Inhalējamie glikokortikosteroīdi bronhiālās astmas gadījumā. Pretiekaisuma līdzekļi astmas ārstēšanai: salīdzinošā analīze

Citēšanai: Princely N.P. Glikokortikosteroīdi bronhiālās astmas ārstēšanā // RMJ. 2002. Nr.5. S. 245

Pulmonoloģijas nodaļa FUV RSMU

AT Pēdējos gados ir novērots ievērojams progress ārstēšanā bronhiālā astma (BA). Acīmredzot tas ir saistīts ar astmas definīciju kā hronisku elpceļu iekaisuma slimību, un rezultātā - ar plašs pielietojums ieelpošana glikokortikosteroīdi (GCS) kā pamata pretiekaisuma zāles. Tomēr, neskatoties uz panākto progresu, slimības gaitas kontroles līmeni nevar uzskatīt par apmierinošu. Tā, piemēram, gandrīz katrs trešais astmas slimnieks vismaz reizi mēnesī naktīs mostas slimības simptomu dēļ. Vairāk nekā pusei pacientu ir fizisko aktivitāšu ierobežojumi, vairāk nekā trešdaļa ir spiesti kavēt skolu vai būt prombūtnē no darba. Vairāk nekā 40% pacientu ir spiesti pieteikties neatliekamā palīdzība slimības saasināšanās dēļ. Šīs situācijas cēloņi ir dažādi, un tajā liela nozīme ir ārsta neapzinātībai par BA patoģenēzi un attiecīgi nepareizas ārstēšanas taktikas izvēlei.

Astmas definīcija un klasifikācija

Bronhiālā astma - hroniska slimība elpceļi, kuros piedalās daudzas šūnas: tuklās šūnas, eozinofīli un T-limfocīti. Uzņēmīgiem indivīdiem šis iekaisums izraisa atkārtotas sēkšanas epizodes, elpas trūkumu, smaguma sajūtu krūtis un klepus, īpaši naktī un/vai agrā rītā. Šos simptomus pavada plaši izplatīta, bet mainīga bronhu koka obstrukcija, kas ir vismaz daļēji atgriezeniska, spontāni vai ārstēšanas ietekmē. Iekaisums izraisa arī elpceļu reakcijas palielināšanos uz dažādiem stimuliem (hiperreaktivitāti).

Galvenie definīcijas noteikumi būtu jāapsver šādi:

1. BA - hroniska noturīga iekaisuma slimība elpceļi, neatkarīgi no kursa smaguma pakāpes.

2. Iekaisuma process noved pie bronhu hiperreaktivitātes, obstrukcijas un elpošanas simptomiem.

3. Elpceļu obstrukcija ir atgriezeniska, vismaz daļēji.

4. Atopija - ģenētiska nosliece uz E klases imūnglobulīnu veidošanos (ne vienmēr var būt).

Bronhiālo astmu var klasificēt pēc etioloģijas, gaitas smaguma pakāpes un bronhiālās obstrukcijas izpausmes pazīmēm.

Tomēr pašlaik bronhiālā astma vispirms ir jāklasificē pēc smaguma pakāpes, jo tieši tas atspoguļo smaguma pakāpi. iekaisuma process iekšā elpceļi un nosaka pretiekaisuma terapijas taktiku.

Smaguma pakāpe nosaka šādi rādītāji:

• Nakts simptomu skaits nedēļā.
• Dienas simptomu skaits dienā un nedēļā.
• b 2 -agonistu pielietojuma daudzveidība īsa darbība.
• Fiziskās aktivitātes smagums un miega traucējumi.
• Maksimālās izelpas plūsmas (PEF) vērtības un tās procentuālā attiecība ar pareizo vai labāko vērtību.
• PSV ikdienas svārstības.
• Terapijas apjoms.

BA gaitai ir 5 smaguma pakāpes: viegla intermitējoša; viegla noturīga; vidēji noturīgs; smaga noturīga; smags, pastāvīgs no steroīdiem atkarīgs (1. tabula).

viegla pastāvīga astma. Simptomi 1 reizi nedēļā vai biežāk, bet retāk kā 1 reizi dienā. Slimības saasināšanās var traucēt aktivitāti un miegu. Nakts simptomi parādās biežāk nekā 2 reizes mēnesī. PSV vairāk nekā 80% no maksājuma; PSV svārstības 20-30%.

mērena astma. ikdienas simptomi. Paasinājumi traucē aktivitāti un miegu. Nakts simptomi parādās biežāk nekā reizi nedēļā. Ikdienas b 2 īslaicīgas darbības agonistu uzņemšana. PSV 60–80% no maksājuma. PSV svārstības vairāk nekā 30%.

Smaga BA: pastāvīgi simptomi, bieži paasinājumi, bieži nakts simptomi, fiziskā aktivitāte tikai astmas simptomiem. PSV mazāk nekā 60% no maksājuma; svārstības pārsniedz 30%.

Jāatzīmē, ka astmas smaguma pakāpes noteikšana pēc šiem rādītājiem ir iespējama tikai pirms ārstēšanas sākuma. Ja pacients jau saņem nepieciešamo terapiju, tad jāņem vērā arī tās apjoms. Tātad, ja pacientam ir viegla persistējoša astma atbilstoši klīniskajai ainai, bet tajā pašā laikā viņš saņem narkotiku ārstēšana kas atbilst smagai persistējošai astmai, tad šim pacientam tiek diagnosticēta smaga astma.

Smaga BA, atkarīga no steroīdiem: neskatoties uz klīniskā aina pacienta saņemšana ilgstoša ārstēšana sistēmiski kortikosteroīdi jāuzskata par pacientiem ar smagu astmu.

Inhalējamie kortikosteroīdi

Ieteicams pakāpeniska pieeja astmas terapijai atkarībā no tā gaitas smaguma pakāpes (1. tabula). Visas zāles astmas ārstēšanai ir iedalītas divās galvenajās grupās: ilgstošai iekaisuma procesa kontrolei un zāles atvieglošanai. akūti simptomi astma. Terapijas pamats ilgstošai iekaisuma procesa kontrolei ir inhalējamie glikokortikosteroīdi (IGCS), kas jālieto no otrā posma (vieglas noturības gaita) līdz piektajam (smags steroīdu atkarīgs kurss). Tāpēc pašlaik ICS tiek uzskatīts par pirmās līnijas līdzekļiem AD ārstēšanai. Jo augstāka ir astmas smaguma pakāpe, jo lielākas ICS devas jālieto. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka pacienti, kuri sāka ārstēšanu ar ICS 2 gadu laikā pēc slimības sākuma, uzrādīja ievērojamus ieguvumus astmas simptomu kontroles uzlabošanā, salīdzinot ar tiem, kuri sāka ārstēšanu ar ICS vairāk nekā 5 gadus pēc slimības sākuma.

Darbības mehānismi un farmakokinētika

IGCS spēj saistīties ar specifiskiem citoplazmas receptoriem, aktivizēt tos un veidot ar tiem kompleksu, kas pēc tam dimerizējas un pārvietojas uz šūnas kodolu, kur saistās ar DNS un mijiedarbojas ar galveno enzīmu, receptoru un citu transkripcijas mehānismiem. kompleksi proteīni. Tas noved pie farmakoloģiskās un terapeitiskās iedarbības izpausmes.

ICS pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar to inhibējošo iedarbību uz iekaisuma šūnām un to mediatoriem, tostarp citokīnu veidošanos, arahidonskābes metabolisma un leikotriēnu un prostaglandīnu sintēzes traucējumiem, kā arī iekaisuma šūnu migrācijas un aktivācijas novēršanu. . ICS palielina pretiekaisuma proteīnu (lipokortīna-1) sintēzi, palielina apoptozi un samazina eozinofilu skaitu, inhibējot interleikīnu-5. Tādējādi inhalējamie kortikosteroīdi stabilizē šūnu membrānas, samazina asinsvadu caurlaidību, uzlabo b-receptoru darbību, gan sintezējot jaunus, gan palielinot to jutību, kā arī stimulē epitēlija šūnas.

ICS atšķiras no sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem ar to farmakoloģiskās īpašības: lipofilitāte, ātra inaktivācija, īss plazmas pusperiods. Ir svarīgi ņemt vērā, ka ICS ārstēšana ir lokāla (lokāla), kas nodrošina izteiktu pretiekaisuma iedarbību tieši bronhu koks ar minimālām sistēmiskām izpausmēm. ICS daudzums, kas tiek piegādāts elpceļos, ir atkarīgs no zāļu nominālās devas, inhalatora veida, propelenta esamības vai neesamības un inhalācijas tehnikas. Līdz pat 80% pacientu saskaras ar grūtībām, izmantojot dozētu aerosolu.

Vissvarīgākais raksturlielums selektivitātes izpausmei un zāļu aiztures laikam audos ir lipofilitāte. Lipofilitātes dēļ ICS uzkrājas elpceļos, palēninās to izdalīšanās no audiem, palielinās afinitāte pret glikokortikoīdu receptoriem. Augsti lipofīli inhalējamie kortikosteroīdi ātrāk un labāk tiek uztverti no bronhu lūmena un ilgstoši tiek saglabāti elpceļu audos. IGCS atšķiras no sistēmiskām zālēm ar to lokālo (lokālo) iedarbību. Tāpēc ir bezjēdzīgi izrakstīt sistēmisko kortikosteroīdu (hidrokortizona, prednizolona un deksametazona) inhalācijas: šīm zālēm, neatkarīgi no lietošanas metodes, ir tikai sistēmiska iedarbība.

