество капель, взять в левую руку марлевый шарик.

Внимание! Количество пипеток зависит от количества вводимых пациенту лекарственных препаратов. Для каждого препарата нужна отдельная пипетка.

7. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх.

8. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком.

9. Закапать в нижнюю конъюнктивальную складку 2-3 капли (не подносить пипетку близко к конъюнктиве).

10. Попросить пациента закрыть глаза.

11. Промокнуть вытекшие капли у внутреннего угла глаза.

12. Повторить те же действия при закапывании в другой глаз.

13. Спросить пациента о самочувствии.

III. Окончание процедуры

14. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после процедуры.

15. Вымыть руки.

16. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

Примечание. Пипетки подлежат очистке, дезинфекции и стерилизации.

Закладывание мази за нижнее веко из тюбика (рис. 9-10)

Оснащение: стерильные марлевые шарики, тюбик с лекарственным препаратом.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры, получить его согласие.

II. Выполнение процедуры

6. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.

7. Оттянуть марлевым шариком нижнее веко и попросить пациента смотреть вверх.

8. Выдавить из тюбика мазь, продвигая её от внутреннего угла глаза к наружному так, чтобы мазь вышла за наружную спайку век. Отпустить нижнее веко: пациент должен закрыть глаза.

9. Удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь (это может сделать и пациент).

10. При необходимости заложить мазь за нижнее веко другого глаза, повторить те же действия.

Рис. 9-10. Закладывание мази за нижнее веко из тюбика

III. Окончание процедуры

11. Помочь пациенту занять удобное положение.

12. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведённой процедурой.

Примечание. При самостоятельном перемещении пациента окажите ему помощь, поскольку мазь на некоторое время может ухудшить зрение.

13. Снять перчатки, вымыть руки.

14. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

При таком способе закладывания мази тюбик должен быть индивидуальным для каждого пациента.

Закладывание мази за нижнее веко стеклянной палочкой (рис. 9-11)

Оснащение: стерильные марлевые шарики, стеклянная палочка, лекарственный препарат.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры, получить его согласие.

2. Помочь пациенту лечь или удобно сесть.

5. Дать пациенту по марлевому шарику в каждую руку.

II. Выполнение процедуры

6. Открыть флакон и взять палочкой немного мази. Закрыть флакон.

7. Попросить пациента слегка запрокинуть голову, смотреть вверх и оттянуть ему ватным шариком нижнее веко вниз.

Рис. 9-11. Закладывание мази за нижнее веко стеклянной палочкой

8. Заложить мазь за нижнее веко в направлении от внутреннего угла глаза к наружному (держать стеклянную палочку мазью вниз).

9. Попросить пациента закрыть глаза.

10. Попросить пациента удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь или сделать это за него.

11. При необходимости заложить мазь за нижнее веко другого глаза, повторить те же действия.

III. Окончание процедуры

12. Помочь пациенту занять удобное положение.

13. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведённой процедурой и может перемещаться.

14. Вымыть руки.

15. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

В офтальмологии существует несколько способов введения лекарственных средств. Наиболее часто препараты применяются местно - закапывания в конъюнктивальный мешок или закладывание мазей.

Особенности состава глазных капель

Глазные капли, мази, спреи, пленки, гели - это лекарственные средства, которые специально разработаны для местного применения в офтальмологии. В их состав, кроме активного компонента, оказывающего лечебное действие, входят вспомогательные вещества, необходимые для создания стабильной лекарственной формы. С целью предупреждения загрязнения препарата микробной флорой в его состав также входят консерванты. Они в различной степени могут воздействовать на конъюнктиву и . Для пациентов с чувствительной роговицей существуют местные формы офтальмологических препаратов, не содержащие консервантов.

С целью предупреждения распада активного компонента в глазные капли также входят антиоксиданты.

