Легкие строение функции границы плевра. Плевра

Плевра - серозная оболочка мезодермального происхождения, состоящая из слоя соединительной ткани, покрытого простым многослойным эпителием. Висцеральная плевра, покрывающая поверхность легкого и выстилающая междолевые щели, соединяется в области корня с париетальной плеврой, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки. Тонкая двойная складка плевры ниже корня легкого, простирающаяся почти до диафрагмы, называется легочной связкой.

Плевральная полость - лишь потенциальное пространство, так как в норме висцеральная и париетальная плевры соприкасаются, если не считать находящегося между ними небольшого количества смазочной жидкости. Объем этой жидкости остается постоянным благодаря равновесию между транссудацией и всасыванием жидкости в лимфатические сосуды плевры.

Париетальная плевра для описательных целей разделена на реберный, средостенный и диафрагмальный отделы. Базальная мембрана в плевре отсутствует и эпителий располагается непосредственно на соединительнотканном слое. Ядра поверхностных клеток имеют овоидную форму с интенсивно окрашенными нуклеолами. Соединительнотканный слой варьирует в строении и толщине в различных отделах. В области перикарда он почти целиком состоит из коллагеновых волокон, а в области диафрагмы и сухожильного центра преобладают эластические волокна. В норме реберная и диафрагмальная плевры соприкасаются во время выдоха в реберно-диафрагмальном углу.

В глубине под эпителием висцеральной плевры последовательно располагаются: тонкий слой соединительной ткани (коллагеновые и эластические волокна), выраженный фиброзный слой и слой богато васкуляризированной соединительной ткани, продолжающейся по ходу подлежащих межлобулярных перегородок.

Кровоснабжение плевры. Висцеральная плевра. Основное кровоснабжение плевры осуществляется за счет ветвей бронхиальной артерии, которые проходят к плевре по межлобулярным перегородкам, но более глубокие отделы висцеральной плевры получают кровоснабжение от немногочисленных ветвей легочной артерии. Терминальные ветви артерий, снабжающих плевру, разветвляются на рыхлую сеть капилляров, поперечник которых вдесятеро превышает диаметр альвеолярных капилляров, что дало основание von Hayek назвать их «гигантскими капиллярами» .

Париетальная плевра. Реберный отдел париетальной плевры получает кровоснабжение от межреберных артерий. Медиастинальная и диафрагмальная плевры снабжаются от перикардиально-диафрагмальной ветви внутренней титечной артерии.

Лимфатическая система плевры. Висцеральная плевра. Из субплевральной лимфатической сети лимфа оттекает в прикорневые узлы.

Париетальная плевра. Лимфатические сосуды реберной плевры отводят лимфу в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней титечной артерии (стернальные узлы) и во внутренние межреберные узлы у головок ребер. Лимфатические сосуды особенно многочисленны в области мышечной части диафрагмы. Они дренируют лимфу в стернальные, а также передние и задние медиастинальные узлы. Лимфатические сосуды в области медиастинальной плевры выражены чрезвычайно скудно и их можно обнаружить только при наличии жировой ткани. Они сопровождают перикардиально-диафрагмальную артерию и отводят лимфу в задние медиастинальные узлы.

Иннервация плевры. Висцеральная плевра иннервируется только автономными волокнами. Париетальная плевра, покрывающая центральную часть диафрагмы, иннервируется диафрагмальным нервом, а периферическая диафрагмальная плевра получает иннервацию от прилежащих межребрных нервов. Реберные отделы париетальной плевры иннервируются от спинномозговых нервов.

Внутриплевральное давление. Среднее давление в плевральной полости ниже атмосферного. Это связано с сократительностью легкого, которая обусловлена:
1) эластической тканью интерстиция легкого и бронхиальной стенки,
2) «геодезическим» расположением бронхиальных мышц, которые стремятся укоротить дыхательные пути, и
3) поверхностным натяжением пленки, выстилающей альвеолы.

