Средство для индивидуальной химиопрофилактики малярии. Профилактика малярии (памятка для отъезжающих в тропические страны)

Механизмы действия на возбудителей малярии П. с. разного хим. строения неодинаковы. Напр., производные 4-аминохинолина нарушают процессы внутриклеточного обмена у эритроцитарных форм плазмодиев, вызывая дефицит аминокислот и образование цитолизосом. Хинин взаимодействует с ДНК плазмодиев. Производные 8-аминохинолина угнетают функции митохондрий внеэритроцитарных форм плазмодиев. Хлоридин и сульфаниламиды нарушают биосинтез фолиевой к-ты. При этом сульфаниламиды препятствуют образованию дигидрофолиевой к-ты за счет конкурентного антагонизма с n-аминобензойной к-той, а хлоридин является ингибитором дигидрофолатредуктазы и нарушает восстановление дигидрофолиевой к-ты в тетрагидрофолиевую.

П. с. применяют для лечения и химиопрофилактики малярии.

П. с. обладают неодинаковой активностью в отношении разных жизненных форм плазмодиев и могут оказывать шизотропное (шизонтоцидное) действие, направленное на бесполые формы этих возбудителей, и гамотропное (гамонтоцидное) действие, направленное на половые формы в период их развития в организме человека. В связи с этим выделяют шизотропные и гамотропные препараты.

Шизотропные П. с. различаются по активности в отношении бесполых эритроцитарных и внеэритроцитарных форм возбудителей малярии, поэтому препараты данной подгруппы делят на гистошизотропные (тканевые шизонтоциды) и гематошизотропные (кровяные шизонтоциды). Гистошизотропные П. с. вызывают гибель внеэритроцитарных форм: ранних преэритроцитарных форм, развивающихся в печени, и форм, которые сохраняются в организме вне эритроцитов в латентном состоянии на протяжении периода, предшествующего отдаленным проявлениям малярии, вызываемой Plasmodium vivax и Plasmodium ovale. Гематошизотропные П. с. активны в отношении бесполых эритроцитарных форм и прекращают их развитие в эритроцитах или препятствуют ему.

Гамотропные П. с., воздействуя на половые формы плазмодиев в крови зараженных ими лиц, вызывают гибель этих форм (гамонтоцидное действие) или повреждают их (гамостатическое действие). Гамостатическое действие П. с. по характеру может быть дисфлагеллирующим, т. е. препятствующим образованию мужских гамет в результате эксфлагелляции мужских половых форм в желудке комара и нарушающим за счет этого последующее оплодотворение женских половых форм, или поздним гамостатическим (споронтоцидным), т. е. препятствующим завершению спорогонии и образованию спорозоитов (см. Малярия).

По хим. строению среди П. с. различают: производные 4-аминохинолина - хингамин, (см.), нивахин (хлорохина сульфат), амодиахин, гидроксихлорохин (плаквенил); производные диаминопиримидина - хлоридин (см.), триметоприм; производные бигуанида - бигумаль (см.), хлорпрогуанил; производные 9-аминоакридина - акрихин (см.); производные 8-аминохинолина - примахин (см.), хиноцид (см.); сульфаниламиды - сульфазин (см.), сульфадиметоксин (см.), сульфапиридазин (см.

), сульфален, сульфадоксин; сульфоны - диафенилсульфон (см.). В качестве П. с. используют также препараты хинина (см.) - хинина сульфат и хинина дигидрохлорид. По типу действия производные 4-аминохинолина, 9-аминоакридина, сульфаниламиды, сульфоны и препараты хинина являются гематошизотропными. Производные диаминопиримидина (хлоридин, триметоприм) и бигуанида (бигумаль, хлорпрогуанил) являются гистошизотропными, активны в отношении ранних преэритроцитарных тканевых форм, развивающихся в печени.

Особенности действия и классификация противомалярийных средств

В зонах, где нет лекарственноустойчивых возбудителей, для лечения назначают обычно один из препаратов: производные 4-амино-хинолина (хингамин, амодиахин и др.), хинин. Лицам с частичным иммунитетом к возбудителям малярии (напр., взрослым коренным жителям эндемичных зон) эти препараты можно назначать в уменьшенных курсовых дозах. При тяжелом течении тропической малярии вместо производных 4-аминохинолина иногда назначают хинин. В эндемичных зонах распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии клин, лечение проводят, назначая комбинации гематошизотропных П. с., напр, хинин в сочетании с хлоридином и сульфаниламидами длительного действия.

Предварительное лечение (применение П. с. при подозрении на малярию) проводят до установления диагноза в целях ослабления клин, проявлений болезни и предупреждения возможного заражения комаров. Для этого однократно назначают какой-либо гематошизотропный препарат, напр, хингамин или хинин (с учетом чувствительности местных штаммов возбудителя) сразу после взятия крови для исследования на малярию. При опасности заражения комаров и возможности завершения спорогонии дополнительно к указанным препаратам назначают гемотропные противомалярийные средства (напр., хлоридин, примахин). При подтверждении диагноза проводят полный курс радикального лечения.

Тактика использования перечисленных средств в СССР - см. Малярия.

Различают три типа химиопрофилактики малярии - личную, общественную и межсезонную; выбор зависит от поставленной цели, защищаемых контингентов, эпидемиол. условий, вида возбудителя. Разные типы химиопрофилактики малярии должны быть приурочены к определенным срокам, обусловленным фенологией инфекции.

Контингенты лиц, подлежащих химиопрофилактике, определяются с учетом их уязвимости в отношении заражения малярией или степени опасности как источника инфекции. Выбор П. с. зависит от типа проводимой химиопрофилактики, чувствительности местных штаммов к П. с. и индивидуальной переносимости препаратов. Дозы и схемы назначения П. с. устанавливают в зависимости от особенностей фармакокинетики препаратов, доминирующего в данной местности вида плазмодиев и степени эндемичности зоны, в к-рой назначаются П. с. для химиопрофилактики.

Личная химиопрофилактика направлена на полное предупреждение развития возбудителя или предотвращение приступов болезни у лиц, подвергающихся опасности заражения. Различают две формы этого типа химиопрофилактики - радикальную (каузальную) и клиническую (паллиативную).

С целью радикальной химиопрофилактики тропической малярии можно применять П. с., действующие на преэритроцитарные формы плазмодиев, напр, хлоридин, бигумаль. Однако эти препараты различаются по эффективности в отношении разных штаммов возбудителя. При малярии, вызываемой Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, эти препараты предупреждают только ранние проявления болезни.

Клин. химиопрофилактику проводят с помощью П. с., действующих на эритроцитарные формы плазмодиев. В зонах, где не регистрируются лекарственно-устойчивые формы возбудителей, при этом используют гл. об р. хингамин и хлоридин. Препараты назначают в течение всего периода возможного заражения, а в высокоэндемичных тропических зонах, где передача малярии может происходить беспрерывно,- в течение всего года. В зонах, где имеются сезонные перерывы в передаче малярии или при временном пребывании в эндемичной зоне, препараты назначают за несколько дней до наступления возможного заражения и продолжают 6-8 нед. после прекращения опасности заражения.

Личная химиопрофилактика позволяет полностью предупреждать развитие тропической малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. У заразившихся P. vivax и P. ovale после прекращения личной химиопрофилактики приступы болезни могут возникнуть в сроки, характерные для отдаленных Проявлений (в пределах 2 лет, а иногда позднее). В связи с этим лицам, выезжающим из р-нов с высоким риском заражения этими видами плазмодиев, следует назначать примахин или хиноцид.

Химиопрофилактику малярии при переливании крови, т. е. предупреждение заражения реципиентов в результате гемотрансфузии или гемотерапии кровью доноров, которые являются возможными носителями малярийной инфекции (напр., коренные жители эндемичных зон), рассматривают как разновидность клин, химиопрофилактики. С этой целью реципиенту непосредственно после введения донорской крови назначают какое-либо гематошизотропное П. с. (хингамин, амодиахин или др.) по схеме лечения острых проявлений малярии.

Межсезонная химиопрофилактика имеет целью предупредить отдаленные проявления трехдневной малярии с короткой инкубацией и первичные проявления трехдневной малярии с длительной инкубацией у лиц, заразившихся в предыдущем малярийном сезоне, которые к началу следующего малярийного сезона могут оказаться источниками инфекции. Для данного типа химиопрофилактики используют гистошизотропные П. с. (примахин или хиноцид), действующие на длительно существующие внеэритроцитарные формы возбудителя.

Большинство П. с. отличается хорошей переносимостью и при непродолжительном приеме в терапевтических дозах обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Последние чаще возникают при длительном применении П. с.

Характер побочного действия П. с., относящихся к разным классам хим. соединений, различен. Так, хингамин и другие производные 4-аминохинолина могут вызывать тошноту и рвоту. При длительном непрерывном применении (в течение многих месяцев) препараты этой группы могут вызывать нарушения зрения и вестибулярные расстройства, депигментацию волос, поражения печени и дистрофические изменения в миокарде. При быстром внутривенном введении хингамина возможно развитие коллаптоидных реакций.

Производные диаминопиримидина (хлоридин и др.) при кратковременном применении иногда вызывают головную боль, головокружение и диспептические расстройства. Наиболее тяжелыми проявлениями побочного действия этих препаратов при длительном применении могут быть мегалобластическая анемия, лейкопения и тератогенный эффект, которые обусловлены антифолиевыми свойствами П. с. данной группы.

Бигумаль и другие бигуаниды вызывают у некоторых больных преходящее повышение числа нейтрофилов в крови и лейкемоидные реакции. Длительный прием бигумаля натощак сопровождается потерей аппетита, возможно, вследствие угнетения желудочной секреции.

П. с. из числа производных 8-аминохинолина (примахин, хиноцид) чаще, чем другие П. с., вызывают побочные эффекты (диспептические расстройства, боли в груди, цианоз и др.). Следует иметь в виду, что побочное действие хиноцида развивается чаще и протекает тяжелее при одновременном назначении этого препарата с другими П. с. Наиболее тяжелым проявлением побочного действия производных 8-аминохинолина может быть внутрисосудистый гемолиз, который развивается у лиц с врожденной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы в эритроцитах.

Препараты хинина отличаются более высокой токсичностью по сравнению с другими П. с. Побочное действие хинина - шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, бессонница, маточные кровотечения. При передозировке хинин может вызывать снижение зрения и слуха, резкую головную боль и другие нарушения со стороны ц. н. с., а также коллаптоидные реакции. В случае идиосинкразии к хинину возникают эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, скарлатиноподобная сыпь. У лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы под влиянием хинина развивается гемоглобинурийная лихорадка.

См. также Малярия (лечение и химиопрофилактика) .

Профилактика малярии. Профилактические мероприятия при малярии объединяют систему, направленную на осуществление эпидемиологического надзора, который включает индивидуальную профилактику, массовое профилактическое лечение и меры по борьбе с переносчиками. Индивидуальная профилактика включает химиопрофилактику (или супрессивную терапию) и защиту от нападения комаров.

Химиопрофилактика - важнейшее звено в комплексной системе борьбы с малярией в настоящее время. Она предусматривает предупреждение заболевания малярией, так как радикальной химиопрофилактики, т. е. профилактики заражения малярией, не существует.

Существует так называемая клиническая, или паллиативная, химиопрофилактика, когда заражение уже произошло и речь идет о подавлении возбудителя, его уничтожении до развития болезни.

Химиопрофилактика делится на индивидуальную (личную) и массовую.

Прием противомалярийного препарата не всегда обеспечивает полную защиту от заболевания, но предупреждает тяжелое течение инфекции.

Ни один из препаратов, применяемых для химиопрофилактики, не действует на гипнозоиты P. vivax и P. ovale, так что поздние проявления трехдневной и овале-малярии могут возникать через много месяцев после возвращения домой.

Профилактика шизонтной малярии (посттрансфузионной) заключается в тщательном отборе доноров, отстранении лиц, перенесших малярию или вернувшихся из эндемичных по малярии районов, на протяжении 3-х лет.

В остаточных или новых активных очагах малярии проводят массовую химиопрофилактику всему населению. Массовая химиопрофилактика может быть не тотальной, а выборочной (группы беженцев, воинские подразделения и др.). Она проводится хлорохином или хлорохином в комбинации с прогуанилом.

В очагах малярии с интенсивной передачей и высокой заболеваемостью массовую химиопрофилактику проводят пириметамином всем жителям очага в еженедельной дозе 0,05 г (детям 1 мг/кг) в сезон передачи (лето, ранняя осень).

Для предупреждения проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией в очагах, где могли произойти массовые заражения P. vivax с образованием гипнозоитов в печени, проводят межсезонную химиопрофилактику с помощью 14-дневного курса лечения примахином уже инфицированных лиц в дозах, применяемых для радикального лечения.

Важной мерой личной профилактики в эндемичных по малярии местностях является защита от нападения комаров. Для этого нужно соблюдать следующие рекомендации во время пребывания в очаге:

одеваться в плотную, максимально закрытую светлых тонов одежду при выходе из дома после заката солнца;

на открытые участки тела наносить репелленты (диаэтилтолуамид или диметилфталат);

спать в засетченной комнате;

перед сном обрабатывать помещение инсектицидным аэрозолем (пиретроиды);

при наличии большого количества комаров спать под поло гом, обработанным инсектицидом (перметрин или дельтаметрин).

Комплексная система мероприятий по борьбе с малярией, включает следующие направления:

борьба с переносчиком;

защита от укусов комаров;

химиопрофилактика.

Выявление инфицированных лиц проводится двумя взаимодополняющими методами: пассивным, при обращении больных в лечебное учреждение по собственной инициативе, и активным - путем организованного обследования групп риска.

Показания к исследованию крови на малярию:

температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эндемичных районов;

температурящие лица с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидсезон малярии - в первые 2 дня;

при заболеваниях с продолжающимися подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

реципиенты при повышении температуры в течение ближайших трех месяцев после переливания крови;

лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последующих трех лет при любом заболевании с повышением температуры выше 37°С;

украинские и иностранные граждане, прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение трех лет после приезда в Украину - по клиническим показаниям;

лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностъю склер и кожных покровом, анемией неясной этиологии.

К группам повышенного риска относятся студенты, туристы, коммерсанты, а также беженцы, сезонные рабочие, бродячие цыгане, демобилизованные из эндемичных по малярии местностей.

У всех лиц, подозрительных на малярию, собирают анамнез, берут толстую каплю и мазок крови (по 2 препарата), доставляют в лабораторию для исследования их в тот же день.

У больных с явными клинико-эпидемиологическими показаниями на малярию, несмотря на первый отрицательный анализ, забор крови и ее исследование проводится 4-6 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Все положительные и 10% от общего числа просмотренных препаратов не реже 1 раза в месяц направляются для контрольного исследования в областную СЭС.

В случаях выраженной клиники и наличия малярийного эпиданамнеза показано предварительное лечение (делагил, фансидар, тиндурин) до получения результатов лабораторного исследования.

Переболевших берут на диспансерный учет на три года и обследуют на малярию при любом повышении температуры.

Важное значение в системе эпиднадзора за малярией имеет проведение противокомарных мероприятий, направленных на подавление дальнейшей передачи инфекции. Эти мероприятия основаны на результатах энтомологических наблюдений специалистами санэпидемстанций. К таким мероприятиям относятся: учет численности переносчиков, определение сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи, установление мест выплода комаров и др.

Борьба с переносчиком предусматривает уничтожение существующих и предупреждение образования новых анофелогенных водоемов, а также уничтожение окрыленных комаров и их личинок. Важное значение имеют санитарно-гидротехнические мероприятия, такие как осушение водоемов, надзор за санитарным состоянием водоисточников и др.

Дая борьбы с окрыленными комарами проводится обработка жилых и нежилых помещений инсектицидами длительного остаточного действия, а также использование инсектицидных аэрозольных баллонов.

ПРОФИЛАКТИКАМАЛЯРИИ

(памятка для отъезжающих в тропические страны)

Малярия - инфекционное заболевание, которое передается от больного здоровому человека через укусы малярийных комаров. Она широко распространена в странах с тропическим климатом. Болезнь протекает тяжело, с общим недомоганием, приступами, подъемами высокой температуры, ознобами, расстройствами пищеварительной, нервной и других систем организма. В случае тяжелого злокачественного течения болезни может закончиться тяжелым исходом.

ЗАБОЛЕВАНИЕ МАЛЯРИЕЙ МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ.

СРЕДСТВА - ПРИЕМ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

И ЗАЩИТА ОТ УКУСОВ КОМАРОВ!

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА.

Применение делагила (хлорохила) и комбинацией сульфамидов с пириметамином (фансидар, метакельфин) в целях профилактики не рекомендуется из-за их низкой эффективности.

В настоящее время для непродолжительных поездок (до тех месяцев) для подавляющего большинства эндемичных стран препаратом химиопрофилактики является мефлохин (лариам), который назначают в дозе 250 мг основания для взрослого 1 раз в неделю плюс 4 недели после возвращения (1 раз в неделю).

Для ограниченного числа эндемичных стран Азии, Северной Америки, где отмечается полизеристентность возбудителя, для проведения химиопрофилактики рекомендуют комбинацию хлорохина с прогуанилом: 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно плюс 4 недели после возвращения (принимать 1 раз в неделю).

После приезда в страну пребывания целесообразно проконсультироваться с врачом посольства о необходимости химиопрофилактики малярии в конкретном месте пребывания, сроках ее проведения, а также о противомалярийных препаратах, которые можно приобрести в местной аптечной сети, схемах и дозах их приема. В отдельных случаях заболевание малярией может возникнуть даже при приеме противомалярийных препаратов. Поэтому при недомоганиях, сопровождающихся повышением температуры, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Малярийные комары нападают на человека чаще в вечернее и ночное время. В это время желательно носить одежду, прикрывающую большую часть тела, открытые части тела смазываются репеллентами. Для предупреждения залета комаров в помещение окна и двери должны быть засетчены. При обнаружении залетевших комаров их уничтожают механически или с помощью аэрозолей инсектицидов.

При возвращении в СССР необходимо сообщить участковому врачу о прибытии из тропических стран. Прием препарата надо продолжить в течение 4-х недель после выезда из малярийной местности, так как в этот период при отсутствии химиопрофилактики существует наибольшая вероятность проявлений особенно опасность злокачественной формы тропической малярии.

Надо помнить, что другими формами малярии можно заболеть и в более поздние сроки даже при условии проведения химиопрофилактики. Поэтому при любом заболевании в течение 2-х лет после возвращения из тропиков не забудьте напомнить лечащему врачу, что Вы были в тропиках.

Помните, что чем точнее Вы будете выполнять правила профилактики малярии, тем меньше вероятность заболеть этой болезнью.

Препараты, применяемые для химиопрофилактики

тропической малярии

1) В общей сложности период приема не должен превышать 4-6 месяцев, препараты противопоказаны детям до 1 года. Для беременных женщин: хлорохин + прогуанилтолько в первые 3 месяца, мефлохин от 4 месяцев. Беременность желательно только через 3 месяца после завершения профилактики мефлохином и через 1 неделю после доксициклина.

2) Расчет препарата производится по основанию.

3)Детям младших возрастных групп назначают хлорахин в сиропе из расчета 5 мг/кг веса.

4) Для того, чтобы к моменту наступления риска заражения была достигнута необходимая концентрация в крови и выявлена возможная непереносимость.

Распространение малярии в странах мира

и ее химиопрофилактика.

Д-делагил (хлорохил), Д + П - делагиг + прогуанил, Мефлохин - (лириам).

Доксиц. - доксициклин.

В отношении других видов малярии назначение гематошизотропных препаратов, даже продленное на указанный период времени, не гарантирует от проявления инфекции в дальнейшем н, к частности, при трехдневной малярии, химиопрофилактика должна возобновляться в сроки возможного наступления отдаленных рецидивов - сезонная химиопрофилактика (противореиидивное лечение). Для заблаговременного предупреждения этих сезонных проявлений инфекции наиболее рационально назначать гистошизотропные препараты.

Разновидностью клинической химиопрофилактики является также применение гематошизотропных препаратов в сезон ожидаемых проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией среди населения тяжелых очагов этой формы малярии - предэпидемическая химиопрофилактика.

Общественная (эпидемиологическая) химиопрофилактика (use of drugs to prevent transmission) - назначение гамотрропных препаратов в период сезона передачи малярии в целях предотвращения возможности заражения комаров. Она проводится в отношении лиц, в крови которых имеются (или могут появиться) гамонты.

Общественная химиопрофилактика направлена на защиту от малярии не лица, принимающего препарат, а коллектива. В настоящее время проведение общественной химиопрофилактики каксамостоятсльногомероприятия резко сократилось. Эффект общественной химиопрофилактики достигается при проведении радикального лечения, если гамотропные препараты назначаются с самого начала лечения,

Личная и общественная химиопрофилактика могут проводиться в отношении отдельных лиц - индивидуально, или организованно в отношении определенных групп - массовая химиопрофилактика.

Применение лекарственной соли . В связи с трудностями регулярной раздачи противомалярийных препаратов населению на обширных территориях в некоторых странах (Бразилия, Западный Ириан, Камбоджа и ряд других) были проведены широкие опыты добавления препаратов (пириметамина, хлорохина и амодиахина) к пищевой соли; обычная пищевая соль из употребления населением изымалась.

Удлинение срока циркуляции в крови противомалярийных препаратов. Ввиду трудностей, возникающих в связи с необходимостью частого назначения препарата для личной химиопрофилактики и радикального излечения, ведутся поиски препаратов пролонгированного действия. Такое действие может быть достигнуто следующими путями: задержкой разрушения препарата, замедлением его выделения из организма или созданием депо, из которого происходит длительное всасывание препарата.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

мишени действия противомалярийных средств.

а) эритроцитарные шизонты

б) тканевые шизонты:

1) преэритроцитарные (первичные тканевые) формы

2) параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы

в) половые формы плазмодиев (гамонты)

средства, влияющие на эритроцитарные шизонты.

Мефлохин, хлорохин (хингамин), хинин, пириметамин (хлоридин), фансидар (пириметамин + сульфадоксин), малоприм (пириметамин + да псон)

средства, влияющие на преэритроцитарные формы малярийного плазмодия.

Пириметамин, прогуанил (бигумаль)

средства, влияющие на половые формы малярийного плазмодия.

а) гамонтоцидные: примахин

б) гамонтостатические: пириметамин

Принцип использования противомалярийных средств для личной химиопрофилактики.

Средства, влияющие на преэритроцитарные и эритроцитарные формы плазмодиев.

