Возраст ассоциированные заболевания. Организационно-методические основы моделирования персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценка их эффективности жабоева светлана леоновна

Остеоартроз и остеопороз как наиболее распространенные возраст- ассоциированные заболевания в популяции. Изучение частоты встречаемости остеоартроза у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Результаты проведенных исследований.

Романов Г.Н., Руденко Э.В.
РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Резюме. Остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) относятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям в популяции. С увеличением возраста доля лиц, у которых возможно со­четание указанных заболеваний, увеличивается, что требует изучения особенностей оказания лечебно­диагностической помощи данной категории пациентов. Изучение частоты встречаемости ОА у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости (ШБК) проведено в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Согласно полученным данным, у 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пере­ломами ШБК отмечено наличие в анамнезе ОА. При анализе частоты падений выявлено двукратное уве­личение вероятности падений у пациентов с ОА в сравнении с группой пациентов, у которых отсут­ствуют заболевания суставов. Пациенты с ОА, несмотря на повышенные значения минеральной плот­ности костной ткани, имеют риск развития низкотравматических переломов, превышающий общепопу­ляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при ОА является нали­чие дефицита витамина Д. Основная роль в медикаментозной коррекции (снижении) риска падений при­надлежит комбинированным препаратам витамина Д в сочетании с препаратами кальция.

Ключевые слова: остеопороз, остеоартроз, витамин Д, препараты кальция.

Взаимосвязь между остеоартрозом (ОА) и остеопо- розом (ОП) является предметом пристального изу­чения специалистов многих медицинских направ­лений. Длительное время существовало стойкое убеждение об отсутствии всякой связи между ОА и ОП как о взаимоисключающих нозологических еди­ницах . Однако в последние несколько лет был опубликован ряд статей о наличии точек соприкос­новения не только в этиологии и патогенезе, но и в лечении этих двух заболеваний .

Согласно статистическим данным, ОА и ОП отно­сятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям со значительным преобладанием лиц женского пола. ОА встречается у каждого третьего пожилого человека, достигая 70% среди лиц старше 65 лет . ОП ввиду отсут­ствия выраженных клинических проявлений реги­стрируется гораздо реже, но его распространен­ность прогрессивно увеличивается от 20% у жен­щин в возрасте 55 лет до 50% в популяции старше восьмидесяти лет . Из приведенных данных следует, что с возрастом увеличивается доля па­циентов, у которых возможно сочетание указанных заболеваний, другими словами, у пациента с осте- опорозом может диагностироваться остеоартроз и наоборот.

К ведущим этиологическим факторам в развитии постменопаузального ОП относятся дефицит эстро­генов, а также генетическая предрасположенность к ОП, ассоциированная с полиморфизмом гена ESR2 . Вместе с тем, согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, рост заболе­ваемости ОА также тесно связан с наступлением менопаузы у женщин и, соответственно, с дефици­том эстрогенов . Выявленная схожесть в разви­тии ОА и ОП положила начало изучению общих этиологических и патогенетических звеньев этих двух широко распространенных заболеваний.

Оценка минеральной плотности костной тка­ни у пациентов с ОА

Основным методом диагностики ОП в настоящее время является рентгеновская осевая двухэнерге­тическая денситометрия (ДРА). Метод позволяет с высокой точностью количественно измерить мине­ральную плотность костной ткани (МПК). Стандарт­ные зоны исследования: поясничный отдел позво­ночника и проксимальные отделы бедер. Выбор этих участков скелета обусловлен возможностью дифференцированно прогнозировать риск наибо­лее значимых переломов позвоночника и/или шей­ки бедренной кости (ШБК). У пациентов с ОА часто рентгенологически регистрируются остеофиты, особенно при ОА коленных и тазобедренных суста­вов. Наличие остеофитов связано с прямым или косвенным увеличением МПК не только в зоне вы­явления остеофитов, но и в поясничном отделе по­звоночника . Однако увеличение костной плот­ности не только не приводит к снижению количе­ства переломов у пациентов с ОА, но даже может быть связано с некоторым увеличением риска пе­реломов . Данные денситометрических иссле­дований широко применяются для прогнозирования риска переломов. Для оценки 10-летнего риска пе­реломов с использованием системы FRAX® необ­ходимо учитывать данные Т-критерия ШБК. У пациентов с ОА этот показатель заведомо выше, чем у пациентов без ОА. Это может привести к су­щественной недооценке риска развития низкотрав­матического перелома и неправильному выбору тактики мониторинга и лечения .

Субхондральная костная ткань при ОА

Субхондральная кость (СК) находится в области эпифиза под суставным хрящом и включает в себя пластину СК, трабекулярную и субартикулярную части. Пластина СК в свою очередь состоит из кальцинированного хряща и тонкого кортикального слоя, отделенного от гиалинового хряща демарка­ционной линией, которую невозможно определить invivoсовременными методами визаулизации. При нормальном функционировании сустава СК обес­печивает важные амортизирующие функции и ослабляет около 30% нагрузки на сустав. Кроме этого, СК является проводником питательных ве­ществ для хряща и способствует удалению продук­тов метаболизма. В процессе развития ОА субхон- дральная кость подвергается структурным измене­ниям, включая увеличение скорости метаболизма костной ткани, нарушение архитектоники с микро­переломами, а также неоваскуляризацию и костный склероз на более поздних стадиях ОА. В результа­те СК утолщается, изменятся ее структура и вслед­ствие этого нарушается метаболизм одной из важ­нейших функциональных субъединиц сустава. Та­ким образом, изменения в СК — решающий фактор в патогенезе ОА.

Независимо от локального взаимодействия между СК и суставными хрящами системный ОП может участвовать в прогрессировании ОА посредством увеличения ремоделирования субхондральной ко­сти, что изменяет ее свойства и может способство­вать раннему проявлению признаков ОА. Таким об­разом, у пациентов со сниженной МПК или с уста­новленным диагнозом ОП может быть повышен риск нарушения целостности хряща. В соответ­ствии с полученными данными, следует ожидать положительный эффект у пациентов с ОА при назначении препаратов, предназначенных для ле­чения остеопороза .

Риск переломов у пациентов с ОА

Итак, основным методом диагностики ОП является ДРА с определением Т-критерия согласно реко­мендациям ВОЗ. Низкие значения Т-критерия слу­жат достоверным и наиболее существенным фак­тором риска развития остеопоротического перело­ма. Интуитивно следует предположить, что нор­мальные или повышенные значения Т-критерия бу­дут способствовать снижению риска переломов, в частности у пациентов с ОА. Однако, согласно ис­следованиям G.Jonesetal., несмотря на статисти­чески значимо более высокие показатели МПК по­звоночника и ШБК, у пациентов с ОА обоих полов не выявлено достоверного снижения риска пере­ломов в сравнении с группой пациентов без ОА .

Результаты наиболее масштабного исследования по выявлению риска переломов у женщин с ОА бы­ли опубликованы в 2011 г. в рамках исследования Women’sHealthInitiative. В исследование было включено более 146000 женщин в менопаузе, раз­деленных на две группы по наличию ОА в анамне­зе. Установлено, что риск переломов костей скеле­та в группе пациенток с ОА превышает таковой у женщин без ОА и составляет 1,09 (95% ДИ 1,05­1,13; p<0,001). При изолированной оценке подгруп­пы с переломами ШБК отмечено увеличение риска в сравнении с контрольной группой, однако не был достигнут необходимый уровень статистической значимости (рис. 1).

Важную роль в этологии и прогрессировании ОА играет избыточный вес. Частота встречаемости из­быточного веса и ожирения у пациентов с ОА до­стигает 90-100%. Существует прямая зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и МПК: с увели­чением ИМТ изменяются геометрические парамет­ры костей скелета с перераспределением нагрузки. При проведении сравнительного анализа частоты переломов конечностей у пациентов с нормальным ИМТ и ожирением 3-й степени не выявлено стати­стически значимого увеличения частоты переломов в группе пациентов с ожирением в сравнении с кон­трольной группой, за исключением переломов ШБК (рис. 2).

В другом международном крупномасштабном ис­следовании, которое включало более 60000 жен­щин из 10 европейских стран, доказано увеличение риска переломов верхних конечностей и лодыжки у пациенток с ожирением в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ. Одним из важных выводов дан­ного исследования было установление причинной связи между риском падения и увеличением часто­ты переломов конечностей у пациенток с ожирени­ем .

Дефицит витамина Д и остеоартроз

Классические эффекты витамина Д в организме изучены достаточно хорошо и в основном связаны с поддержанием кальций-фосфорного гомеостаза через действие паратироидного гормона. Кроме перечисленных эффектов существуют другие, не менее важные, функции витамина Д в организме человека. Витамин Д участвует в дифференциров- ке остеобластов и остеокластов, способствует уве­личению мышечной силы и увеличению подвижно­сти суставов. Указанные свойства исключительно важны для поддержания мышечного баланса и, со­ответственно, предотвращают падения. В рамках Роттердамского исследования была изучена взаи­мосвязь между дефицитом витамина Д и особенно­стями течения ОА. На большой когорте пациентов (п=1248) показано, что в подгруппе с лабораторно подтвержденным дефицитом витамина Д в 1,5 раза чаще регистрировались падения и в 1,8 раза чаще отмечалось рентгенологическое сужение суставной щели .

Проведено большое количество рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) по изучению влияния приема витамина Д на склон­ность к падениям. Всего в этих исследованиях при­няло участие более 45000 пациентов, большинство из которых составили лица женского пола. В ре­зультате мета-анализа установлено, что статисти­чески значимого снижения риска падений можно достичь только с помощью приема комбинирован­ных препаратов кальция и витамина Д. Наиболь­шее количество элементарного кальция в процент­ном соотношении содержится в карбонатной соли, — в этом ее преимущество перед другими лекар­ственными формами. Сравнительный анализ влия­ния витамина Д на склонность к падениям показал, что суммарная суточная дозировка 800 1и является достаточной для снижения риска падений. Приме­нение витамина Д в более высокой дозировке не приводит к дополнительному снижению риска па­дений (таблица).

Таким образом, прием препаратов витамина Д в суточной дозировке 800 іив виде комбинирован­ного препарата с карбонатом кальция снижает риск падений у пациентов, тем самым снижая риск развития низкотравматических переломов.

Низкотравматические переломы ШБК и остеоартроз (результаты собственных ис­следований)

Частота встречаемости ОА у пациентов с низко­травматическими переломами ШБК изучалась со­гласно дизайну исследования, разработанному в ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека». Проведено анкетирование пациентов, перенесших с 2007 по 2010 г. перелом ШБК в воз­расте старше 50 лет, который был документально верифицирован в медицинском учреждении. Кри­терии исключения из исследования: наличие тя­желых травм, связанных с ДТП, падение с высоты и др.

Анкета включала вопросы о наличии в анамнезе ОА, склонности к падениям (более одного раза в месяц), перенесенные переломы другой локали­зации и прием препаратов для лечения ОП до и после перелома. Всего было разослано 300 анкет, получено обратно 158 (52,7%). В дальнейший анализ было включено 135 заполненных анкет, из которых 101 (74,8%) принадлежала пациентам женского пола, 34 (25,2%) — мужского. Средний возраст на момент перелома: 72,9 года — для женщин, 70,3 — для мужчин, (р=0,488).

На вопрос о наличии в анамнезе ОА положитель­но ответили 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пе­реломами ШБК. Из них 20% пациентов имели ОА преимущественно тазобедренных суставов, 35% — ОА коленных суставов, 40% — сочетанное пора­жение тазобедренных и коленных суставов. На долю других локализаций ОА пришлось только 5%. Статистически значимых различий по частоте встречаемости ОА у мужчин и женщин не было (хи 2 =0,72; р=0,399). Частота встречаемости ОА у пациентов с изолированным переломом ШБК со­ставила 36,6%. В группе пациентов с дополни­тельным указанием в анамнезе перелома пред­плечья частота встречаемости ОА увеличилась до 58,3%.

Одной из причин высокой частоты переломов верхних конечностей у пациентов с ОА может яв­ляться увеличение склонности к падениям. В связи с этим пациенты были разделены на две подгруппы согласно наличию ОА в анамнезе. Склонность к падениям (одно и более в месяц) отмечена у 33,9% пациентов с ОА и у 17,7% паци­ентов без ОА; ОШ (95% ДИ) — 2,35 (1,07-5,40), р=0,049. Полученные результаты свидетельству­ют о более чем двукратном увеличении вероятно­сти падений у пациентов с ОА в сравнении с груп­пой пациентов, у которых отсутствуют заболева­ния суставов.

В процессе исследовательской работы проводил­ся анализ лечебных консервативных мероприятий до наступления перелома ШБК и после травмы в амбулаторных условиях. Из перечня специ­фических средств лечения остеопороза пациенты применяли комбинированные препараты кальция и витамина Д. Оценить их эффективность не представлялось возможным ввиду небольшого количества пациентов, принимавших препараты. Только 2,2% пациентов (с их слов) до наступления перелома принимали препараты кальция и вита­мина Д. После выписки из стационара количество пациентов, получающих данный вид терапии, увеличилось лишь до 18,5%, что является крайне низким показателем для оценки положительных эффектов лекарственного препарата.

Особенность современной ситуации в здраво­охранении такова, что с ростом доли пожилых людей в популяции и увеличением продолжи­тельности жизни растет распространенность воз- раст-ассоциированной патологии. Остеоартроз и остеопороз являются наиболее значимыми забо­леваниями опорно-двигательного аппарата ввиду их трудности патогенетической терапии и эффек­тивного предотвращения осложнений в виде пе­реломов и ограничения мобильности. Ситуация осложняется тем обстоятельством, что ОА и ОП могут сосуществовать и каждое из заболеваний ухудшает прогноз для конкретного пациента. Наличие ОА у пациента с ОП может маскировать истинное состояние МПК и препятствовать пра­вильной диагностике и, что самое важное, недо­оценке риска возможного перелома. Состояние костного метаболизма субхондральной кости при ранних стадиях ОА очень напоминает процессы, протекающие у пациентов с ОП. Уже существуют экспериментальные работы и клинические иссле­дования по эффективности применения антиосте- опоротических препаратов в лечении ранних ста­дий ОА . Однако эти лечебные технологии еще не доступны практическому здравоохране­нию. Наиболее перспективна в настоящее время коррекция дефицита витамина Д у пациентов с статочным содержанием витамина Д в организме ОА. Общая схема патогенеза развития переломов пациента (рис. 3). при ОА в большей мере связана именно с недостаточным содержанием витамина Д в организме пациента (рис. 3).

Таким образом, пациенты с остеоартрозом, не­смотря на повышенные значения МПК, имеют риск развития низкотравматических переломов, превы­шающий общепопуляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при остеоартрозе является наличие дефицита ви­тамина Д. Основная роль медикаментозной коррек­ции с целью снижения риска падений принадлежит комбинированным препаратам витамина Д в соче­тании с препаратами кальция.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sambrook, P. What is the relationship between osteoarthritis and osteoporosis? / P.Sambrook, V.Naganathan // Baillieres Clin. 1997. — Vol. 11. — P. 695-710.
2. Dequeker, J. Osteoarthritis and clinical and research evidence relationship / J.Dequeker,
3. P.Luyten //Aging Vol. 15. — P. 426-439.
4. Hochberg, M.C. Bone mineral density and osteoarthritis: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging /M.C.Hochberg, M.Lethbridge- Cejku, J.D.Tobin //Osteoarthritis Cartilage. — 2004. — Vol. 12A. — S. 45-48.
5. Iwamoto, J. Effects of Risedronate on Osteoarthritis of the Knee /J.Iwamoto //Yonsei Med. J. — 2010. — Vol. 51, N 2. — P. 164-170.
6. Arden, N. Osteoarthritis: Epidemiology /N.Arden, M.C.Nevitt //Best Pract. Research Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 20, № 1. — P. 3-25.
7. Руденко, Э.В. Аудит состояния проблемы осте- опороза в странах Восточной Европы и Цен­тральной Азии. — IOF, 2011.
8. Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in men / J.A.Kanis //Calcif Tissue Int. — 2001. — Vol. 69. — P. 218-221.
9. The ESR2 Alul gene polymorphism is associated with bone mineral density in postmenopausal women /M.Curro //J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2011. — Vol. 127. — P. 413-417.
10. Christgau, S. Sex hormones in the regulation of bone and cartilage metabolism: an old paradigm and a new challenge /S.Christgau, P.A.Cloos // Minerva Ginecol. — 2005. — Vol. 57, N6. — P. 611­617.
11. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group /M.C.Nevitt //Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. — P. 907-916.
12. Osteoarthritis of the knee is associated with vertebral and nonvertebral fractures in the elderly: the Rotterdam Study /A.P.Bergink //Arthritis Rheum. — 2003. — Vol. 49. — P. 648-657.
13. Underestimated Fracture Probability in Patients With Unilateral Hip Osteoarthritis as Calculated by FRAX /N. Setty //J. Clin. Densitom. — 2011. — Vol. 14, N 4. — P. 447-452.
14. Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment / S.Castaneda // Biochem. Pharmacol. — 2012. — Vol. 83. — P. 315-323.
15. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study /
16. Jones // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22, N 5. — P. 921-925.
17. Arthritis increases the risk for fractures — results from the Women’s Health Initiative / N.C.Wright // J. Rheumatol. — 2011. — Vol. 38, N 8. — P. 1680-1688.
18. Obesity Is Not Protective against Fracture in Postmenopausal Women: GLOW / J.E.Compston // Am. J. Med. — 2011. — Vol. 124, N 11. — P. 1043-1050.
19. Vitamin D Status, Bone Mineral Density, and the Development of Radiographic Osteoarthritis of the Knee: The Rotterdam Study / A.Bergink // J. Clin. Rheumatol. — 2009. — Vol. 15. — P. 230-237.
20. The effect of vitamin D on falls: a systematic review and meta-analysis / M.H.Murad // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 2997-3006.
21. Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial / P.Garnero // Osteoarthritis Cartilage. — 2008. — Vol. 16. — P. 660-666.
22. Strontium ranelate effect in postmenopausal women with different clinical levels of osteoarthritis / P.Alexandersen // Climacteric. — 2011. — Vol. 14, N 2. — P. 236-243.