Интраплевральное давление различно в разных отделах плевральной
полости и может меняться в пределах 5 см вод. ст. от верхушки до основания, что обусловлено весом внутригрудных органов. Измерение давления может быть произведено при помощи наложения небольшого пневмоторакса, но эта потенциально опасная процедура непригодна для обычных исследований и в ней вообще нет необходимости, поскольку, как было показано многими исследованиями, существует тесная связь между внутри-пищеводным и внутригрудным давлением. Эта связь становится еще более явной, если внутрипищеводное давление измеряют в положении стоя с помощью полиэтиленовой трубки с внутренним диаметром 1 мм и боковыми отверстиями на конце, открывающимися в латексный баллон длиной 10 см и диаметром 1 см, содержащий 0,2 мл воздуха. Смазанный баллон через нос проводится в пищевод, обследуемый при этом тянет воду через соломинку. Трубку проводят до тех пор, пока положительные колебания манометра или другого измерительного прибора на вдохе не покажут, что баллон находится в желудке. Трубку затем медленно подтягивают кверху до тех пор, пока не будут зарегистрированы отрицательные колебания давления. Наконец, баллон устанавливают в пищеводе, в том месте, где передаточная пульсация сердца меньше всего мешает регистрации давления.

Средние внутрипищеводные колебания при спокойном дыхании в положении стоя составляют от -6 см вод. ст. на вдохе до -2,5 см вод. ст. на выдохе . Амплитуда изменяется в зависимости от глубины дыхания и силы, необходимой для передвижения воздуха. Колебания внутрипищеводного давления могут быть использованы для измерения работы, затраченной на растяжение легких. Почти у всех больных с одышкой отмечается повышенное отрицательное пищеводное давление на вдохе, т. е. более значительные колебания внутрипищеводного давления, что указывает на увеличение работы дыхания. При обструктивных заболеваниях дыхательных путей давление в конце выдоха тем больше приближается к положительному, чем больше выражена обструкция, и может даже превысить атмосферное, если были приложены значительные усилия для изгнания воздуха из легких. Высокое внутригрудное давление препятствует присасыванию крови к сердцу, результатом чего является тахикардия. Падение частоты пульса свидетельствует о восстановлении проходимости дыхательных путей после астматического приступа. Увеличение частоты пульса является грозным симптомом при астме; смерть в status astmaticus часто наступает при почти пустом сердце.

Транссудация через висцеральную плевру. Хотя точный механизм еще неизвестен, однако предполагается, что существует постоянное движение жидкости через плевральную полость от висцеральной к париетальной плевре, в которой происходит ее всасывание в лимфатические и, частично, в кровеносные сосуды . Это всасывание увеличивается при дыхательных движениях. Введение краски показало, что резорбция из плевральной полости может также происходить через жировую ткань межреберных промежутков по крайней мере вначале, а последующее всасывание может осуществляться уже кровеносными и лимфатическими сосудами.

Легкие (pulmones; греч. pneumones) - это парные дыхательные органы, представляющие собой полые мешки ячеистого строения, подраз­деленные на тысячи обособленных мешочков (альвеол) с влажными стен­ками, снабженными густой сетью кровеносных капилляров (рис. № 230). Раздел меди­цины, изучающий строение, функции и заболевания легких, называется пульмонологией.

Легкие расположены в герметически замкнутой грудной полости и отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы (рис. № 231). По форме легкое напоминает неправильный конус с основанием, обращенным к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2-3 см над ключицей в облас­ти шеи. На каждом легком различают 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и медиальную и два края: передний и нижний. Реберная и диафрагмальная поверхности отделены друг от друга острым нижним краем и прилежат соответственно к ребрам, межреберным мышцам и куполу диафрагмы. Медиальная поверхность, обращенная к средостению, отделяется от реберной передним краем легкого. На медиальной (средостенной) по­верхности обоих легких располагаются ворота легкого, через которые про­ходят главные бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого.