Способность глазных капель проникать через роговицу глаза зависит от их ионизации. Данный показатель определяется рН раствора. В норме кислотность составляет 7,14-7,82. Кислотность раствора влияет как на фармакокинетику препарата, так и на его переносимость. Если кислотность раствора существенно отличается от таковой слезной жидкости, человек при закапывании будет ощущать дискомфорт.

Важным показателем кинетики лекарственного средства является его тоничность по отношению к слезе. Наибольшей абсорбцией обладают гипотонические или изотонические растворы. Таким образом, эффективность препарата определяется не только активным компонентом, но и входящими вспомогательными веществами.

Многие глазные капли нельзя применять при ношении мягких . Это связано с риском накопления в их материале как основного вещества, так и консервантов. Пациент должен знать, что перед закапыванием глазных капель следует снимать линзы и надевать их только через 20-30 минут после инстилляции препарата. При назначении более чем одного препарата период между закапыванием должен составлять минимум полчаса.

Основные правила закапывания глазных капель

• Перед закапыванием препарата следует тщательно вымыть руки.
• Голову необходимо запрокинуть назад.
• Посмотрите вверх, нижнее оттяните вниз.
• Закапайте в конъюнктивальный мешок одну каплю препарата.
• Смотрите вверх, пока капля препарата полностью распределяется в конъюнктивальном мешке.
• Отпустите веко, закройте глаза.
• В области внутреннего угла глаза прижмите указательным пальцем на 2-3 минуты.
• Если необходимо использовать несколько видов глазных капель, процедуру повторите через минимум 20 минут.

Правила закладывания глазной мази

• Голову запрокиньте назад.
• Оттяните нижнее веко вниз, посмотрите наверх.
• Выдавите полоску глазной мази длиной около 1 см в свод конъюнктивы.
• Опустите медленно веко, глаза закройте.
• При помощи ватного тампона или ватной массирующими движениями через веко распределите мазь.
• Оставьте глаза закрытыми на 1-2 минуты.
• Повторять процедуру при необходимости использования другой мази или капель можно через 20 минут.

Правила закладывания глазной пленки

• Тщательно вымойте руки перед процедурой.
• Голову пациента запрокиньте назад.
• Пациента попросите смотреть вверх, нижнее веко оттяните вниз.
• При помощи пинцета введите глазную лекарственную пленку в нижний отдел конъюнктивального мешка.
• Медленно опустите веко.
• Попросите пациента 5 минут посидеть с закрытыми глазами.
• Применять другие лекарственные препараты можно только после полного растворения пленки.

Частота применения глазных лекарственных форм

Частота использования препаратов для лечения глаз может быть различной в зависимости от патологии и фармакокинетики препарата. В случае острых инфекционных поражений глаз частота инстилляций может доходить до 10-12 раз за сутки, при хронических заболеваниях глазные капли могут применяться 2-3 раза в день.

Глазная мазь обычно закладывается до двух раз в сутки. Глазные мази не рекомендуется применять в раннем послеоперационном периоде после полостных вмешательств, а также при проникающих ранениях глаз.

В некоторых случаях с целью увеличения поступающего в глаз количества препарата применяют метод форсированных инстилляций: препарат закапывают 6 раз в течение часа через каждые 10 минут. Эффективность такого метода соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Для увеличения проникновения препарата также может применяться закладывание в конъюнктивальный мешок ватки, пропитанной препаратом.

Правила закладывания ватки, пропитанной лекарственным препаратом

• Тщательно вымойте руки перед манипуляцией.
• Кусочек ватки сверните в виде жгута и пропитайте препаратом.
• Попросите пациента запрокинуть голову назад.
• Оттяните нижнее веко.
• Введите ватку при помощи пинцета в наружный отдел нижнего свода конъюнктивы.
• Медленно опустите веко.
• Попросите пациента 5 минут держать глаза закрытыми.
• Ватку можно удалить через 30 минут.

Дополнительные методы введения лекарственных препаратов

К дополнительным путям введения лекарственных средств в офтальмологии относятся периокулярные инъекции: субконъюнктивальные, парабульбарные, ретробульбарные.

Правила выполнения субконъюнктивальной инъекции

• Обработайте руки перед манипуляцией.
• В глаз пациента закапайте 1 каплю анестетика.
• Выполнять инъекцию можно через 4-5 минут.
• В зависимости от места введения препарата попросите пациента смотреть вверх или вниз, оттяните нижнее или верхнее веко.
• Проколите конъюнктиву в необходимой области, при этом срез иглы должен быть направлен к конъюнктиве. Введите 0,5-1 мл препарата под конъюнктиву.
• Опустите веко медленно.

Правила выполнения парабульбарной инъекции (способ 1)

• Обработайте руки.
• Прощупайте нижне-наружный край орбиты. Иглу параллельно нижней стенке орбиты введите на глубину 1-2 см. Срез иглы должен быть направлен в сторону глазного яблока. Не используйте для выполнения процедуры слишком тонкие и острые иглы (например, инсулиновые).
• Введите 1-2 мл раствора.
• Извлеките иглу.
• Место инъекции прижмите ваткой и держите в течение 1-2 минут.

Правила выполнения парабульбарной инъекции (способ 2)

• Обработайте руки.
• Проведите анестезию (закапайте глазные капли с анестетиком). Процедуру можно выполнять через 4-5 минут.
• Пациента попросите смотреть вверх и к носу.
• Оттяните нижнее веко.
• Проколите конъюнктиву, введите иглу под углом 25°, продвигайтесь на 2-3 мм, при этом срез иглы направлен к глазному яблоку.
• В субтеноново пространство введите 0,5-1 мл препарата.
• Извлеките иглу.
• Отпустите веко.

Правила выполнения ретробульбарной инъекции

Правила проведения ретробульбарной инъекции такие же, как и для парабульбарной, но игла вводится на глубину 3-3,5 сантиметра. Вначале ориентироваться необходимо параллельно стенке орбиты, затем - косо вверх. Поршень шприца перед введением препарата необходимо потянуть на себя, для того чтобы убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде.

Парацентез

В некоторых случаях лекарственное средство вводится непосредственно в полость глаза (в или переднюю камеру). Данная процедура проводится в условиях операционной, может выполняться как самостоятельное вмешательство либо в ходе операции.

Brian C. Gilger, DVM, MS, Dipl. ACVO, Dipl. ABT, Professor, Ophthalmology, North Carolina State University College of Veterinary Medicine. Email: [email protected]

Введение

Традиционно выделяют три основных пути введения лекарственных препаратов в глаз: с помощью местных средств, системных препаратов или инъекций, внутриглазных или периокулярных. Каждый из этих методов имеет существенные недостатки. Глазные растворы и мази для наружного применения обеспечивают менее 1% проникновения в ткани, подвержены быстрому разбавлению и вымыванию слезами, а также их применение предполагает чёткое выполнение владельцем животного назначений по введению препарата. Системно введённые препараты, как правило, имеют ограниченную способность к проникновению в ткани глаза и поэтому могут потребовать более высоких и потенциально токсичных концентраций препарата на периферии. Глазные и периокулярные инъекции препарата являются травматичными и инвазивными, подвержены быстрому разбавлению и могут потребовать повторного введения для достижения необходимых концентраций препарата. Эти недостатки, особенно в случаях хронических внутриглазных болезней у крупных животных, побудили автора изучить методы введения лекарства в глаз с помощью устройств постоянного высвобождения препарата.

Офтальмология на практике может быть сведена к простой задаче: доставить правильный фармакологический агент в подходящей терапевтической дозе к глазной ткани-мишени с помощью метода, не травмирующего здоровые ткани . Тем не менее в случае глазных болезней эта простая задача усложняется из-за высокой чувствительности тканей глаза (таких, например, как увеальный тракт и сетчатка) и присутствия на пути проникновения препаратов тканевых барьеров, а именно липофильного эпителия роговицы, гидрофильной стромы роговицы и склеры, лимфатической системы конъюнктивы, сосудов хориоидеи и гемато-окулярных барьеров.

Выбирая метод введения препаратов при терапии глаза необходимо учитывать три важных аспекта:

1. длительность введения;
2. ткань-мишень, для которой предназначен препарат;
3. согласие владельца выполнять назначения.

Длительность введения препарата варьируется от минут — в случае применения наружных глазных капель, до нескольких лет, для некоторых глазных имплантатов. Путь введения препарата может влиять на способность препарата достигать тканей-мишеней. К примеру, наружные глазные препараты в терапевтических концентрациях скорее всего достигнут роговицы и конъюнктивы, однако вряд ли распространятся до сетчатки и хориоидеи.

Наконец, должна быть принята во внимание проблема выполнения назначений. Например, при лечении хронического заболевания для достижения терапевтических концентраций препарата в тканях необходимо вводить его каждый час в течение года. Вряд ли владелец животного будет систематически выполнять назначение, если вообще будет его выполнять. Таким образом, метод введения глазного препарата должен соответствовать заболеванию с точки зрения расположения мишени для препарата и длительности эффекта для обеспечения соблюдения назначений владельцем животного (рис. 1) .

Проблема соблюдения назначений особенно важна в ветеринарной медицине из-за трудностей последовательного лечения больного животного, которое зачастую возлагается на необученного владельца. В связи с этим началась разработка технологии постоянного введения глазного препарата, способной устранить или облегчить проблему выполнения назначений владельцами .

Основные особенности введения препаратов в глаз

В зависимости от расположения ткани-мишени главными проблемами, требующими решения при глазном введении препаратов, являются локализация действия препарата в определённом месте и поддержание терапевтической концентрации при одновременной минимизации системных эффектов. Проникновение препарата через роговицу является главным путём поступления местного препарата в переднюю камеру глаза. Большинству препаратов требуется 20—60 минут для того, чтобы достичь пиковой концентрации во внутриглазной жидкости. Интервал между местным введением препарата и его появлением во внутриглазной жидкости называется временем запаздывания (временной лаг — Прим. перев.) данного препарата. Время запаздывания зависит от скорости диффузии препарата через роговицу. Количество препарата, проникающее через роговицу, линейно зависит от концентрации препарата в слезе; за исключением препаратов, имеющих другие физико-химические свойства, влияющие на их проникающую способность (такие как взаимодействие с другими молекулами, связывание с белками, ограниченная растворимость препарата, метаболизм ферментами слёз). Снижение концентрации препарата в слезе (а, следовательно, и его количества, которое проникает через роговицу) следует правилам кинетики реакции первого порядка, и скорость снижения концентрации зависит от скорости разведения препарата свежими слезами. У кроликов и человека период полувыведения одной-единственной капли глазного препарата объёмом 20 мкл варьируется от 2 до 20 минут. В результате, только 1—10% от дозы наружного препарата может достичь передней камеры глаза. Остаток выводится со слезами через носослёзную систему, откладывается на веках или подвергается расщеплению ферментами слёз или покровных тканей. Системное всасывание некоторых препаратов может быть значительным. Инфузия препарата с постоянной скоростью или его поступление из твёрдых имплантатов, содержащих препарат, обычно следуют правилам кинетики реакции нулевого порядка.

Анатомические и физиологические барьеры для проникновения препаратов в глаз

Местное глазное введение препаратов осложнено тем, что глаз имеет уникальные функциональные и структурные механизмы защиты, такие как моргание, постоянная продукция и дренаж слёз, которые необходимы для сохранения остроты зрения, но в то же время благоприятствуют быстрому выведению локально введённых глазных препаратов. Для препаратов, введённых периокулярно или системно, главными препятствиями для проникновения к внутренним тканям глаза являются склера и гемато-окулярные барьеры. Роговица, по существу, представляет собой многослойный сандвич: жир (эпителий) — вода (строма) — жир (эндотелий). Эпителий является главным барьером для всасывания, в особенности гидрофильных препаратов, в то время как строма роговицы служит основным барьером для липофильных препаратов. Таким образом, препарат с оптимальным соотношением гидрофильности и липофильности обеспечивает лучший трансфер через роговицу.