Daudzi randomizēti placebo kontrolēti pētījumi pacientiem ar astmu ir pierādījuši visu ICS devu efektivitāti salīdzinājumā ar placebo.

Sistēmisks biopieejamība sastāv no perorālas un inhalācijas. No 20 līdz 40% no inhalētās zāļu devas nonāk elpceļos (šī vērtība ievērojami atšķiras atkarībā no ievadīšanas veida un pacienta inhalācijas tehnikas). Plaušu biopieejamība ir atkarīga no zāļu procentuālā daudzuma plaušās, nesēja klātbūtnes vai neesamības (labākie rādītāji ir inhalatori, kas nesatur freonu) un no zāļu uzsūkšanās elpceļos. 60-80% no ieelpotās devas nogulsnējas mutes dobumā un norij, pēc tam tiek pilnībā vai daļēji metabolizēti. kuņģa-zarnu trakta un aknas. Iekšķīgi lietojama pieejamība ir atkarīga no uzsūkšanās kuņģa-zarnu traktā un no “pirmās caurlaides” efekta caur aknām smaguma pakāpes, kuras dēļ jau neaktīvie metabolīti nonāk sistēmiskajā cirkulācijā (izņemot beklometazona 17-monopropionātu, beklometazona dipropionāta aktīvo metabolītu ). ICS devām līdz 1000 µg/dienā (flutikazonam līdz 500 µg/dienā) ir maza sistēmiska iedarbība.

Visiem IGCS ir gavēnis sistēmiskais klīrenss salīdzināms ar aknu asinsriti. Tas ir viens no faktoriem, kas samazina ICS sistēmisko iedarbību.

Visbiežāk lietoto zāļu raksturojums

ICS ietver beklometazona dipropionātu, budezonīdu, flutikazona propionātu, flunisolīdu, triamcinolona acetonīdu, mometazona furoātu. Tie ir pieejami dozētu aerosolu, pulvera inhalatoru veidā, kā arī šķīdumi inhalācijām caur smidzinātāju (budezonīds).

beklometazona dipropionāts . Pieteicās klīniskā prakse vairāk nekā 20 gadus un joprojām ir viena no efektīvākajām un biežāk lietotajām zālēm. Grūtniecēm ir atļauts lietot zāles. Pieejams kā dozētas devas aerosola inhalators (Becotide 50 mikrogrami, Becloforte 250 mikrogrami, Aldecin 50 mikrogrami, Beclocort 50 un 250 mikrogrami, Beclomet 50 un 250 mikrogrami devā), ar elpu aktivējams (Beclazone inhalators ar dozētu devu Viegla elpa 100 un 250 mkg/devā), pulvera inhalators (Bekodisk 100 un 250 mcg/devā inhalators Diskhaler; vairāku devu inhalators Easyhaler, Beclomet 200 mkg/devā). Becotid un Becloforte inhalatoriem tiek ražoti speciāli starplikas - Volumatic (liela tilpuma vārstu starplikas pieaugušajiem) un Babyhaler (maza tilpuma 2 vārstu starplikas ar silikona sejas masku maziem bērniem).

Budezonīds . Mūsdienu augsti aktīvas zāles. Izmanto kā dozētas devas aerosola inhalatoru (Budesonide-mite 50 µg/devā; Budesonide-forte 200 µg/devā), pulvera inhalatoru (Pulmicort Turbuhaler 200 µg/devā; Benacort Cyclohaler 200 mcg/devā un nebulizermijn. 0,25 mg/devā). Pulmicort Turbuhaler ir vienīgais zāļu forma IGCS bez nesēja. Dozējamo devu inhalatoriem Budesonide Mite un Budesonide Forte tiek ražots starplikas. Budezonīds ir sastāvdaļa kombinētās zāles Symbicort.

Budezonīdam ir vislabvēlīgākais terapeitiskais indekss, kas ir saistīta ar tā augsto afinitāti pret glikokortikoīdu receptoriem un paātrinātu metabolismu pēc sistēmiskas uzsūkšanās plaušās un zarnās. Budezonīds ir vienīgais ICS, kam ir pierādīta vienreizēja lietošana. Faktors, kas nodrošina budezonīda lietošanas efektivitāti vienu reizi dienā, ir budezonīda aizture elpceļos intracelulāras depo veidā atgriezeniskas esterifikācijas (esteru veidošanās) dēļ. taukskābes). Samazinoties brīvā budezonīda koncentrācijai šūnā, tiek aktivizētas intracelulārās lipāzes, un no esteriem atbrīvotais budezonīds atkal saistās ar receptoru. Šis mehānisms nav raksturīgs citiem GCS un ļauj pagarināt pretiekaisuma iedarbību. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka intracelulārā uzglabāšana var būt svarīgāka zāļu aktivitātes ziņā nekā receptoru afinitāte.

Pētījumi pēdējos gados uz zālēm Pulmicort Turbuhaler pierādīja, ka tas neietekmē galīgo augšanu, ilgstoši lietojot bērniem, kaulu mineralizāciju, neizraisa angiopātiju un kataraktu. Pulmicort ieteicams lietot arī grūtniecēm: konstatēts, ka tā lietošana neizraisa augļa anomāliju skaita pieaugumu. Pulmicort Turbuhaler ir pirmais un vienīgais FDA apstiprinātais IGCS zāles Amerikas Savienotajās Valstīs) grūtniecības laikā izrakstīto zāļu vērtējumā ir piešķirta kategorija "B". Šajā kategorijā ietilpst zāles, kuras ir droši lietot grūtniecības laikā. Pārējās ICS ir klasificētas kā C kategorija (tās nav ieteicamas grūtniecības laikā).

flutikazona propionāts . Līdz šim visaktīvākā narkotika. Tam ir minimāla perorāla bioloģiskā pieejamība (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Tas ir dozētas devas aerosola inhalatora (Flixotide 50, 125 un 250 mcg / devā) un pulvera inhalatora (Flixotide Diskhaler - rotadiski 50, 100, 250 un 500 mkg / deva; Flixotide deva /250 mcg / deva ). Aerosola inhalatoriem tiek ražoti speciāli starplikas - Volumatic (liela tilpuma vārstu starplikas pieaugušajiem) un Babyhaler (maza tilpuma 2 vārstu starplikas ar silikona sejas masku maziem bērniem). Flutikazons ir kombinēto zāļu Seretide Multidisk sastāvdaļa.

Flunisolīds . Zāles ar zemu glikokortikoīdu aktivitāti. Vietējā tirgū to pārstāv Ingacort preču zīme (inhalators ar dozētu devu 250 mcg / devā, ar starpliku). Neskatoties uz lielajām terapeitiskajām devām, tai praktiski nav sistēmiskas iedarbības, jo jau pirmajā aknās 95% pārvēršas par neaktīvu vielu. Pašlaik klīniskajā praksē to izmanto reti.

Triamcinolona acetonīds . Zāles ar zemu hormonālo aktivitāti. Dozētās devas inhalators 100 mcg/devā. Preču zīme Azmakort, kas nav pārstāvēta Krievijas tirgū.

mometazona furoāts . Zāles ar augstu glikokortikoīdu aktivitāti. Krievijas tirgū tas tiek piedāvāts tikai Nasonex deguna aerosola veidā.

Klīniskie pētījumi, kuros salīdzina ICS efektivitāti simptomu uzlabošanās un elpošanas funkcijas rādītāju ziņā, liecina, ka:

• Budezonīds un beklometazona dipropionāts aerosola inhalatoros vienādās devās praktiski neatšķiras pēc efektivitātes.
• Flutikazona propionāts nodrošina tādu pašu efektu kā divreiz lielāka beklometazona vai budezonīda deva dozētā aerosolā.
• Budezonīdam, ko ievada caur Turbuhaler, ir tāds pats efekts kā budezonīda devas dubultošanai dozētā aerosolā.

Nevēlamie efekti

Mūsdienu inhalējamie kortikosteroīdi ir zāles ar augstu terapeitisko indeksu un augstu drošības profilu pat ilgstošas ​​lietošanas gadījumā. Piešķirt sistēmiskās un lokālās nevēlamās blakusparādības. Sistēmiskas blakusparādības var kļūt klīniski nozīmīgas tikai tad, ja tiek lietotas lielas devas. Tie ir atkarīgi no zāļu afinitātes pret receptoriem, lipofilitātes, izkliedes tilpuma, pussabrukšanas perioda, biopieejamības un citiem faktoriem. Sistēmisku blakusparādību risks visiem pašlaik pieejamajiem inhalējamajiem kortikosteroīdiem korelē ar vēlamo ietekmi uz elpceļiem. ICS lietošana vidējās terapeitiskās devās samazina sistēmiskās iedarbības risku.

Galvenās ICS blakusparādības ir saistītas ar to ievadīšanas veidu un attiecas tikai uz mutes kandidozi, aizsmakumu, gļotādas kairinājumu un klepu. Lai izvairītos no šīm parādībām, ir nepieciešama pareiza inhalācijas tehnika un individuāla IGCS izvēle.

Kombinētās zāles

Neskatoties uz to, ka astmas terapijas pamatā ir inhalējamie kortikosteroīdi, tie ne vienmēr ļauj pilnībā kontrolēt iekaisuma procesu bronhiālajā kokā un attiecīgi arī astmas izpausmes. Šajā sakarā kļuva nepieciešams pēc pieprasījuma vai regulāri izrakstīt īslaicīgas darbības b 2 -agonistus. Tādējādi ir steidzami nepieciešama jauna zāļu klase, bez trūkumiem, kas raksturīgi īslaicīgas darbības b 2 -agonistiem un kam ir pierādīta ilgstoša aizsargājoša un pretiekaisuma iedarbība uz elpceļiem.

Ir izveidoti un šobrīd plaši izmantoti ilgstošas ​​darbības b 2 -agonisti, kurus farmācijas tirgū pārstāv divas zāles: formoterola fumarāts un salmeterola ksinafoāts. Mūsdienu astmas ārstēšanas vadlīnijās ir ieteicams pievienot ilgstošas ​​darbības b 2 -agonistus ar nepietiekamu astmas kontroli monoterapijā ar inhalējamiem kortikosteroīdiem (sākot no otrās stadijas). Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka inhalējamo kortikosteroīdu kombinācija ar ilgstošas ​​darbības b2 agonistu ir efektīvāka nekā inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana, kā arī ievērojami uzlabo plaušu darbību un labāk kontrolē astmas simptomus. Ir arī pierādīts, ka tas samazina paasinājumu skaitu un būtiski uzlabo dzīves kvalitāti pacientiem, kuri saņem kombinēto terapiju. Tādējādi kombinēto preparātu parādīšanās, kas satur inhalējamos kortikosteroīdus un ilgstošas ​​darbības b 2 -agonistu, atspoguļo uzskatu attīstību par AD terapiju.

Kombinētās terapijas galvenā priekšrocība ir paaugstināta ārstēšanas efektivitāte, lietojot mazākas inhalējamo kortikosteroīdu devas. Turklāt divu zāļu kombinācija vienā inhalatorā ļauj pacientam vieglāk ievērot ārsta receptes un, iespējams, uzlabo atbilstību.

Seretide Multidisk . Sastāvdaļas ir salmeterola ksinafoāts un flutikazona propionāts. Nodrošina augstu astmas simptomu kontroles līmeni. To lieto tikai kā pamata terapiju, to var nozīmēt, sākot ar otro posmu. Zāles ir pieejamas dažādās devās: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterola / flutikazona vienā devā. Multidisks ir zemas pretestības inhalācijas ierīce, kas ļauj to lietot pacientiem ar samazinātu ieelpas ātrumu.

Symbicort Turbuhaler . Sastāvdaļas ir budezonīds un formoterola fumarāts. Krievijas tirgū tas tiek piedāvāts 160 / 4,5 mikrogramu devā 1 devā (zāļu devas ir norādītas kā izejas deva). Svarīga Symbicort iezīme ir iespēja to izmantot gan pamata terapijai (iekaisuma procesa kontrolei), gan tūlītējai astmas simptomu atvieglošanai. Tas galvenokārt ir saistīts ar formoterola īpašībām (ātrs darbības sākums) un budezonīda spēju 24 stundas aktīvi iedarboties uz bronhu koka gļotādu.

Symbicort nodrošina individuālu elastīgu dozēšanu (1-4 inhalācijas devas dienā). Symbicort var lietot no 2. stadijas, bet tas ir īpaši indicēts pacientiem ar nestabilu astmu, kurai raksturīgi pēkšņas smagas apgrūtinātas elpošanas lēkmes.

Sistēmiskā GCS

Sistēmiskos kortikosteroīdus galvenokārt lieto astmas paasinājumu mazināšanai. Visefektīvākie ir perorālie kortikosteroīdi. Intravenozos kortikosteroīdus ievada astmas saasināšanās gadījumos, ja ir vēlama intravenoza piekļuve, vai malabsorbcijas gadījumā no kuņģa-zarnu trakta, lietojot lielas devas (līdz 1 g prednizolona, ​​metilprednizolona un hidrokortizona). Kortikosteroīdi nodrošina klīniski nozīmīgu uzlabošanos 4 stundas pēc to ievadīšanas.

Ar astmas saasināšanos ir indicēts īss perorālo kortikosteroīdu kurss (7-14 dienas), un tie sākas ar lielām devām (30-60 mg prednizolona). Jaunākajās publikācijās dzīvībai neapdraudošu paasinājumu gadījumā ieteikts veikt šādu īsu sistēmisko kortikosteroīdu kursu: 6 prednizolona tabletes no rīta (30 mg) 10 dienas, pēc tam lietošanas pārtraukšana. Lai gan ārstēšanas shēmas ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem var būt atšķirīgas, pamatprincipi ir to iecelšana lielās devās, lai panāktu ātru efektu, un pēc tam ātra atcelšana. Jāatceras, ka, tiklīdz pacients ir gatavs saņemt inhalējamos kortikosteroīdus, tie viņam jāparaksta pakāpeniski.

Sistēmiskie glikokortikoīdi jāparaksta, ja:

• Vidēja vai smaga saasināšanās.
• Īsas darbības inhalējamo b 2 -agonistu iecelšana ārstēšanas sākumā neuzlaboja.
• Paasinājums attīstījās, neskatoties uz to, ka pacients ilgstoši tika ārstēts ar perorāliem kortikosteroīdiem.
• Perorālie kortikosteroīdi bija nepieciešami, lai kontrolētu iepriekšējos paasinājumus.
• Glikokortikoīdu kursi tika veikti 3 vai vairāk reizes gadā.
• Pacients atrodas uz ventilatora.
• Iepriekš bijuši dzīvībai bīstami paasinājumi.

Nav vēlams lietot ilgstošas ​​sistēmisku steroīdu formas, lai atvieglotu astmas paasinājumus un veiktu uzturošo terapiju.

Smagas astmas ilgstošai terapijai sistēmiski kortikosteroīdi (metilprednizolons, prednizolons, triamcinolons, betametazons) jāievada mazākajā efektīvajā devā. Ilgstoši ārstējot, pārmaiņus ievadīšanas režīms un ievadīšana no rīta (lai samazinātu ietekmi uz kortizola sekrēcijas diennakts ritmiem) rada vismazāko blakusparādību skaitu. Jāuzsver, ka visos gadījumos, kad tiek nozīmēti sistēmiski steroīdi, pacientam jāparaksta lielas inhalējamo kortikosteroīdu devas. No perorālajiem kortikosteroīdiem priekšroka tiek dota tiem, kuriem ir minimāla mineralokortikoīdu aktivitāte, salīdzinoši īss pussabrukšanas periods un ierobežota ietekme uz šķērssvītrotajiem muskuļiem (prednizolons, metilprednizolons).

Steroīdu atkarība

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem, kuri ir spiesti pastāvīgi lietot sistēmiskus kortikosteroīdus. Ir vairākas iespējas steroīdu atkarības veidošanai pacientiem ar astmu un citām slimībām, ko pavada bronhu obstrukcija:

• Atbilstības trūkums (mijiedarbība) starp ārstu un pacientu.
• Inhalējamo kortikosteroīdu neparakstīšana pacientiem. Daudzi ārsti uzskata, ka pacientiem, kuri saņem sistēmiskus steroīdus, nav nepieciešams parakstīt inhalējamos kortikosteroīdus. Ja pacients ar astmu saņem sistēmiskus steroīdus, viņš jāuzskata par pacientu ar smagu astmu, kuram ir tiešas indikācijas lielu inhalējamo kortikosteroīdu devu nozīmēšanai.
• Pacientiem ar sistēmiskām slimībām (tostarp plaušu vaskulītu, piemēram, Churg-Strauss sindromu) bronhiālo obstrukciju var uzskatīt par astmu. Sistēmisko steroīdu lietošanas atcelšana šiem pacientiem var būt saistīta ar smagām sistēmiskas slimības izpausmēm.
• 5% gadījumu rodas steroīdu rezistence, ko raksturo steroīdu receptoru rezistence pret steroīdu zālēm. Pašlaik tiek izdalītas divas apakšgrupas: pacienti ar patiesu steroīdu rezistenci (II tips), kuriem nav blakusparādību, ilgstoši lietojot lielas sistēmisko kortikosteroīdu devas, un pacienti ar iegūto rezistenci (I tips) - kuriem ir sistēmiski kortikosteroīdi. Pēdējā apakšgrupā pretestību, visticamāk, var pārvarēt, palielinot kortikosteroīdu devu un izrakstot zāles, kurām ir aditīva iedarbība.

Centrālā saikne bronhiālās astmas (BA) patoģenēzē ir hronisks alerģisks apakšējo elpceļu iekaisums. Šis apstāklis ​​nosaka glikokortikosteroīdu (GCS) izvēli kā galveno un efektīvāko medikamentu BA pamata (ikdienas) terapijā un šīs slimības paasinājumu ārstēšanā.

GCS pašlaik tiek uzskatītas par visefektīvākajām zālēm AD pamata ārstēšanai. Saskaņā ar novērtējuma skalu, kas pieņemta uz pierādījumiem balstītā medicīnā, GCS lietošana ir augstākā līmeņa ieteikums (ieteikuma līmenis A). Daudzos pētījumos šo zāļu lietošana bija saistīta ar ievērojamu elpošanas funkcijas uzlabošanos, spirometrijas palielināšanos, bronhiālās astmas simptomu smaguma samazināšanos, bronhu hiperreaktivitātes samazināšanos un dzīves kvalitātes uzlabošanos. (pierādījumu līmenis A). Tādējādi kortikosteroīdiem ir pozitīva ietekme uz gandrīz visām AD izpausmēm, un tie ir pastāvīgi jālieto visiem pacientiem, izņemot pacientus ar vieglu intermitējošu slimības gaitu.

Plaša kortikosteroīdu ieviešana astmas ārstēšanas praksē kļuva iespējama tikai līdz ar inhalācijām izmantoto formu parādīšanos. Kortikosteroīdu inhalāciju lietošana ļāva, pirmkārt, pastiprināt kortikosteroīdu terapijas lokālo (attiecībā uz elpceļu) iedarbību un, otrkārt, samazināt ar zāļu sistēmisko iedarbību saistīto blakusparādību (NBP) smagumu un biežumu. šīs zāles.

Kortikosteroīdu lietošana inhalāciju veidā ļauj pacientiem pilnībā izvairīties no tādu nopietnu kortikosteroīdu terapijas komplikāciju attīstības kā kuņģa-zarnu trakta augšdaļas čūla, steroīdu diabēts un hipertensija. Savukārt, lietojot kortikosteroīdus inhalāciju veidā, NLR, piemēram, Kušinga sindroms, sekundāra virsnieru mazspēja, glaukoma u.c., rodas retāk.

Tomēr, ņemot vērā visas šīs metodes priekšrocības, inhalējamie kortikosteroīdi dažos gadījumos nav pietiekami efektīvi.

• Pacientiem ar astmas paasinājumu vai ļoti smagu slimības gaitu kopā ar ievērojamu bronhu caurlaidības samazināšanos inhalējamo kortikosteroīdu lietošana ir neefektīva, jo smaga bronhu obstrukcija ievērojami samazina šo zāļu plūsmu vidējos un apakšējos elpceļos. traktā. Tiek uzskatīts, ka ar bronhu obstrukciju, kurā maksimālais izelpas plūsmas ātrums samazinās līdz līmenim, kas mazāks par 200 ml / s, inhalējamo kortikosteroīdu lietošana ir neefektīva.
• Virknei pacientu (vecums, slimības, kas rodas ar atmiņas un intelekta traucējumiem), lietojot inhalatorus, rodas būtiskas problēmas, kuras bieži vien nav iespējams novērst, kas savukārt neļauj veikt pilnvērtīgu inhalācijas terapiju.
• Ļoti smagas astmas gadījumā vai pacienta relatīvas rezistences gadījumā pret kortikosteroīdu iedarbību var būt pilnīga vai daļēja inhalējamo kortikosteroīdu neefektivitāte, ja tos lieto lielās devās.
• Inhalējamie kortikosteroīdi ir praktiski neefektīvi vairākiem pacientiem, kuri cieš no īpašām astmas klīniskām formām, piemēram, astmas ar labilu gaitu1.

Tādējādi jautājums par sistēmisko kortikosteroīdu lietošanu (kortikosteroīdi perorālai, intravenozai vai intramuskulārai ievadīšanai ilgstošas ​​darbības zāļu veidā - depo formas) joprojām ir diezgan aktuāls, neskatoties uz augsto blakusparādību risku un mazāk "bīstamu" inhalāciju. veidlapas.

Zāļu izvēle sistēmiskai lietošanai

Mūsdienu klīniskās prakses vadlīnijas iesaka AD ārstēšanai izmantot līdzekļus, kas nodrošina augstu pretiekaisuma un minimālas mineralokortikoīdu aktivitātes kombināciju. Tabulā redzams, ka šīm prasībām visvairāk atbilst tādas zāles kā prednizolons un metilprednizolons.

Astmas ārstēšanai lietoto sistēmisko kortikosteroīdu farmakokinētika

No farmakokinētikas viedokļa šīs zāles izceļas ar augstu (apmēram 100%) perorālo biopieejamību. Prednizolonam un metilprednizolonam maksimālā koncentrācija asinīs tiek novērota jau 0,5-1,5 stundas pēc ievadīšanas. To uzsūkšanās ātrumu var ietekmēt vienlaicīga ēdiena uzņemšana - kamēr uzsūkšanās ātrums samazinās, bet biopieejamība paliek tajā pašā līmenī. Šīs zāles ātri metabolizējas aknās (pusperiods ir attiecīgi 60 un 200 minūtes) un izdalās ar urīnu sērskābes un glikuronskābes konjugātu veidā.

Tajā pašā laikā augstās lipofilitātes dēļ prednizolons un metilprednizolons aktīvi izplatās ķermeņa audos, un pussabrukšanas periods no audiem ir 0,5-1,5 dienas. .

GCS efektivitāte tiek palielināta, vienlaikus lietojot eritromicīnu (palēnina glikokortikoīdu metabolismu aknās), salicilātus (ar olbaltumvielām nesaistīto glikokortikoīdu frakcijas palielināšanos), estrogēnu. Mikrosomālo aknu enzīmu induktori - fenobarbitāls, fenitoīns, rifampicīns - samazina šo zāļu efektivitāti.

GCS vājina antikoagulantu, pretdiabēta un antihipertensīvo zāļu iedarbību un pastiprina teofilīna, simpatomimētisko līdzekļu, imūnsupresoru, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu iedarbību.

Astmas ārstēšanā svarīga ir kortikosteroīdu mijiedarbība ar b2-agonistiem. Sistemātiski lietojot b2-adrenerģiskos stimulatorus, diezgan ātri attīstās tolerance pret to bronhodilatatora darbību (samazinās receptoru jutība - desensibilizācija un to skaita samazināšanās - pazemināta regulēšana). GCS spēj palielināt b-adrenerģisko receptoru skaitu, palielinot to transkripciju, un novērš desensibilizācijas un pazeminātas regulēšanas attīstību.

AD ārstēšanai izmantoto sistēmisko kortikosteroīdu farmakodinamika un NLR

Saskaņā ar to farmakodinamiskajām īpašībām prednizolons un metilprednizolons praktiski neatšķiras viens no otra. Abām zālēm ir izteikta pretiekaisuma iedarbība (galvenokārt iekaisuma procesa alerģiskajās un imūnās formās), tās inhibē prostaglandīnu, leikotriēnu un citokīnu sintēzi, samazina kapilāru caurlaidību, samazina imūnkompetentu šūnu ķīmijaksi un nomāc šūnu aktivitāti. fibroblasti, T-limfocīti, makrofāgi un eozinofīli.

No otras puses, šo zāļu lietošana izraisa nātrija un ūdens aizkavēšanos organismā (sakarā ar reabsorbcijas palielināšanos distālās nieru kanāliņos) un ķermeņa masas palielināšanos.

Kalcija absorbcijas samazināšanās no pārtikas kortikosteroīdu ietekmē, tā uzkrāšanās samazināšanās kaulaudos un palielināta kalcija izdalīšanās ar urīnu rada priekšnoteikumus cita kortikosteroīdu NLR - osteoporozes - attīstībai. Ilgstoši lietojot prednizolonu un metilprednizolonu, tiek novērota Kušinga sindroma attīstība, steroīdu diabēts, katabolisko procesu stimulēšana ādā, kaulaudos un muskuļos (līdz muskuļu distrofijas un ādas bojājumu attīstībai). Šīs zāles var izraisīt augstu asinsspiedienu (steroīdu hipertensiju), limfocitopēniju, monocitopēniju un eozinopēniju.

Sistēmisko kortikosteroīdu ilgstoša lietošana (īpaši kombinācijā ar hronisku hipoksiju) izraisa steroīdu kuņģa čūlu veidošanos un palielina asiņošanas risku no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas.

Viena no nepatīkamākajām ilgstošas ​​kortikosteroīdu lietošanas sekām ir sekundāras virsnieru mazspējas attīstība līdz ar kortikosteroīdu atcelšanu. Sekundāras virsnieru mazspējas risks ievērojami palielinās:

• lietojot devas > 2,5-5 mg dienā. (prednizolona ziņā2);
• ar ārstēšanas ilgumu> 10-14 dienas;
• lietojot narkotikas vakarā.

Sistēmisko kortikosteroīdu farmakodinamikas iezīmes pacientiem ar astmu

Lietojot perorāli 40 mg prednizolona, ​​zāles sāk darboties (rādītājs astmas pacientiem novērtēts pēc piespiedu izelpas apjoma palielināšanās 1 sekundē - FEV1) jau 3 stundas pēc zāļu lietošanas. Maksimālā iedarbība (attiecībā uz ietekmi uz bronhu caurlaidību) tiek novērota 9 stundas pēc zāļu lietošanas un saglabājas pat 24 stundas pēc vienas devas lietošanas. FEV1 līmenis sasniedz sākotnējo vērtību pēc 36 stundām. Šie dati attiecas uz pacientiem ar astmu stabilā stāvoklī. Metaanalīze par kortikosteroīdu lietošanu pacientiem ar smagu (FEV1 līmenis<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

Atkārtoti lietojot GCS iekšķīgi pacientiem ar stabilu BA kursu (prednizolons 20 mg dienā 3 nedēļas), pirmajā ārstēšanas nedēļā 70% pacientu novēroja bronhu caurlaidības uzlabošanos (FEV1 pieaugums > 10% no plkst. bāzes līnija). Tajā pašā laikā maksimālā atbildes reakcija uz prednizolona terapiju tika novērota jau pēc 5,1 dienas. .

Kopumā sistēmisko kortikosteroīdu efektivitāte pacientiem ar astmu ir atkarīga no devas un palielinās, pastāvīgi lietojot šīs zāles, salīdzinot ar pārmaiņus. Sistēmisko kortikosteroīdu efektivitāte astmas paasinājumu apturēšanā (novērtēta pēc to pacientu skaita, kuri izvairījās no hospitalizācijas sistēmisko kortikosteroīdu lietošanas dēļ), ir daudz augstāka, ja tos lieto pirmās stundas laikā pēc saasināšanās simptomu parādīšanās.

SISTĒMISKĀS GCS PIEMĒROŠANA PRAKSĒ NO UZ PIERĀDĪJUMIEM BALSTĪTAS MEDICĪNAS VIEDOKĻA

No uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa var izdalīt vairākas indikācijas sistēmisko kortikosteroīdu iecelšanai.

Terapija astmas paasinājuma gadījumā

Saskaņā ar globālo astmas stratēģiju sistēmiskie kortikosteroīdi jālieto visiem astmas paasinājumiem, izņemot visvieglākos4 (ieteikuma līmenis A), īpaši, ja:

• pēc pirmās b2-agonistu ievadīšanas pacienta stāvoklis ilgstoši neuzlabojas;
• BA saasinājums ir attīstījies, neskatoties uz to, ka pacients jau lieto GCS iekšķīgi;
• iepriekšējiem paasinājumiem bija nepieciešams lietot sistēmiskus kortikosteroīdus;
• astmas saasināšanās laikā ir nepieciešams palielināt inhalējamo kortikosteroīdu devas (ieteikums D pakāpe).
• Līdzīgam viedoklim ir arī Britu krūškurvja biedrības eksperti, kas arī izstrādājusi savus kritērijus sistēmisko kortikosteroīdu izrakstīšanai astmas paasinājumu gadījumā (ieteikuma līmenis D):
• simptomu pasliktināšanās un pasliktināšanās "dienu no dienas";
• maksimālās izelpas plūsmas samazināšanās zem 60% indivīda labākais rādītājs;
• miega traucējumi astmas simptomu dēļ;
• pastāvīga astmas simptomu klātbūtne no rīta (pirms pusdienlaika);
• samazināta reakcija uz inhalējamiem bronhodilatatoriem;
• nepieciešamības pēc inhalējamiem bronhodilatatoriem parādīšanās/palielināšanās.

Pamatojoties uz šiem ieteikumiem, paasinājumu mazināšanai GCS jālieto iekšķīgi, jo šo zāļu intravenoza ievadīšana nesniedz papildu priekšrocības. Intravenozos kortikosteroīdus drīkst lietot tikai tiem pacientiem, kuri vairāku iemeslu dēļ nevar lietot tabletes tabletēs (ieteikums A pakāpe).

Vislabākie rezultāti tiek novēroti, izrakstot kortikosteroīdus pirmās stundas laikā pēc saasināšanās simptomu parādīšanās (ieteikums B pakāpe).

Paasinājuma ārstēšana sākas ar perorālu prednizolona lietošanu 60 līdz 80 mg devās vai hidrokortizonu - no 300 līdz 400 mg dienā. Šīs devas ir piemērotas lielākajai daļai hospitalizēto pacientu (ieteikuma pakāpe B).

GCS terapija jāturpina 10-14 dienas pieaugušajiem un 3-5 dienas bērniem (ieteikuma līmenis D), lai gan dažos gadījumos, piemēram, ilgstoši saglabājoties paasinājuma simptomiem, ārstēšanas kursu var pagarināt līdz trim. nedēļas (ieteikuma līmenis C) .

Nav pierādījumu par perorālo kortikosteroīdu devas pakāpeniskas samazināšanas priekšrocībām (ieteikums B pakāpe), tāpēc kortikosteroīdu lietošana ir jāatceļ vienlaikus. Protams, šajā gadījumā pacientam jāsāk lietot inhalējamos kortikosteroīdus iepriekš (dažas dienas pirms prednizolona atcelšanas).

Pakāpeniska devas samazināšana ir indicēta gadījumos, kad pacients ir lietojis sistēmiskos kortikosteroīdus ilgāk par 2-3 nedēļām. Šajā gadījumā devu samazina pakāpeniski (vairāku nedēļu laikā). Līdzīga situācija var rasties gadījumā, ja pacientam iepriekš nav izrakstīti inhalējamie kortikosteroīdi, jo nav iespējams atcelt kortikosteroīdu perorālo lietošanu pirms pievienošanās terapijai ar inhalējamiem kortikosteroīdiem.

Parasti pēc izrakstīšanās no slimnīcas pacienti turpina saņemt sistēmiskos kortikosteroīdus (30-60 mg / dienā) vismaz 7-10 dienas5 (ieteikuma līmenis A), īpaši, ja inhalējamie kortikosteroīdi slimnīcā netika parakstīti.

Smaga BA

Pacienti ar ļoti smagu astmas gaitu, kuriem slimības simptomi saglabājas, neskatoties uz lietošanu maksimālās devas inhalējamie kortikosteroīdi ir kandidāti sistēmiskai kortikosteroīdu terapijai. Šajā gadījumā pirms GCS iecelšanas iekšā jāizmanto visi ārsta rīcībā esošie papildu līdzekļi astmas gaitas kontrolei (ilgstoši b2-agonisti, ilgstoši teofilīni utt.) (ieteikuma līmenis A). Pacientiem, kuriem nepieciešama nepārtraukta perorāla kortikosteroīdu lietošana, jāsaņem arī inhalējamie kortikosteroīdi (ieteikuma līmenis A), lai uzturošā deva būtu minimāla. Ilgstošai terapijai ar perorāliem kortikosteroīdiem zāles jāievada vienu reizi no rīta katru dienu vai katru otro dienu.

"Sarežģīta" astma

"Sarežģīta" astma ir medicīnisks termins, ko 90. gadu vidū ieviesa Bārnss. Šī koncepcija apvieno vairākas bronhiālās astmas formas, kas rada īpašas grūtības terapijā: labila astma (skatīt iepriekš), astma, kas saistīta ar menstruālais cikls, GCS rezistenta astma, astma pacientiem ar paaugstinātu jutību pret sēnīšu un arodalergēniem u.c. pazīme vairums "sarežģītās" astmas formu ir nepieciešamība katru dienu lietot iekšķīgi kortikosteroīdus (dažos gadījumos lielās devās).

Ārstēšanas drošība

Kortikosteroīdu lietošana iekšpusē prasa pastāvīgu ārsta uzraudzību, lai nodrošinātu ārstēšanas drošību un neizbēgamu komplikāciju korekciju. Pacients jāinformē par iespējamām blakusparādībām, kā arī jāizmanto vienkāršākie noteikumi to profilaksei (piemēram, zāles jālieto tikai no rīta).

Visatbilstošākie pasākumi šajā sakarā ir šādi:

• rūpīga sūdzību vākšana un analīze, kas saistītas ar kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu, ar aizdomām par steroīdu čūlas attīstību - EGDS; profilaktiska pretčūlu zāļu izrakstīšana pacientiem ar kuņģa slimībām anamnēzē (ranitidīns vai omeprozols 1 tablete naktī);
• asinsspiediena līmeņa kontrole un tā zāļu korekcija;
• regulāra cukura līmeņa pārbaude asinīs;
• regulāra oftalmologa pārbaude;
• ikgadējā densitometrija6, profilaktiskā kalcija un D3 vitamīna preparātu ievadīšana;
• pētījumi, kuru mērķis ir identificēt sēnīšu invāzijas un tuberkulozi.

Herpes slimniekiem, kā arī personām, kas bijušas saskarē ar pacientiem vējbakas, nekavējoties jāpārtrauc kortikosteroīdu lietošana.

Secinājums

Sistēmiskie kortikosteroīdi joprojām ieņem nozīmīgu vietu astmas ārstēšanā to augstās efektivitātes dēļ, taču to lietošanu neizbēgami pavada NLR attīstība. Ārsta mērķis ir pareizi noteikt sistēmisko kortikosteroīdu lietošanas indikācijas, līdz minimumam samazināt to lietošanu, kombinējot tos ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un citām zālēm (ilgstošas ​​darbības b2-agonistiem, ilgstošām teofilīniem u.c.) vai izmantojot pārmaiņus ārstēšanas kursus.

No otras puses, nevajadzētu atstāt novārtā īsu (un salīdzinoši drošu) kortikosteroīdu kursu iecelšanu pacientiem ar astmas paasinājumu vai atlikt to iecelšanu līdz pēdējam. Kortikosteroīdu lietošana iekšā ir vispāratzīta terapeitiskā taktika astmas ārstēšanai un galvenokārt kalpo paša pacienta interesēm.

Tomēr visos GCS lietošanas gadījumos ir nepieciešama mērķtiecīga kontrole un turpmāka neizbēgamo blakusparādību korekcija.

A. N. Cojs, medicīnas zinātņu doktors, profesors
V. V. Arhipovs
MMA viņiem. I. M. Sečenovs, Maskava

Literatūra

Glikokortikoīdus bronhiālās astmas gadījumā izmanto, lai panāktu spēcīgu pretalerģisku un pretiekaisuma iedarbību. Šo efektu darbības mehānisms ir sarežģīts un diezgan sarežģīts. Glikokortikoīdiem ir šāda iedarbība, kas nepieciešama bronhiālās astmas gadījumā:

• samazina bronhu gļotādas pietūkumu,
• samazina leikotriēnu un prostaglandīnu sintēzi bronhos,
• pastiprina endogēnā adrenalīna bronhodilatējošo iedarbību,
• atjaunot beta adrenerģisko receptoru jutību pret to stimulatoriem,
• samazina iekaisuma šūnu aktivāciju,
• samazināt T šūnu limfokīnu veidošanos,
• samazināt eozinofilu un mastocītu koncentrāciju bronhu gļotādā.

Glikokortikoīdus lieto gan bronhiālās astmas rašanās profilaksei, gan smagu lēkmju atvieglošanai.

Glikokortikoīdus, ko lieto bronhiālās astmas ārstēšanai, iedala sistēmiskajos (metilprednizolons) un inhalējamos (beklometazons, flunisolīds, triamcinolons, budezonīds, mometazons).

Sistēmiski glikokortikoīdi bronhiālās astmas gadījumā

Sistēmiskos glikokortikoīdus lieto tikai tādu smagu astmas formu ārstēšanai, kuras nevar ārstēt ar inhalējamām formām. Tās tiek izrakstītas ļoti rūpīgi, jo ir daudz bīstamu un pat neatgriezenisku (piemēram, osteoporozes) blakusparādību. Piešķirt orāli vai parenterāli ar diviem galvenajiem mērķiem:

1. smagu bronhiālās astmas lēkmju profilakse (kopā ar ilgstošu iedarbību),
2. atvieglot smagas bronhiālās astmas lēkmes.

Glikokortikoīdi bronhiālās astmas lēkmes laikā nav jāievada intravenozi, tos var lietot iekšķīgi, jo pretiekaisuma iedarbība pilnībā izpaudīsies tikai pēc 4 stundām.

Inhalējamie glikokortikoīdi bronhiālās astmas gadījumā

Inhalējamie glikokortikoīdi ir ļoti efektīvi bronhiālās astmas gadījumā. Turklāt tiem nav smagu sistēmisku blakusparādību. Piemēram, vidējā inhalējamā beklometazona deva (400 mikrogrami dienā) ir vienāda ar 15 mg prednizolona tablešu.

Ja vieglas astmas gadījumā lieto tuklo šūnu membrānas stabilizatorus, bet HOPS gadījumā lieto ipratropiju, tad mērenas bronhiālās astmas profilaksei izvēles līdzeklis ir inhalējamie glikokortikoīdi. Īpašas glikokortikoīdu blakusparādības ir disfonija, ko izraisa to uzkrāšanās uz balss saitēm un mutes kandidoze.

Saturs

Starp hroniskām elpošanas sistēmas slimībām bieži tiek diagnosticēta bronhiālā astma. Tas būtiski pasliktina pacienta dzīves kvalitāti, un adekvātas ārstēšanas neesamības gadījumā var izraisīt komplikācijas un pat nāvi. Astmas īpatnība ir tāda, ka to nevar pilnībā izārstēt. Pacientam visu mūžu jālieto noteiktas zāļu grupas, kuras izrakstījis ārsts. Zāles palīdz apturēt slimību un ļauj cilvēkam dzīvot normālu dzīvi.

Bronhiālās astmas ārstēšana

Mūsdienu medikamentiem bronhiālās astmas ārstēšanai ir dažādi darbības mehānismi un tiešas lietošanas indikācijas. Tā kā slimība ir pilnībā neārstējama, pacientam pastāvīgi jāievēro pareizs dzīvesveids un ārsta ieteikumi. Tas ir vienīgais veids, kā samazināt astmas lēkmju skaitu. Galvenais slimības ārstēšanas virziens ir kontakta ar alergēnu pārtraukšana. Turklāt ārstēšanai jāatrisina šādi uzdevumi:

• astmas simptomu mazināšana;
• krampju novēršana slimības saasināšanās laikā;
• elpošanas funkcijas normalizēšana;
• lietojot minimālo medikamentu daudzumu, nekaitējot pacienta veselībai.

Veselīgs dzīvesveids ietver smēķēšanas atmešanu un svara zaudēšanu. Lai novērstu alerģisko faktoru, pacientam var ieteikt mainīt darba vietu vai klimatisko zonu, mitrināt gaisu guļamtelpā utt. Pacientam pastāvīgi jāuzrauga sava pašsajūta, jāveic elpošanas vingrinājumi. Ārstējošais ārsts izskaidro pacientam inhalatora lietošanas noteikumus.

Bronhiālās astmas ārstēšanā neiztikt bez medikamentiem. Ārsts izvēlas zāles atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Visas lietotās zāles ir iedalītas 2 galvenajās grupās:

• Pamata. Tie ietver antihistamīna līdzekļus, inhalatorus, bronhodilatatorus, kortikosteroīdus, antileikotriēnus. Retos gadījumos tiek izmantoti kromoni un teofilīni.
• Līdzekļi ārkārtas palīdzībai. Šīs zāles ir nepieciešamas, lai apturētu astmas lēkmes. To iedarbība parādās uzreiz pēc lietošanas. Pateicoties bronhodilatatora iedarbībai, šādas zāles atvieglo pacienta labsajūtu. Šim nolūkam tiek izmantoti Salbutamol, Atrovent, Berodual, Berotek. Bronhodilatatori ir daļa no ne tikai pamata, bet arī neatliekamās terapijas.

Pamatterapijas shēma un daži medikamenti tiek noteikti, ņemot vērā bronhiālās astmas gaitas smagumu. Kopumā ir četri līmeņi:

• Pirmkārt. Nav nepieciešama pamata terapija. Epizodiskas lēkmes tiek apturētas ar bronhodilatatoru palīdzību - Salbutamols, Fenoterols. Turklāt tiek izmantoti membrānas šūnu stabilizatori.
• Otrkārt. Šo bronhiālās astmas smaguma pakāpi ārstē ar inhalējamiem hormoniem. Ja tie nesniedz rezultātus, tad tiek nozīmēti teofilīni un kromoni. Ārstēšana obligāti ietver vienu pamata medikamentu, kas tiek lietots pastāvīgi. Tie var būt antileikotriēns vai inhalējams glikokortikosteroīds.
• Trešais. Šajā slimības stadijā tiek izmantota hormonālo un bronhodilatatoru kombinācija. Viņi jau izmanto 2 pamata medikamentus un Β-adrenerģiskos agonistus krampju atvieglošanai.
• Ceturtais. Šī ir vissmagākā astmas stadija, kurā teofilīnu ordinē kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem un bronhodilatatoriem. Zāles lieto tablešu un inhalāciju veidā. Pirmās palīdzības komplekts astmas slimniekam jau sastāv no 3 pamata zālēm, piemēram, antileikotriēna, inhalējamā glikokortikosteroīda un ilgstošas ​​darbības beta agonistiem.

Pārskats par galvenajām bronhiālās astmas zāļu grupām

Kopumā visus astmas medikamentus iedala tajos, kurus lieto regulāri, un tajos, ko lieto akūtu slimības lēkmju mazināšanai. Pēdējie ietver:

• Simpatomimētiskie līdzekļi. Tie ietver salbutamolu, terbutalīnu, levalbuterolu, pirbuterolu. Šīs zāles ir paredzētas neatliekamai aizrīšanās ārstēšanai.
• M-holīnerģisko receptoru blokatori (antiholīnerģiskie līdzekļi). Tie bloķē īpašu enzīmu ražošanu, veicina bronhu muskuļu relaksāciju. Teofilīnam, Atroventam, Aminofilīnam piemīt šī īpašība.

Inhalatori ir visefektīvākā astmas ārstēšana. Tie atvieglo akūtus uzbrukumus, jo ārstnieciskā viela uzreiz nonāk elpošanas sistēmā. Inhalatoru piemēri:

• Becotid;
• Budezonīds;
• Fliksotīds;
• flukatizons;
• Benakorts;
• Ingacourt;
• Flunisolīds.

Pamata zāles bronhiālās astmas ārstēšanai ir pārstāvētas ar plašāku zāļu grupu klāstu. Visi no tiem ir nepieciešami, lai atvieglotu slimības simptomus. Šim nolūkam piemēro:

• bronhodilatatori;
• hormonālie un nehormonālie līdzekļi;
• kromoni;
• antileikotriēni;
• antiholīnerģiskie līdzekļi;
• beta-agonisti;
• atkrēpošanas līdzekļi (mukolītiskie līdzekļi);
• tuklo šūnu membrānas stabilizatori;
• pretalerģiskas zāles;
• antibakteriālas zāles.

Bronhodilatatori bronhiālās astmas ārstēšanai

Šo narkotiku grupu to galvenajai darbībai sauc arī par bronhodilatatoriem. Tos lieto gan ieelpojot, gan tablešu veidā. Visu bronhodilatatoru galvenais efekts ir bronhu lūmena paplašināšanās, kā rezultātā astmas lēkme tiek noņemta. Bronhodilatatorus iedala 3 galvenajās grupās:

• beta agonisti (Salbutamols, Fenoterols) - stimulē adrenalīna un noradrenalīna mediatoru receptorus, tiek ievadīti ieelpojot;
• antiholīnerģiskie līdzekļi (M-holīnerģisko receptoru blokatori) - neļauj acetilholīna mediatoram mijiedarboties ar tā receptoriem;
• ksantīni (teofilīna preparāti) - inhibē fosfodiesterāzi, samazinot gludo muskuļu kontraktilitāti.

Bronhodilatatorus astmas ārstēšanai nevajadzētu lietot pārāk bieži, jo samazinās elpošanas sistēmas jutība pret tiem. Tā rezultātā zāles var nedarboties, palielinot nāves risku nosmakšanas dēļ. Bronhodilatatoru piemēri:

• Salbutamols. Tablešu dienas deva ir 0,3-0,6 mg, sadalīta 3-4 devās. Šīs zāles bronhiālās astmas ārstēšanai lieto izsmidzināmā veidā: pieaugušajiem ievada 0,1–0,2 mg un bērniem 0,1 mg. Kontrindikācijas: sirds išēmiskā slimība, tahikardija, miokardīts, tirotoksikoze, glaukoma, epilepsijas lēkmes, grūtniecība, cukura diabēts. Ja tiek ievērota deva, blakusparādības neattīstās. Cena: aerosols - 100 rubļi, tabletes - 120 rubļi.
• Spiriva (ipratropija bromīds). Dienas deva ir 5 mikrogrami (2 inhalācijas). Zāles ir kontrindicētas līdz 18 gadu vecumam grūtniecības pirmajā trimestrī. Blakusparādības var būt nātrene, izsitumi, sausa mute, disfāgija, disfonija, nieze, klepus, klepus, reibonis, bronhu spazmas, rīkles kairinājums. 30 kapsulu 18 mcg cena ir 2500 rubļu.
• Teofilīns. Sākotnējā dienas deva ir 400 mg. Ar labu toleranci tas tiek palielināts par 25%. Zāļu kontrindikācijas ir epilepsija, smagas tahiaritmijas, hemorāģisks insults, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, gastrīts, tīklenes asiņošana, vecums līdz 12 gadiem. Blakusparādības ir daudz, tāpēc tās ir jāprecizē detalizētajos teofilīna norādījumos. 50 tablešu cena pa 100 mg ir 70 rubļi.

Tuklo šūnu membrānas stabilizatori

Tie ir pretiekaisuma līdzekļi astmas ārstēšanai. To darbība ir ietekme uz tuklo šūnām, specializētām cilvēka imūnsistēmas šūnām. Viņi piedalās alerģiskas reakcijas attīstībā, kas ir bronhiālās astmas pamatā. Tuklo šūnu membrānas stabilizatori novērš kalcija iekļūšanu tajās. Tas tiek darīts, bloķējot kalcija kanālu atvēršanu. Šādas zāles rada šādu ietekmi uz ķermeni:

• Nedokromils. Lietots no 2 gadu vecuma. Sākotnējā deva ir 2 inhalācijas 2-4 reizes dienā. Profilaksei - tāda pati deva, bet divas reizes dienā. Turklāt pirms saskares ar alergēnu ir atļauts veikt 2 inhalācijas. Maksimālā deva ir 16 mg (8 inhalācijas). Kontrindikācijas: pirmais grūtniecības trimestris, vecums līdz 2 gadiem. No blakusparādībām ir iespējama klepus, slikta dūša, vemšana, dispepsija, sāpes vēderā, bronhu spazmas un nepatīkama garša. Cena - 1300 rubļi.
• Kromoglicīnskābe. Kapsulas satura ieelpošana (pulveris inhalācijām), izmantojot spinhalatoru - 1 kapsula (20 mg) 4 reizes dienā: no rīta, naktī, 2 reizes pēcpusdienā pēc 3-6 stundām. Šķīdums inhalācijām - 20 mg 4 reizes dienā. Iespējamās blakusparādības: reibonis, galvassāpes, sausa mute, klepus, aizsmakums. Kontrindikācijas: laktācija, grūtniecība, vecums līdz 2 gadiem. 20 mg izmaksas ir 398 rubļi.

Glikokortikosteroīdi

Šīs grupas zāles pret bronhiālo astmu ir balstītas uz hormonālām vielām. Viņiem ir spēcīga pretiekaisuma iedarbība, noņemot bronhu gļotādas alerģisko pietūkumu. Glikokortikosteroīdus pārstāv inhalējamās zāles (budezonīds, beklometazons, flutikazons) un tabletes (deksametazons, prednizolons). Labas atsauksmes izmanto šādi rīki:

• Beklometazons. Devas pieaugušajiem - 100 mcg 3-4 reizes dienā, bērniem - 50-100 mkg divas reizes dienā (izdalīšanās formai, kur 1 deva satur 50-100 mkg beklometazona). Intranazālai lietošanai - katrā deguna ejā, 50 mcg 2-4 reizes dienā. Beklometazons ir kontrindicēts līdz 6 gadu vecumam, ar akūtu bronhu spazmu, ne-astmatisku bronhītu. Starp negatīvajām reakcijām var būt klepus, šķaudīšana, iekaisis kakls, aizsmakums, alerģijas. 200 mikrogramu pudeles cena ir 300–400 rubļu.
• Prednizolons. Tā kā šīs zāles ir hormonālas, tām ir daudz kontrindikāciju un blakusparādību. Pirms ārstēšanas uzsākšanas tie ir jāprecizē detalizētajos norādījumos par prednizolonu.

Antileikotriēns

Šīm jaunās paaudzes pretastmas zālēm ir pretiekaisuma un antihistamīna iedarbība. Medicīnā leikotriēni ir bioloģiski aktīvas vielas, kas ir alerģiska iekaisuma mediatori. Tie izraisa asu bronhu spazmu, izraisot klepu un astmas lēkmes. Šī iemesla dēļ antileukotriēna zāles astmas ārstēšanai ir pirmās izvēles zāles. Pacientam var piešķirt:

• Zafirlukasts. Sākotnējā deva 12 gadu vecumam ir 40 mg, kas sadalīta 2 devās. Maksimāli dienā var lietot 2 reizes 40 mg. Zāles var izraisīt aknu transamināžu aktivitātes palielināšanos, nātreni, izsitumus, galvassāpes. Zafirlukasts ir kontrindicēts grūtniecības, zīdīšanas un paaugstinātas jutības gadījumā pret zāļu sastāvu. Zāļu izmaksas ir no 800 r.
• Montelukasts (vienskaitlis). Parasti jums jālieto 4-10 mg dienā. Pieaugušajiem pirms gulētiešanas tiek izrakstīts 10 mg, bērniem - 5 mg. Biežākās negatīvās reakcijas: reibonis, galvassāpes, gremošanas traucējumi, deguna gļotādas pietūkums. Montelukasts ir absolūti kontrindicēts, ja ir alerģija pret tā sastāvu un jaunāki par 2 gadiem. 14 tablešu iepakojums maksā 800–900 rubļu.

Mukolītiskie līdzekļi

Bronhiālā astma izraisa viskozu biezu gļotu uzkrāšanos bronhos, kas traucē normālu cilvēka elpošanu. Lai noņemtu krēpu, jums tas jāpadara šķidrāks. Šim nolūkam tiek izmantoti mukolītiskie līdzekļi, t.i. atkrēpošanas līdzekļi. Viņi atšķaida krēpu un piespiedu kārtā izvada to, stimulējot klepu. Populārie atkrēpošanas līdzekļi:

• Acetilcisteīns. To lieto 2-3 reizes dienā 200 mg. Aerosola lietošanai ar ultraskaņas ierīcēm izsmidzina 20 ml 10% šķīduma. Inhalācijas tiek veiktas katru dienu 2-4 reizes 15-20 minūtes. Acetilcisteīnu aizliegts lietot kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, hemoptīzes, plaušu asiņošanas, grūtniecības gadījumā. 20 zāļu paciņu izmaksas ir 170–200 rubļu.
• Ambroksols. Ieteicams lietot 30 mg devā (1 tablete) divas reizes dienā. Bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem tiek ievadīts 1,2-1,6 mg / kg dienā, sadalot 3 devās. Ja lieto sīrupu, tad 5-12 gadu vecumā deva ir 5 ml divas reizes dienā, 2-5 gadi - 2,5 ml 3 reizes dienā, līdz 2 gadiem - 2,5 ml 2 reizes dienā.

Antihistamīni

Bronhiālā astma provocē tuklo šūnu - mastocītu - sadalīšanos. Viņi atbrīvo milzīgu daudzumu histamīna, kas izraisa šīs slimības simptomus. Antihistamīni bronhiālās astmas gadījumā bloķē šo procesu. Šādu zāļu piemēri:

• Klaritīns. Aktīvā viela ir loratadīns. Katru dienu jālieto 10 mg Claritin. Šīs zāles ir aizliegts lietot bronhiālās astmas ārstēšanai sievietēm zīdīšanas periodā un bērniem līdz 2 gadu vecumam. Negatīvas reakcijas var būt galvassāpes, sausa mute, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, miegainība, ādas alerģijas un nogurums. Iepakojums ar 10 tabletēm pa 10 mg maksā 200–250 rubļus. Semprex un Ketotifen var minēt kā Claritin analogus.
• Telfāsta. Katru dienu 1 reizi jālieto 120 mg šīs zāles. Telfast ir kontrindicēts, ja ir alerģija pret tā sastāvu, grūtniecība, barošana ar krūti, bērni līdz 12 gadu vecumam. Bieži pēc tablešu lietošanas ir galvassāpes, caureja, nervozitāte, miegainība, bezmiegs, slikta dūša. 10 Telfast tablešu cena ir 500 rubļu. Šīs zāles analogs ir Seprakor.

Antibiotikas

Antibiotiku grupas zāles tiek parakstītas tikai tad, ja ir pievienota bakteriāla infekcija. Lielākajai daļai pacientu to izraisa pneimokoku baktērijas. Ne visas antibiotikas var lietot: piemēram, penicilīni, tetraciklīni un sulfonamīdi var izraisīt alerģiju un nedot vēlamo efektu. Šī iemesla dēļ ārsts biežāk izraksta makrolīdus, cefalosporīnus un fluorhinolonus. Blakusparādību saraksts vislabāk ir norādīts šo zāļu detalizētajos norādījumos, jo to ir daudz. Astmas ārstēšanai lietoto antibiotiku piemēri:

• Sumamed. Zāles no makrolīdu grupas. Tas ir paredzēts lietošanai 1 reizi dienā, 500 mg. Ārstēšana ilgst 3 dienas. Sumamed devu bērniem aprēķina no stāvokļa 10 mg / kg. Vecumā no sešiem mēnešiem līdz 3 gadiem zāles lieto sīrupa veidā tādā pašā devā. Sumamed ir aizliegts lietot nieru un aknu darbības traucējumu gadījumā, vienlaikus lietojot ergotamīnu vai dihidroergotamīnu. 3 tablešu cena pa 500 mg ir 480-550 rubļi.

Papildu informācija: Zāles, kas ietekmē bronhu caurlaidību

Bronhiālās astmas ārstēšanai tiek izmantotas pamata terapijas zāles, kas ietekmē slimības mehānismu, caur kuru pacienti kontrolē astmu, un simptomātiskas zāles, kas ietekmē tikai bronhiālā koka gludos muskuļus un atvieglo lēkmi.

Uz narkotikām simptomātiska terapija ietver bronhodilatatorus:

β2-agonisti

ksantīni

Uz narkotikām pamata terapija atsaukties

• inhalējamie glikokortikosteroīdi

  leikotriēna receptoru antagonisti

  monoklonālās antivielas

Ja pamata terapija netiek veikta, nepieciešamība pēc inhalējamiem bronhodilatatoriem (simptomātiskiem līdzekļiem) laika gaitā palielināsies. Šajā gadījumā un nepietiekamas pamata zāļu devas gadījumā palielināta nepieciešamība pēc bronhodilatatoriem liecina par nekontrolētu slimības gaitu.

Kromoni

Cromoni ietver nātrija kromoglikātu (Intal) un inedokromila nātriju (Thyled). Šie līdzekļi ir norādīti kā pamata terapija periodiskas un vieglas bronhiālās astmas gadījumā. Cromoni pēc savas efektivitātes ir zemāki par IGCS. Tā kā indikācijas IKS izrakstīšanai ir jau ar vieglu bronhiālās astmas pakāpi, kromoni pamazām tiek aizstāti ar ērtāk lietojamiem ICS. Arī pāreja uz kromoniem ar inhalējamiem kortikosteroīdiem nav pamatota, ja simptomi tiek pilnībā kontrolēti ar minimālām inhalējamo kortikosteroīdu devām.

Glikokortikosteroīdi

Astmas gadījumā tiek izmantoti inhalējamie glikokortikosteroīdi, kuriem nav lielākās daļas sistēmisko steroīdu blakusparādību. Ja inhalējamie kortikosteroīdi ir neefektīvi, tiek pievienoti glikokortikosteroīdi sistēmiskai lietošanai.

Inhalējamie glikokortikosteroīdi (IGCS)

IGCS ir galvenā zāļu grupa bronhiālās astmas ārstēšanai. Tālāk ir sniegta inhalējamo glikokortikosteroīdu klasifikācija atkarībā no ķīmiskās struktūras:

Nehalogenēts

• budezonīds (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  ciklezonīds (Alvesco)

Hlorēts

• beklometazona dipropionāts (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometazona furoāts (Asmanex)

Fluorēts

• flunisolīds (Ingacort)

  triamcenolona acetonīds

  azmocort

  flutikazona propionāts (Fliksotīds)

ICS pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar iekaisuma šūnu aktivitātes nomākšanu, citokīnu ražošanas samazināšanos, traucējumiem arahidonskābes metabolismā un prostaglandīnu un leikotriēnu sintēzē, mikrovaskulārās asinsvadu caurlaidības samazināšanos, tiešas migrācijas un iekaisuma šūnu aktivizēšanas novēršana, kā arī gludo muskuļu b-receptoru jutīguma palielināšanās. Inhalējamie kortikosteroīdi pastiprina arī pretiekaisuma proteīna lipokortīna-1 sintēzi, inhibējot interleikīnu-5, tie palielina eozinofilu apoptozi, tādējādi samazinot to skaitu, un noved pie šūnu membrānu stabilizācijas. Atšķirībā no sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem, ICS ir lipofīli, tiem ir īss pussabrukšanas periods, ātri inaktivējas, un tiem ir lokāla (lokāla) iedarbība, kā dēļ tiem ir minimālas sistēmiskas izpausmes. Svarīgākā īpašība ir lipofilitāte, kuras dēļ ICS uzkrājas elpceļos, palēninās to izdalīšanās no audiem un palielinās afinitāte pret glikokortikoīdu receptoriem. ICS plaušu biopieejamība ir atkarīga no zāļu procentuālā daudzuma, kas nonāk plaušās (to nosaka pēc izmantotā inhalatora veida un pareizas inhalācijas tehnikas), nesēja klātbūtnes vai neesamības (inhalatoriem, kas nesatur freonu, ir vislabākie rādītāji ) un zāļu uzsūkšanos elpceļos.

Vēl nesen dominējošais inhalējamo kortikosteroīdu jēdziens bija pakāpeniskas pieejas jēdziens, kas nozīmē, ka smagāku slimības formu gadījumā tiek nozīmētas lielākas inhalējamo kortikosteroīdu devas.

Terapijas pamats ilgstošai iekaisuma procesa kontrolei ir ICS, kas tiek lietoti jebkuras smaguma pakāpes persistējošas bronhiālās astmas gadījumā un līdz pat šai dienai ir pirmās izvēles līdzeklis bronhiālās astmas ārstēšanai. Saskaņā ar pakāpeniskas pieejas koncepciju: "Jo augstāka ir astmas gaitas smaguma pakāpe, jo lielākas inhalējamo steroīdu devas jālieto." Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka pacienti, kuri sāka ārstēšanu ar ICS 2 gadu laikā pēc slimības sākuma, uzrādīja ievērojamus ieguvumus astmas simptomu kontroles uzlabošanā, salīdzinot ar tiem, kuri šādu terapiju uzsāka pēc 5 gadiem vai ilgāk.

Ir fiksētas inhalējamo kortikosteroīdu un ilgstošu β 2 -adrenerģisko agonistu kombinācijas, kas apvieno pamata terapiju un simptomātisku līdzekli. Saskaņā ar GINA globālo stratēģiju, fiksētās kombinācijas ir visefektīvākais bronhiālās astmas pamata terapijas līdzeklis, jo tās ļauj atvieglot lēkmi un vienlaikus ir ārstniecisks līdzeklis. Krievijā populārākās ir divas šādas fiksētas kombinācijas:

salmeterols + flutikazons (Seretide 25/50, 25/125 un 25/250 mkg/devā, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 un 50/500 mkg/devā, Tevacomb 25/50, 25/125 un 0 mcg/devā /deva)

formoterols + budezonīds (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 un 4,5 / 160 mcg / devā, Seretide satur salmeterolu 25 mcg / devā dozētā aerosola inhalatorā un 50 mcg / devā Multidisk aparātā. Maksimālā pieļaujamā dienas deva salmeterola ir 100 mikrogrami, t.i., maksimālais Seretide lietošanas biežums ir 2 ieelpas 2 reizes dozētās devas inhalatoram un 1 ieelpa 2 reizes Multidisk ierīcei.Tas dod Symbicort priekšrocības, ja nepieciešams palielināt ICS devu. Symbicort satur formoterolu , kura maksimālā pieļaujamā dienas deva ir 24 mikrogrami, ļauj ieelpot Symbicort līdz 8 reizēm dienā.SMART pētījumā ar salmeterola lietošanu saistītais risks salīdzinājumā ar placebo.Turklāt neapstrīdams Formoterola priekšrocība ir tā, ka tas sāk darboties uzreiz pēc ieelpošanas, nevis pēc 2 stundām, kā salmeterols.