Каждое легкое посредством борозд делится на доли (рис. № 230). В правом легком имеется 3 доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом - 2 доли: верхняя и Нижняя. Доли разделяются на сегменты, которых в каждом легком при­мерно по 10. Сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов (рис. № 232, 233). Ацинусы (грозди) являются структурно-функциональными единицами легкого, которые осуществляют основную функцию легких - газообмен. В каждую лёгочную дольку входят 16-18 ацинусов. Ацинус начинается от концевой бронхиолы, которая дихотомически делится на дыхательные бронхиолы 1-2-3 порядка и переходит в альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами легких. Число легочных ацинусов в одном легком достигает 150000. В каждый ацинус входит большое количество альвеол.

Альвеолы - это выпячивания в виде пузырьков диаметром до 0,25 мм внутренняя поверхность которых выстлана однослойным плоским эпите­лием, расположенным на сети эластических волокон и оплетенным снару­жи кровеносными капиллярами. Изнутри альвеолы покрыты тонкой плен­кой фосфолипида - сурфактантом (рис. № 236), который выполняет много важных функций:

1) понижает поверхностное натяжение альвеол;

2) увеличивает растяжимость легких;

3) обеспечивает стабильность легочных альвеол, препятствуя их спа­дению, слипанию и появлению ателектаза;

4) препятствует транссудации (выходу) жидкости на поверхность альвеол из плазмы капилляров легких.

Толщина стенки альвеолы в местах соприкосновения (прилежания) безъядерных участков эпителиоцитов легких и эндотелия капилляров со­ставляет около 0,5 мкм. На свободной поверхности эпителиоцитов имеют­ся очень короткие цитоплазматические выросты, обращенные в полость альвеол, что увеличивает общую площадь соприкосновения воздуха с по­верхностью эпителия. Количество альвеол в обоих легких у взрослого че­ловека достигает от 600 до 700 млн, а общая дыхательная поверхность всех альвеол составляет около 100 кв.м.

Кроме дыхательной функции легкие осуществляют регуляцию водно­го обмена, участвуют в процессах терморегуляции, являются депо крови (от 0,5 до 1,2 л крови).

В клинической практике необходимо определять границы легких: переднюю, нижнюю и заднюю (рис. № 234, 235). Верхушки легких выступают выше ключи­цы на 2-3 см. Передняя граница (проекция переднего края) спускается от верхушек обоих легких по грудине, проходит почти параллельно на рас­стоянии 1-1,5 см до уровня хряща IV ребра. Здесь граница левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, образуя сердечную вырезку. На уровне хряща VI ребра передние границы легких переходят в нижние. Нижняя граница легких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по околопоз­воночной - XI ребру. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-2 см ниже приведенной границы правого легкого. При максимальном вдохе нижний край легкого спускается на 5-7 см. Задняя граница легких прохо­дит по околопозвоночной линии (по головкам ребер).

Снаружи каждое легкое покрыто серозной оболочкой - плеврой , со­стоящей из двух листков: пристеночного (париетального) и легочного (висцерального). Между листками плевры имеется капиллярная щель, заполненная серозной жидкостью - плевральная полость . Эта жидкость уменьшает трение между листками плевры при дыхательных движениях. В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются запасные пространства - плевральные синусы , которые заполняются лег­кими в момент максимального вдоха. При патологии в них может скапли­ваться воспалительный экссудат. Особенно велик реберно-диафрагмальный синус, расположенный в нижнем отделе плевральной полости. Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются. В нор­ме в полости плевры воздух отсутствует, и давление в ней всегда отрица­тельное, т.е. ниже атмосферного. Во время спокойного вдоха оно на 6-8 см вод. ст. ниже атмосферного, во время спокойного выдоха - на 4-5 см вод. ст. Ввиду отрицательного давления в плевральных полостях легкие нахо­дятся в расправленном состоянии, принимая конфигурацию стенки груд­ной полости.

