Инкапсулированный очаг творожистого некроза в легком. Окраска по ван Гизону

В.Ю. Мишин

Казеозная пневмония - клиническая форма, характеризующаяся развитием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожистого некроза (казеификация), причем специфические изменения по величине занимают объем доли и более.

При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны.

Определяется тяжелым синдромом интоксикации и выраженными бронхолегочными проявлениями заболевания, дыхательной недостаточностью, глубокими нарушениями всех функциональных систем гомеостаза, а также быстрым прогрессированием и нередко летальным исходом.

Течение казеозной пневмонии часто осложняется вторичной неспецифической патогенной флорой, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом. В структуре клинических форм встречается в 5-15% случаев.

Патогенез и патоморфология . Казеозная пневмония - клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании диссеминированного и инфильтративного или быть осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способствуют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, наркомания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность питания и др.

В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет наследственный фактор, характеризующийся фенотипом HLA - A3, В8, В15 и Cw2 и изоформой гаптоглобина 22, реализующий себя в низкой способности к реакциям клеточного иммунитета на микобактериальные антигены и тяжелым течением заболевания.

В противоположность развитию инфильтративного туберкулеза, который протекает с преобладанием продуктивной или экссудативной воспалительной реакции, воспалительный процесс при казеозной пневмонии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной паренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза.

Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалительной реакцией окружающих тканей.

Следует также отметить, что в сохранившейся легочной паренхиме просветы альвеол заполнены гомогенной эозинофильной массой, в которой располагается большое количество крупных макрофагов с пенистой цитоплазмой. Такое состояние легочной ткани приводит к апневматозу и развитию дыхательной недостаточности.

При этом также поражаются внутригрудные лимфатические узлы и происходит генерализация инфекции, что определяет своеобразный характер морфологических изменений, характерных для иммунодефицита.

Нарастание казеозного некроза, который быстро, иногда в течение двух – трех недель, распространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопровождается секвестрацией некротизированных участков легкого.

Образуются секвестрирующие полости неправильной формы с неровными и нечетко контурированными краями или гнойным размягчением казеозных масс и кавернами разнообразной величины - от мелких размеров до гигантских; формируется «разрушенное легкое».

В процесс обязательно вовлекаются висцеральный и париетальный листки плевры с формированием плевральных казеозных наслоений.

При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому развитию параспецифических токсико-аллергических реакций. Развивается синдром системной воспалительной реакции, или сепсиса, что в клинике проявляется инфекционно-токсическим шоком.

Заживление казеозной пневмонии проблематично и возможно только при хирургическом удалении пораженных участков легкого.

Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным острым началом и быстрым бурным течением. В этих случаях речь идет об остро возникающих пневмонических процессах, которые у ряда больных чрезвычайно скоро после их возникновения дают распад и бронхогенное обсеменение.

Иногда удается установить связь с какой-то исходной формой, чаще инфильтративной и диссеминированной. Однако в большинстве случаев это невозможно и речь идет о впервые выявленной казеозной пневмонии.

У больных казеозной пневмонией выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры тела до 39-40 °С, которая носит постоянный характер.

Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10-20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжелого сепсиса.

Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет.

Физикально уже в первые дни заболевания определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности.

Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболевания, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недостаточности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа, гипоксемия и гиперкапния (Р02 < 80 и РС02 > 45 мм рт.ст.).

У части больных процесс в легких осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением и спонтанным пневмотораксом.

Трудности диагностики казеозной пневмонии на первых неделях заболевания определяются еще и тем, что при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в начале 2-й недели заболевания.

Уже в этот период заболевания клиническая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зеленоватой, державшаяся раньше в пределах 39-40 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным.

Аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. При этом у больных казеозной пневмонией появляются функциональные признаки диффузного поражения миокарда.

Гипоксия вызывает дистрофические изменения миокарда с развитием сердечной недостаточности (эти изменения надо учитывать, хотя в ряде случаев ЭКГ в покое не обнаруживает отклонений от нормы).

Развивается инфекционно-токсический шок, представляющий непосредственную угрозу жизни больного и требующий интенсивной терапии и реанимации.

У больных казеозной пневмонией почти в 2/3 случаев выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, которая более чем у 60% больных в основном состоит из грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и грибов.

В клинической картине заболевания у этих больных особенно резко выражен интоксикационный синдром и бронхолегочные проявления заболевания с сильным продуктивным кашлем и обильным выделением большого количества зловонной мокроты.

В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать 20- 109/л и более. При прогрессирующем течении число лейкоцитов падает ниже нормы.

Нередко отмечается эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом до 15-20% с токсической зернистостью и появлением юных форм.

Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения, которая встречается практически в 100% случаев. СОЭ колеблется в пределах 40-60 мм/ч.

Туберкулиновые реакции по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически у всех больных отрицательные или слабоположительные. Это свидетельствует о том, что при выраженном иммунодефицитом состоянии у больных казеозной пневмонией кожные реакции ГЗТ резко снижены и высоко коррелируют со сниженными иммунологическими тестами (РБТЛ с ППД и ФГА), поэтому в диагностическом плане они мало информативны.

Отрицательная анергия по кожным туберкулиновым реакциям, выраженная лимфопения в периферической крови и обширность рентгенологически определяемых изменений в легких указывают на тяжесть заболевания и характеризуют неблагоприятный прогноз заболевания.

МБТ в первое время (I -2 нед) почти всегда отсутствуют и обнаруживаются только с появлением распада легочной ткани. Бактериовыделение носит массивный характер и выявляется как методом микроскопии по Цилю-Нельсену, так и при посеве мокроты на питательные среды. При этом более чем в 50% случаев выявляется лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 1/3 больных - множественная лекарственная устойчивость.

Ренгенологическая картина . Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значительной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией.

Существенным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является наличие множественных деструкций легочной ткани или больших и гигантских каверн (более 4 см в диаметре), а также наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и другом легком.

Рентгенологические изменения более чем у 50% больных носят двухсторонний характер и проявляются обширными интенсивными затемнениями верхних долей легких с множественными деструкциями и очагами бронхогенного обсеменения в нижних отделах легких.

Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных клинико-рентгенологических и микробиологических исследований, где преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в клинико-диагностических лабораториях.

Обширные казеозно- деструктивные поражения легких и тяжелые клинические проявления заболевания при поступлении больных в противотуберкулезный стационар в значительной степени связаны с поздней диагностикой казеозной пневмонии на этапах стационарного лечения в лечебных учреждениях общей медицинской сети.

Дифференциальный диагноз про – водят в первую очередь с крупозной пневмонией, инфарктом легкого и нагноительными процессами в легких.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения в отделении интенсивной терапии на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете № 11.

При поступлении в стационар основным в лечении больных казеозной пневмонией является купирование инфекционно-токсического шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом.

Применяют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назначают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин Е), гормоны (преднизолон по 15-20 мг) и иммуностимуляторы (лейкинферон, Т-активин).

Больные с казеозной пневмонией относятся к пациентам с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, поэтому в интенсивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон в течение 2-3 мес до получения данных лекарственной чувствительности. После этого проводят коррекцию химиотерапии.

Основные противотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устойчивость МБТ, заменяют на резервные. Препараты, к которым сохранена чувствительность, остаются в режиме химиотерапии; комбинация лекарств состоит из 5-6 препаратов, а длительность основного курса лечения составляет не менее 12 мес.

Лечение больных казеозной пневмонией представляет большие трудности из-за морфологической необратимости специфических изменений, ведущих к полному разрушению пораженного легкого.

В связи с этим оперативные вмешательства как планового характера, так и экстренные по жизненным показаниям наряду с химиотерапией и патогенетической терапией должны рассматриваться как обязательный этап комплексного лечения больных казеозной пневмонией.

#Вопрос 87

Клеточный состав специфической гранулемы при сифилисе:

#Варианты к вопросу 1

№1. макрофаги, лимфоциты, плазматическе клетки, клетки Вирхова

№2. лимфоциты, эпителиодные клетки, плазматические клетки, клетки Пирогова-Лангханса

№3. плазматические клетки, лимфоидные клетки, клетки Микулича

№4. лимфоидные клетки

№5. плазматические клетки

#Вопрос 88

#Варианты к вопросу 2

№1. легочный аффект, лимфангит, лимфаденит

№2. очаг казеозного некроза

№3. милиарные бугорки

№4. каверна

№5. абсцесс

#Вопрос 89

Первичный туберкулез развивается при:

#Варианты к вопросу 3

№1. многократной реинфекции возбудителем

№2. первичном контакте организма с возбудителем

№3. генерализации процесса из имеющихся туберкулезных очагов

№4. заживлении туберкулезного лимфаденита

№5. верно все

#Вопрос 90

Очаг Гона - это:

#Варианты к вопросу 4

№1. заживление первичного очага

№2. фиброзная рубцующаяся каверна

№3. инфильтрат в легком

№4. фиброзно-очаговый туберкулез

№5. каверна

#Вопрос 91

К параспецифическим реакциям при первичном туберкулезе относится:

#Варианты к вопросу 5

№1. каверна в легком

№2. инфильтрат в легком

№3. синдром Понсе

№4. лимфаденит

№5. крупозная пневмония

#Вопрос 92

Гематогенный туберкулез - это:

#Варианты к вопросу 6

№1. заражение при первой встрече с инфекцией

№2. реактивация старых заживших очагов в сочетании с суперинфекцией

№3. заболевание после излечения первичного туберкулеза

№4. генерализация имеющейся инфекции

№5. верно все

#Вопрос 93

Морфологическим субстратом первичного туберкулеза является:

#Варианты к вопросу 7

№1. Первичный туберкулезный комплекс

№2. Каверна

№3. Милиарный бугорок

№4. Очаг казеозного некроза

№5. Фиброзный лимфангит

#Вопрос 94

Морфологическим проявлением излечения первичного туберкулеза считают:

#Варианты к вопросу 8

№1. Диффузный пневмосклероз

№2. Эмфизему

№3. Наличие двух петрификатов в легком и лимфоузле

№4. Милиарный бугорок

№5. Карнификацию

#Вопрос 95

Одним из вариантов осложненного течения первичного туберкулеза является:

#Варианты к вопросу 9

№1. Возникновение ателектазов

№2. Гематогенная генерализация процесса

№3. Наличие эмфиземы

№4. Петрификация в легких

№5. Оссификация

#Вопрос 96

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется:

#Варианты к вопросу 10

№1. Наличием абсцесса

№2. Формированием каверны

№3. Появлением милиарных бугорков в печени и селезенке

№4. Развитием казеозной пневмонии

№5. Появлением милиарных бугорков в легких

#Вопрос 97

Для вторичного туберкулеза характерным является:

#Варианты к вопросу 11

№1. Гематогенная генерализация процесса

№2. Лимфогенная генерализация

№3. Контактный и интраканаликулярный путь распространения процесса

№4. Лимфожелезистый путь генерализации процесса

№5. Лимфогематогенный путь распространения процесса

#Вопрос 98

Очаговый туберкулез – это:

#Варианты к вопросу 12

№1. Зона казеозного некроза в легких без четких границ

№2. Каверна

№3. Милиарный бугорок

№4. Инкапсулированный очаг казеозного некроза менее 1 см.

№5. Очаг казеозного некроза более 1 см.

№6. Пневмоцирроз

#Вопрос 99

При фиброзно-кавернозном туберкулезе морфологические изменения характеризуются:

#Варианты к вопросу 13

№1. Наличием каверны, стенка которой имеет трехслойное строение

№2. Наличие абсцесса

№3. Развитием диффузного фиброза в легком

№4. Наличием полости, стенка которой имеет двухслойное строение

№5. Развитием казеозной пневмонии

#Вопрос 100

Фиброзно-кавернозный туберкулез является проявлением туберкулеза:

#Варианты к вопросу 14

№1. Гематогенного

№2. Первичного

№3. Старческого

№4. Вторичного

№5. Врожденного

#Вопрос 101

К признакам вторичного туберкулеза относится все, кроме:

#Варианты к вопросу 15

№1. поражения верхушки легкого

№2. бронхогенной генерализации

№3. казеозного лимфаденита

№4. "очковых" каверн в легких

№5. наличие очагов Абрикосова

#Вопрос 102

К формам вторичного туберкулеза относятся:

#Варианты к вопросу 16

№1. инфильтративный

№2. цирротический

№3. очаговый

№4. все верно

№5. Все неверно

#Вопрос 103

Туберкулома легких может быть:

#Варианты к вопросу 17

№1. множественной

№2. одиночной.

№3. конгломератной.

№4. все верно.

№5. верно 1 и 2

#Вопрос 104

Острый кавернозный туберкулез легких может осложниться:

#Варианты к вопросу 18

№1. амилоидозом

№2. кровотечением

№3. малигнизацией

№4. все верно

№5. все неверно

#Вопрос 105

Причиной смерти при цирротическом туберкулезе легких может быть:

#Варианты к вопросу 19

№1. азотемическая уремия

№2. туберкулезный сепсис

№4. все верно

№5. верно 1 и 3

#Вопрос 106

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких развивается в исходе:

#Варианты к вопросу 20

№1. рака легкого

№2. хронического абсцесса легкого

№3. туберкуломы легкого

№4. милиарного туберкулеза легкого

№5. все неверно

Общие вопросы опухолевого роста

#Вопрос 107

Цитоканцерогенез включает в себя:

#Варианты к вопросу 1

№1. активацию протоонкогена

№2. взаимодействие онкогена с промотором

№3. появление новых свойств у дочерних клеток

№4. ингибицию антионкогена

№5. все перечисленное

#Вопрос 108

Гистоканцерогенез включает в себя:

#Варианты к вопросу 2

№1. замещение нормальных клеток ткани клоном малигнизированных элементов

№2. селекцию и размножение опухолевых клеток

№3. инфильтративный рост опухолевой ткани

№4. все верно

№5. верно 1 и 3

#Вопрос 109

Морфоканцерогенез включает в себя:

#Варианты к вопросу 3

№1. разрастание опухоли в органе или системе

№2. метастазирование опухоли

№3. прорастание опухоли в окружающие ткани

№4. все верно

№5. верно 1 и 3

#Вопрос 110

Онкогенез включает в себя:

#Варианты к вопросу 4

№1. цитоканцерогенез с появлением клона опухолевых клеток

№2. гистоканцерогенез с имммунной реакцией

№3. морфоканцерогенез с клинико-лабораторными проявлениями

№4. все верно

№5. верно 2 и 3

#Вопрос 111

К признакам экспансивного роста опухоли относится:

#Варианты к вопросу 5

№1. опухоль растет, оттесняя соседние ткани

№2. вокруг опухоли образуется псевдокапсулы

№3. опухоль имеет вид узла

№4. все верно

№5. верно 2 и 3

#Вопрос 112

Признаком опухолевой прогрессии является:

#Варианты к вопросу 6

№1. снижение степени дифференцировки опухоли

№2. увеличение размеров опухоли

№3. обширное метастазирование

№4. некрозы, кровоизлияния в опухоли

№5. выраженный паранеопластический синдром

#Вопрос 113

Преимущественный путь метастазирования сарком:

#Варианты к вопросу 7

№1. лимфогенный

№2. гематогенный

№3. периневральный

№4. все перечисленное

№5. только 1 и 3

#Вопрос 114

Hаиболее характерный путь метастазирования злокачественных опухолей из эпителия:

#Варианты к вопросу 8

№1. гематогенный

№2. лимфогенный

№3. имплантационный

№4. все перечисленное

№5. только 1 и 2

#Вопрос 115

Этиология опухолей объясняется теориями:

#Варианты к вопросу 9

№1. вирусно-генетической

№2. физико-химической

№3. дизонтогенетической

№4. полиэтиологической

№5. молекулярно-генетической

#Вопрос 116

Клинического наблюдения требуют:

#Варианты к вопросу 10

№1. 1-я степень дисплазии

№2. 2-я степень дисплазии

№3. 3-я степень дисплазии

№4. все верно

№5. только 1 и 2

#Вопрос 117

Клеточный атипизм характеризуется:

#Варианты к вопросу 11

№1. отличием клеток по форме и размеру

№2. гиперхромией ядер

№3. увеличением ядерно-цитоплазматического отношения

№4. все верно

№5. только 2 и 3

#Вопрос 118

Тканевой атипизм характеризуется:

#Варианты к вопросу 12

№1. нарушением упорядоченности элементов, составляющих ткань

№2. инфильтрацией клетками окружающих тканей

№3. изменением паренхиматозно-стромального соотношения

№4. верно 1 и 3

№5. верно 1 и 2

#Вопрос 119

Собственно предраком является:

#Варианты к вопросу 13

№1. метаплазия

№2. дисрегенерация

№3. дисплазия

№4. сarcinoma in situ

№5. дистрофия

#Вопрос 120

Доброкачественные опухоли характеризуются:

#Варианты к вопросу 14

№1. строением из дифференцированных клеток

№2. экспансивным ростом

№3. отсутствием рецидивов после удаления

№4. отсутствием метастазов

№5. все верно

#Вопрос 121

Злокачественные опухоли характеризуются:

#Варианты к вопросу 15

№1. выраженной анаплазией клеток

№2. инфильтрирующим ростом

№3. наличием метастазов и рецидивов после удаления опухоли

№4. общим влиянием на организм

№5. все верно

#Вопрос 122

Основные гистологические признаки терапевтического патоморфоза опухолей:

#Варианты к вопросу 16

№1. дистрофия опухолевых клеток

№2. некроз опухолевых клеток

№3. фиброз

№4. все верно

№5. верно 2 и 3

#Вопрос 123

Морфологическими формами атипизма опухоли являются все, кроме:

#Варианты к вопросу 17

№1. клеточного

№2. тканевого

№3. антигенный

№4. патологии ультраструктур

№5. инвазивного роста

#Вопрос 124

В основу Международной классификации новообразований положен признак:

#Варианты к вопросу 18

№1. локализация опухоли

№2. гистогенетический принцип

№3. биологические свойства опухоли

№4. все перечисленное

№5. только 1 и 2

#Вопрос 125

Международная классификация TNM стадии опухолевого процесса основана на оценке:

#Варианты к вопросу 19

№1. степени прорастания опухоли в окружающие ткани

№2. размера опухоли

№3. наличии метастазов в лимфоузлах

№4. наличии отдаленных метастазов

№5. верно все

#Вопрос 126

К формированию опухолевого клона приводят следующие молекулярно-генетические нарушения, кроме:

#Варианты к вопросу 20

№1. блокада процессов апоптоза

№2. гиперэкспрессия "дикого" р53

№3. нарушения внутриклеточного каспазного пути индукции протеолиза

№4. появление "мутантного" р53

№5. гиперэкспрессия гена bcl-2

Вторичный, реинфекционный, туберкулез развивается в организме взросло­го человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболе­вания - послепервичного туберкулеза. Для него характерны:

• 1) избирательно легочная локализация процесса;
• 2) контактное и интраканаликулярное (брон­хиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;
• 3) смена кли­нико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного про­цесса в легких.

В отношении происхождения вторичного туберкулеза существуют две тео­рии: экзогенного происхождения, т. е. нового заражения, и эндогенного происхождения. Тот факт, что анатомические находки позволяют проследить длинную цепь событий, начиная от очагов первичной инфекции до образования свежих очагов реинфектов, позволяет большинству исследователей присоеди­ниться к теории их эндогенного происхождения.

Патологическая анатомия. Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы. В связи с этим формы вторичного туберкулеза яв­ляются одновременно и фазами его развития (формы-фазы). Среди форм-фаз вторичного туберкулеза различают:

• 1) острый очаговый;
• 2) фиброзно-очаго­вый;
• 3) инфильтративный:
• 4) туберкулему;
• 5) казеозную пневмонию;
• 6) острый кавернозный;
• 7) фиброзно-кавернозный;
• 8) цирротический.

Острый очаговый туберкулез встречается у людей в возрасте 20-25 лет и старше. Морфологически он характеризуется наличием в 1 и 2 сегментах пра­вого (реже левого) легкого одного или двух очагов. Они получили название оча­гов реинфекта Абрикосова. А. И. Абрикосов в 1904 г. впервые показал, что эти начальные проявления вторичного туберкулеза состоят из специфического эндо­бронхита, меэобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфиче­ский процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, вследствие чего развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония, вокруг которой быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоид­ных и гигантских клеток Пирогова - Лангханса. В лимфатических узлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. При своевременном лечении, а в большом числе случаев спонтанно, процесс затихает, экссудатив­ная тканевая реакция сменяется продуктивной, очаги казеозного некроза инкап­сулируются и петрифицируются, появляются ашофф-пулевские очаги реинфекта и процесс на этом может закончиться.

Фиброзно-очаговый туберкулез представляет собой ту фазу течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни (заживления очагов Абрикосова) процесс снова вспыхивает. При заживлении очагов Абрико­сова появляются довольно крупные инкапсулированные и частично петрифици­рованные очаги, описанные немецкими учеными Л. Ашоффом и Х. Пулем (ашофф-пулевские очаги). Им придается значение в обострении про­цесса, которое характеризуется возникновением ацинозных, лобулярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются, частично петрифици­руются и превращаются в ашофф-пулевские. Однако склонность к обострению сохраняется. Процесс остается односторонним, не выходит за пределы 1 и 2 сег­ментов. Следует помнить, что в 1 и 2 сегментах среди осумкованных и обызвеств­ленных очагов туберкулеза есть не только ашофф-пулевские (зажившие очаги Абрикосова), но и те, которые представляют собой исход гематогенных отсевов в период первичной инфекции. Они описаны Г. Симоном и носят его имя. Симо­новские очаги мельче ашофф-пулевских и в верхушках легких распола­гаются симметрично.

Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового туберкулеза, причем экссуда­тивные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изме­нениями, которые могут быть незначительными. Такой очаг называют очагом ­инфильтратом Ассманна - Редекера (по имени ученых, впервые описав­ших его рентгенологическую картину). Неспецифическое перифокальное воспа­ление может рассасываться, и тогда в период заживления остаются только один или два нерассосавшихся небольших казеозных фокуса, которые в дальнейшем инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очаго­вого туберкулеза. В тех случаях, когда перифокальное воспаление охватывает всю долю, говорят о лобuте как об острой форме инфильтративаого туберкулеза.

Туберкулема - форма вторичного туберкулеза, возникающая как свое­образная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Туберкулема достигает 2-5 см в диаметре, расположена в 1 или 2 сегменте, чаще справа. Нередко при рентгенологическом обследовании вследствие довольно хорошо очерченных границ ее ошибочно принимают за периферический рак легкого.

Казеозная пневмония обычно наблюдается при прогрессировании инфильт­ративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают пре­обладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментар­ные казеозно-пневмонические очаги, которые при слиянии могут занимать более крупные участки легких и даже всю долю. Лобарный характер имеет казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Казеозная пневмония наб­людается обычно у ослабленных больных и всегда на фоне более старых изме­нений (фиброзно-очагового, инфильтративно-пневмонического туберкулеза или туберкулемы). Она нередко возникает в терминальном периоде любой фор­мы туберкулеза, чему способствует ослабление защитных сил организма. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения. В настоящее время казеозная пневмония встречается редко.

Острый кавернозный туберкулез - форма вторичного туберкулеза, для ко­торой характерно быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Полость распада воз­никает в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, ко­торые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких, а также выделения мико­бактерий в окружающую среду. Образующаяся при этом каверна локализуется обычно в 1 или 2 сегменте (на месте очагов, из которых она развилась), имеет овальную или округлую форму, диаметром 2-5 см, сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны неоднородна: внутренний слой ее состоит из казеозных масс, наружный - из уплотненной в результате воспаления легоч­ной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка, возникает из острого кавернозного туберкулеза в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение. Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний - пиогенный (некротический), богатый распадающимися лейкоцитами; средний - слой туберкулезной грануляционной ткани; наруж­ный - соединительнотканный, причем среди прослоек соединительной ткани видны участки ателектазов легкого. Внутренняя поверхность неровная, с пере­секающими полость каверны балками; каждая балка представляет собой обли­тернрованный бронх или тромбированный сосуд. Изменения более выражены в одном, чаще в правом, легком. В 1 и 2 сегментах изменения более старые, плев­ра утолщена. Каверна занимает один или оба сегмента. Вокруг нее определяют­ся разнообразные очаги (в зависимости от типа тканевой реакции), бронхо­эктазы. Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном на­правлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным пу­тем, так и по бронхам, занимая все новые участки легкого. Поэтому наиболее старые изменения при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдаются в верх­них отделах легких, а наиболее свежие - в нижних. С течением времени про­цесс переходит по бронхам на противоположное легкое. Раньше всего бронхо­генные метастатические очаги в нем возникают в 3 сегменте, где появляются ацинозные и лобулярные туберкулезные очаги. При их распаде возможны обра­зование каверн и дальнейшее бронхогенное распространение процесса.

Цирротический туберкулез рассматривается как вариант развития фиб­розно-кавернозного туберкулеза, когда в пораженных легких вокруг каверн происходит мощное развитие соединительной ткани, на месте зажившей кавер­ны образуется линейный рубец, появляются плевральные сращения, легкие деформируются, становятся плотными и малоподвижными, появляются много­численные бронхоэктазы.

При вторичном легочном ту­беркулезе в силу того, что инфек­ция распространяется, как пра­вило, интраканаликулярным (брон­хиальное дерево, желудочно-кишеч­ный тракт) или контактным путем, может развиваться специфическое поражение бронхов, трахеи, гор­тани, полости рта, кишечника. Гематогенное распространение от­мечается редко, оно возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма. В этих случаях нахо­дят туберкулезный менингит, органные внелегочные и другие поражения.

Осложнения туберкулеза мно­гообразны и упоминались при опи­сании отдельных его форм. При первичном туберкулезе могут раз­виться туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, . При костном туберкулезе наблю­даются секвестры, деформации, поражение мягких тканей, абсцессы и свищи. При вторичном туберкулезе наи­большее число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содер­жимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гной­ному плевриту (эмпиема плевры). В связи с длительным течением заболевания любая форма туберкулеза может осложниться амилоидозом (особенно часто он наблюдается при фиброзно-кавернозном. туберкулезе).

Причина смерти больных легочным туберкулезом в настоящее время за­ключается в легочио-сердечной недостаточности, кровотечениях, амилоидозе и осложнениях послеоперационного периода у больных с тяжелым кавернозным процессом.

Патоморфоз туберкулеза

За последние годы клиническая и морфологическая картина туберкулеза в экономически развитых странах значительно изменилась. Изменения обус­ловлены главным образом социальным прогрессом, достижениями лекарствен­ной и антибактериальной терапии и рассматриваются как естественный и инду­цированный патоморфоз. Наблюдается резкое снижение и практически исчезно­вение прогрессирующих форм заболевания: первичного туберкулеза, гемато­генного туберкулеза, казеозной пневмонии. К числу общих для всех клинико-­анатомических форм признаков современного туберкулеза относят уменьшение специфических экссудативных изменений и генерализации процесса, усиление неспецифического компонента туберкулезного воспаления и фибро­пластической реакции.

Туберкулезная гранулема является основным морфологическим элементом воспаления, спровоцированного проникновением в легкие и другие органы микобактерий. Туберкулезный процесс складывается из ряда явлений. Изменяется структура клеток, вследствие чего нарушается их обычная жизнедеятельность и состав. Из мельчайших кровеносных сосудов выделяется в соседние ткани жидкость (экссудат). В это же время не останавливается процесс пролиферации. В результате всех этих явлений формируется туберкулезная гранулема.

Это образование не просто формация специфических клеток, присущих воспалительному процессу. Это область интенсивного действия разнообразных агентов: молекул информативной структуры и молекул-катализаторов. Вся эта деятельность направлена на устранение патогенов. В результате из туберкулезного бугорка развивается гранулема. Сначала образуется очаг казеозного некроза, содержащий некоторое количество лейкоцитов и лимфоцитов, происходит экссудативная реакция. В зависимости от возможностей иммунных клеток экссудат провоцирует нарушение клеточной деятельности. Пролиферация в этих условиях переходит в альтерацию и экссудацию.

Клеточный состав такого образования разнится в зависимости от фазы развития и причин, вызвавших патологию. В туберкулезной гранулеме преобладает несколько типов клеток, отличающихся по строению и функциональной нагрузке. Эти клеточные структуры, выстраиваясь определенным образом, формируют туберкулезный бугорок. Его состав образуют лимфоциты, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса, а также небольшое количество макрофагов. В центре гранулемы находится очаг творожистого некроза. Его формирование происходит внутри бугорка и соседних тканей, пропитанных экссудатом. Типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, а также лимфоцитами представляют собой своего рода частокол, расположенный вокруг казеозного очага. Помимо эпителиоидных клеток, очаг казеозного некроза окружен макрофагами и плазматическими клетками. Они образуют состав грануляционной ткани.

В состав туберкулезной гранулемы входят также клетки Пирогова-Лангхаса - огромные структуры, имеющие несколько ядер. Ученые полагают, что формирование таких специфических образований происходит под влиянием неизвестного патологического процесса из эпителиоидных клеток путем слияния нескольких ядер с сохранением цитоплазмы, либо путем слияния цитоплазмы в одну большую с сохранением ядер. Именно эти клетки свидетельствуют о туберкулезном процессе, их формирование является характерной особенностью гранулемы туберкулезного, а не иного генеза.

Кровеносные сосуды в гранулеме или отсутствуют, или их ничтожно мало в наружной части бугорка. В слое эпителиоидных клеток капилляров нет.

Морфогенез

Процесс формирования гранулемы проходит четыре стадии. Динамику ее развития определяет защитная способность иммунной системы.

1. Сначала в очаге внедрения микобактерии происходит накопление моноцитов. Эти клетки вызревают в макрофаги, в результате формируется макрофагальная гранулема.
2. Следующим этапом является преобразование макрофагов в эпителиоидные клетки.
3. В конечной стадии происходит слияние эпителиоидных клеток в огромные многоядерные структуры. Это могут быть клетки чужеродных тел и Пирогова-Лангхаса. Именно последние образуются при формировании гранулемы туберкулезной этиологии.

Воспаление провоцирует однократное деление моноцита, который преобразуется в макрофаг. Примерно через неделю под влиянием ферментов и цитокинов происходит трансформация макрофага в эпителиоидную клетку. Такие образования по сравнению с макрофагом меньше способны к поглощению токсичных чужеродных агентов. Однако и отличаются более высокой секреторной способностью, что позволяет им привлекать к очагу воспалительного процесса все возрастающее число лимфоцитов. Через две недели начинается процесс активного слияния эпителиоидных клеток в гигантские структуры.

Особенности клеток

Главной особенностью строения туберкулезной гранулемы является присутствие аномальных полиядерных клеток Пирогова-Лангхаса, отличающихся гигантскими размерами. Количество ядер может достигать двадцати, они смещены к периферии и расположены в виде подковы. Для этих клеток характерно отсутствие лизосом. В результате они не способны поглощать чужеродные агенты и переваривать их. Фагоцитарная способность подменяется эндоцитобиозом. Также они мало способны к синтезу цитокинов и факторов роста.

При окрашивании по методу Циля-Нельсена можно увидеть в цитоплазме этих клеток, помещенных на микропрепарат, фагоцитарные кислотостойкие микобактерии. Именно этот анализ, позволяющий с помощью светового микроскопа визуально наблюдать микобактерии, является решающим при постановке диагноза «туберкулез». Однако это возможно только на ранних стадиях. По мере развития фиброза и кальцификации вероятность выделения возбудителя снижается. При вторичном туберкулезе патологическая анатомия и гистология в активных очагах воспаления обнаруживают сливающиеся гранулемы, в центре которых находится казеозный некроз.

Классификация

В зависимости от массивности поражения органа микобактериями, происходит формирование различного количества гранулем. Туберкулезные узелки разделяют по типам:

• гигантоклеточные;
• смешанного типа;
• лимфоцитарного;
• эпителиоидального.

По размерам гранулемы классифицируются следующим образом: милиарные, субмилиарные и солитарные. Последние являются самыми большими и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Милиарные измеряются миллиметрами, а субмилиарные имеют в диаметре менее миллиметра.

Принята также классификация по скорости клеточного метаболизма. Отличают гранулемы с низкой скоростью метаболизма, возникающие в процессе воздействия инертных агентов и сформированные в основном из гигантских клеточных структур. Гранулемы с высоким уровнем обмена возникают под действием сильных токсинов и составлены эпителиоидными клетками. Именно процесс их формирования характерен для туберкулезного поражения, так как микобактерии обладают высокой токсичностью по отношению к клеткам.

Исходы

Наименее вероятным вариантом исхода является растворение клеточного инфильтрата, так как гранулема в большинстве случаев свидетельствует о наличии хронического процесса. Чаще всего происходит фиброзное перерождение образования, вызывающее формирование спайки, рубца или узелка соединительной ткани.

Наиболее характерным вариантом исхода для туберкулезной гранулемы является развитие некроза. Это происходит, если очаг казеозного некроза, расположенный в центре бугорка, распространяется на окружающие клетки. В развитии принимают участие протеазы макрофагов, а также токсины, производимые микобактериями. Нагноение гранулемы как исход при туберкулезе почти не встречается.

При адекватном лечении туберкулезный процесс может быть купирован. Однако механизм заживления предполагает развитие фиброза, что приводит к деформации легкого. Каверны, не подверженные казеозному некрозу, могут сохраняться, их стенки трансформируются в соединительную ткань. При отсутствии лечения, а также в случае неэффективности терапии, туберкулезный процесс распространяется на верхние дыхательные пути по сосудам лимфатической и кровеносной систем.