Резюме

18 апреля 2007 года в г. Палермо, Италия, прошла международная конференция «Патофизиология старения, долголетие и ассоциированные с возрастом заболевания». В предлагаемом отчете мы представляем основную информацию о наиболее важных из обсуждавшихся вопросов. Несмотря на то, что старение необходимо рассматривать как неизбежную конечную точку истории жизни каждого индивидуума, углубление знаний о механизмах старения предоставляет базу для разработки множества различных стратегий для смягчения симптомов старения и продления молодости. Таким образом, лучшее понимание патофизиологии старения и ассоциированных с возрастом заболеваний необходимо для предоставления каждому человеку реального шанса прожить долгий и не омраченный болезнями заключительный этап жизни.

Большинство случаев рака развивается у пациентов в возрасте старше 65 лет. Частота развития рака по мере старения резко возрастает у представителей обоих полов: после 65 лет заболеваемость раком в 12-36 раз выше, чем в возрастной группе 25-44 года, и в 2-3 раза выше, чем у людей в возрасте 45-65 лет. Следует отметить, что 70% вызванных раком смертей наблюдается у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше, в то время как 35% связанных с раком смертей у мужчин и 46% – у женщин наступает после 75 лет. Взаимосвязь между старением и раком однотипна практически для всех форм рака и достаточно хорошо описана многоэтапной моделью канцерогенеза. Поэтому само по себе старение следует рассматривать не как определяющий фактор развития рака, а как косвенный маркер продолжительности воздействия значимых канцерогенных факторов . С другой стороны, согласно результатам недавнего пересмотра взглядов на взаимосвязь между раком и воспалением, встречающиеся в зоне опухоли воспалительные клетки и цитокины с большой степенью вероятности стимулируют рост и прогрессию опухолей . Более того, предрасположенность к раку и тяжесть течения заболевания может быть ассоциирована с функциональным полиморфизмом генов, кодирующих воспалительные цитокины . Если генетическое повреждение сравнивать со спичкой, разжигающей огонь, то некоторые типы воспаления могут обеспечить «поддерживающее пламя топливо» . Таким образом, причиной повышения частоты встречаемости рака в пожилом возрасте вполне может быть хорошо известный специалистам ассоциированный со старением провоспалительный статус организма .

На конференции роль онкогенов в развитии рака человека освещена авторами работ , посвященных изучению эпителиальных опухолей щитовидной железы человека, развившихся из фолликулярных или парафолликулярных клеток. Опухоли из фолликулярных клеток представляют собой широкий спектр патологических изменений (от доброкачественных аденом до дифференцированных папиллярных и фолликулярных карцином и недифференцированных анапластических карцином) что делает их хорошей моделью для изучения корреляции между специфическими генетическими повреждениями и гистологическим фенотипом. Фолликулярные аденомы часто появляются в присутствии мутаций в одном из трех генов семейства ras: HRAS, KRAS и NRAS. Мутации генов G-стимулирующего белка (gsp) и рецептора к тиреотропину (TSH-R) запускают формирование гиперфункционирующих доброкачественных опухолей (токсических узлов и аденом). Два разных типа дифференцированных карцином щитовидной железы отличаются не только морфологией, но и поведением; кроме того, они ассоциированы с мутациями разных онкогенов: папиллярная карцинома – с перестройкой генов RET или TRK, а фолликулярные карциномы – с мутациями одного из трех онкогенов семейства ras. Ген-супрессор опухолей р53 часто ассоциируют с анапластическим раком щитовидной железы. Ген RET является классическим примером гена, различные мутации которого могут вести к развитию разных неопластических фенотипов. Соматические перестройки, часто вызываемые хромосомными инверсиями (поворот участка хромосомы на 180°), активируют онкогенный потенциал гена RET в клетках человеческого папиллярного рака щитовидной железы. Такие изменения происходят в клетках почти 50% папиллярных опухолей и представляют собой наложение 3"-тирозинкиназного домена гена RET, кодирующего белковый рецептор, обычно не экспрессируемый фолликулярными клетками, и 5"-домена одного из повсеместно экспрессированных генов, в результате чего образуется несколько типов химерных RET/PTC генов, характерных для папиллярного рака щитовидной железы. Такие повсеместно экспрессированные гены выполняют функции активации и димеризации, необходимые для конституциональной активации белков RET/PTC. Точечные мутации гена RET стволовых клеток являются причиной развития синдромов семейной множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН II), представленной (а) семейным медуллярным раком щитовидной железы, (б) МЭН IIА и (в) МЭН IIВ. Общей характеристикой этих заболеваний является наличие медуллярного рака щитовидной железы, сформированного парафолликулярными С-клетками. Точечные мутации гена RET могут возникать и в соматических клетках, что ведет к развитию спорадических медуллярных раков щитовидной железы и феохромоцитом. Подробная информация о специфических мутациях гена RET, лежащих в основе развития злокачественных опухолей щитовидной железы человека, значительно облегчает лечение этих заболеваний.

Иммунологическое старение

Описано много опасных для здоровья нарушений функционирования врожденного и приобретенного иммунитета у пожилых людей, что стало причиной появления термина «иммунологическое старение». С другой стороны, иммунологическое старение – это скорее сложный процесс, включающий в себя множество обусловленных эволюцией и перестройкой организма изменений, чем простое постепенное угасание функционирования всей системы. Тем не менее, у пожилых людей часто значительно снижены некоторые иммунологически параметры и, наоборот, хорошее функционирование иммунной системы тесно связано с состоянием здоровья. Недавние наблюдения свидетельствуют о том, что иммунологическое старение не сопровождается неизбежным прогрессирующим угасанием функционирования иммунной системы, а, скорее, является результатом перестройки, приводящей к подавлению ряда функций, тогда как эффективность других функций не изменяется или даже повышается. Важно отметить тот факт, что ассоциированные с возрастом изменения иммунной системы прямо или косвенно причастны к развитию повышенной восприимчивости пожилых людей к инфекционным, аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, а также к сниженной иммунологической реактивности при вакцинации. То же самое относится и к патогенезу наиболее важных ассоциированных с возрастом болезней, таких как сердечно-сосудистые и нейродегенеративные заболевания, а также диабет и остеопороз: в патогенезе всех этих заболеваний есть важный иммунный компонент. Кроме того, судя по всему, врожденный иммунитет относительно хорошо сохраняется в процессе старения, по сравнению с более молодым и сложным клонотипическим иммунным ответом, на который старение оказывает более сильное влияние .

Старение клонотипического иммунитета по большей части является результатом изменений состояния Т-клеток. Считается, что хроническая антигенная нагрузка является основной причиной иммунологического старения, влияющей на продолжительность жизни человека посредством уменьшения количества наивных (не вступавших во взаимодействие с антигенами) Т-клеток и заполнения образующейся иммунологической ниши уже сталкивавшимися с антигенами Т-клетками памяти и Т-клетками-эффекторами . Такая воздействующая на иммунную систему в течение всей жизни хроническая антигенная нагрузка является причиной характерного для пожилого возраста хронического воспалительного статуса . Прогрессивное снижение количества наивных CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов происходит параллельно росту популяции CD28- Т-клеток памяти, обладающих фенотипом старения, то есть демонстрирующих прогрессивное укорочение теломер и сниженную способность к репликации . Вторым фундаментальным аспектом иммунологического старения является прогрессивное усугубление провоспалительного статуса, характеризующегося повышением уровней цитокинов воспаления и воспалительных маркеров, являющихся прогностическими факторами заболеваемости и смертности . Это хроническое провоспалительное состояние вызывается хронической антигенной нагрузкой (бактерии, вирусы, грибки, токсины, мутировавшие клетки), постоянно стимулирующей механизмы врожденного иммунитета и, судя по всему, способствующей развитию типичных ассоциированных с возрастом заболеваний (атеросклероза, слабоумия, остеопороза, неоплазий), в развитии которых значительная роль принадлежит иммунным и аутоиммунным факторам .

Было высказано предположение, что хроническая вирусная антигенная стимуляция может быть причиной характерных для старения модификаций популяций лимфоцитов, в том числе клональной экспансии специфичных к вирусным антигенам CD8+ Т-лимфоцитов, экспрессирующих фенотип клеток памяти и в некоторых случаях составляющих до четверти всей популяции CD8+ Т-клеток . В рамках недавней работы авторы оценили количественное соотношение популяций CD8+ Т-клеток с разными фенотипами в крови пожилых людей двух возрастных групп: от 90 до 100 лет и старше 100 лет. Фенотип клеток оценивали с помощью тетрамеров антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA-A2 HLA-B7, содержащих эпитопы, специфичные к вирусу Эпштейн-Барра (ЭБВ) и цитомегаловирусу (ЦМВ). Полученные данные показали, что у людей преклонного возраста эти вирусы индуцируют количественно и качественно отличающиеся иммунные реакции, опосредованные CD8+ Т-клетками. Относительное и абсолютное количество CD8+ клеток, специфичных к трем эпитопам вируса Эпштейн-Барра, было невелико, и эти клетки преимущественно были представлены фенотипом CD8+CD28+. При цитомегаловирусной инфекции, напротив, в крови разных людей регистрировалось различное содержание CD8+ Т-клеток, специфичных к двум эпитопам вируса. У некоторых индивидуумов популяции этих клеток, не экспрессирующих молекулу CD28, были чрезвычайно многочисленны. Для более детального изучения ролей цитомегаловирусной инфекции и иммунной системы недавно ученые обследовали 121 человека в возрасте от 25 до 100 лет, 18 из которых были серонегативны, а 118 – серопозитивны к этому цитомегаловирусу. Результаты анализа полученных показали, что для инфицированных цитомегаловирусом индивидуумов было характерно более выраженное снижение количества наивных CD8+ Т-клеток, тогда как уменьшение количества наивных CD4+ Т-клеток не зависело от наличия ЦМВ-инфекции. Снижение количества наивных CD8+ Т-лимфоцитов сопровождалось прогрессивным ростом популяции клеток-эффекторов CD8+CD28+, особенно выраженным у инфицированных ЦМВ индивидуумов. Ассоциированное с возрастом накопление клеток с фенотипом CD4+CD28- наблюдалось только у инфицированных индивидуумов, тогда как у ЦМВ-негативных субъектов эти клетки практически отсутствовали. Образцы мононуклеарных клеток периферической крови стимулировали комбинациями пептидов, входящие в состав которых фрагменты аминокислотных цепочек полностью покрывали последовательности молекул белков цитомегаловируса pp65 и IE-1. В результате реагирующие клетки, экспрессирующие интерферон-гамма (IFN-gamma+), появлялись в популяциях как CD8+, так и CD4+ лимфоцитов. На функциональном уровне у всех индивидуумов наблюдалось ассоциированное с возрастом накопление ЦМВ-специфичных (IFN-γ+) CD8+ клеток, тогда как рост популяции специфичных к рр65 CD4+ клеток происходил только у людей старше 85 лет. При этом бОльшая часть специфичных к цитомегаловирусу CD8+ (IFN-gamma+) клеток и 25% CD4+ (IFN-gamma+) экспрессировали маркер цитотоксической дегрануляции CD107a (Sansoni et al., статья принята в печать). Эти данные подтверждают гипотезу, согласно которой хроническая цитомегаловирусная инфекция лежит в основе выраженных изменений в соотношении субпопуляций лимфоцитов, затрагивающих не только CD8+, но и CD4+ клетки и, возможно, способствует развитию возрастного провоспалительного статуса, сопровождающего большинство ассоциированных с возрастом заболеваний.

Изучение иммунного ответа у здоровых престарелых людей показало, что иммунологическое старение влияет не только на реакции Т-клеток, но и на различные аспекты врожденного иммунитета. Возможно, наиболее подробные исследования ассоциированных с возрастом изменений врожденной иммунной системы были посвящены так называемым натуральным киллерам (НК). Эти клетки, а также полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги являются компонентами врожденного иммунитета, и представляют собой основную систему защиты организма, ответственную за спонтанное уничтожение опухолевых и инфицированных вирусом клеток. Натуральные киллеры не имеют Т-клеточных рецепторов и экспрессируют на своей мембране молекулы CD56 и CD16. Кроме того, они обладают двумя альтернативными механизмами цитолиза: непосредственной спонтанной цитотоксичностью, направленной против различных опухолевых клеток, и косвенный опосредованной Fc-рецептором цитотоксичностью в отношении покрытых антителами мишеней (антитело-зависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью) . Тонко уравновешенный комплекс сигналов, поступающих от многочисленных активирующих и ингибирующих рецепторов, управляет их эффекторными функциями. Эти рецепторы обеспечивают способность клеток быстро обнаруживать в окружающей их среде потенциально опасные клетки. В случае сдвига равновесия сигнального комплекса в сторону активации натуральные киллеры начинают секретировать цитокины и/или высвобождать содержащиеся в цитоплазматических гранулах цитотоксичные вещества. У человека одним из активирующих рецепторов, экспрессируемых НК-клетками, а также T-gamma-delta-клетками и CD8-alpha-beta Т-клетками, является молекула NKG2D. В качестве лигандов этот рецептор распознает UL16-связывающий белок 1 (ULBP1), ULBP2, ULBP3, ULBP4, а также MICA и MICB – цепи молекул антигенов MHC I. На поверхности здоровых клеток эти лиганды отсутствуют, либо содержатся в незначительном количестве, однако их экспрессия может индуцироваться вирусными или бактериальными инфекциями. Несколько работ было посвящено изучению способности натуральных киллеров на ранних этапах развития инфекционного процесса регулировать развитие реакций приобретенного иммунного ответа посредством продукции цитокинов, обычно синтезируемых Т-хелперами I типа, либо посредством активации дендритных клеток. Кроме того, совместное культивирование натуральных киллеров и активированных антигенами Т-клеток показало, что в ответ на продукцию активированными Т-клетками интерлейкина ИЛ-2 человеческие НК-клетки начинают секретировать интерферон-гамма. Свидетельств о существовании физического взаимодействия между натуральными киллерами и клетками, обеспечивающими реакции приобретенного иммунитета, в особенности CD4+ клетками, напротив, получено очень мало. Натуральные киллеры стимулируют приобретенный иммунитет посредством продукции цитокинов 1 или 2 типа или хемокинов. Секреция этих факторов активированными НК-клетками влияет на дифференцировку В- и Т-лимфоцитов. Все больше получаемых учеными данных указывает на непосредственное участие натуральных киллеров в созревании дендритных клеток. В то же время, потенциальная роль непосредственного межклеточного взаимодействия между натуральными киллерами и Т-лимфоцитами, в частности CD4+ Т-лимфоцитами, на сегодняшний день не изучена. Существуют доказательства того, что активированные натуральные киллеры человека способны стимулировать опосредуемую Т-клеточным рецептором (TCR-dependent) пролиферацию покоящихся аутологичных CD4+ Т-клеток периферической крови посредством процесса, в котором задействованы костимуляторные молекулы суперсемейств иммуноглобулинов и фактора некроза опухолей (ФНО). Эти данные указывают на существование неизвестного ранее механизма взаимосвязи между врожденным и приобретенным компонентами иммунитета .

Результаты проведенного в 1987 году количественного анализа клеток, экспрессирующих фенотип натуральных киллеров, показали, что количество циркулирующих НК-клеток периферической крови здоровых индивидуумов старше 70 лет выше, чем у молодых людей и у людей среднего возраста . Рост популяции НК-клеток в периферической крови пожилых людей четко коррелирует с возрастом и снижением количества Т-лимфоцитов, что свидетельствует в пользу теории, согласно которой увеличение количества натуральных киллеров компенсирует снижение их цитолитической активности. Цитолитическая активность лимфоцитов периферической крови примерно пропорциональна относительному содержанию НК-клеток в образце крови. Однако оказалось, что после инкубации с клетками линии K562 цитолитическая активность натуральных киллеров одинакова как для молодых людей, так и для исключительно здоровых престарелых индивидуумов, отобранных согласно протоколу SENIEUR, несмотря на в два раза более высокое содержание клеток-эффекторов в крови последних . В любом случае, изолированные или клонированные НК-клетки престарелых людей демонстрировали сниженную цитолитическую активность при расчете на одну клетку. Эти результаты подтверждают данные, согласно которым после связывания с клеткой-мишенью CD16+ клетка пожилого донора проявляет в среднем в два раза более низкую цитолитическую активность, чем клетка молодого человека . Однако натуральные киллеры пожилых людей существенно не отличаются от клеток молодых индивидуумов ни по способности связываться с мишенью, ни по внутриклеточному содержимому, ни по распределению и утилизации перфорина. Поэтому очевидно, что за снижение цитолитической активности натуральных киллеров у пожилых людей ответственны какие-то другие факторы. В действительности способность НК-клеток трансформировать опосредованный рецептором сигнал в эффекторную реакцию, связанная со способностью синтезировать вторичные мессенджеры после стимуляции клетками линии K562, значительно снижается с возрастом. Основным биохимическим дефектом, лежащим в основе этого феномена, судя по всему, является ассоциированное с возрастом замедление гидролиза PIP2 и снижение скорости формирования IP3 после стимуляции натуральных киллеров клетками K562 . Так как плотность участвующих в распознавании и адгезии поверхностных рецепторов, а также способность НК-клеток формировать комплексы с клетками-мишенями практически не изменяется с возрастом, можно предположить, что нарушение передачи сигналов в этих клетках происходит на этапах, удаленных от момента связывания рецепторов.

Все большее количество получаемых учеными данных свидетельствует в пользу того, что иммунная, эндокринная и нервная системы сильно взаимосвязаны и взаимодействуют друг с другом посредством циркулирующих цитокинов, гормонов и нейротрансмиттеров. Многие гормоны и микроэлементы оказывают важное влияние на гомеостаз иммунной системы и поддержание постоянного состава организма. Связанное со старением снижение количества жировой ткани, а также мышечной и костной массы, в комбинации с повышенным риском неполноценного питания и дефицита витаминов и микроэлементов относятся к основным факторам, обуславливающим развитие болезненных состояний и снижение устойчивости пожилых людей к инфекционным заболеваниям. Выявлена выраженная взаимосвязь между количеством и цитолитической активностью натуральных киллеров и содержанием витамина D в сыворотке крови, что соответствует данным, согласно которым прием пожилыми людьми витамина D оказывает выраженное влияние на активность НК-клеток, повышая уровень интерферона-альфа в крови. Антропометрические параметры, используемые для оценки объема жировой и мышечной ткани, также коррелируют с количеством и активностью натуральных киллеров, а индикаторы объема жировой ткани – с уровнем витамина D в сыворотке крови . Еще одним важным результатом является выявление сильной корреляции между количеством НК-клеток и концентрацией в сыворотке крови цинка, необходимого для осуществления многих гомеостатических реакций организма, в том числе окислительного стресса, и многих функций организма, в том числе эффективных иммунных реакций . Кроме того, прием аспартата цинка приводил к повышению концентрации ионов цинка в крови людей с изначально низким содержанием этого элемента в сыворотке крови и стимулировал цитолитическую активность их натуральных киллеров , что свидетельствует о смягчении провоспалительного статуса (характеризующегося высокими уровнями провоспалительных цитокинов и, возможно, хемокинов) и развитии более сбалансированных иммунных реакций, опосредуемых Т-хелперами 1 и 2 типа. Из-за выраженной взаимосвязи между степенью недостатка микроэлементов и витаминов и иммунодефицитом у пожилых людей (повышение риска развития инфекционных заболеваний, о чем свидетельствует высокий уровень неотвечаемости на противогриппозную вакцину среди неполноценно питающихся пожилых людей) эти результаты свидетельствуют о первостепенной важности оценки качества питания при клиническом изучении состояния здоровья пожилых людей .

Ассоциированные с возрастом воспалительные заболевания

Индивидуальная скорость старения всего организма или любой системы органов может варьировать в зависимости от генетических особенностей, истории течения заболевания, случайных факторов и др. Иммунная система не является исключением. Нарушения гомеостаза и функционирования иммунной системы (в особенности основных иммунных клеток – CD4+ лимфоцитов) лежит в основе или, по крайней мере, является одной из причин развития болезни Альцгеймера и ревматоидного артрита. Эти заболевания относятся к состояниям, ускоряющим старение (уменьшающим продолжительность жизни) человека. Возникает вопрос: ускорено ли старение CD4+ клеток людей, страдающих этими заболеваниями? Основными задачами CD4+ лимфоцитов являются продукция большого количества различных цитокинов и периодическая пролиферация, обеспечивающая формирование клонов клеток-эффекторов и клеток памяти. Известно, что для CD4+ лимфоцитов пациентов с ревматоидным артритом, также как и для клеток здоровых пожилых людей, характерны признаки старения, в том числе сравнительно короткие теломеры, уменьшение количества экспрессированных на поверхности молекул CD28, снижение частоты пролиферации и др. Для изучения вероятности ускоренного старения CD4+ лимфоцитов пациентов с болезнью Альцгеймера и ревматоидным артритом ученые использовали новую проточно-цитометрическую методику оценки частоты пролиферации клеток. В основе этой методики лежит мечение клеток карбоксифлуоресцеин-сукцинимид-эфиром и сложный математический анализ полученных данных, позволяющий с высокой степенью точности определять количество пролиферирующих лимфоцитов, а также оценивать динамические параметры пролиферации, в том числе хронометраж клеточного цикла, в частности время перехода из фазы G0 в фазу G1. Полученные результаты показали, что CD4+ клетки пациентов с ревматоидным артритом (в особенности молодых) не отличаются от клеток здоровых престарелых людей по указанным параметрам, подтверждая тем самым предположение об их преждевременном старении. По крайней мере, один из этих параметров (продолжительность перехода G0–G1) коррелирует с уровнем экспрессии CD28 на поверхности лимфоцитов, который, в свою очередь, зависит от регуляторной активности провоспалительного цитокина – фактора некроза опухолей. Существует также ген Klotho (белковый продукт которого иногда называют «гормоном старения»), содержащий предположительно реагирующую на фактор некроза опухолей регуляторную последовательность. Его изучение показало, что как транскрипционная активность самого гена, так и содержание белка Klotho в клетке значительно снижены в CD4+ клетках пациентов с ревматоидным артритом, независимо от их возраста, и не отличаются от аналогичных параметров клеток здоровых престарелых людей. Как и следовало ожидать, ферментативная активность бета-глюкуронидазы, приписываемая белку Klotho (предположительно участвующему в гидролизе стероидных глюкуронидов), снижена в CD4+ лимфоцитах пациентов с ревматоидным артритом и здоровых пожилых людей, что может быть одним из факторов, обуславливающих характерный для обеих групп провоспалительный статус . Использование этой же методологии для изучения CD4+ клеток пациентов с болезнью Альцгеймера выявило квази-противоположную закономерность. Значения динамических параметров пролиферации, в том числе хронометража клеточного цикла и перехода G0–G1, лимфоцитов типичных пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера соответствовали аналогичным показателям, полученным при изучении клеток здоровых молодых людей. Очевидно, что эта особенность обусловлена воздействием на клетки пептида бета-амилоида. Интересен тот факт, что CD4+ клетки пациентов с болезнью Альцгеймера проявляют более выраженную реакцию на бета-амилоид, чем клетки здоровых людей. Возможно, одним из факторов, обуславливающих этот феномен, являются генетические различия, такие как разные варианты генов комплекса гистосовместимости. Вкратце, полученные данные указывают на то, что ревматоидный артрит является причиной ускоренного старения CD4+ лимфоцитов, тогда как болезнь Альцгеймера не влияет на старение этих клеток, которые, однако, демонстрируют отклонения от нормальных функций .

Восстановление повреждений ДНК

50 лет назад, когда впервые была предложена свободно-радикальная теория старения, повреждающее действие активных форм кислорода (АФК) активно изучалось и было признано наиболее важным фактором процесса старения. Однако появившаяся через 20 лет теория расходуемой сомы (или теория одноразовой сомы) перенаправила внимание специалистов на потенциальную роль нейтрализующих повреждающие эффекты АФК механизмов поддержания жизнеспособности клетки и восстановления повреждений, эффективность которых обусловлена как генетическими особенностями, так и факторами окружающей среды. В этом контексте особый интерес представляет поли(АДФ-рибозил)ирование – посттрансляционная модификация белковых молекул, причиной которой является повреждение ДНК. Поли(АДФ-рибозил)ирование катализирует фермент поли(АДФ-рибоза)полимераза-1 (PARP-1), субстратом которого является НАД+ . Активация PARP-1, запускаемая разрывами цепочек ДНК, функционально ассоциирована с механизмами восстановления повреждений ДНК и является фактором выживания клеток, находящихся в условиях низкого и среднего генотоксического стресса. Более 10 лет назад описана позитивная корреляция между способностью мононуклеарных клеток крови к поли(АДФ-рибозил)ированию и продолжительностью жизни различных представителей класса млекопитающих . Результаты последующего сравнительного анализа очищенных рекомбинантных молекул человеческой и крысиной PARP-1 показали, что эта корреляция частично объясняется возникшими в ходе эволюции различиями кодирующей этот фермент генетической последовательности . Это наблюдение прекрасно согласуется с недавно появившимися в литературе результатами изучения различных линий нокаутированных мышей с дефектами генов, обеспечивающих восстановление ДНК путем удаления нуклеотидов. Эти результаты демонстрируют исключительную важность восстановления ДНК для функционирования механизмов, обеспечивающих долголетие организма. Для более детального изучения роли восстановления ДНК и поли(АДФ-рибозил)ирования в процессах старения ученые, работающие под руководством Bürkle, недавно разработали усовершенствованный метод количественного анализа формирования поперечных сшивок и разрывов цепочек ДНК в живых клетках с помощью автоматизированного метода щелочного расплетания ДНК под контролем флуоресценции (automated fluorescence-detected alkaline DNA-unwinding (FADU) assay). Они также разработали новый метод мониторинга формирования поли(АДФ-рибозы) в живых клетках с помощью жидкостной цитометрии, взяв за основу подход, применяемый для клеток с нарушенной проницаемостью мембраны (permeabilised cells) .

Долголетие

Улучшение качества социальных условий, медицинского обслуживания и качества жизни вызвали улучшение состояния здоровья популяции в целом и, следовательно, снижение заболеваемости и смертности, что привело к увеличению средней продолжительности жизни. В 70-х годах постепенное снижение смертности (на 1-2% в год) индивидуумов старше 80 лет наблюдалось во всех промышленно развитых странах, что привело к увеличению количества людей, достигших 100-летнего возраста, примерно в 20 раз. Эти долгожители составляют группу людей, получивших преимущества в результате отсрочки начала развития заболеваний, являющихся частой причиной смерти намного более молодых людей . Данные о генетике человеческого долголетия, преимущественно полученные при проведении исследований с участием людей, перешагнувших 100-летний рубеж, свидетельствуют о следующем: индивидуумы в возрасте 100 лет и старше, а также долгоживущие родные братья и сестры являются оптимальным выбором при изучении закономерностей человеческого долголетия, так как они обладают экстремальным фенотипом, то есть качествами, позволившими им избежать смерти в младенческом возрасте, смерти от инфекционных болезней до начала эры антибиотиков, а также летального исхода в результате ассоциированных с возрастом комплексных заболеваний. Модель 100-летнего индивидуума является не просто дополнением к хорошо изученным организмам-моделям. Исследования с участием людей позволили выявить характеристики старения и долголетия (географические и половые различия, роль антигенной нагрузки и воспаления, роль вариантов мтДНК), не раскрытые при изучении процессов старения на животных моделях. Все фенотипические особенности долгожителей двух возрастных групп (90-100 лет и старше 100 лет) соответствуют гипотезе, согласно которой суть процесса старения заключается в «перестройке» или прогрессивной адаптации организма долгожителя к воздействующим на него в течение нескольких десятилетий внешним и внутренним повреждающим агентам, по большей части не предусмотренной эволюцией. Такой процесс адаптации, который можно считать дарвинистским процессом, происходящим на соматическом уровне под действием эволюционного давления, может объяснить, почему один и тот же генный полиморфизм может оказывать различные (полезные или вредные для здоровья) эффекты в различные возрастные периоды. Демографические данные свидетельствуют о том, что долголетие обеспечивается различными комбинациями генов, окружающей среды и случайных факторов, причем их влияние может количественно и качественно отличаться в зависимости от географической зоны, а также о том, что популяционно-специфичные генетические факторы играют определенную роль в фенотипе долголетия. Комбинированное и интегрированное использование новых высокопроизводительных стратегий, основанных на применении мощных компьютеров, значительно ускорит идентификацию новых генов, обеспечивающих долголетие человека .

Широко распространено мнение, что существование большего или меньшего количества долгожителей в основном обусловлено уровнем смертности в возрасте от 80 до 100 лет. В действительности низкая смертность в этой возрастной группе предполагает, что большее количество людей переживет столетний юбилей. Поэтому для определения долголетия популяции демографы используют показатель смертности в возрасте 80-100 лет, а не относительное количество долгожителей (от 100 лет и старше) в популяции. Большой интерес привлекает Сардиния (второй по величине итальянский остров), на которой проживает большое количество долгожителей, особенно географическая зона, в которой мужская смертность после 80 лет ниже, чем где-либо в регионе и во всей Италии . Эта зона покрывает несколько муниципалитетов в центре острова и простирается до юга провинции Нуоро, где мужская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака особенно низка . Изучение популяций, генетически изолированных в силу культурно-исторических причин, происхождения и демографических параметров, считается оптимальным методом анализа и картирования взаимосвязанных мультифакториальных признаков . Наблюдаемая на Сардинии ситуация привлекла внимание исследователей к более крупному итальянскому острову, Сицилии. Во-первых, они хотели идентифицировать географические зоны, гомогенные в отношении низкой смертности мужчин и женщин старше 80 лет, и изучить специфичные для региона причины смертности людей более пожилого возраста. Во-вторых, – сравнить Сицилию и Сардинию с целью выявления аналогий и поиска причин такого долголетия. В качестве референсных периодов ученые выбрали отрезки времени от 1981 до 1990 и от 1991 до 2001 годов. Согласно проведенной в 2001 году переписи населения, на тот момент Сицилия делилась на 390, а Сардиния – на 377 муниципалитетов. Отобранные для изучения, соответственно, 386 и 363 муниципалитета на момент начала муниципального анализа (1981) обладали сходными с географической точки зрения характеристиками. Подсчет стандартизованных показателей смертности (СПС) людей старше 80 лет (для общей смертности и смертности в силу определенных причин), согласно общепринятым эпидемиологическим правилам, осуществляли муниципалитеты. При создании географических карт исследователи использовали ядерные функции (kernel density estimators) непараметрической оценки плотности. Ядерные функции плотности представляют собой усредненные значения СПС, рассчитанные как пространственное скользящее среднее для нескольких муниципалитетов, граничащих с рассматриваемым муниципалитетом. Полученные результаты свидетельствовали о существовании на Сицилии области, для которой в той же степени, что и для знаменитой области Сардинии, характерно мужское (но не женское) долгожительство (рис. 1).

Смертность в муниципалитетах Сицилии – среди мужчин (слева) и женщин (справа) старше 80 лет за период с 1994 по 2001 г.
Показатели смертности обозначены цветами от синего (самая низкая) до красного (самая высокая).
Смертность среди женщин в «синих» зонах выше, чем в среднем для Италии.

Обе рассматриваемые области мало заселены, занимают небольшую площадь и не имеют загрязненных участков. Таким образом, авторы сделали выводы, что долголетие характерно для мужчин, живущих в небольших городах в экологически чистых зонах и, по всей видимости, обусловлено определенными условиями работы и образом жизни, в том числе ограниченным употреблением алкоголя и табака, а также питанием по принципам так называемой «средиземноморской диеты». Соответственно, для обеих областей (как на Сицилии, так и на Сардинии) характерна низкая смертность от рака и сердечно-сосудистых заболеваний . Судя по всему, для женщин долголетие менее характерно из-за несколько отличающихся условий жизни и работы, а также более низкого уровня образования, следствием которого является меньший доступ к средствам профилактики заболеваний и медицинским учреждениям. Причина того, что долголетие характерно для жителей небольших населённых пунктов, известна уже достаточно давно – это лучшее состояние здоровья пожилых людей, имеющих сильную социальную поддержку со стороны семьи, что особенно характерно для семей, в которых есть взрослые дочери.

Заключительные комментарии

В заключение следует отметить, что старение необходимо рассматривать как неизбежный этап жизни каждого индивидуума, однако появление новой информации о механизмах старения позволяет прорабатывать различные стратегии замедления процессов старения. Таким образом, лучшее понимание патофизиологии старения и ассоциированных с ним заболеваний необходимо для обеспечения всем людям реального шанса прожить долгий и не омраченный болезнями заключительный этап жизни.

Список литературы к статье .

Перевод: Евгения Рябцева
Портал «Вечная молодость»

Врачу первичного звена

Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники

^ И.И. Чукаева, В.Н. Ларина

Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье рассматриваются гериатрические синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-терапевта поликлиники. Обсуждаются этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины и профилактики старческой астении и саркопении. Ключевые слова: гериатрические синдромы, пожилой пациент, старческая астения, саркопе-ния, падения.

Более половины больных, которые обращаются за помощью к врачу-терапевту поликлиники, составляют лица пожилого и старческого возраста. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению в связи с изменениями организма, развивающимися в процессе физиологического старения.

Старение ассоциировано не только с увеличением количества заболеваний, по-липрагмазией, но и с развитием ряда гериатрических синдромов, отражающих морфофункциональную возрастную эволюцию в разных органах и системах стареющего организма.

Гериатрические синдромы

Большинство состояний, которыми занимаются в повседневной клинической практике гериатры, классифицируются как гериатрические синдромы, однако концепция последних остается недостаточно хорошо изученной (табл. 1) .

Термин "гериатрический синдром" используется для выделения клинических

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, [email protected]

состояний у лиц пожилого и старческого возраста, отличных от категории "заболевание". Гериатрические синдромы - это многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем .

Несмотря на свою гетерогенность, гериатрические синдромы имеют много общих черт :

Широкая распространенность среди лиц старшей возрастной группы;

Таблица 1. Гериатрические синдромы и болезни

Дементные состояния (болезнь Альцгеймера,

сенильный психоз)

Нарушение сна

Снижение слуха, зрения

Катаракта

Недержание мочи

Недержание кала

Остеопороз

Нарушение передвижения

Мальнутриция

Дегидратация

Нарушение терморегуляции

Головокружение

Саркопения

Старческая астения

Рис. 1. Взаимосвязь между гериатрическими синдромами и исходами (адаптировано из ).

Общие факторы риска (возраст, снижение когнитивного статуса, функциональные расстройства, снижение активности/мобильности) и патофизиологические механизмы, лежащие в основе их развития;

Негативное влияние не только на качество жизни с дальнейшей инвалидиза-цией, но и на прогноз (рис. 1).

Помимо изложенного для гериатрических синдромов характерны некоторые клинические особенности. Во-первых, каждый гериатрический синдром имеет множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и органов. Во-вторых, диагностические подходы, направленные на выявление причины, лежащей в основе определенного гериатрического синдрома, нередко неэффективны, обременительны, опасны и требуют существенных материальных затрат. И наконец, необходимым и целесообразным является лечение клинических проявлений гериатрических синдромов, даже при отсутствии окончательного диагноза или причины, лежащей в основе его формирования.

К сожалению, гериатрическим синдромам не уделяется необходимого внимания в рутинной терапевтической практике. Эта ситуация, возможно, объясняется недостаточной осведомленностью врачей-терапевтов и врачей общей практики амбулаторного звена о наличии и последствиях гериатрических синдромов; концентрацией внимания на осложнениях сопутствующей патологии, нередко присутствующей у лиц старшей возрастной группы (острое нарушение мозгового кровообращения, сердеч-

ная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца), а не на общем состоянии здоровья пациента.

У врачей существует представление о пожилом человеке как об имеющем множество заболеваний и нуждающемся в назначении большого количества лекарственных средств, что, безусловно, имеет значение. Однако в старости нередко важным является не наличие самого заболевания, а то, насколько оно ограничивает повседневную активность человека и усиливает его зависимость от близкого окружения. Качество жизни, в том числе при тяжелом течении заболевания, может со временем повышаться, несмотря на невозможность выздоровления пациента и возврата его к прежней обычной деятельности. Это обусловлено высокими возможностями адаптации человека к клиническим симптомам, что позволяет рассматривать его качество жизни на удовлетворительном уровне даже при отсутствии положительной динамики клинического состояния.

Так, согласно данным российского проекта "Хрусталь", в котором приняло участие 462 амбулаторных пациента в возрасте от 65 до 74 лет и 452 пациента в возрасте 75 лет и старше, главной проблемой людей старшего возраста оказалось снижение функциональной активности и качества жизни. Каждый 4-й пациент частично зависим в своей ежедневной деятельности от постороннего человека .

В 1976 г. B. Isaacs ввел термин "гиганты гериатрии", включающий изменения, которые присутствуют у ослабленных лиц старшей возрастной группы: снижение зрения

Лечебное дело 1.20щ1

Врачу первичного звена

Этиология/факторы риска

Потенциальные механизмы Фенотип frailty

Хроническое Промежуточные

воспаление

Костно-мышечная

Эндокринная Сердечнососудистая Кроветворная

Слабость Снижение массы тела Истощение

Снижение активности

Замедленная деятельность

Рис. 2. Патогенез старческой астении.

и слуха, нарушение баланса и падения, недержание мочи и кала, снижение когнитивных функций. Накопленные к настоящему времени данные позволили пересмотреть и изменить представления о ведущих составляющих гериатрии. J. Мог1еу рассматривает в качестве новых "гигантов гериатрии" старческую астению и саркопению .

Старческая астения

Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к инволютив-ным процессам в организме и поражению органов на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении. Старческая астения в современной гериатрии представляет собой ведущее и наиболее значимое по своим последствиям состояние. Старческая астения рассматривается как результат аккумуляции естественных возрастных процессов, накопления разных заболеваний и является характеристикой состояния здоровья пациентов старшего возраста .

Старческая астения определяется как биологический синдром, характеризующийся ассоциированным с возрастом снижением физиологического резерва и функций большинства органов, что приводит к

снижению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные воздействия, а также к неблагоприятным функциональным и медицинским последствиям . Старческая астения и инвалидность имеют много общего, но не все инвалиды страдают старческой астенией, и примерно у 70% лиц со старческой астенией нет инвалидности.

Истинная распространенность старческой астении не установлена, поскольку зависит от возраста пациентов и критериев ее оценки. По разным данным, частота старческой астении в популяции составляет приблизительно 5%, среди лиц в возрасте 65-75 лет - 25%, среди лиц в возрасте 85 лет и старше - 34% . Возраст, женский пол, низкий уровень образования и социально-экономического положения, одиночество, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение рассматриваются в качестве ведущих факторов формирования старческой астении. Хроническое воспаление, предположительно, является ключевым патогенетическим процессом, способствующим формированию старческой астении как непосредственно, так и опосредованно, через другие системы организма (рис. 2) .

Гериатрические синдромы

Поскольку на сегодняшний день не существует "золотого стандарта" определения старческой астении, наибольшее распространение и международное признание получил "фенотип старческой астении", описанный L. Fried et al. . Согласно этому описанию, старческая астения является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей:

1) потеря массы тела (саркопения);

2) снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра);

3) выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности);

4) замедление скорости передвижения;

5) значительное снижение физической активности.

При наличии трех и более показателей имеет место старческая астения, при наличии одного или двух показателей - старческая преастения.

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная шкала FRAIL для выявления старческой астении в широкой клинической практике (табл. 2) . При наличии трех и более положительных ответов говорят о старческой астении, одного или двух - о преастении.

Поскольку клиническая манифестация старческой астении гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста .

Наиболее часто при старческой астении поражаются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы. Старение приводит к гетерогенности размеров мышечных волокон с преимущественной потерей волокон I типа, равномерному уменьшению количества мышечных волокон I и II типов и уменьшению количества миосателлитоцитов - основного источника физиологической и репаративной регенерации скелетной мышечной ткани .

Таблица 2. Шкала FRAIL

Акроним Описание

Fatigue Усталость (ощущение усталости большую часть времени в последние 4 нед)

Resistance Выносливость (затруднение или неспособность пройти лестничный пролет)

Ambulation Движение (затруднение или неспособность пройти квартал)

Illness Болезни (имеется более 5 заболеваний)

Loss of weight Потеря массы тела (потеря более 5% от прежней массы в последние 6 мес)

Помимо этого в стареющем организме накапливается и перераспределяется жировая ткань, уменьшается количество межклеточной жидкости, тощей массы тела (скелетная мускулатура, висцеральные органы), мышечной массы и силы (саркопения), нарушается терморегуляция и иннервация мышечной ткани со снижением ее выносливости.

В процессе старения повышается симпатический тонус и нарастает стероидная дисрегуляция, снижаются чувствительность периферических тканей к инсулину, интенсивность метаболических процессов, аппетит и вкусовая чувствительность к пище, формируется синдром "быстрого насыщения", при котором уменьшается объем принимаемой пищи из-за повышенной чувствительности центров насыщения продолговатого мозга. В результате этих процессов формируется синдром недостаточности питания (мальнутриция), который наряду с высокой активностью про-воспалительных цитокинов способствует формированию возраст-ассоциированной саркопении.

Саркопения

Саркопения - это не только неизбежное последствие старения, но и важнейший патогенетический фактор снижения мышечной силы, мобильности, изменения осанки

Врачу первичного звена

Таблица 3. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении

Фактор Потеря мышечной массы Потеря мышечной силы

Снижение физической активности Да Да

Снижение уровня тестостерона Да Да

Атеросклероз Да Да

Повышение уровня провоспалительных цитокинов Да Да

Уменьшение потребления пищи (белков) Да Нет

Дефицит витамина D Нет Да

Дисфункция митохондрий Нет Да

Снижение уровней гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 Да Нет

Снижение уровня фактора роста и дифференциации-1 Да Нет доказательств

Таблица 4. Опросник SARC-F для скрининга саркопении

Компонент Вопрос Оценка, баллы

Сила Насколько выраженные затруднения Вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2

Помощь при ходьбе Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при ходьбе по комнате? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии - 2

Вставание со стула Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме со стула или кровати? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи - 2

Подъем по лестнице Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2

Падения Сколько раз за последний год Вы падали? Ни разу - 0 1-3 раза - 1 4 раза или более - 2

и формирования нарушения баланса с синдромом падений, остеопении и изменений метаболических процессов в организме.

Термин "саркопения" ввел в литературу I. Rosenberg в 1995 г. . Саркопения была определена как патологическая потеря мышц, ассоциированная с возрастом, и рассматривалась в качестве предиктора снижения функциональных возможностей организма . Позднее, в 2012 г., T. Manini и B. Clark отметили, что в основе сарко-

пении лежит потеря мышечной силы, а не массы, которая и приводит к функциональной недостаточности в пожилом возрасте.

В наши дни понятие "саркопения" используется главным образом для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре и подразумевает потерю мышечной массы, силы и функциональной способности человека с дальнейшей утратой способности к самообслуживанию вследствие возрастных изменений гормонального ста-

Таблица 5. Причины падений в пожилом возрасте

Группа Перечень

Общие Снижение контроля положения тела, нарушение походки, слабость, снижение мышечной

силы в конечностях, нарушения зрения и вестибулярного аппарата, замедление реакции

Специфические Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела

Нарушение зрения, катаракта, дегенерация сетчатки

Болезнь Меньера, болезнь Паркинсона

Вазовагальные реакции при кашле, мочеиспускании, дефекации

Гипогликемия

Нарушения ритма и проводимости сердца

Прием алкоголя

Склонность к ортостатической гипотонии

Внешние воздействия: неудобная обувь, ходьба по неровной поверхности, резкий звук,

толчки и др.

туса, центральной и периферической нервной системы, воспалительных реакций, уменьшения плотности капиллярной сети скелетной мускулатуры. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении, представлены в табл. 3.

Для своевременного выявления мышечной дисфункции в пожилом возрасте предложен простой опросник SARC-F (sluggishness, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs, falls) (табл. 4). Сумма баллов >4 является предиктором саркопении и плохого прогноза .

Саркопения является одной из причин развития старческой астении. Однако не у всех лиц со старческой астенией имеется саркопения, и не у всех лиц с саркопенией выявляется старческая астения, что, безусловно, служит основанием для дальнейшего изучения этой проблемы .

Падения, особенно повторные, рассматриваются как один из компонентов синдрома старческой астении и возникают у 30% лиц старше 65 лет и у 40% лиц старше 80 лет. Нарушения походки с замедлением скорости ходьбы, неустойчивость в позе, укорочение шага, шарканье являются компонентами старческой астении и нередко способствуют падениям.

Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального исхода у лиц старшего возраста . Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных падений. В связи с этим пожилые люди стараются не выходить из дома, что приводит к повышению риска потери социальной независимости.

Необходимо отметить, что риск падений у пожилого человека и особенности ходьбы не учитываются и недооцениваются медицинскими работниками, особенно на амбулаторном этапе. Как показал опрос американских врачей первичного звена здравоохранения, только 37% из них расспрашивали пациентов на предмет наличия падений в анамнезе .

Данные литературы и клинический опыт свидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений у лиц пожилого возраста, поскольку именно таким образом возможно реально прогнозировать возникновение переломов. При этом следует принимать во внимание следующие факторы: силу мышц нижних конечностей, пост-уральную устойчивость/боковой баланс, степень ухудшения зрения, когнитивные

Лечебное дело 1.20щ1

Врачу первичного звена

расстройства, одновременный прием нескольких препаратов. Функции скелетных мышц и баланс мышечной силы оценивают в тестах "подъем со стула" и "тандемная ходьба", поскольку доказано наличие связи между данными этих тестов и высоким риском падений . Причины падений в пожилом возрасте представлены в табл. 5.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения представляют собой ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций, которые формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга.

Когнитивные функции - это сложно организованные функции, осуществляю -щие процесс рационального познания окружающего мира: внимание, память (способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию), восприятие информации, мышление, речь и праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие) .

В процессе старения организма когнитивные функции нередко снижаются: наблюдается разной степени выраженности когнитивный дефицит в виде нарушений познавательных функций вплоть до развития деменции. Деменция - это хроническое выраженное расстройство высших интегративных функций мозга, в первую очередь познавательных, а также эмоциональных, которым сопутствует социальная/профессиональная дезадаптация. Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, гиперлипи-демия, ожирение, генетическая предрасположенность, низкая интеллектуальная активность в более молодом возрасте и нездоровый образ жизни являются факторами риска развития когнитивных нарушений. Последние не только отражают общее неблагополучие, но и свидетельствуют о высоком риске развития инвалидности и

неблагоприятном прогнозе. Особенно это относится к так называемой когнитивной старческой астении, описанной в 2008 г. и сочетающей в себе когнитивные нарушения и синдром старческой астении .

На что необходимо обращать внимание при обследовании

пожилого больного в амбулаторных условиях?

При сборе анамнеза следует помнить, что снижение аппетита, хроническая боль, дегидратация, деменция, депрессия, недержание мочи, пролежни, инсомния, локомоторные падения, когнитивные расстройства, нарушения слуха и зрения способствуют формированию старческой астении.

При физикальном осмотре необходимо выявлять такие факторы, как снижение памяти, внимания, эпизоды снижения настроения, депрессии, ухудшение зрения, слуха, мышечной силы.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (содержание гемоглобина) и мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы и альбумина, липид-ный профиль, функция почек и печени); при необходимости возможно определение маркеров воспаления, уровня витаминов Б, В12, фолиевой кислоты, железа, фер-ритина, тиреотропного гормона. Контроль лабораторных показателей необходим для наблюдения за течением хронических заболеваний, имеющих место у пациента.

Инструментальные исследования показаны для своевременного выявления последствий старческой астении, при которой вследствие полиморбидности происходит поражение многих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной и др.).

Пациенты без старческой астении обычно находятся под наблюдением врача-терапевта/врача общей практики, который проводит стандартные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия. Пациенты с преастенией и астенией должны быть направлены к гериатру для оценки

Гериатрические синдромы

состояния здоровья - комплексной гериатрической оценки с целью выявления лиц пожилого и старческого возраста, которым необходима не только медицинская, но и социальная помощь.

Целью комплексной гериатрической оценки, которая представляет собой междисциплинарный диагностический процесс, является определение медицинских и психологических проблем, функциональных способностей, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения за пациентом. Комплексная гериатрическая оценка включает следующие компоненты:

Информация о пациенте и социальном статусе: семейный анамнез, условия жизни (характер и безопасность места жительства), наличие семьи и родственников (забота близкого окружения), материальное положение, злоупотребление алкоголем, необходимость социальной поддержки и защиты, включая госпитализацию в социальные учреждения стационарного типа;

Физикальный статус: выявление гериатрических синдромов, например, падения, недержание мочи, мальнутриция, гипомобильность и др.;

Функциональный статус: активность в повседневной жизни; мобильность (скорость походки); оценка функционального потенциала с применением опросников; выявление степени инволютивных изменений органов и систем, оценка качества жизни;

Показатели психического здоровья: воз-раст-ассоциированные изменения психического статуса (когнитивные расстройства, деменция или депрессия); психологические особенности личности.

Что должен знать и уметь врач-терапевт/врач общей практики первичного звена здравоохранения?

1. Знать, что такое старческая астения.

2. Оценивать возрастные изменения органов и систем организма.

3. Уметь провести гериатрический осмотр (анкеты, шкалы) или оценить функциональное состояние пожилого человека.

4. Выявлять синдром старческой астении и другие гериатрические синдромы.

5. Определять показания для консультации гериатра.

7. Верно интерпретировать заключение гериатра.

8. Принимать активное участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций врача-гериатра (на дому - по потребности): не реже 1 посещения в 3 мес для медицинской сестры и 1 посещения в 6 мес для врача.

9. При необходимости организовать консультацию врача-гериатра на дому .

Профилактика развития старческой астении и других гериатрических синдромов

Старческая астения, саркопения, падения, когнитивные нарушения относятся к гериатрическим состояниям с высокой медико-социальной значимостью, поскольку являются не только наиболее широко распространенными, ассоциированными с высокой заболеваемостью и инвалидностью, но и обратимыми состояниями при своевременном их выявлении и проведении профилактических и лечебных мероприятий.

Обратимость старческой астении вызывает особый интерес к ее изучению, а при своевременном выявлении этого состояния возможно замедлить прогресси-рование нарушений функций организма, снизить восприимчивость к внешним воздействиям и улучшить качество жизни пациента. Помимо этого предотвращение старческой астении способно отсрочить до 5% случаев летального исхода у пациентов старшего возраста . Подходы к ведению пожилого человека со старческой астенией представлены в табл. 6.

Врачу первичного звена

Таблица 6. Алгоритм ведения пожилого человека со старческой астенией

Fatigue Усталость Скрининг депрессии, остановок дыхания во сне, гипотиреоза, анемии, гипотонии Исключение апноэ во сне; определение уровней тиреотропного гормона, гемоглобина, витамина В12; контроль артериального давления

Resistance Выносливость Ambulation Движение Саркопения Упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения: 3-5 раз в неделю. Введение в рацион питания белка, витамина Б (при необходимости)

Illness Болезни Пересмотреть медикаментозную терапию на наличие побочных эффектов для исключения их влияния на развитие астении Например, антихолинергические, психотропные, гипотензивные, гипогликемические препараты

Loss of weight Потеря массы тела Препараты, вызывающие анорексию; алкогольная зависимость; заболевания полости рта; нарушения пищеварения; деменция; депрессия; гипертиреоз, гипергликемия, гиперкальциемия; бессолевая, гипогликемическая, гипохолестериновая диета + Увеличение калорийности пищи

Существуют данные, доказывающие замедление прогрессирования саркопении при использовании некоторых лекарственных препаратов: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла, активатора быстрых комплексов тропонина в скелетных мышцах тирасемтива и Р-аго-ниста/антагониста эспиндолола, что следует принимать во внимание при ведении пациентов старшей возрастной группы .

Буквы, составляющие слово FRAILTY (старческая астения), помогают определить план профилактики этого состояния:

F (food intake maintenance) - контроль пищевого рациона;

R (resistance exercises) - физическая активность;

A (atherosclerosis prevention) - профилактика атеросклероза;

I (isolation avoidance) - избегание социальной изоляции (одиночества);

L (limit pain) - купирование боли;

T (tai chi or other balance exercises) - выполнение физических упражнений (особенно направленных на тренировку равновесия);

Y (yearly functional checking) - регулярные медицинские осмотры.

Контроль пищевого рациона включает в

себя сбалансированное питание с низким

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастзависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни. Для лиц старшей возрастной группы в индивидуальном порядке (при возможности) полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе .

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, танцы, ходьбу, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют чрезвычайно важное значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо: регулярно проверять остроту зрения,

Гериатрические синдромы

подбирать очки; не злоупотреблять снотворными препаратами (нарушение координации движений и усиление головокружения); установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики; создать хорошее освещение в квартире; не ходить по квартире в темноте; не выходить из дому в гололедицу (или передвигаться только с помощью устойчивой трости); не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека .

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать не-

благоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Гериатрические синдромы усиливают уязвимость пожилого человека к внешним воздействиям и ухудшают качество жизни, приводя к инвалидизации. Важно помнить, что старческая астения характеризует функциональный статус и состояние здоровья человека, ее определение позволяет выявлять лиц старшего возраста, находящихся в группе риска неблагоприятных исходов. В связи с этим при ведении пациента пожилого и старческого возраста врач-терапевт должен оценивать возрастные изменения органов и систем, обращать внимание на наличие у пациента гериатрических синдромов/заболеваний, определять показания для консультации у гериатра и принимать участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций гериатра.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Geriatric Syndromes in a Primary Care Setting I.I. Chukaeva and V.N. Larina

The article deals with the most common geriatric syndromes in a primary care setting. The authors discuss etiology, pathogenesis, clinical course and prevention of frailty and sarcopenia. Key words: geriatric syndromes, elderly patient, frailty, sarcopenia, falls.

Книгп издательства "Атмосфера"

Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография / Под ред. З.Р. Айсанова,

А.В. Черняка (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина)

Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.