Значение отрицательного внутригрудного давления:

1) способствует растяжению легочных альвеол и увеличению дыхательной поверхности легких, особенно во время вдоха;

2) обеспечивает венозный возврат крови к сердцу и улучшает крово­обращение в легочном круге, особенно в фазу вдоха;

3) способствует лимфообращению;

4) помогает продвижению пищевого комка по пищеводу.

Воспаление легких называется пневмонией , воспаление плевры - плевритом . Скопление жидкости в плевральной полости называется гид­ротораксом , крови - гемотораксом, гнойного экссудата - пиотораксом .

В организме человека каждый орган расположен отдельно: это необходимо для того, чтобы деятельность одних органов не мешала работе других, а также для того, чтобы замедлить быстрое распространение инфекции по организму. Роль такого «ограничителя» для легких выполняет серозная оболочка, состоящая из двух листков, пространство между которыми называется плевральная полость. Но защита легких – не единственная ее функция. Для того чтобы понять, что такое плевральная полость и какие задачи она выполняет в организме, необходимо подробно рассмотреть ее строение, участие в разных физиологических процессах, ее патологии.

Строение плевральной полости

Сама плевральная полость – это промежуток между двумя листками плевры, содержащий в себе небольшое количество жидкости. У здорового человека полость макроскопически не видна. Поэтому целесообразно рассматривать не саму полость, а ткани, которые ее образуют.

Листки плевры

Плевра имеет внутренний и наружный слой. Первый называют висцеральной оболочкой, второй – париетальной мембраной. Незначительное расстояние между ними и является плевральной полостью. Переход нижеописанных слоев из одного в другой происходит в области ворот легкого – упрощенно говоря, в том месте, где легкие соединяются с органами средостения:

• сердцем;
• вилочковой железой;
• пищеводом;
• трахеей.

Висцеральный слой

Внутренний слой плевры покрывает каждое легкое так плотно, что его невозможно отделить, не повреждая целостности легочных долей. Оболочка имеет складчатое строение, поэтому она способна разделять доли легких друг от друга, обеспечивая их легкое скольжение в процессе дыхания.

В этой ткани количество кровеносных сосудов превалирует над лимфатическими. Именно висцеральный слой продуцирует жидкость, заполняющую плевральную полость.

Париетальный слой

Наружный слой плевры срастается со стенками грудной клетки с одной стороны, а с другой, обращенной к плевральной полости, он покрыт мезотелием, который препятствует трению между висцеральным и париетальным слоем. Расположен приблизительно от точки на 1,5 см выше ключицы (купол плевры) до точки на 1 ребро ниже легкого.

Наружная часть париетального слоя имеет три зоны, в зависимости от того, с какими частями грудной полости она соприкасается:

• реберная;
• диафрагмальная;
• средостенная.

В париетальном слое большое количество лимфатических сосудов, в отличие от висцерального слоя. При помощи лимфатической сети из плевральной полости выводятся белки, ферменты крови, различные микроорганизмы и другие плотные частицы, а также реабсорбируется лишняя париетальная жидкость.

Плевральные синусы

Расстояние между двумя париетальными оболочками называется плевральными синусами.

Их существование в организме человека обусловлено тем, что границы легких и плевральной полости не совпадают: объем последней больше.

Различают 3 вида синусов плевры, каждый из них следует рассмотреть подробнее.

1. Реберно-диафрагмальный синус – расположен вдоль нижней границы легкого между диафрагмой и грудной клеткой.
2. Диафрагмально-медиастинальный – расположен в месте перехода медиастинальной части плевры в диафрагмальную.
3. Реберно-медиастинальный синус — расположен у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки, справа выражен очень слабо.