Глазное введение препаратов

Сложное разделение глаза на отделы создаёт уникальные места для размещения систем введения препаратов. В данном обзоре рассматриваются как неинвазивные местные стратегии введения препарата, так и более инвазивные технологии имплантатов.

Неинвазивные стратегии введения

В то время как стандартных офтальмических растворов для местного применения обычно достаточно для получения эффективного ответа при большинстве нарушений поверхностных структур и передней камеры глаза, существуют факторы, ограничивающие способность глазных капель достигать концентраций выше минимально эффективных при терапии заднего сегмента глаза. К этим факторам относятся в том числе коэффициенты распределения и диффузии препарата в тканях, гидравлическая проводимость тканей глаза, пределы растворимости препарата, конъюнктивальный клиренс, а также внутриглазные и эписклеральные давления венозной крови. Существует два подхода к увеличению концентрации препарата в задних отделах глаза: увеличение времени нахождения препарата в глазу и усиление способности препарата проникать в ткани. Время локального пребывания препарата можно увеличить с помощью гелей и вживления твёрдых имплантатов. Проникающую способность препаратов можно улучшить, используя пролекарства, солюбилизаторы и методы ионофореза .

Использование имплантатов для введения препаратов

Разрушающиеся имплантаты

Глазные имплантаты имеют много преимуществ, в том числе, способность доставлять постоянные терапевтические концентрации препарата напрямую к месту локализации глазного заболевания, одновременно снижая системные побочные эффекты. Данные устройства для контролируемого непрерывного высвобождения препарата разделяют на биоразлагаемые (разрушающиеся) и небиоразлагаемые. Преимуществом биоразлагаемых имплантатов является то, что им можно придавать любую форму, и они не требуют удаления. Достоинством биологически неразлагаемых имплантатов является то, что они постепенно и контролируемо высвобождают препарат в течение долгого периода времени (несколько лет), а недостатком — необходимость удаления и/или замены при истощении препарата.

Неразрушающиеся имплантаты, основанные на диффузии

Неразрушающиеся имплантаты высвобождают препарат из небиоразлагаемого устройства, которое содержит либо центральный резервуар, либо плотное центральное устройство, покрытое препаратом. При истощении препарата любой тип устройства может быть удалён из глаза и заменён. Типичные резервуарные имплантаты состоят из ядра в виде гранулированного препарата, окружённого нереактивной субстанцией, такой как силикон, этиленвинилацетат (ЭВА) или поливинилалкоголь (ПВА). Главным преимуществом данных имплантатов является их способность доставлять постоянные дозы препарата в течение нескольких лет.

Неразрушающиеся имплантаты-насосы

Исторически исследования по изучению эффектов постоянной инфузии препаратов, проводимые на небольших насосах, ограничивались оценкой использования осмотических насосов Alza. Эти имеющиеся в продаже насосы доставляют заранее установленные концентрации препарата, обычно помещаются под кожу и обеспечивают доставку препарата в течение месяца. Их использование для глазных инфузий было изучено на лошадях (Herring).

Внутриглазные линзы (ВГЛ)

Для доставки препаратов в ткани глаза после операций на катаракте также исследовались внутриглазные линзы . Препарат может быть помещён внутрь самой линзы или на её поверхность, либо к ВГЛ присоединяется отдельный резервуар с препаратом. Наиболее часто используются ВГЛ с повышенным содержанием воды, такие как гидрогели или мягкий акриловый пластик, которые позволяют заполнять ВГЛ препаратом с помощью простого метода «пропитывания» . Использование ВГЛ снижает риск развития послеоперационного эндофтальмита с помощью введения антибиотиков, подавляет воспаление с помощью введения дексаметазона или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты — Прим. перев.), и/или предотвращает развитие фиброза задней капсулы хрусталика . В нашем исследовании акриловые ВГЛ, инкубированные в растворе целекоксиба, продемонстрировали способность выделять целекоксиб в концентрациях, достаточных для уменьшения воспаления и предотвращения помутнения задней капсулы хрусталика, в течение 7 дней in vitro . Несмотря на то, что на данный момент отсутствуют данные об исследованиях на ветеринарных пациентах, данный метод представляется имеющим практическое значение, и дальнейшее развитие ему гарантировано.

Супрахориоидальное введение препаратов

Супрахориоидальное (перихориоидальное) пространство — в норме почти не выражено, почему его часто называют «потенциальным» — узкая щель, расположенная между склерой и сосудистой оболочкой глаза. Инъекция в него приводит к быстрой инфильтрации препарата в цилиарное тело и хориоидею. Однократная инъекция препарата в супрахориоидальное пространство глаз трупов собаки и свиньи обеспечила распределение препарата более чем в 50% тканей заднего сегмента глаза . Постоянно выделяющие циклоспорин имплантаты, помещённые в супрахориоидальное пространство, обеспечивали долгосрочный контроль увеита у лошадей . Использование особых микроигл для получения доступа к супрахориоидальному пространству позволит применять эту технику с широким диапазоном препаратов и обеспечит доступ к жёлтому пятну, глазному нерву и заднему полюсу глаза .

Итоги и выводы

В последние десять лет разработка офтальмических устройств и продуктов, предназначенных улучшить соблюдение назначений, избирательность и продолжительность доставки глазного препарата, значительно ускорилась. Это является следствием лучшего понимания динамики жидкостей в глазу и распределения препаратов, экспериментов с использованием новых мест введения препарата в глаз и улучшения технологий, приведших к появлению лучших биоматериалов и механизмов для высвобождения препарата. Более того, разработка новых классов препаратов для таких заболеваний, как глаукома, увеит и ретинопатии, положило начало развитию уникальных систем, направленных на преодоление недостатков, наблюдаемых в классической терапии этих новых сложных заболеваний. Надвигающаяся волна новых устройств, подвергающихся клинической оценке, предложит пациентам и практикующим врачам множество крайне необходимых и более эффективных методов лечения.

Литература

1. Wiener AL, Gilger BC. Advancements in Ocular Drug Delivery. Vet Ophthalmol 2010;13(6):395-406.

2. Davis JL, Gilger BC, Robinson MR. Novel approaches to ocular drug delivery. Curr Opin Mol Ther 2004;6:195-205.

3. Gilger BC, Salmon JH, Wilkie DA, et al. A novel bioerodible deep scleral lamellar cyclosporine implant for uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2596-2605.

4. Blair MJ, Gionfriddo JR, Polazzi LM, et al. Subconjunctivally implanted micro-osmotic pumps for continuous ocular treatment in horses. Am J Vet Res 1999;60:1102-1105.

5. Davis DL, Yi NY, Salmon JH, Charlton AN, Colitz CMH, Gilger BC. Sustained-release celecoxib from incubated acrylic intraocular lenses suppress lens epithelial cell growth in an ex vivo model of posterior capsule opacity (PCO). J Ophthalmol Pharm Therapeutics.

6. Seiler GS, Salmon JH, Mantua R, Feingold S, Dayton PA, Gilger BC. Distribution of contrast after injection into the anterior suprachoroidal space using 2D and 3D ultrasound in pig eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52(8):5730-5736

7. Gilger BC, Wilkie DA, Clode AB, McMullen RJ, Utter M, Komaromy A, Brooks DE, Salmon JH. Long-term outcome after implantation of a suprachoroidal cyclosporine drug delivery device in horses with recurrent uveitis. Vet Ophthalmol 2010;13(5):294-300.

8. Jiang J, Moore JS, Edelhauser HF, et al. Intrascleral drug delivery to the eye using hollow microneedles. Pharm Res 2009;26:395-403.

Лекция предоставлена организаторами III Московского ветеринарного конгресса по офтальмологии, перевод и публикация осуществляются с любезного разрешения доктора Брайна Гилгера.

СВМ № 2/2016