Принцип использования противомалярийных средств для лечения малярии

Средства, влияющие на эритроцитарные формы плазмодиев.

Спектр противомалярийного действия мефлохина, хлорохина, хинина.

Мефлохин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. falciparum, Pl. vivax)

Хлорохин: гемантошизонтоцидное, гамонтотропное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum)

Хинин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum), гамонтоцидное (Pl. vivax, Pl.ovale, меньше на Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия пириметамина и прогуанила.

Пириметамин и прогуанил : гистошизотропное действие (Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия примахина.

Примахин : гистотропное действие (P.vivax и P.ovale) , гамонтотропное действие (все типы плазмодиев), гематотропное действие (Pl. vivax).

препараты для личной химиопрофилактики.

Хлорохин, мефлохин; хлорохин+прогуанил; хлорохин+примахин; пириметамин; доксициклин

препараты для лечения малярии.

Хлорохин.

Если: а) хлорохин резистентный Pl. falciparum б) возбудитель неизвестен или в) микст-малярия, применяются: мефлохин, хинин, хинил+доксициклин, пириметамин + сульфадоксин, пириметамин + дапсон.

препараты для профилактики рецидивов малярии (радикального лечения).

Примахин.

препараты для общественной химиопрофилактики.

Примахин.

средства, эффективные при любой локализации амеб.

Метронидазол, тинидазол (фасижин)

средства, эффективные при кишечной локализации амеб.

а) прямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете кишечника – хиниофон, дилоксанид, этофамид ;

б) непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и стенке кишечника – доксициклин

средства, действующие на тканевые формы амеб.

а) эффективные при локализации амеб в стенке кишечника и печени: эметина гидрохлорид

б) эффективные при локализации амеб в печени: хлорохин .

Механизм действия хиниофона.

Противомикробное и противопротозойное действие,обладает антиамебной активностью.

а) нарушает системы окислительного фосфорилирования амеб за счет галогенизации ферментов и образования хелатообразных комплексов с ними

б) связывается с Mg2+ и Fe, входящими в структуру некоторых ферментов амеб и вызывает их инактивацию

в) вызывает денатурацию протеинов возбудителя за счет их галогенизации

Фармакокинетические свойства хиниофона, обеспечивающие амебоцидное действие.

Всасывается из ЖКТ лишь на 10-15%, за счет чего создаются высокие концентрации вещества в просвете кишечника, обеспечивающие амебицидное действие хиниофона.

Фармакокинетические свойства дилоксанида фуроата.

Дилоксанида фуроат распадается в кишечнике и почти полностью (90%) всасывается и выводится с мочой в виде глюкуронидов. Оставшаяся не попавшая в кровь часть дилоксанида фуроата представляет собой активное антиамебное вещество, не подверженное действие кишечную флоры.

Побочные эффекты хиниофона.

а) аллергические реакции

б) диарея

в) неврит зрительного нерва

Побочные эффекты эметина гидрохлорида.

а) диспептические и диспепсические расстройства

б) кардиотоксичность: изменения ЭКГ, боли в сердце, тахикардия, аритмии, снижение сердечного выброса, гипотензия.

в) скелетные мышцы: боли, ригидность, слабость, возможно формирование абсцессов и некрозов

г) кожа: экзематозные, эритематозные или уртикарные сыпи

д) нефротоксичность

е) гепатотоксичность

Побочные эффекты дилоксанида фуроата.

а) диспептические расстройства: тошнота, метеоризм

б) кожные аллергические реакции: крапивница, зуд

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии Хингамин Примахин

Хлоридин Хинин Сульфаниламиды и сульфоны Мефлохин

2.Средства, применяемые при лечении амебиаза

Метронидазол Хингамин Эметина гидрохлорид Тетрациклины Хиниофон

3. Средства, применяемые при лечении лямблиоза

Метронидазол Фуразолидон Акрихин

4. Средства, применяемые при лечении трихомонадоза Метронидазол Тинидазол Трихомонацид Фуразолидон

5. Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза Хлоридин Сульфадимезин

6. Средства, применяемые при лечении балантидиаза Тетрациклины Мономицин Хиниофон

7. Средства, применяемые при лечении лейшманиозов Солюсурьмин Натрия стибоглюконат Метронидазол

По химическому строению противомалярийные средства подразделяют на следующие группы.

Производные хинолина

4-замещенные хинолины Хингамин (хлорохин) Хинин Мефлохин 8-аминохинолины Примахин

Производные пиримидин Хлоридин (пириметамин)

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека. В связи с этим различают:

1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы). Знание направленности действия противомалярийных средств имеет боль­шое значение для их эффективного применения при лечении и профилактике

Для лечения амёбиаза.

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол

Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон

Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины

Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид

Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени Хингамин См. химические структуры.

Аминохинол является производным хинолина. Эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев переносится хорошо. Может вызывать диспепсиче­ские нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.

Метронидазол является произ­водным нитроимидазола. Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий.

К группе нитроимидазолов, помимо метронидазола, относится также тинидазол. Он обладает высокой эффективностью при трихомонадозе, амебиазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов.

При трихомонадозе эффективны также нитазол и фуразолидон.

При токсоплазмозе - хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине бере­менности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этом случае с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды.

При токсоплазмозе применяют также пентамидин.

Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина, тетрациклинов, хиниофона.

При лечении висцерального лейшманиоза применяют препарат пятивалентной сурьмы - солюсурьмин.

Из препаратов пятивалентной сурьмы при лейшманиозе применяют также натрия стибоглюконат. Следует учитывать развитие устойчивости лейшманий к препаратам сурьмы.

Хлорохин, мефлохин, примахин, пириметамин, хинин, метронидазол, тинидазол, хиниофон, доксициклин.

ХИНГАМИН (Chingaminum). 4-(1-Метил-4-диэтиламинобутиламино)-7-хлорхинолина дифосфат.

Синонимы: Делагил, Резохин, Хлорохин, Aralen, Arechin, Artrichin, Atrochin, Avlochlor, Bemephate, Chlorochin, Chloroquine diphosphate, Chloroquini diphosphas, Delagil, Gontochin, Imagon, Iroquine, Klonokin, Malarex, Nivachine, Nivaquine, Quinachlor, Resochin, Roquine, Sanoquin, Tanakan, Tresochin, Trochin и др.

Хингамин быстро вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Действует также гамонтоцидно. Препарат хорошо и быстро всасывается и медленно выделяется из организма.

Применяют для лечения острых проявлений всех видов малярии и химиопрофилактики.

Спектр действия хингамина не ограничивается влиянием на малярийный плазмодий. Он оказывает тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Препарат широко применяют при лечении коллагенозов (диффузные заболевания соединительной ткани): системной красной волчанки, склеродермии и особенно ревматоидного артрита, при котором он рассматривается как один из базисных препаратов.

Препарат обладает антиаритмической активностью; у больных с экстрасистолией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии способствует восстановлению синусового ритма. По характеру действия относится к антиаритмикам I группы.

При лечении малярии назначают хингамин внутрь (после еды).

Обычно препарат принимают внутрь, однако при злокачественном течении малярии, лечение начинают с внутримышечного введения.

Внутривенно вводят только в особо тяжелых случаях. Вводят в вену медленно.

После улучшения состояния больного прекращают инъекции и переходят на прием препарата внутрь.

Детям делают внутримышечные инъекции лишь при крайней необходимости.

Для профилактики назначают хингамин внутрь 2 раза в неделю, в течение сезона передачи малярии; детям в соответствии с возрастом в дозах, в которых препарат назначают во 2-й и 3-й дни лечения малярии (см. таблицу).

При лечении ревматоидного артрита дают по 0, 25 г (1 таблетка) 1 раз в день после ужина, за 2 - 3 ч до сна. Лечение длительное. Лечебный эффект наступает после 3 - 6 нед, а иногда 3 - 6 мес приема препарата: постепенно утихают боли, уменьшается скованность, улучшается подвижность суставов, уменьшаются экссудативные явления. Наряду с улучшением клинической картины, снижается СОЭ, наблюдается тенденция к нормализации белкового состава крови, уменьшается содержание С-реактивного белка и др. Эффект более выражен при заболеваниях легкой и средней тяжести с преобладанием экссудативных явлений и в меньшей степени - в тяжелых случаях при преобладании пролиферативных явлений. Для ускорения и усиления терапевтического эффекта рекомендуется комбинировать хингамин с глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полагают, что в основе терапевтического действия хингамина при ревматоидном артрите лежит иммуносупрессивное действие, преимущественное влияние на метаболизм иммунокомпетентных клеток, а также на метаболизм соединительной ткани. По сравнению с другими базисными препаратами (D-пеницилламин, препараты золота и др.) хингамин считается менее эффективным.

Имеются также данные об эффективности хингамина при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезни Боровского, гломерулонефрите и амилоидозе почек, красном плоском лишае.

При красной волчанке, хингамин более эффективен при подостром течении с преобладанием кожно-суставного синдрома. При остром течении системной красной волчанки препарат обычно менее эффективен; в этих случаях следует осторожно применять хингамин в комплексе с гормональной терапией в период стихания острых проявлений болезни.

При подостром течении красной волчанки, хингамин назначают в первые 10 дней по 0, 25 г 2 раза в день (после обеда и ужина), а затем по 0, 25 г 1 раз в день (после ужина); всего на курс лечения принимают 70 - 1ОО таблеток (17, 5 - 25, 0 г). При остром течении системной красной волчанки хингамин комбинируют с гормональными препаратами. Весной, с целью уменьшения явлений фотосенсибилизации, хингамин можно назначать профилактически.

Имеются данные о лечении внутрикожными инъекциями 5 % раствора хингамина (делагила) дискоидной красной волчанки, келоидных рубцов, псориаза.

Местное лечение хингамином (делагилом) в виде электрофореза в области суставов, применяют у больных ревматоидным артритом.

В качестве антиаритмического средства иногда назначают хингамин (делагил) внутрь.

Кратковременное применение хингамина внутрь в терапевтических дозах, обычно переносится без выраженных побочных явлений. При длительном приеме возможно появление дерматита (часто в виде красновато-фиолетовых папул, напоминающих красный лишай и расположенных на разгибательной поверхности конечностей и туловище).

При появлении дерматита, дозу уменьшают или отменяют препарат. Могут возникнуть головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации. Обычно эти явления проходят самостоятельно.

Могут также наблюдаться уменьшение аппетита, боли в животе (в связи с раздражением слизистой оболочки желудка); у некоторых больных - временное снижение массы тела. Возможны умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице.

Большие дозы хингамина могут вызывать поражение печени, дистрофические изменения миокарда, поседение волос, ретинопатию.

При лечении хингамином необходимо проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени и периодически осуществлять офтальмологическое обследование.

При назначении хингамина в комбинации с другими препаратами (салицилатами, кортикостероидами и др.), следует учитывать возможность усиления явлений поражения кожных покровов (дерматит).

При медленном парентеральном введении растворов хингамина осложнений не наблюдается, а быстрое внутривенное введение может вызвать коллапс.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушения функции печени, болезнь кроветворных органов.

Пресоцил (Presocyl). Комбинированные таблетки, содержащие по 0, 04 г (40 мг) хлорохина фосфата (делагила), 0, 75 мг преднизолона и 0, 2 г кислоты ацетилсалициловой.

Применяют при полиартритах, ревматическом миозите, воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Принимают по 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день.

Возможные побочные явления и провопоказания см. Хингамин, Преднизолон, Кислота ацетилсалициловая.

ПРИМАХИН (Primachinum). 8- (4-Амино-1-метил-бутиламино) -6-метоксихинолин.

Выпускается в виде дифосфата.

Синонимы: Avlon, Neo-Quipenyl, Primaquine diphosphate, Primaquini diphosphas.

Оказывает антипротозойное действие на половые формы, шизонты и параэритроцитарные формы всех видов плазмоидов малярии.

Применяют для профилактики отдаленных рецидивов при трех- и четырехдневной и тропической малярии. Кроме того, назначают для личной химиопрофилактики в комбинации с хингамином (хлорохин), а также для общественной химиопрофилактики.

Принимают внутрь.

Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны боли в животе, диспепсические явления, боли в области сердца; общая слабость, цианоз (метгемоглобинемия). Эти явления проходят после отмены препарата. Детям следует назначать препарат только при тщательном наблюдении. У лиц с недостаточностью в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может возникнуть острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (см. Хиноцид). В тяжелых случаях картина напоминает гемоглобинурийную лихорадку.

При назначении примахина больным с симптомами анемии и при подозрении, на аномалию эритроцитов необходимо проявлять большую осторожность и регулярно исследовать кровь и мочу; при первых признаках изменения цвета мочи, резком уменьшении содержания гемаглобина или количества лейкоцитов препарат немедленно отменяют.

Среди населения некоторых районов Средиземноморья, Закавказья и Африки (особенно часто) встречаются лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поэтому в этих районах примахин следует назначать с особой осторожностью, не превышая суточной дозы 0, 015 г из расчета на основание (0, 027 г дифосфата) для взрослого; в процессе лечения необходимо тщательное наблюдение за больным.

Не следует принимать примахин одновременно с акрихином (примахин задерживается в крови, и поэтому повышается его токсичность) и в ближайшие сроки после приема акрихина (ввиду медленного выделения акрихина из организма), а также вместе с препаратами, которые могут оказывать гемолитическое действие и угнетать миелоидные элементы костного мозга (сульфаниламиды и др.).

Примахин противопоказан лицам с острыми инфекционными заболеваниями (кроме малярии), в период обострения ревматизма и других болезней, для которых характерна тенденция к гранулоцитопении, при заболеваниях крови и кроветворных органов, болезнях почек, стенокардии. Нельзя применять примахин одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.

ХЛОРИДИН (Chloridinum). 2, 4-Диамино-5-пара-хлорфенил-6-этил-пиримидин. Синонимы: Дараприм, Пириметамин, Тиндурин, Daraclor, Darapran, Daraprim, Malocide, Pyrimethamine, Tindurin.

Препарат оказывает антипротозойное действие, эффективен в отношении плазмодиев малярии, токсоплазм и лейшманий.

При лейшманиозе хлоридин повреждает промастиготы (жгутиковые стадии лейшманий), что приводит к нарушению развития лейшманиоза в организме москита.

Хлорилин хорошо всасывается, длительно циркулирует в крови (в течение 1 нед после однократного приема); выделяется в основном почками.

Принимают хлоридин внутрь одновременно с сульфаниламидами или (и) хингамином, при этом, эффективность хлоридина значительно повышается.

Детям дают в меньших дозах в соответствии с возрастом.

При острых формах малярии принимают препарат в течение 2 - 4 сут. Для профилактики малярии и лейшманиоза назначают за 3 - 5 дней до наступления опасности заражения и продолжают давать по 1 разу в неделю в течение всего периода возможного заражения и еще в течение 4 - 6 нед.

При остром и хроническом токсоплазмозе принимают хлоридин циклами по 5 дней с перерывом между ними 7 - 1О дней. Курс лечения 2 - 3 цикла. При необходимости курсы (всего 3) повторяют с промежутком 1 - 2 мес.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза, назначают хлоридин женщинам с острым и подострым токсоплазмозом, начиная с 16-й недели беременности, но не ранее II триместра. Курс лечения - 2 цикла с интервалом 10 дней. В зависимости от сроков беременности проводят до 3 курсов с перерывом между ними 1 мес.

В более ранний срок беременности давать хлоридин нельзя (во избежание токсического действия на плод), а в более поздний следует давать также с осторожностью.

Сульфаниламидные препараты (см. Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин, Сульфален) назначают одновременно с хлоридином.

При приеме хлоридина могут наблюдаться побочные явления: головная боль, головокружение, боль в области сердца, диспепсические явления, стоматит, ретинопатия, алопеция.

В связи с тем, что хлоридин является антагонистом фолиевой кислоты, его длительное применение может вызывать побочные явления, связанные с нарушением усвоения и обмена этого витамина. К таким проявлениям относятся мегалобластическая анемия, реже - лейкопения, а также тератогенное действие,

Противопоказания: заболевания кроветворных органов и почек. В процессе лечения хлоридином, делают анализы крови и мочи.

Нельзя назначать хлоридин женщинам в I триместре беременности и детям в первые 2 мес жизни.

ХИНИН (Chininum).

Хинин оказывает разностороннее влияние на организм человека. Он угнетает терморегулирующие центры и снижает температуру тела при лихорадочных заболеваниях; понижает возбудимость сердечной мышцы, удлиняет рефрактерный период и несколько уменьшает ее сократительную способность; возбуждает мускулатуру матки и усиливает ее сокращения, сокращает селезенку.

Хинин угнетает ЦНС; в больших дозах вызывает состояние оглушения, звон в ушах, головную боль, головокружение; может вызвать нарушение зрения.

В медицинской практике, применяют следующие соли хинина.

Хинина гидрохлорид (Chinini hydrochloridum; синонимы: Chininum hydrochloricum, Quinini hydrochloridum).

Бесцветные блестящие иголочки или белый мелкокристаллический порошок, очень горький на вкус. Растворим в воде (легче в горячей).

Хинина дигидрохлорид (Chinini dihydrochloridum).

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок. Очень горький на вкус. Очень легко растворим в воде.

Хинина сульфат (Chinini sulfas, синонимы: Chininum sulfuricum, Quinini sulfas).

Бесцветные блестящие шелковистые, игольчатые кристаллы или белый мелкокристаллический порошок, горький на вкус. Мало растворим в воде.

Гидрохлорид и сульфат хинина назначают в таблетках, порошках, капсулах; дигидрохлорид - в виде инъекций.

При малярии, хинина сульфат или гидрохлорид взрослые принимают внутрь.

При злокачественном течении малярии хинина дигидрохлорид вводят глубоко в подкожную жировую клетчатку (но не в мышцы). При крайне тяжелом течении делают первую инъекцию внутривенно. Внутривенно вводят очень медленно. Раствор предварительно подогревают до + 35 С. Вслед за введением в вену, вводят 0, 5 г (1 мл 50 % - раствора) хинина дигидрохлорида в подкожную жировую клетчатку. Остальное количество хинина (1 г) вводят подкожно спустя 6 - 8 ч.

Перед внутривенным введением необходимо удостовериться, что раньше больной хорошо переносил хинин. При наличии идиосинкразии к хинину внутривенное введение может вызвать внезапную смерть.

При явлениях сосудистой слабости (частый малый пульс, запавшие вены), одновременно вводят под кожу изотонический раствор натрия хлорида и тонизирующие средства: камфору, кофеин, эфедрин, норадреналин, коразол и др.

В последующие дни цикла лечение проводят инъекциями хинина также в дозе 2 г в сутки. По возвращении сознания и при отсутствии поноса хинин назначают внутрь.

Хинин часто вызывает побочные явления: шум в ушах, головокружение, рвоту, сердцебиение, дрожание рук, бессонницу. При идиосинкразии к хинину, уже малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, маточные кровотечения, гемоглобинурийную лихорадку.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, указания на дефицит фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, гемоглобинурийная лихорадка, заболевания среднего и внутреннего уха. Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности и поздние месяцы беременности. При назначении хинина беременным во избежание выкидыша, суточная доза не должна превышать 1 г, причем эту дозу следует делить на 4 - 5 приемов.

Для возбуждения и усиления родовой деятельности, соли хинина (чаще гидрохлорид) ранее назначали обычно в сочетании с другими родостимулирующими средствами (эстрогены, окситоцин, кальция хлорид и др.). При гипотонии матки в раннем послеродовом периоде иногда вводят внутривенно 1 - 3 мл 50 % раствора хинина дигидрохлорида в 20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

В настоящее время, в связи с появлением новых эффективных средств (см. Средства, стимулирующие мускулатуру матки), хинин в акушерской практике не применяют.

В связи со способностью понижать возбудимость сердечной мышцы и удлинять рефрактерный период, хинин ранее использовали для лечения и предупреждения экстрасистолий, обычно в сочетании с препаратами наперстянки. Для предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии, назначали длительно (по 7 - 10 дней в месяц) по 0, 1 г хинина гидрохлорида внутрь 2 - 3 раза в день. При приступах пароксизмальной тахикардии иногда прибегали к внутривенному введению раствора хинина дигидрохлорида: вводили медленно 1 - 2 мл 50 % или 2 - 4 мл 25 % раствора.

В настоящее время относительно широкое применение в качестве антиаритмического средства имеет изомер хинина хинидина сульфат (см.).

ТИНИДАЗОЛ (Tinidazole). 1 - (2- Этилсульфонилэтил) -2- метил- 5 - нитроимидазол.

Синонимы: Тиниб, Тридазол, Фасижин, Ametin, Fasigyn, Glongyn, Pletil, Tiniba, Tinidex, Tinogin, Tores, Tricanix, Tricolam, Triconidazol, Tridazol, Trinigyn и др.

По структуре и действию близок к метронидазолу. Применяют при трихомонозе у женщин и мужчин, а также при лямблиозе и амебной дизентерии.

Для лечения трихомоноза мужчины и женщины принимают таблетки тинидазола внутрь.

При лямблиозе назначают в дозе 2 г (4 таблетки) однократно через 40 - 5О мин после завтрака или по 0, 3 г в сутки в течение 7 дней, причем при упорном течении заболевания проводят 6 - 7 курсов; при амебной дизентерии - по 1, 5 г (3 таблетки) 1 раз в день в течение 3 дней.

Противопоказания такие же, как для метронидазола.

ХИНИОФОН (Chiniofonum).

Смесь 7-йод-8-окси-5-хинолинсульфокислоты с гидрокарбонатом натрия (3: 1).

Синонимы: Ятрен, Amoebosan, Anayodin, Avlochin, Chinosulfan, Iochinolum, Loretin, Myxiodine, Quiniofonum, Quinoxyl, Rexiode, Tryen, Yatrenum и дp.

Для парентерального введения препарат растворяют асептически в свежепрокипяченной и охлажденной до + 80 С стерильной воде для инъекций.

Широкого применения в настоящее время препарат не имеет. Иногда его назначают внутрь и парентерально при амебной дизентерии и язвенных колитах, наружно - в виде растворов (0, 5 - 3 %), мазей (5 - 10 %) и присыпок (10 %) для лечения гнойных ран, язв, ожогов, а также в гинекологической и урологической практике.

При амебной дизентерии хиниофон дают взрослым по О, 5 г 3 раза в день. Курс лечения 8 - 10 дней (или 2 цикла по 5 дней с перерывом 5 дней). Курс лечения может быть повторен после 10-дневного перерыва.

Хиниофон можно применять также в виде клизм.

При острых явлениях кишечной инфекции хиниофон можно применять иногда вместе с эметином.