Реберно-диафрагмальный синус условно может считаться самым главным синусом, во-первых из-за своего размера, который может достигать 10 см (иногда и больше), во-вторых, потому что в нем скапливается патологическая жидкость при различных заболеваниях и травмах легких. Если человеку требуется легочная пункция, забор жидкости на исследование будет производиться путем прокола (пункции) именно диафрагмального синуса.

Другие два синуса имеют менее выраженное значение: они небольшие по размеру и не имеют значения в процессе диагностики, но с точки зрения анатомии знать об их существовании полезно.

Таким образом, синусы – это запасные пространства плевральной полости, «карманы», сформированные париетальной тканью.

Основные свойства плевры и функции плевральной полости

Поскольку плевральная полость является частью легочной системы, ее основной функцией является помощь в осуществлении процесса дыхания.

Давление в плевральной полости

Для понимания процесса дыхания нужно знать, что давление между внешним и внутренним слоем плевральной полости называют отрицательным, так как оно ниже уровня атмосферного давления.

Чтобы представить себе это давление и его силу, можно взять два кусочка стекла, намочить их и прижать друг к другу. Разделить их на два отдельных фрагмента будет сложно: стекло будет легко скользить, но убрать одно стекло от другого, разведя в две стороны, будет попросту невозможно. Именно за счет того, что в герметичной плевральной полости стенки плевры соединены и могут двигаться относительно друг друга только путем скольжения, и осуществляется процесс дыхания.

Участие в дыхании

Процесс дыхания может быть осознанным или нет, но его механизм одинаков, что можно увидеть на примере вдоха:

• человек делает вдох;
• его грудная клетка расширяется;
• легкие расправляются;
• воздух проникает в легкие.

После расширения грудной клетки незамедлительно следует расправление легких, потому что наружная часть плевральной полости (париетальная) соединена с грудной клеткой, а значит, при расширении последней следует за ней.

Из-за отрицательного давления внутри плевральной полости внутренняя часть плевры (висцеральная), которая плотно сцеплена с легкими, тоже следует за париетальным слоем, заставляя легкое расправляться и впускать в себя воздух.

Участие в кровообращении

В процессе дыхания отрицательное давление внутри плевральной полости влияет и на кровоток: при вдохе вены расширяются, и приток крови к сердцу увеличивается, при выдохе – приток крови уменьшается.

Но говорить о том, что плевральная полость является полноправным участником системы кровообращения — некорректно. То, что приток крови к сердцу и вдох воздуха синхронизирован, является лишь основанием для того, чтобы своевременно заметить попадание воздуха в кровоток из-за травмы крупных вен, выявить дыхательную аритмию, которая официально не является заболеванием и не причиняет своим обладателям никаких хлопот.

Жидкость в полости плевры

Плевральная жидкость – та самая жидкая серозная прослойка в капиллярах между двумя слоями плевральной полости, которая обеспечивает их скольжение и отрицательное давление, играющее ведущую роль в процессе дыхания. Ее количество в норме составляет около 10 мл для человека весом в 70 кг. Если плевральной жидкости будет больше нормы – она не даст легкому расправиться.

Кроме естественной плевральной жидкости, в легких могут скапливаться также и патологические.

Устранение патологической жидкости из плевральной полости всегда предполагает проведение правильной диагностики, а затем – лечение причины возникновения симптома.

Патологии плевры

Патологическая жидкость может заполнять плевральную полость в результате разных заболеваний, иногда напрямую не связанных с дыхательной системой.

Если говорить о патологиях самой плевры, то можно выделить следующие:

1. Спайки в плевральной области – образование спаек в плевральной полости, которые нарушают процесс скольжения слоев плевры и приводят к тому, что человеку тяжело и больно дышать.
2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате нарушения герметичности плевральной полости, из-за которого у человека появляется резкая боль в груди, кашель, тахикардия, чувство паники.
3. Плеврит – воспаление плевры с выпадением фибрина или скоплением экссудата, (то есть сухой или выпотный плеврит). Возникает на фоне инфекций, опухолей и травм, проявляется в виде кашля, тяжести в груди, лихорадки.
4. Осумкованный плеврит – воспаление плевры инфекционного генеза, реже – системных заболеваний соединительной ткани, при котором экссудат скапливается только в части плевры, будучи отделенным от остальной части полости плевральными спайками. Может протекать как без симптомов, так и с выраженной клинической картиной.

Диагностика патологий производится при помощи рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, пункции. Лечение осуществляется преимущественно медикаментозным способом, иногда может потребоваться хирургическое вмешательство: откачивание воздуха из легких, выведение экссудата, удаление сегмента или доли легкого.

Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.

Показать всё

Строение плевральной полости

Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:

1. 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
2. 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.

Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.

Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.

В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.

Основные свойства плевры и плевральной полости

Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.

Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.

Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.



Участие в дыхании

Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.

При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.





Плевральные синусы

Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.

Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.

В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:

1. 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
2. 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
3. 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
4. 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.

Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.

Участие в кровообращении

Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.

Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.

Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.



Нарушение герметичности плевральной полости

Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:

1. 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
2. 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
3. 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.

Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.

Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.

Роль жидкости в полости плевры

Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.


Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.

Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.

Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:

1. 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
2. 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
3. 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
4. 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.

Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.

Исследования при патологии

Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
• исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• исследование на туберкулез;
• пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
• КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.

С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.

Нормальная анатомия человека: конспект лекций М. В. Яковлев

6. СТРОЕНИЕ ПЛЕВРЫ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ. СРЕДОСТЕНИЕ

Плевра (pleura), покрывающая легкое, подразделяется на:

1) висцеральную плевру (pleura visceralis), которая плотно сращена с тканью легкого со всех сторон;

2) париетальную плевру (pleura parietalis).

Висцеральная плевра образует легочную связку (lig pulmonale).

Париетальная плевра плотно сращена с внутренней стенкой грудной стенки, образуя замкнутый мешок, в котором располагаются правое и левое легкие, заключенные в висцеральную плевру.

В париетальной плевре выделяют медиастинальную (pars mediastinalis), реберную (pars costalis) и диафрагмальную части (pars diafragmalis).

Реберная и медиастинальная части, переходя друг в друга на уровне верхней апертуры грудной клетки, образуют купол плевры (cupula pleurae).

Между висцеральной и париетальной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство – плевральная полость (cavitas pleuralis), в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, облегчающей скольжение между листками плевры. В местах перехода всех частей париетальной плевры друг в друга образуются небольшие углубления – плевральные синусы (recessus pleurales).

Между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры расположен глубокий реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus), в месте перехода диафрагмальной части в медиастинальную – диафрагмомедиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis), при переходе реберной части в медиастинальную – реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis). При нарушениях процессов всасывания в синусах могут скапливаться серозная жидкость, а также – при различных заболеваниях плевры и легких – гной и кровь.

Средостение (mediastinum) – совокупность органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями.

Горизонтальная плоскость, проходящая через место соединения тела грудины с рукояткой, и межпозвоночный хрящ, лежащий между телами IV и V грудных позвонков, разделяют средостение на верхнее (mediastinum superius) и нижнее (mediastinum inferius).

В нижнем средостении выделяют переднее (mediastinum anterius), среднее (mediastinum medium) и заднее средостения (mediastinum posterius).

В верхнем средостении расположены тимус, дуга аорты, правая и левая плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, верхние части грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов, правого и левого симпатических стволов.

В переднем средостении находятся передние средостенные, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены.

В среднем средостении расположены главные бронхи, легочные артерии и вены, перикард с расположенным в нем сердцем и крупными кровеносными сосудами, диафрагмальные нервы, латеральные перикардиальные лимфатические узлы.

В заднем средостении расположены непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы пищевода, внутренностных нервов, грудного лимфатического протока, правого и левого симпатических стволов, предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы.