주입 요법 시행 규칙. 수술 중 수액 요법

기본 원칙

합리적인 주입 요법

N.G. Kozlovskaya, 수의사 네트워크 "My doctor"(모스크바)

생수를 마실 때마다 감사합니다

아르세니 타르코프스키

키워드: 저혈량증, 수액 요법, 고양이, 중환자, 개 약어: HES - 하이드록시에틸 전분, Mm-분자량, BW - 체중, BCC - 순환 혈액량, CO - 심박출량

주입 요법은 외과 및 치료 실습. XIX 세기의 30대 초반 영어 의사 Lancet 저널의 T. Latta는 소다 용액을 정맥 주사하여 콜레라 치료에 관한 연구를 발표했습니다. 1881년 7월 10일, Landerer는 환자에게 "생리 식염수"를 성공적으로 주입하여 세계 의료 관행이 주입 요법의 형성 및 개발 세기 인 20 세기에 진입 한이 주입 매체의 불멸을 보장했습니다.

주입 요법의 목표 및 적응증

합리적인 주입 요법은 혈역학 기능을 유지하는 데 가장 중요한 측면입니다. 혈역학 - 혈관계의 여러 부분에서 정수압의 차이로 인해 혈관을 통한 혈액의 이동. 정상적인 혈관 내 용적은 생명 유지의 주요 매개변수입니다.

주입 요법의 주요 목표는 중추 및 말초 순환을 빠르고 효과적으로 회복시키는 것입니다. 물론 산-염기 및 전해질 균형, 산소 수송, 혈액 응고 시스템의 정상 상태 및 신진 대사 방해 요소 제거를 유지하는 것이 필요합니다.

주입 요법을 처방 할 때 체액에 대한 신체의 생리적 필요성, 수반되는 질병의 존재, 치료에 사용되는 약물의 효과가 고려됩니다. 주입 요법의 효과는 주입 매체의 프로토콜, 약리학적 특성 및 약동학의 의도적인 입증에 크게 좌우됩니다.

수액 요법의 적응증은 저혈량증을 유발하는 모든 상태입니다.

저혈량증 - 병인(혈액 손실, CO 기능 장애, 체액 손실 등)에 관계없이 BCC의 감소. 순환계에서는 거시 순환과 미세 순환이 구별됩니다.

순환 시스템

대순환 미세순환

심장 펌프 저항 혈관: 소동맥 및 세정맥

완충 용기: 동맥

수용 용기: 정맥 교환 용기: 모세관

혈관 션트: 동정맥 문합

저혈량증은 세포외액이 혈관층으로 이동하게 합니다. 이 과정의 생리적 메커니즘은 세동맥 경련입니다. CO의 감소는 많은 기관과 조직에서 혈관 저항을 증가시키며, 그 목적은 주요 혈류를 심근과 뇌로 보내는 것입니다. CO는 분 BCC에 의해 결정되며 CO가 계속 감소하면 arterio-lospaz로 인해 모세혈관의 혈류 속도가 감소하여 BCC가 더욱 감소하고 저혈량증이 증가합니다. (반응식 1) [4].

정맥 반환 감소

주변 저항의 상승

SV, l/min 분 bcc

심장 부정맥 - 심근 부전

도식 1. 심박출량 분포에 영향을 미치는 요인

미세 순환의 임무는 기관 사이의 SW 분포입니다.

모세혈관의 혈류 장애는 또한 혈액의 유변학적 특성에 따라 달라집니다. 유변학(그리스어 rheod, "흐름, 흐름"에서 유래)은 비뉴턴 유체의 특성을 연구하는 물리학의 한 분야입니다. 여기에는 현탁액(예: 혈액), 유제(우유) 및 거품(내용물)이 포함됩니다. 호흡기폐부종). 주요 특징이 액체의 - 전류 속도에 따른 점도 변화. 순환계의 여러 부분에서 혈액의 점도는 수백 번 변합니다. 세포와 혈액 입자는 서로 달라붙는 경향이 있습니다. 즉, 복합체로 응집됩니다. 점도가 높으면 일반적으로 응집이 증가하고 응집은 점도가 증가합니다. 응집을 일으키는 주요 요인은 모든 중요한 조건에서 발생하는 혈류의 둔화인 혈역학 위반입니다. 장폐색, 췌장염, 복막염, pyometra 등). 응집은 모세혈관을 "닫고" 조직 영역은 허혈 상태를 유지합니다. 외과 적 개입은 혈액의 유변학 적 특성을 현저하게 위반하므로 수술 후 기간, 혈역학적 장애 없이 진행되더라도 신장의 미세순환이 취약해진다.

헤마토크릿(혈액 내 세포 요소의 백분율)은 혈액 점도의 중요한 지표입니다. 헤마토크릿이 높을수록 혈액의 점도가 높아지고 악화됩니다. 유변학적 특성. 번호에-

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헤마토크릿의 또 다른 징후는 저체온증, 고칼슘혈증, 혈액 pH, 고글로불린혈증, 고지혈증의 영향을 받습니다. 따라서 혈액의 유변학 적 특성, 격리, CO 감소 및 저혈량증을 위반하는 모든 질병에서 특정 지점에서 시작할 수있는 저혈량 악순환이 발생합니다 (반응식 2).

혈액의 유변학적 특성 위반

CO 감소

혈액 격리

저혈량증 계획 2. 저혈량 ​​악순환

저혈량증의 원인: 급성 실혈, 외상, 외과 개입, 만성 신부전, 심혈관 기능 부전, 위독한 상태 등

Arteriospasm은 혈류의 둔화를 유발하여 결과적으로 혈액의 유변학 적 특성이 방해 받고 모든 것이 혈액량 감소로 끝납니다. 즉, 이것은 모든 병인의 중요한 조건에서 불가피한 복합체입니다. 따라서 저혈량증의 제거와 예방은 필수불가결한 요소이다. 집중 치료, 수혈 요법이 포함됩니다.

주입 요법의 목표는 체액 장애 및 미세 순환의 회복, 수분 및 전해질 균형의 교정입니다.

주입 요법을 유능하게 처방하려면 (교체 유체를 올바르게 선택) 표준에 따라 신체의 유체 분포와 구성을 고려해야합니다.

전체 체액은 세포내(2/3)와 세포외(1/3)로 나뉜다. 후자는 장 및 세포 간 1/4, 혈관 내 3/4로 구성됩니다. 성견의 경우 총 체액은 BW의 60%, 신생아의 경우 BW의 84%에 이릅니다.

이 경우 체액의 섭취, 배설, 배분에 주의를 기울여야 한다. 병력청취에서 섭취한 체액의 양을 평가하기는 어렵지만, 물컵의 부피와 물 소비 빈도에 대한 질문은 임상의가 방향을 잡는 데 도움이 될 것입니다. 임상의는 질병 기간, 배뇨 여부, 구토 및/또는 설사 빈도에 대해 소유자로부터 가능한 한 정확한 정보를 얻어야 합니다. 증발로 인한 손실, 즉 호흡으로 인한 손실, 환자의 저체온증 존재, 환자가 있는 방의 열린 창문 또는 라디에이터는 필요한 용액의 양을 결정하는 데 중요할 수 있습니다. 명백한 부상이나 출혈은 병력 데이터보다 더 정확한 징후입니다.

ki), 배설물(20ml/kg BW/일), 탈수 정도(BW x % 탈수 = 체액 부족) . 대체 K(2mEq/kg BW/일) 및 Na(1mEq/kg BW/일)의 일일 손실도 계산해야 합니다.

탈수 정도에 따른 임상 징후의 의존성

탈수율, 정도 임상 징후

5 미만, 경도 결정되지 않음

5 6, 중간 피부 팽만감 약간 감소

b...8, 중간 피부 주름이 천천히 퍼지고, SNK가 증가하고, 눈이 약간 움푹 들어감

10 12, 상당한 피부 주름이 곧게 펴지지 않음, CNS 증가, 눈 수축, 빈맥, 한랭 사지, 약한 맥박

12 15, 심각한 쇼크 또는 사망

임상 연구

임상 변화는 심혈관, 호흡기 및 소화 시스템의 체액 장애를 반영합니다. 신체가 완전히 손상되더라도 수분은 BW의 약 60%가 될 수 있습니다.

SNK는 일반적으로 2초를 초과하지 않아야 합니다. 시간의 증가는 혈액 손실이 크거나 분포가 고르지 않기 때문에 말초 순환이 감소했음을 시사합니다.

점막색 구강분홍색(정상)에서 양피지까지 다양할 수 있으며 이 경우 혈관 경련 또는 빈혈이 제안됩니다. 또는 독혈증의 지표 역할을 하는 라일락.

맥박이 있다는 것은 동맥 혈압이 말초 조직과 중요한 장기에 혈액을 적절하게 공급하기에 충분하다는 것을 나타냅니다. 맥박이 없으면 저혈압을 나타냅니다.

중요한 지표는 피부 팽만감입니다. 피부는 꼬집었을 때 주름을 형성하며 즉시 곧게 펴져야 합니다. 피부가 천천히 곧게 펴지면 탈수를 나타낼 수 있습니다. 비만하고 탈수된 동물은 훨씬 나중에 피부 팽만감이 감소한다는 사실을 기억해야 합니다(그림).

소변의 배설은 신체의 탈수 정도를 결정하는 데 중요합니다. 하루에 형성되는 양을 고려해야합니다. 최소 1 ml/kg BW/h의 배설은 적절한 신장 관류 및 신장 기능의 지표입니다. 더 낮은 속도에서는 탈수 모니터링이 필요합니다.

피부 탄력 감소. 피부 주름(화살표)은 심한 탈수 상태에서도 수축되지 않습니다.

치료 중 실험실 테스트는 처방된 치료의 성공/실패를 보여줍니다. 예를 들어, 탈수 기간 동안 헤마토크리트, 헤모글로빈, 나트륨, 칼륨, 요소, 크레아티닌 농도가 증가하지만 체액 균형과 관련이없는 경우 지표 값의 증가도 가능합니다. 동물이 빈혈이 아닌 경우 상승된 헤마토크리트 및 혈장 단백질을 사용하여 체액 결핍의 정도를 결정할 수 있습니다. 주입 용액 선택 및 산-염기 균형 교정을 위해 혈액 가스의 구성을 결정하는 것이 필요합니다.

주입 용액의 투여 방법

수액은 경구, 피하, 복강 내, 정맥 내 등 여러 가지 방법으로 대체할 수 있습니다. 동물이 어리고 수반되는 질병이 없고 일부 가정 문제(예: 물 한 그릇이 넘어진 경우)로 인해 체액 결핍이 발생한 경우 경구 투여 경로가 허용됩니다. 피하 투여는 지표가 있는 질병이 있는 모든 연령의 환자에게 사용됩니다. 생화학 분석혈중 수치가 상한선보다 약간 높으며 뚜렷한 탈수가 없습니다. 복강 내 투여 경로는 정맥 카테터를 삽입할 수 없는 새끼 고양이와 강아지에게 표시됩니다. 이 방법의 장점은 흡입 면적이 크다는 것이고 단점은 흡수된 액체의 양을 잘 제어하지 못한다는 것입니다. 복강내 수액 투여는 요독증 동물의 투석에도 사용될 수 있습니다. 탈수 환자의 경우 정맥 주사를 제외한 모든 수액 투여 방법은 피하 조직을 포함한 조직의 미세 순환이 손상되어 용액이 혈관층으로 흡수되고 순환계를 통한 분포가 통제되지 않기 때문에 효과가 없습니다. 플라스틱 IV 카테터를 말초정맥에 삽입하지만 일부 동물의 경우(붕괴됨) 정맥에 삽입할 수 있습니다. 경정맥. 카테터는 3일 이상 용기 안에 있어야 합니다.

주입 요법을 위한 장치가 개발되었으며, 이는 작은 MT 또는 수반되는 환자에게 사용하는 것이 좋습니다. 심혈관 질환. 모든 장치의 원리(제조업체 및 설계 기능에 관계없이)는 투여 모드(ml/kg BW)를 계산하고 설정할 수 있는 경우 액체를 점진적으로 계획적으로 도입하는 것입니다.

저혈량증과 고혈량증 모두 큰 위험을 초래합니다. 저혈량증의 존재와 CO 감소는 주입 요법, 혈역학 및 수분 균형의 필수 모니터링에 특별한주의를 기울입니다. 세포 외액의 급격한 증가, 즉 심혈관 기능 부전으로 이어지는 과다 혈량의 가능성을 고려하는 것이 중요합니다. 그 원인은 과도한 주입 요법, 이뇨 감소(신장에 의한 나트륨 및 수분 배출 감소), 간질 공간에서 혈장으로의 체액 이동일 수 있습니다. MT의 증가는 고혈량증의 지표 역할을 합니다. MT가 15 ~ 20% 증가하면 치명적인 결과가 가능합니다. 올리고뇨 형태 신부전주입 요법 중 발생한 핍뇨는 체액의 총량 증가와 말기 폐부종을 동반합니다.

주입 요법의 프로토콜은 크리스탈로이드와 콜로이드 용액을 합리적으로 결합해야 합니다. 임상 실습에 사용되는 솔루션은 표에 나와 있습니다.

결정질 용액은 세포 간액의 부족을 보상하고 전해질 균형과 삼투압을 회복하도록 설계되었습니다. 신체에서는 대략 다음과 같이 분포되어 있습니다. 25% - 혈관 내 침대, 75% - 간질 공간. 또한 혈액의 유변학 적 특성을 개선하여 BCC를 빠르게 보충하여 신장 혈류를 활성화하고 적당한 이뇨 효과를 나타낼 수 있습니다. 구성에 젖산염 또는 중탄산 나트륨을 포함하면 결정질 용액에 중요한 추가 속성, 즉 혈액의 산-염기 구성을 수정하는 능력이 부여됩니다. 식염수( 식염염화나트륨 및 링거 젖산염)은 산-염기 상태와 세포 외부의 염화나트륨 농도에 영향을 미칩니다. Ringer-lactate 용액의 사용은 나트륨 / 염화물 비율이 유지되고 산증이 발생하지 않기 때문에 더 생리적입니다. Ringer-lactate 용액, Hartman은 균형 잡힌 전해질 구성을 가지고 있으며 수소 이온 균형의 등장 성 교란을 보상 할 수 있습니다. 이들은 균형 잡힌 산-염기 균형 또는 경미한 산증에서 세포외액 결핍을 대체하기 위해 표시됩니다.

등장성(0.9%) 염화나트륨 용액은 간질 영역에서 거의 완전히 혈관을 떠납니다. 이 용액은 칼륨-나트륨 펌프의 생리적 효과로 인해 세포에 들어가지 않습니다. 0.9% 사용 시 NaCl 용액칼륨 및 수소 이온의 분비가 급격히 감소하여 고염소성 대사성 산증이 발생할 수 있습니다. 혈관 내강에 머무는 시간이 짧고 나트륨 함량이 상대적으로 낮다는 점은 외과적 실혈을 보상하기 위해 0.9% NaCl 용액을 사용하는 것에 반대하는 주장이지만, 수의학에서는 무지나 경제성 때문에 생리식염수가 대부분 기껏해야 균형 잡힌 염 용액, 예를 들어 Ringer's lactate 용액이 자주 사용됩니다.

포도당 용액은 저혈당증을 예방하고 단백질 이화 작용을 제한하기 위해 수술 중 주입 요법 프로그램에 포함됩니다. 당뇨병 및 간 질환 환자에서 저혈당 및 고혈당증을 예방하는 것이 특히 중요합니다. 고혈당증은 고삼투압, 삼투성 이뇨 및 뇌 조직의 산증을 동반합니다. 산증이 길수록 신경 세포의 사망 또는 돌이킬 수 없는 손상 가능성이 높아집니다. 이러한 상황에서 포도당 용액은 절대적으로 금기입니다. 주로 세포 및 간질 공간에 분포, 5% 포도당 용액

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또는 포도당은 혈관의 체액량을 거의 증가시키지 않습니다. 용액 부피 분포: 혈관내 영역에서 12%, 간질에서 33%, 세포내 영역에서 55%. 이 솔루션은 주로 신체의 담수를 보충하는 데 사용되며 염분뿐만 아니라 물도 동시에 손실되기 때문에 급성 혈액량 감소에 필요합니다.

콜로이드 용액은 천연 또는 합성일 수 있습니다. 혈액 및 혈액성분은 세포외액의 혈관내 부분만을 증가시키는 자가 콜로이드 화합물이다. 전혈은 주입 요법에 거의 사용되지 않지만 수혈의 절대 적응증은 헤마토크릿을 동반한 저혈량성 쇼크(예: 제어할 수 없는 급성 구토, 출혈성 설사로 인한 총 체액 손실)입니다.<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

임상 실습에서는 덱스트란과 전분과 같은 합성 콜로이드가 더 자주 사용됩니다. 이들은 세포 외액 부피의 혈관 내 부분을 증가시키는 이종 콜로이드 용액입니다. 덱스트란 또는 전분 용액은 적절한 조직 관류에 충분한 양으로 투여되며 심혈관계에 과부하가 걸리지 않습니다. 최대 단일 또는 일일 용량은 20ml/kg BW를 초과하지 않아야 하지만 일부 출처에서는 최대 40ml/kg BW의 용량으로 HES를 사용한다고 설명합니다. BCC 복원 후에는 사용하지 마십시오. 복용량의 증가 (종종 불합리한)는 혈액 응고 시스템의 활동 감소, 장기 기능 장애와 같은 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다. 이러한 용액은 신부전에서 주의해서 사용해야 합니다.

Dextrans는 콜로이드 삼투 용액입니다. 혈관층에서 물을 결합하고 유지하는 능력은 콜로이드 입자의 분자량 때문입니다. 혈장 단백질 농도가 증가하고 증가함에 따라 혈액 점도가 증가합니다. Dextrans는 혈액 유변학적 매개변수를 개선하고 미세순환을 복원합니다.

당 최근합성 콜로이드 플라즈마 대체제 중 선두 자리는 HES 기반 솔루션이 차지했습니다. 아밀로펙틴 전분에서 추출한 천연 다당류로 고분자량의 극성 포도당 잔기로 구성되어 있습니다. HES 생산을 위한 원료는 감자와 타피오카 덩이줄기, 다양한 종류의 옥수수, 밀, 쌀의 전분입니다. 전분의 부분 산성 또는 효소 가수분해는 40,000 Da(낮은 Mm), 200,000 Da(중간 Mm) 및 450,000 Da(높은 Mm)에 해당하는 전분 분자를 생성합니다. 주입 요법에서는 3%, 6% 및 10% HES 용액이 사용됩니다. HES 용액의 도입은 적어도 4~6시간 동안 지속되는 등용적(6% 용액 사용 시 최대 100%) 부피 대체 효과가 있습니다.

HES 솔루션은 다른 콜로이드성 플라즈마 대체 약물에서 발견되지 않는 특성을 가지고 있습니다. HES 솔루션은 모세관 벽의 구멍을 막아 과투과성 증후군의 발병을 예방합니다. 중요한 조건에서 혈액에서 순환하는 순환 접착 분자 또는 염증 매개체의 작용을 시뮬레이션하여 이차 조직 손상을 증가시킵니다. 혈액 표면 항원의 발현에 영향을 미치지 않습니다. 즉, 면역 반응을 방해하지 않습니다. 우리 실습에서 가장 접근하기 쉽고 널리 사용되는 HES 중 하나는 Refortan 및 Voluven입니다. 이러한 약물은 CO를 증가시키고 이러한 배경에 대해 치료 중 및 수술 중 혈액 순환의 정상 역학적 유형을 유지합니다.

주입 요법용 솔루션

약물 그룹 약물 약물의 효과

결정체 저삼투압 용액: 포도당 5% 등장 용액: N801 0.9% Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol 고삼투압 용액: N801 3 7.5% 세포외 및 세포내 영역 사이에 균일한 분포. 세포 외 영역에서의 분포 혈장 확장제 효과

Colloids Dextrans: rheopolyglukin-dextran 40, polyglucin-dextran 60 HES: Refortan, Voluven, NEB 등

주입 요법 중 약물의 정맥 투여 덕분에 약물이 체내에 빠르게 흡수됩니다. 따라서 주입 요법은 또한 산-염기 구성을 수정하고 혈액의 유변학적 특성을 개선하며 기저 및 수반되는 질병을 치료하기 위해 추가 물질(예: Ca, P, K, 중탄산나트륨)을 선택하는 것입니다.

약물 도입의 특징

심장이 허용하는 한 모든 체액 결핍을 대체할 수 있습니다. 저혈량성 쇽 상태에서 심혈관계와 신기능이 정상이고 소변량이 적당하면(1ml/kg BW/h) 90ml/kg BW까지의 수액 또는 혈액 1부피를 투여할 수 있다. 그러나 10ml/kg BW/h의 비율이 최대값으로 간주되어야 합니다. 혈관 외 손실은 더 천천히 교체해야 하며 상당한 신체 손실은 48시간 이내에 교체할 ​​수 있습니다.

현재 솔루션을 관리하는 데 특수 장치가 사용되지만 수의과 클리닉에 장치가 없으면 ml / kg BW / h 비율을 방울 / 분으로 변환 할 수 있습니다. 동일한 직경의 용액을 점적 투여하는 대부분의 시스템에서는 1ml에 20방울이 포함되어 있고 최적 주입 속도는 분당 15방울이라고 생각합니다. 강아지나 새끼 고양이, 영양 실조 동물의 경우 더 빠른 속도를 권장할 수 있습니다(최대 50방울/분).

서지

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탈수 보정: X = AB /100, 여기서

X - 체액 결핍, l; A - MT, kg; B - 탈수, %. (예를 들어, 개의 체중이 10kg이고 탈수율이 10%인 경우 체액 부족은 1리터가 됩니다.)

유지 부피: 2.2 ml/kg BW/h; 왜소한 견종의 경우 66ml/kg BW/일; 대형견과 고양이의 경우 44 ml/kg BW/일.

따라서 총 주입량의 선량 분포

초대형 치료: 개 40____110 ml/kg

MT/일; 고양이의 경우 30_60 ml/kg BW/day.

결론

합리적인 주입 요법은 복잡한 병리학 적 상태 치료의 구성 요소 중 하나입니다. 올바른 용액 선택, 양 계산, 투여 속도 및 투여 경로 결정, 비경 구 투여에 필요한 약물 선택을 통해 의사는 사망 위험을 줄이고 환자는 더 빨리 회복 할 수 있습니다.

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N.G. Kozlovskaya. 효율적인 주입 요법의 기본 원칙. 이 기사는 저혈량증의 생리적 측면, 필요한 체액 요구, 주입 요법의 기본 원칙에 대해 설명합니다.

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주입 요법은 비경구 수액 요법입니다. 그것의 주요 목표는 혈관, 세포 외 및 세포에서 신체의 모든 물 공간에서 체액의 양과 질적 구성을 복원하고 유지하는 것입니다. 주입 요법은 체액과 전해질의 장내 흡수 경로가 불가능하거나 제한적이거나 즉각적인 보상이 필요한 심각한 실혈이 있는 경우에만 사용됩니다.

주로 신장, 부신, 뇌하수체 및 폐와 관련된 물 및 전해질 대사 조절 시스템의 기존 위반을 고려하여 용액 주입을 수행해야합니다. 이 조절은 수술 후 쇼크, 심장 및 신부전과 같은 다양한 상태 및 질병에서 위장 손실, 불균형한 체액 섭취 및 배설과 함께 중단됩니다.

주입 요법에는 기본 요법, 즉 물과 전해질에 대한 신체의 생리적 요구를 보장하고 혈액 내 단백질과 헤모글로빈의 농도를 포함하여 물과 전해질 균형에 대한 기존 위반을 수정하는 것이 목적인 교정 요법입니다.

주입 요법의 총량은 두 부분으로 구성됩니다.

기본 공급을 위한 주입 매체의 양 및 구성;

장애 교정을 위한 주입 매체의 양과 구성.

따라서 확인된 장애에 따라 일일 주입 요법의 양은 물과 전해질의 균형을 유지하기 위한 생리학적 조건과 같거나 클 수 있습니다.

일반적인 주입 요법 프로그램을 작성하려면 전해질의 총 함량과 용액의 자유수를 다시 계산해야 합니다. 치료의 하나 또는 다른 구성 요소의 지정에 대한 금기 사항을 확인하십시오. 스톡 주입 솔루션을 선택하고 전해질 농축액을 추가함으로써 균형 잡힌 수액 요법의 기초가 만들어집니다. 원칙적으로 주입 요법의 경우 프로그램 실행 중에 수정이 필요합니다. 계속되는 병리학적 손실은 적절하게 보상되어야 합니다. 동시에 손실된 체액의 양과 구성(위장 배출, 배액, 이뇨 등)을 정확하게 측정하고 가능하면 구성을 결정해야 합니다. 이것이 실패하면 ionogram 데이터에서 진행하고 적절한 솔루션을 선택해야 합니다.

테이블에서. 도 1은 체액의 전해질 조성을 나타낸다. 표를 사용하여 병리학 적 손실에 해당하는 필요한 주입 매체를 선택하십시오. 장애가 매우 심한 경우 광범위한 교정이 필요하며 기본 솔루션의 비율이 적습니다. 이 경우 기본 솔루션이 수정 솔루션에 추가로 사용됩니다.

1 번 테이블. 체액의 수분 및 전해질 손실

주입 요법

모든 경우에 병력에 근거한 주입 요법 프로그램을 작성해야 합니다. 주입 요법의 정확성을 위한 가장 중요한 조건: 용량, 주입 속도, 용액 구성. 과다 복용은 종종 일부 체액 부족보다 더 위험하다는 점을 기억해야 합니다. 원칙적으로 용액 주입은 방해받은 물 균형 조절 시스템의 배경에 대해 수행되므로 빠른 수정은 종종 불가능하고 위험합니다. 수분과 전해질 균형 및 체액 분포의 심각한 장애는 일반적으로 장기간의 수일 요법이 필요합니다. 심장, 폐 및 신부전이 있는 환자, 노인 및 노년. 환자의 임상 상태, 혈역학, 호흡, 이뇨에 대한 필수 제어. 최상의 조건은 심장, 폐, 뇌, 신장의 기능을 모니터링함으로써 달성됩니다. 환자의 상태가 심할수록 실험실 데이터에 대한 연구를 더 자주 수행하고 다양한 임상 지표를 측정합니다. 가장 중요한 것은 매일 환자의 체중을 측정하는 것입니다(스케일 베드). 평균적으로 정상적인 손실은 하루에 250-500g을 넘지 않아야 합니다.

주입 용액의 투여 경로

혈관경로.일반화 된 치료. 대부분의 경우 주입 용액의 도입은 팔꿈치 굽힘에서 정맥 천자에 의해 수행됩니다. 널리 사용되지만 이 투여 경로에는 단점이 있습니다. 용액이 피하 조직으로 누출, 감염 및 정맥 혈전증이 발생할 수 있습니다. 농축 용액의 도입, 혈관벽을 자극하는 칼륨 제제 등은 제외됩니다. 이와 관련하여 24시간 이후나 염증의 징후가 나타날 때 천자 부위를 변경하는 것이 좋습니다. 정맥을 따라 혈액의 흐름을 방해하지 않도록 천자 부위 위로 팔을 쥐지 않도록 해야 합니다. 고장액을 주입하지 마십시오.

팔의 정맥에 미세 카테터를 도입하여 경피 천자를하면 사지의 충분한 이동성이 제공되고 매체 도입의 신뢰성이 크게 높아집니다. 카테터의 작은 직경은 대량 주입 가능성을 배제합니다. 따라서 펑크 경로의 단점이 남아 있습니다.

Venesection(정맥 노출을 통한 카테터 삽입)을 통해 카테터를 상대정맥과 하대정맥에 삽입할 수 있습니다. 상처의 감염 위험과 정맥의 혈전증이 남아 있으며 혈관에 카테터가 머무르는 기간이 제한됩니다.

쇄골하 및 쇄골상 접근 및 내부 경정맥에 의한 상대정맥의 경피적 카테터삽입술은 주입 요법에 부인할 수 없는 이점이 있습니다. 사용 가능한 모든 경로의 가장 긴 기능, 심장 근접성 및 중심 정맥압 정보가 가능합니다. 약리학 제제의 도입은 심장 주사와 동일합니다. 소생 중에는 높은 주입 속도를 제공해야 합니다. 이 경로는 심내막 자극을 허용합니다. 주입 매체 도입에 대한 제한은 없습니다. 환자의 적극적인 행동을 위한 조건이 만들어지고 그를 돌보는 것이 촉진됩니다. 모든 무균 규칙 및 카테터 관리에 따라 혈전증 및 감염 가능성은 최소화됩니다. 합병증: 국소 혈종, 혈기흉, 흉수.

특수 요법. 제대 정맥 카테터 삽입 및 제대 내 주입은 중심 정맥에 주입하는 특성이 있습니다. 기관내 투여의 이점은 간 병리학에 사용되지만 CVP를 측정할 가능성은 없습니다.

대퇴 동맥의 경피 카테터 삽입 후 대동맥 내 주입은 소생술 동안 매체를 주입하고 국소 혈류를 개선하며 복부 기관에 약물을 공급하는 데 표시됩니다. 대량 주입 요법에는 대동맥 내 투여가 선호됩니다. 동맥 경로를 통해 해당 혈액 샘플을 검사할 때 혈액 및 CBS의 가스 구성에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있을 뿐만 아니라 혈압을 모니터링하여 순환조영법을 사용하여 MOS를 결정할 수 있습니다.

비 혈관 경로.장내 투여는 수술 중 또는 내시경 기술을 사용하여 소장으로 운반되는 얇은 프로브의 존재를 포함합니다.

장에 도입되면 등장 성, 식염수 및 포도당 용액이 잘 흡수되며 장 영양을 ​​위해 특별히 선택된 혼합물입니다. 실질적으로 장에서는 물만 흡수가 가능하기 때문에 용액의 직장 투여는 제한적입니다.

피하 투여는 극도로 제한적입니다(염과 포도당의 등장액 도입만 허용됨). 하루에 투여되는 수분의 양은 1.5리터를 넘지 않아야 합니다.

기본 주입 요법

기본 주입 요법은 물과 전해질에 대한 생리적 요구를 제공합니다. 이 필요성은 일일 수분 손실과 관련이 있습니다. 따라서 정상적인 신장 기능을 가진 건강한 사람은 매일 1000-1500ml의 소변을 배설합니다. 배설물 손실 범위는 하루 100~300ml입니다. 폐와 피부를 통한 손실은 하루 평균 1000ml(850-1500ml)이며, 이 중 60%는 피부를 통해, 40%는 폐를 통해 손실됩니다. 이러한 손실은 상승된 체온과 주변 온도, 공기 습도, 특히 하루에 1000-3000ml에 도달할 수 있는 발한에서 크게 증가할 수 있습니다.

전술한 내용에 기초하여 물에 대한 평균 생리학적 필요량(다른 요인은 변하지 않음)은 24시간 동안 신체 표면 1m2당 평균 1500ml이며, 체중이 70kg인 사람의 경우 이 필요량은 하루 2500ml로 정의됩니다. . 수분과 전해질 균형을 유지하기 위한 최소 요구량은 700ml이며 24시간 동안 1m2당 최대 허용량은 하루 2700ml입니다. 이러한 경계를 넘어서면 물-전해질 균형을 위반하게 됩니다.

전해질에 대한 생리학적 필요를 보장하기 위해서는 하루에 신체 표면 1m2당 50-70mmol의 나트륨, 50-70mmol의 칼륨, 100g의 탄수화물 및 30-40g의 단백질을 매일 섭취해야 합니다. 나트륨과 칼륨의 최소 요구량은 하루에 신체 표면 1m2당 10mmol입니다. 탄수화물의 최소량은 하루에 신체 표면 1m2당 75g입니다.

이러한 성분은 계산을 통해 입력하거나 기본 방향의 공식 솔루션을 사용합니다. 탄수화물 용액(포도당 용액 5% 또는 10%, 과당 용액 5% 또는 10%)은 물과 부분적으로 에너지를 필요로 합니다. 전해질에 대한 신체의 요구를 충족시키기 위해 반전해질(즉, 혈장에 비해 전해질 함량이 절반인) 주입 용액이 사용됩니다. 링거액은 기본 공식 용액으로 약 60방울/분의 주입 속도로 평균 1500ml/m2의 비율로 사용할 수 있습니다. 이 솔루션은 물과 전해질에 대한 일일 요구 사항을 제공합니다. 이 용액의 전체 용량(2000-2500ml/일)은 일일 요구 사항을 포함합니다. 약 100mmol 나트륨, 50mmol 칼륨, 5mmol 마그네슘, 100mmol 염소, 20mmol 인산염.

공식 솔루션을 사용할 수 없는 경우 포도당 용액과 전해질 농축물을 혼합하거나 포도당 용액과 링거 또는 락타솔과 같은 용액을 1:1 비율로 동시에 주입하여 원액을 준비할 수 있습니다. 칼륨 부족은 주입 혼합물에 칼륨 농축액을 도입함으로써 제공됩니다. 기본 제공되는 주입 프로그램은 24시간 동안 작성되며 이 기간 동안 환자의 상태, 혈역학 매개변수, 호흡률, 의식, 이뇨, 이온도, CBS가 모니터링됩니다. 솔비톨 (Na + - 45, K + - 25, Mg2 + - 5, Cl- - 45, 아세테이트 - 20, 인산염 - 10mmol / l)이 포함 된 전해질 용액은 충분한 양으로 물과 전해질. 중요한 수정이 필요하지 않은 경우 입력해야 합니다. 현저한 수분 및 전해질 장애가 없고 경장영양이 불가능할 경우 비경구영양이 특히 중요합니다.

교정 주입 요법

교정 주입 요법은 수분 및 전해질 균형 위반을 교정하기 위해 수행됩니다. 다양한 질병으로 인한 탈수, 출혈, 혈장 손실이 될 수 있습니다. 교정 요법의 예는 II 및 III 등급의 탈수(즉, 2~4리터 이상의 체액 손실)일 수 있습니다. 심한 탈수의 징후는 건조한 피부, 점막, 동맥 저혈압, 저체온증, 핍뇨 및 무뇨증, 뇌 증상입니다. 기본 지원은 심각한 탈수에 해당하는 손실을 보상하기에 충분하지 않으며 더 많은 양이 필요합니다. 심각한 탈수의 경우 총 부피는 1리터의 용액에 평균 103meq의 양이온과 103meq의 음이온을 포함하여 2.4-3 l/m2/day의 비율로 결정됩니다. 가장 심각한 탈수 상태에서는 용액의 평균 전해질 함량이 양이온의 경우 113meq/l, 음이온의 경우 113meq/l로 증가합니다. 이 용액은 24시간에 걸쳐 천천히 투여해야 합니다.

복용량은 환자의 체중과 신장에 따라 계산됩니다. 이 계산된 용량은 초기 치료 기간에만 적합합니다. 주입 요법은 혈액 순환 상태, 환자의 건강 상태, 이뇨 속도 등 많은 임상 증상에 따라 달라져야 합니다. 합리적으로 선택된 치료법의 필수 조건은 이러한 장애를 조절하는 기관 및 시스템의 기능을 동시에 평가하여 장애를 인식하는 것입니다. 어떤 경우에는 질병의 병인을 확립하고 체액 손실의 양과 구성 모두에서 결정적인 기억 상실에 중요한 중요성을 부여해야 합니다. 연구 데이터에 따라 임상 증상을 주의 깊게 분석해야 합니다. 이 모든 것은 위반의 본질에 대한 의사의 개념을 형성해야 합니다. 그 후, 이 질병(상태)에서 발생하는 진단 및 병태생리학적 변화에 따라 치료를 진행합니다.

받은 정보를 바탕으로 주입 요법 프로그램이 구축됩니다. 후자는 환자의 상태를 주의 깊게 모니터링하면서 수행해야 하며, 가급적이면 모든 중요한 신체 기능을 모니터링해야 합니다. 주입 요법을 시행할 때 실험실 검사 중 어느 것도 수분 및 전해질 불균형의 정도와 유형에 대한 정확한 정보를 제공하지 않는다는 점을 염두에 두어야 합니다. 정확성에도 불구하고 "신체의 가장 작은 체액 공간의 스냅샷"이며 체액 균형의 변화뿐만 아니라 규제 및 보상 메커니즘으로 인한 변화도 반영한다는 점을 기억해야 합니다. 따라서 주입 매체의 양과 질적 구성을 입증할 때 모든 손실을 신중하게 측정하거나 계산하는 것이 중요합니다. 소변 및 배설된 분비물의 수분 및 전해질 손실을 정확하게 측정합니다. 폐와 피부를 통한 체액의 배설은 정확하게 결정할 수 없으며 영양소나 신체 조직의 연소로 얻은 물의 양도 정확하게 결정할 수 없습니다. 체강, 내장, 간질 공간에 체액이 축적되는 소위 내부 손실을 측정하는 것은 매우 어렵습니다. 이 적자는 체중 측정으로도 확인할 수 없습니다. 어떤 상황에서든 신체에는 적절한 조성의 체액이 충분하지만 과도하지 않게 공급되어야 합니다. 교정 치료의 가장 큰 복잡성은 특별한 상황(쇼크, 응급 수술 전 준비의 필요성, 긴급 수술, 급성 신부전 및 기타 장애)에서 발생합니다(표 2).

표 2. 일부 장애에 대한 교정 주입 요법

주입 요법 프로그램을 시행할 때 물, 전해질, 산-염기 및 에너지 균형의 모든 위반을 제거하기 위해 통합된 접근 방식이 필요합니다. 모든 유형의 위반을 고려하지 않고 한 가지 위반을 수정하는 것은 불충분하며 환자의 상태를 악화시킬 수 있습니다. 주입 요법의 양적 및 질적 매개변수는 모든 신체 시스템, 특히 심혈관, 호흡기, 비뇨기 및 내분비 기능과 연결되어야 합니다.

삼투압 및 용적 장애의 집중 치료

고혈압 탈수. 원인: 식수 부족, 무의식 상태에 있는 환자의 전해질이 없는 자유로운 물 섭취 부족; 발열, 과도한 발한,과 호흡, 소변 밀도가 낮은 다뇨증, 자유 수분 손실을 동반하는 질병; 급성 감염 과정; 부패; 천식 상태; 신장병; 당뇨병 및 요붕증. 고혈압 탈수의 인식은 임상 및 검사실 데이터(갈증, 핍뇨, 뇌 증상, 혈장 나트륨 농도 증가)를 기반으로 합니다.

치료는 포도당 건조 물질 4g 당 인슐린 1IU의 비율로 인슐린과 함께 포도당 용액을 정맥 내 투여하여 유리수 부족을 제거하는 것입니다. 포도당은 대사되고 물은 세포 외액의 부족을 보충하고 삼투압을 감소시켜 세포로 들어갑니다. 대략적인 주입량은 혈장 내 나트륨 농도, Ht, 이뇨 및 정상 혈장 삼투압의 회복에 의해 결정될 수 있습니다.

등장 성 탈수. 원인: 위장관 질환(콜레라, 급성 위염, 급성 장염, 식중독, 장폐색, 복막염, 췌장염, 위 및 장 누공), 혈액 및 혈장 손실, 광범위한 상처 과정, 화상, 다발성 기계적 외상, 등뇨증, 다뇨증. 손실된 유체는 혈장에 대해 등장성입니다.

임상 증상은 등장액 결핍(CVP 감소, 저혈량증, 순환 장애, 핍뇨)을 나타냅니다. 혈장 나트륨 농도는 변경되지 않습니다.

치료는 주로 등장 전해질 용액으로 이루어지며 순환 부전 및 쇼크가있는 경우 플라즈마 대체 용액이 추가로 투여됩니다.

복용량과 주입 속도는 탈수 정도에 따라 다르며 특정 임상상에 따라 결정됩니다. 중등도 결핍의 경우 지속적인 손실이 없으면 등장 전해질 용액이 2.5-3.5 l / day의 비율로 처방됩니다. 현저한 손실로 주입량은 5 l / day 이상에 이릅니다. 주입 용액은 치료의 주요 목표에 부합해야 하며 부피뿐만 아니라 CBS의 이온 구성 및 이동도 수정해야 합니다. 충격의 경우 전체 충격 방지 조치가 수행됩니다. 등장 성 탈수의 순환 장애는 고혈압보다 일찍 발생합니다. 응급 상황에서 CVP 표시기는 주입 요법의 양을 결정하는 데 사용됩니다.

저장성 탈수. 원인 : 수분 손실 이상의 전해질 손실을 수반하는 질병(애디슨병, 부신 기능 부전, 당뇨병, "소금 낭비 신장"); 등장성 탈수를 유발하고 상대적으로 과도한 자유수와 함께 진정한 나트륨 결핍을 유발하는 질병; 저긴장성 탈수는 전해질이 없는 용액으로 체액 손실을 적극적으로 대체함으로써 촉진됩니다.

진단은 임상 및 검사실 데이터(심각한 저혈량증, 심혈관 장애, 혈장 나트륨 농도 감소)를 기반으로 확인됩니다. 치료의 주요 목표는 고장액의 결핍을 제거하는 것입니다.

혈장 삼투압이 감소한 나트륨 함유 용액을 주입하여 치료합니다. 링거액, 등장성 염화나트륨액 등을 사용하며, 나트륨 결핍이 큰 경우에는 혈장 나트륨 농도를 조절하여 염화나트륨 몰액을 처방한다. "과도한 교정"을 추구해서는 안됩니다. 혈장 나트륨 농도가 130mmol / l에 도달하면 일반적인 유지 요법을 수행하십시오.

과긴장성 과수화. 원인: 급성 신부전, 1차 또는 2차 알도스테론증, 스트레스, 수술 후 기간; 특히 심부전 및 간경화 환자에게 나트륨 함유 용액의 신속한 도입. Hypertonic overhydration은 hypervolemia, 갈증, 심혈 관계 과부하를 나타내는 증상 및 혈장 나트륨 농도 증가를 특징으로합니다.

치료의 주요 목표는 과도한 고장액을 제거하는 것입니다. 등장성 포도당 용액은 라식스와 함께 이뇨의 동시 자극과 함께 투여됩니다. 요법의 적절성에 대한 제어는 전해질 및 혈장 삼투압 농도, BCC, CVP 및 엄격한 소변 배출의 농도를 반복적으로 결정하는 것입니다.

등장성 과수화. 원인 : 부종을 동반 한 질병 - 심부전, 쿠싱 병, 임신 중독증, 간경화, 신장 질환, 아나 사카, 복수, 특히 등장 성 염화나트륨 용액의 과도한 주입 배경.

치료 : 나트륨 및 물의 도입 제한, 삼투압 이뇨제 또는 염뇨제로 이뇨 자극, 알부민의 분할 정맥 투여, 기저 질환의 치료. 이뇨제의 부작용을 고려하여 다음이 사용됩니다. furosemide - 고혈량증 및 대사성 산증, ethacrynic acid - 대사성 산증, diacarb - 대사성 알칼리증. 물과 나트륨을 함유한 용액의 주입을 중단하거나 심각하게 제한합니다.

저장성 과수화. 원인: 체중 증가, 심부전 또는 신부전, 수술 후 기간, 스트레스, 수막염, 무염 용액의 과도한 주입으로 이어지는 심각한 쇠약 질병. 임상 사진에서 물 중독 증상, 혈장 내 나트륨 농도가 감소합니다.

치료: 혈장 이오노그램, 과도한 수분을 제거하기 위한 삼투성 이뇨제, 코르티코스테로이드, 비경구 영양, 근본적인 질병의 치료에 따라 염화나트륨 몰 용액의 신중한 부분 투여.

저삼투압 증후군 - 혈장 삼투압 감소 및 비특이적 신경학적 증상의 발생을 특징으로 하는 상태. 주된 이유는 혈장 나트륨 농도의 감소입니다. 치료는 단기간 내에 발생하는 급성 저삼투압 증후군의 경우에만 수행됩니다(치료 중 보충되지 않는 나트륨의 상당한 손실로 이어지는 질병 및 상태 - 복막염, 장폐색, 췌장염, 위장의 급성 전염병 소화관, 구토, 설사, 강제 이뇨, 핍뇨로 인한 수분 섭취 증가).

임상 증상은 물로 세포의 과포화로 인한 것입니다: 뇌 증상, 핍뇨, 혈장 삼투압 감소, 저나트륨혈증.

치료. 혈장 삼투압 (250 mosm / l 미만), 저 나트륨 혈증 및 저 혈량의 현저한 감소로 주로 고조 성 (몰 또는 5 %) 염화나트륨 용액이 혈액량, CVP, 혈장 나트륨 농도 및 이뇨의 지속적인 모니터링하에 사용됩니다. 이 경우 성급한 교정은 피해야 합니다. 나트륨 함유 용액의 주입은 24시간 이내에 감소 속도로 수행되며 처음 12시간 동안 최대 600mmol의 나트륨이 용액의 약 50%에 투여됩니다. 삼투 이뇨제를 동시에 지정하십시오. 나트륨 농도가 130mmol / l로 증가하면 염화나트륨 고장 용액의 도입이 중단됩니다. 앞으로 등장 성 전해질 용액이 처방됩니다 : Ringer 's solution, lactasol. 치료 과정에서 세포의 과수화 치료에 필요한 마이너스 수분 균형을 만드는 것이 중요합니다.

고혈량성 및 정상용량성 저삼투압성 저나트륨혈증에서, 신부전이 없다면 칼륨 용액을 추가하여 더 낮은 농도의 염화나트륨(3% 용액)을 사용해야 합니다. 강력한 이뇨제(만니톨, 푸로세마이드)를 처방하여 부정적인 수분 균형을 만들고 위험한 과혈량증을 예방하십시오. 치료는 정상 혈장 삼투압을 회복하는 것을 목표로 해야 합니다. 삼투압 측정 데이터 및 혈장 내 나트륨 농도, 혈액량 측정, 주입 및 손실된 체액 계산이 대조군 역할을 합니다. 동시에 근본적인 질병의 치료에 큰 중요성이 부여됩니다. 저 삼투압 저 나트륨 혈증을 제거하면 뇌 장애를 포함한 가장 위험한 물 중독 증상의 퇴행이 나타납니다.

고나트륨혈증으로 인한 고삼투압 증후군.

원인:

무 전해질 물의 손실 및 불충분 한 섭취, 다량의 나트륨을 함유 한 주입 전해질 용액의 통제되지 않은 사용, 삼투 이뇨제 및 글루코 코르티코이드를 사용한 장기간 치료. 혼수 상태는 혈장 삼투압이 크게 증가하면서 발생합니다(340 mosm/l 이상). 처음부터 나트륨이 함유된 용액의 투여를 중단해야 합니다. 혈장 삼투압을 줄이는 솔루션을 지정합니다: 먼저 2.5% 및 5% 포도당 용액, 그 다음 포도당 용액을 1:1 비율로 포함하는 저장성 및 등장성 전해질 용액. Lasix는 나트륨 배설을 촉진하는 데 사용됩니다. 고삼투압의 빠른 교정을 두려워해야 합니다. 치료 효과를 가장 잘 제어하는 ​​방법은 혈장 삼투압과 나트륨 농도를 반복적으로 측정하는 것입니다.

대사성 알칼리증에 대한 교정 요법

대사성 알칼리증에서는 등장성 염화나트륨 용액 또는 Darrow's 용액이 사용됩니다. 심한 저염소혈증의 경우 염화나트륨 몰 용액(5.85%)이 처방됩니다. 기성품 형태의 사용이 권장됩니다 - 염화칼륨이 첨가 된 Darrow의 용액. 노모 그램을 중심으로 치료가 이루어집니다. 최근 염산을 사용한 대사성 산증 치료에 대한 이전 권장 사항이 개정되었습니다. 신체가 대사성 산증을 빠르게 유발할 수 있는 산을 지속적으로 생성한다는 사실에 초점을 맞추어 투여하지 않습니다. 대사성 알칼리증 치료에서 가장 중요한 것은 나트륨, 칼륨 및 염소 결핍을 제거하고 이뇨 요법을 중단하는 것입니다. 또한 포도당 용액을 처방하는 것이 좋습니다. 만성 호흡 부전 환자의 경우 기존의 대사성 알칼리증은 치료가 필요하지 않다는 점을 염두에 두어야 합니다.

대사성 산증에 대한 교정 요법

기저질환(당뇨, 신부전, 쇼크)을 파악하고 치료하는 것이 주된 업무입니다. 최근까지 문서화된 대사성 산증의 모든 경우에 중탄산나트륨을 사용해야 한다는 의견이 있었지만 최근에는 이 관점이 도전을 받고 있습니다. 중탄산 나트륨을 지정하면 해리 곡선이 왼쪽으로 이동하고 조직에 산소 공급이 손상됩니다. 당뇨병에서 산증 요법은 충분한 용량의 인슐린 투여를 기반으로 합니다. 중탄산나트륨의 도입은 pH가 7.0 미만인 당뇨병성 혼수 상태에서만 나타납니다. 자가 알칼리 (설사, 장 누공) 손실, 화상, 주요 수술, 심장 마비의 경우 중탄산 나트륨의 임명이 표시됩니다. 단일 복용량- 1mmol/kg 체중 이하.

주입 요법의 합병증

주입 기술 및 선택한 매체 투여 경로와 관련된 합병증. 국소 및 일반 합병증이 가능합니다 : 국소 혈종, 인접 기관 및 조직 손상, 정맥염, 혈전증, 색전증, 패혈증. 장기간 정맥 주사하면 혈관벽이 손상되어 혈전증이 발생합니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해 다양한 정맥이 사용되며 장기간 또는 대량 주입에는 헤파린 처리가 필수적입니다. 혈관층의 카테터는 30-40분 후에 피브린 필름으로 덮여 색전이 분리되고 혈관계로 이동할 수 있습니다.

Phlebitis는 pH가 매우 낮거나 높은 용액을 사용할 때 발생합니다. 중심 정맥으로의 주입 시 이러한 합병증은 말초 정맥으로의 주입보다 덜 자주 발생합니다. 그러나 중심정맥관 삽입술과 경정맥 조율술 후에 발생한 상대정맥의 혈전증 사례가 많이 보고되고 있다. 상대정맥은 가슴, 팔, 머리 및 목의 상반부에서 혈액을 배출하는 주요 수집기입니다. 완전하거나 불완전한 이 얇은 벽의 혈관이 막히면 숨가쁨, 기침, 얼굴 부종, 목과 상지의 정맥 확장, 신경 정신병 증상, 혼미, 혼수, 과다출혈 등의 증상이 동반됩니다. 신체의 상반신(상대정맥 증후군). 상대정맥 증후군 환자는 이 증후군으로 인한 호흡기 및 순환 장애가 제거될 때까지 중환자실에서 모니터링을 받습니다. 우수한 대정맥의 혈전증에서 항응고제 및 섬유소 용해제의 지정이 표시되고 염증 과정에서 항생제 치료가 수행됩니다.

동맥 내 주입 시 혈전 또는 혈관 경련이 형성되어 말단 말단의 순환 장애로 이어질 수 있습니다. 주입을 시작하기 전에 이러한 합병증의 위험을 줄이기 위해 동맥 주위 또는 동맥에 헤파린과 조합된 노보카인 용액을 투여하는 것이 좋습니다.

아나필락시스 및 알레르기 반응 모든 솔루션의 도입으로 가능하지만 이종 및 자가 콜로이드 솔루션, 단백질 성질의 준비를 사용할 때 훨씬 더 자주 발생합니다. 주입을 시작하기 전에 알레르기 기왕증을 주의 깊게 수집해야 합니다. 대부분의 콜로이드 용액이 도입됨에 따라 생물학적 테스트가 필요합니다.

변경된 항상성의 결과로서의 합병증. 전해질이 없는 액체의 과도한 투여로 인한 수분 중독; 식염수를 과도하게 투여한 anasarca; 산증 또는 알칼리증; 혈액 삼투압의 변화; 과도한 혈액 희석으로 인한 저혈압 및 빈혈; 순환계의 과부하 (폐부종, 뇌부종, 신장 기능 저하).

특정 합병증: 고열, 오한, 차가운 용액 도입에 대한 반응 및 주입 속도 증가, 발열성 물질 도입, 박테리아 오염 환경, 아나필락시스 쇼크; 칼륨 제제의 과다 복용, 주입 매체 성분의 부작용, 의약 물질의 비 호환성.

수혈과 관련된 합병증: 수혈 반응(비용혈성의 일시적 열성 반응), 용혈 반응, 대량 수혈 증후군.

인용: Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. 급성 저혈량증의 주입 요법 기준 // BC. 2005. 9호. S.589

주입 요법(IT)은 저혈량 상태에 대한 집중 치료의 주요 필수 요소입니다. 심한 급성 저혈량증에서는 우선 순환 혈액량과 세포 외액의 회복과 같은 응급 치료가 필요합니다. 일반적으로 콜로이드 및 결정질 용액과 같은 많은 양의 액체가 도입됩니다. 동시에 주입 요법을 시행 할 때 저 혈량의 정도, 원인, 환자의 나이, 수반되는 질병의 존재 등 치료의 즉각적인 결과를 결정하는 여러 요인을 고려해야합니다. 주입 매체의 양과 구성을 결정하는 것이 중요합니다. 혈액 희석 정도, 혈장 삼투압, 물 공간의 유체 분포를 고려해야합니다. 급성 저혈량증의 가장 심각한 경우에는 심박출량(CO)을 회복하고 위반을 제거하기 위해 추가 약물 요법이 필요하다는 것을 인식해야 합니다. 혈관 조절, 조직 및 기관의 저관류.

IT 동안 콜로이드 용액을 주로 사용하면 심혈관계에 과부하가 걸릴 수 있습니다. 동시에 동일한 혈역학 효과를 얻으려면 결정질 용액의 부피가 콜로이드 용액보다 2-4배 더 커야 하며 정맥 투여 시간이 크게 늘어납니다. 액체의 총 부피는 특정 한도를 초과해서는 안 됩니다. 실제 체액 손실을 초과하는 고용량 주입 개념에 기반한 정맥 수액 요법은 현재 완전히 정당화될 수 없습니다. "대용량 IT"는 세포 부종, 세 번째 물 공간의 체액 침착, 심장 혈관계 및 신장 기능 장애, 치명적인 결과를 초래하는 다발성 장기 부전과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.
수술 후 사망률은 수술 전후 기간의 주입량에 크게 좌우된다는 것이 입증되었습니다. 초기 값에 비해 체중이 15~20% 증가하면 높은 사망률이 동반됩니다. 이 모든 것이 많은 연구자들로 하여금 중추 및 말초 혈역학, 수역, 이뇨 및 산소 수송 매개변수의 동적 제어 기준을 기반으로 균형 잡힌 수액 요법의 새로운 방법을 개발하도록 자극했습니다. 실혈 또는 탈수의 모든 경우에 치료의 핵심은 혈관내 용적, 전부하 및 심박출량(CO)을 신속하게 회복하는 것입니다. 수혈되는 수액의 총량을 줄이기 위해 간질 및 세포 수분 부분에서 혈관 부분으로의 유체의 가속 전이를 촉진하는 고삼투압 주입 솔루션("저용량 IT")을 사용하고 수축성 수액을 사용하는 것이 제안됩니다. 주입 중 지원 또는 장기 보존 요법. 실제로 이러한 방법은 "표준 볼륨 IT"를 제공합니다. 헤마토크리트의 평균 권장 값은 30%(0.30)와 같아야 하며 산소 수송은 표준[(DO2 520–720 ml/(min.xm2)]) 이상이어야 합니다. 큰 관심세포 및 세포 외 물 공간 상태의 생리적 기준과 주입 용액 자체의 특성-신체의 물 부분에서의 분포에 대해 설명합니다.
정상 및 병리학 적 조건에서 신체의 물 부분. 인체의 체액은 끊임없이 움직입니다. 급성 저혈량증, 수공간의 부피 변화, 그에 따른 심박출량의 조건에서 BCC는 생리학적으로 일정한 값이 될 수 없습니다. 명백히, 체액 균형의 주요 기준은 진행 중인 체액 부하에 대한 심혈관계의 적절성입니다.
단순화된 버전에서 성인의 총 체액(총 F)은 체중(BW)의 60%입니다. 세포내액(ExCL)의 부피는 40%이고, 세포외(ExtraCL) - 간질, 경세포 및 혈관내 - BW의 20%입니다. 따라서 체중이 70kg인 성인의 총 부피는 42L, VnuQOL의 부피 = 28L, ExtraQOL의 부피 = 14L(5L - bcc, 8L - 간질액, 1L - 세포간액) 체액). 총 체액의 양이 많음에도 불구하고 1~1.25L 정도의 소량의 혈액 손실 또는 5L 이상의 ECF 결핍을 동반한 탈수는 치명적일 수 있습니다. 초기에 낮은 BCC 및 extraQOL 볼륨을 가진 환자의 경우 치명적인 결과가 더 빨리 발생할 수 있음이 분명합니다. 환자 자신의 수자원을 희생시키면서 혈관 내 체액량의 빠른 복원을 제공하는 방법의 개발은 현대 IT의 과제 중 하나입니다.
다양한 조건에서 수역 및 항상성 상수의 병리학적 변화
노인 및 노인 환자의 경우 총 체액량이 BW의 45~50%로 감소하고 QOL이 증가하고 체지방량이 증가하며 수분 부하에 대한 내성이 감소하고 혈액 농축에. 저혈량증과 고혈량증 모두 큰 위험을 초래하며, 고용량 IT는 심혈관계의 보상 능력 감소로 인해 금기입니다.
노인 비만 환자의 경우 다음과 같은 현상이 나타납니다. 총 지방이 BW의 40~35%로 감소합니다. 비만인 나이든 여성의 경우 총 지방량이 BW의 30%로 감소합니다. 1-2 리터의 여분의 QOL 손실로 중대한 변화가 발생하며 약간의 체액량 초과로도 체액 격리, 부종, 심혈 관계 과부하가 발생합니다.
울혈 성 심부전 환자는 임상 검사 중에 감지 할 수없는 ECF 부피의 증가, 최대 12-15 리터, 혈액량 감소 및 심박출량 감소가 특징입니다. IT는 특별한 관리, 혈역학 및 수분 균형에 대한 필수 모니터링이 필요합니다.
초기 또는 IT 동안 발생하는 저알부민혈증은 VCP 감소 및 extraQOL 증가로 이어집니다. 혈장의 콜로이드 삼투압(COD)이 20mmHg 미만으로 감소합니다. 바람직하지 않으며 15mmHg 미만입니다. 환자의 생명에 심각한 위협이 됩니다. 혈장 알부민 수치가 30g/l 미만으로 감소하는 것은 초기 단백질 손실의 결과와 시작된 혈액 희석의 결과로 발생할 수 있습니다. 이종 콜로이드 용액을 사용하면 허용 가능한 플라즈마 CODE를 오랫동안 유지할 수 없습니다.
IT 동안 발생한 핍뇨 형태의 신부전 및 핍뇨는 말기 폐부종에서 총 체지방의 부피 증가를 동반합니다.
패혈성 쇼크는 순환액량의 현저한 감소, 심부전, 혈관마비 및 혈관수축, 증가된 모세혈관 투과성으로 인한 혈관으로부터의 유체 누출 및 다발성 장기 부전을 특징으로 합니다. extraQOL의 총 적자는 5리터 이상에 이릅니다. 순환량을 복원하기 위해 BCC, 수축성 및 혈관 활성 약물을 복원하는 주입 매체가 사용됩니다.
치료 단계 동안 혈장 삼투압이 280 mosm/l 미만으로 감소하고 혈장 나트륨 수치가 125-120 mosm/l 미만으로 감소하는 저삼투압성 저나트륨혈증은 여분의 QOL 부피 감소, 세포 부종 및 두개내압. 회복 정상 수준혈장 삼투압 (280-300 mosm / l)은 등장 성 및 심한 저 나트륨 혈증 - 염화나트륨의 고장성 용액을 사용합니다. 물 기증자인 설탕 용액은 금기입니다.
고나트륨혈증 또는 고혈당증으로 인해 혈장 삼투압이 300 mosm/l 이상으로 증가하면 세포 내 공간에서 세포 외 공간으로의 유체 이동이 동반되어 세포 탈수가 발생합니다. 혈당 수치가 상승한 고혈당증은 이뇨 및 저혈량증의 삼투압 자극을 유발합니다. 나트륨 수치가 150mmol/l 이상인 고나트륨혈증의 경우 나트륨을 함유한 용액 및 제제는 제외됩니다. 고혈당증은 등장액 또는 저장성 용액염화나트륨, 투약 인슐린 요법을 실시하십시오.
정맥 수액 투여 중 뇌의 상태. 세포 주변의 체액 삼투압 변동은 세포내 체액량에 영향을 미칩니다. 뇌 세포는 세포 내 입자(분자)를 다양하게 함으로써 물의 양이 크게 변하는 것으로부터 스스로를 보호할 수 있습니다. 그러나 ECF 삼투질농도의 상당한 변화는 뇌 세포 부피의 급격한 변화로 이어질 수 있습니다. 따라서 IT 동안 혈장 삼투압을 280–300 mosm/L로 유지하는 것이 중요합니다.
혈액 헤모글로빈이 80g/l 미만으로 감소하고 헤마토크리트가 20% 미만으로 감소하는 것이 임계 한계이며, 이를 초과하면 산소 수송에 현저한 변화가 발생합니다. 이는 현대 주입 요법의 가장 중요한 기준입니다. 상당한 혈액 손실로 인해 이러한 지표의 감소가 자연스러운 경우 IT 중에 혈액 희석의 결과로 발생할 수 있습니다.
최대 일반적인 원인급성 저혈량증:
출혈은 혈역학 매개변수의 현저한 변화를 동반합니다. 그들의 정도는 혈액 손실의 양과 속도에 달려 있습니다. IT가 없는 25% BCC의 급성 실혈은 치명적일 수 있습니다.
신장을 통한 비정상적인 체액 손실(요붕증 및 진성 당뇨병, 부신 기능 부전, 이뇨제); 위장관을 통해(구토, 비위 삽관, 설사, 장 배액); 피부를 통해(과도한 발한, 낭포성 섬유증).
세 번째 수역으로의 액체 이동:
- 복막염의 경우 상당한 양의 세포 외액이 복강과 장 내강에 침착됩니다.
- 췌장염 - 후 복막 공간, 복강, 상부 및 하부 횡격막 공간의 체액 침착;
- 폐색 부위 위의 장 내강에 장폐색이 있으면 수 리터의 체액이 축적되어 압력이 크게 증가하고 때로는 점막이 손상될 수 있습니다.
- 에 대작전광범위한 조직 외상으로 조직 손상으로 인해 수술 부위에 체액이 축적되고 수술 중에 체액이 벽이나 위장관 (GIT)의 내강으로 들어갑니다.
세 번째 물 공간은 일시적으로 세포 내 물 공간과 세포 외 물 공간 모두에 접근할 수 없는 체액의 축적을 특징으로 합니다. 임상 징후체적 체액 부족(체중 감소 제외). 세 번째 수역은 정상적인 유체 교환 조건에서는 존재하지 않습니다.
IT 동안 저혈량증의 정도를 고려하는 것이 중요합니다. 체중 감량, 숫자처럼 임상 지표, 세포 외액 결핍의 지표입니다.
체중이 10~15% 감소하면 임상 증상심각한 탈수에 해당하며 체중이 15-20% 감소하면 치명적인 결과가 발생할 수 있습니다. 급성 저혈량증의 증상은 표 1에 나와 있습니다.
IT 중에는 extraQOL의 양이 급격히 증가할 가능성을 고려하는 것이 중요합니다. 심혈관 기능 부전으로 이어지는 과혈량증. 그 이유는 다음과 같습니다.
– 과도한 주입 요법;
- 이뇨 감소(신장에 의한 나트륨과 물의 배설 감소)
- 간질 공간에서 혈장으로의 유체 이동.
고혈량증의 보상 메커니즘에는 심방 나트륨뇨 펩티드의 방출이 포함됩니다.
고혈량 상태의 증상은 표 2에 나와 있습니다.
체중 증가는 고혈량증의 지표입니다. 체중이 15~20% 증가하면 치명적인 결과가 발생할 수 있습니다.
체수 공간의 주입 매체 분포
콜로이드 용액
혈액 및 혈액성분은 세포외액의 혈관내 부분만을 증가시키는 자가 콜로이드 화합물이다. 이 솔루션은 20% BCC 이상의 혈액 손실에 대해 표시됩니다. 전혈은 이제 거의 사용되지 않습니다. 적혈구 덩어리는 헤마토크릿이 30% 미만일 때 혈액의 산소 용량을 증가시키는 데 사용됩니다. 신선동결혈장은 주로 응고인자 회복을 목적으로 수혈되며 혈액량 회복에 유용하다.
완충 식염수의 알부민은 오스몰농도가 각각 300 mosm/l 및 1200 mosm/l인 5% 및 20% 농도로 제공됩니다. 혈장 부피와 종양 압력을 증가시키는 데 사용됩니다. 20% 알부민은 주입된 용액 1ml당 혈관 부피를 3-4ml 증가시킵니다.
덱스트란과 전분은 세포 외액 부피의 혈관 내 부분을 증가시키는 이종 콜로이드 용액입니다. 덱스트란 또는 전분 용액은 심혈관계에 과부하를 주지 않고 적절한 조직 관류에 충분한 양으로 신속하게 투여됩니다. 그들의 최대 단일 및 일일 복용량은 15–20 ml/kg을 초과해서는 안 됩니다. 순환액량을 회복한 후에는 사용하지 마십시오. 복용량의 증가 (종종 불합리한)는 혈액 응고 시스템의 활동 감소, 다양한 기관의 기능 장애 및 덱스 트란 신장의 발달과 같은 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다. 이러한 용액은 신부전증에 사용해서는 안 됩니다.
결정질 용액
등장성(0.9%) 염화나트륨 용액은 간질 영역에서 거의 완전히 혈관을 떠납니다. 정맥 수혈된 0.9% 염화나트륨 용액 1리터 중 200ml만 용기에 남고 나머지 800ml는 간질로 들어갑니다. 이 용액은 칼륨/나트륨 펌프의 생리적 효과로 인해 세포에 들어가지 않습니다. VneKZh의 주요 성분은 나트륨과 염소이기 때문에 저혈량증의 경우 이 용액의 사용에 대한 모든 적응증이 있습니다.
염화나트륨의 농축 용액(7.2-7.5%)은 단기적이지만 현저한 효과를 일으켜 간질 부문, 아마도 세포 내 공간에서 유체가 방출되어 혈관 내 유체의 양이 증가합니다. 이 효과는 용기 및 기타 물 부분의 삼투압 차이 때문입니다. 콜로이드 용액을 고장성 식염수와 동시에 투여하면 연장될 수 있습니다.
Ringer의 젖산염, 락타솔, Hartmann 용액은 전해질의 균형 잡힌 구성을 가지고 있으며 수소 이온 균형의 등장 성 교란을 보상 할 수 있습니다. 그들은 균형 잡힌 산-염기 균형 또는 가벼운 산증에서 ECF 결핍을 대체하기 위해 표시됩니다.
5%의 포도당 또는 덱스트로스 용액은 혈관 내 체액의 양을 거의 증가시키지 않으며 주로 세포 및 간질 공간에 분포합니다. 이 솔루션은 주로 신체의 담수를 보충하는 데 사용됩니다. 염뿐만 아니라 물도 동시에 손실되기 때문에 급성 저혈량증에 필요합니다.
칼륨과 마그네슘 용액은 이러한 이온이 손실된 모든 경우에 나타납니다. 일반적으로 그들은 급성 세포 외액 결핍으로 인한 위험한 혈역학 장애 및 핍뇨를 제거한 후에 사용됩니다.
염화칼슘 또는 글루콘산칼슘 용액은 저칼슘혈증(예: 췌장염) 또는 고칼륨혈증에만 표시됩니다. 칼슘은 현재 소생술 중에도 사용되지 않습니다. 저혈압 기간이 지나면 전신 혈압이 정상화되더라도 지속적인 혈관 수축이 가능합니다. 이 현상은 허혈에 의해 손상된 혈관 평활근 세포에 칼슘 이온이 축적되는 것으로 설명됩니다.
다양한 형태의 급성 저혈량증 치료를 위한 주입 요법
복막염. 급성 미만성 복막염에서는 체액 손실이 4~9리터에 이르며 저혈량성 쇼크 또는 패혈성 쇼크가 발생합니다. 탈수 정도는 임상상으로 잠정적으로 판단할 수 있다. I 정도 (약 2 리터의 체액 부족) : 빈맥, 기립성 저혈압, 누운 자세의 혈압은 정상입니다. II도(약 4리터 결핍): 무관심, 누운 자세에서도 혈압 강하. III도 (5-6 리터 결핍) : 혼란, 쇼크, 90mmHg 미만의 누운 자세에서 수축기 혈압 강하, 혈전, 심각한 미세 순환 장애. 장 마비, 구토, 음식과 물의 금욕은 체액 결핍을 악화시킵니다. 나트륨의 손실은 매우 중요하며 대부분 등장 성으로 이어지고 덜 자주 저장성 형태의 탈수로 이어집니다. 칼륨 결핍은 증가된 단백질 분해 및 미네랄화로 인한 것입니다. 복강으로의 삼출물과 이화 작용으로 인해 단백질 손실이 나타납니다. 향상된 교육유기산과 무기산은 대사성 산증을 유발합니다. 동시에 산성 위 내용물의 손실은 대사성 알칼리증에 기여합니다.
수축기 혈압이 100mmHg 미만으로 감소합니다. 중심정맥 카테터삽입술을 시행하고 콜로이드 용액을 투여하여 순환을 회복시킨다. 먼저, 전분 용액(Refortan, Berlin-Chemie) 또는 저분자량 덱스트란을 최대 1–1.2리터의 총 용량으로 사용한 다음 (또는 동시에) 나트륨과 염소를 함유한 등장성 전해질 용액을 사용합니다. 5% 또는 20% 알부민의 도입이 표시됩니다. 쇼크를 제거하고 충분한 이뇨를 한 후 칼륨을 포도당 용액으로 투여합니다. 포도당 용액을 포함한 주입 용액의 총 용량은 24시간 동안 약 2.4-3 l/m2입니다. 충격 시 콜로이드 용액의 초기 주입 속도는 충분히 높아야 합니다. 적혈구 용적률이 30% 미만으로 감소하면 적혈구 덩어리가 주입됩니다. CVP는 수주 12-15cm 위로 올라갈 때 측정됩니다. 주입 속도가 감소하고 필요한 경우 수축 촉진제가 사용됩니다. 소변 배출량이 감소하면 만니톨 또는 기타 이뇨제가 처방됩니다.
쇼크가 계속되고 패혈증이 되면 조직으로의 CO 및 산소 전달을 증가시켜야 합니다. 심장 지수(CI)는 최소 4.5 l/(minxm2)여야 합니다. 산소 전달 - 최소 500 ml / (minxm2), 평균 혈압 - 최소 80 mm Hg, 1100–1200 dynxs / (cm3xm2) 내의 TPVR. 조직으로의 산소 전달을 늘리려면 혈중 헤모글로빈 수치를 100-120g / l로 높이고 적절한 수준의 혈중 산소를 유지하십시오 - paO2는 75mmHg 이상, 포화도는 최소 90 %입니다.
췌장염. 충격에서 알부민, 단백질, 혈장, 때로는 이질적인 콜로이드 용액이 수혈됩니다 - 저 분자량 덱스 트란 또는 하이드 록시 에틸 전분 (200 / 0.5). 단백질 콜로이드 용액이 선호됩니다. 전해질과 포도당의 결정질 용액이 필요합니다. 혈역학적 매개변수를 모니터링합니다. 이뇨 감소 - 만니톨. 강제 이뇨를 사용할 수 있습니다. 저혈압이 심한 경우 염화칼슘을 정맥 주사하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 산-염기 상태의 매개 변수, 플라즈마 전해질 함량을 조사하고 확인된 위반 사항을 제거합니다.
장폐색. 위장관 통과의 결과로 물과 전해질의 교환이 방해받습니다. 24시간 동안 소화에 관여하는 체액의 양은 여분의 QOL 총 체적의 거의 절반 또는 혈장 체적의 2-3배입니다. 증가하는 체액 결핍으로 인해 저혈량성 쇼크가 발생합니다. 최대 6~8리터의 체액이 장에 축적될 수 있으며 2~3리터는 장벽과 복막에 축적될 수 있습니다. 세포 외 공간의 부피가 급격히 감소하고 혈액이 두꺼워지고 세포 내 공간의 변화가 발생합니다. 나트륨 손실은 등장성 또는 고장성 탈수로 이어집니다. 칼륨 결핍은 위장관의 손실, 단백질 분해 및 기타 요인으로 인해 발생합니다. 칼륨 결핍은 장 무력증을 유발합니다. 신장 기능이 손상되었습니다. 쇼크의 경우 1~1.5L의 콜로이드 용액과 등장 전해질 용액을 투여하고 단백질 결핍의 경우 알부민을 사용한다. 쇼크가 없으면 즉시 전해질 주입 요법을 시작합니다. 주입 속도와 주입 매체의 양은 임상 증상과 순환 매개 변수에 의해 결정됩니다. 처음 24시간 동안 투여된 용액의 총 용량은 신체의 2.4–3 l/m2에 이릅니다.
출혈성 쇼크. 소량 주입 방법. 최근에는 식염수 고장 용액을 사용한 소량 주입 기술이 널리 사용되었습니다. 실험과 임상 모두에서 염화나트륨의 고장성 용액(GH)이 전신 혈압(CO)을 증가시키고 출혈성 쇼크에서 미세 순환과 생존을 개선하는 능력이 입증되었습니다. 저자들이 제안한 방법의 참신함은 간질수공간과 세포수공간에서 혈관으로의 유체유입으로 인해 중추혈역학 개선의 즉각적인 효과를 얻는다는 점에 있다. 소량의 7.2% 또는 7.5% 염화나트륨 용액을 정맥 주사하면 단기적이지만 혈장 삼투압이 크게 증가합니다(7.5% 염화나트륨 용액의 삼투압 농도는 2400 mosm/l임). 7.5% 염화나트륨 용액의 총 부피는 4–6 ml/kg BW입니다. 짧은 휴식 (10-20 분)으로 50ml의 분수 용량으로 투여됩니다. GH 주입은 덱스트란 60 6% 용액 또는 하이드록시에틸 전분(Refortan) 200 용액과 결합됩니다. 세포막과 혈관벽 사이에 생성된 삼투압 구배. GH 수혈은 안정적인 혈역학적 매개변수에서 중단됩니다. 이 방법을 제안한 연구원들에 따르면, 고장 식염수의 도입은 혈압과 CO를 급격히 증가시키고, 예압을 증가시키고 말초 혈관 저항을 감소시키고 효과적으로 조직 관류를 증가시키고 지연된 다발성 장기 부전의 위험을 감소시킵니다. 그러나, 출혈성 쇼크에서 GH의 사용이 구형 부피, 혈장 단백질 및 전체 체액 결핍을 대체할 필요성을 배제하지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 식염수 GH의 사용은 부정적인 수축 효과를 나타낼 수 있음을 명심해야 합니다(아마도 심근의 칼륨 균형 위반으로 인해). GH의 규정된 용량을 초과하지 않는 것이 중요합니다. 다른 가능한 합병증방법은 고삼투압 상태입니다. 일반적으로 수명이 짧고 교정 요법이 필요하지 않습니다. 출혈이 멈추지 않으면 GH를 사용하면 출혈이 증가할 수 있습니다.
정맥 장기 보존 요법. 이 방법은 저용량의 수축촉진제가 조직 미세순환과 신장 및 기타 기관의 관류를 개선한다는 전제를 기반으로 합니다. 특히 노인 및 노인 환자에게 상당한 양의 IT를 적용하십시오. 콜로이드-결정질 요법과 함께 주입 초기부터 도파민이 포함된 정맥 시스템이 설치됩니다. 주입 요법의 전체 기간 동안 소량의 도파민 1-1.5 mcg / (kgxmin)를 사용하십시오. 이 방법은 복막염 및 장 폐쇄 수술 중 노인 환자에서 테스트되었습니다. 정맥 주입의 총량을 줄이는 데 도움이 됩니다.
적정기준
주입 요법
중앙혈역학. 중심정맥압(CVP)은 심부전의 원인을 진단하는 데 중요하며 FB의 범위를 결정하는 데 도움이 됩니다. 중심 정맥에 카테터를 삽입하고 CVP를 측정합니다. CVP CVP > 12cm w.g. 또는 > 8mmHg, LAD > 30/15mmHg 체액 과부하, 우심실 기능 장애 또는 폐혈관 저항 증가를 나타냅니다.
말초 혈역학. 따뜻하고 건조하며 장밋빛 피부는 적절한 말초 관류의 징후인 반면 차갑고 창백한 피부는 손상된 관류를 나타냅니다.
혈중 산소 포화도 외에도 맥박 산소 측정을 통해 맥박수를 결정하고 조직 관류를 평가할 수 있습니다. 증가된 신호는 말초 혈관 확장 또는 증가된 심박출량(CO)으로 인한 것일 수 있으며 낮은 진폭은 혈관 수축 또는 낮은 CO로 인한 것입니다. 수축기 혈압 이뇨. 신장은 수분과 전해질 균형의 주요 조절기입니다. 이뇨는 중요한 기준중추 및 말초 혈역학 상태 평가. 정상 소변량 - 50ml/h(0.7ml/kg/h), 약간 감소됨 - > 30ml/h(0.5ml/kg/h), 상당히 감소함(핍뇨) - CVP 및/또는 동적 측정에 기반한 수액 검사 또는 IT 동안 폐 모세관 쐐기 압력(PCWP). 저혈압의 원인이 불분명할 때마다 CVP를 측정해야 합니다. 이 경우 CVP를 측정한 후 콜로이드 용액 250ml를 15분에 걸쳐 투여한다. CVP가 다시 측정됩니다. CVP가 2~3cm 증가한 경우. 향상된 혈역학, 심부전의 원인은 저혈량증입니다. 주입 솔루션의 추가 소개가 표시됩니다. 수분 부하 후 임상적 개선이 없으면 CVP가 정상보다 높으면 저혈압의 원인은 심부전입니다. 멈춰야 한다 정맥 투여체액을 주입하고 수축성 요법을 적용합니다. 지속적인 저혈압의 경우 폐동맥 카테터를 고려해야 합니다. 6-12mmHg 이내의 DZLK. 어떤 노력이 지시되어야 하는지를 유지하기 위한 생리학적 최적으로 간주됩니다. 그러나 IT 동안 임상 개선은 일반적으로 12-16mmHg, DZLK 16-20mmHg 내에서 DZLK의 변동 범위에 해당하며 정맥 수액을 중단하고 약물 요법을 CO 기준을 고려하여 수행해야합니다. DZLK, – 및 애프터로드의 상태.
고혈량증이 입증되고 폐부종의 징후가 있으면 정맥 주사액이 금기이며 수축 촉진제 및 혈관 작용제를 사용하여 추가 치료가 수행됩니다.
1. 심장성 쇼크 및 수축기 혈압 2. 도부타민은 수축기 혈압 80-100mmHg에 표시됩니다. 초기 투여량은 5mcg/kg/min으로 정맥주사한다. 효과가 없으면 도부타민 용량을 10분마다 5mcg/kg/분씩 증량합니다. 최대 복용량 20mcg/kg/분
3. 수축기 혈압이 높고 폐부종이 진행되면 질산염(니트로글리세린 0.3μg/(kgxmin) 또는 이소소르비드 디니트레이트 2mg/h)의 주의 깊은 사용이 지시됩니다. 원하는 효과를 얻을 때까지 약물 용량을 점차 증가시킵니다. 동시에 furosemide 40-80 mg을 정맥 주사합니다.
혈역학의 차별적 평가를 위해 심박출량, DZLK 및 OPSS(일반적으로 1200–2500 dinxs/(cm3xm2)인 총 말초 저항의 세 가지 주요 지표를 사용하는 것이 제안됩니다. 이러한 지표는 서로 결합되어 혈역학을 생성할 수 있습니다. 또는 일부 다른 상태의 특성인 프로파일.
저혈량성 쇼크는 낮은 DZLK(낮은 CO)와 높은 OPSS를 특징으로 합니다.
심인성 쇼크는 높은 DZLK(낮은 CO) 및 높은 OPSS를 동반합니다.
결론
하나 또는 다른 유형의 액체 사용에 대한 서로 다른 접근 방식 (소위 콜로이드-결정질 전쟁)의 지지자 간의 논의는 IT에 대한 일반적인 생리적 접근 방식으로 끝나야한다고 생각합니다. BCC의 결함을 신속하게 제거해야 하는 경우 콜로이드 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 그 효과는 부피 계수의 값을 결정하는 분자량에 따라 달라집니다. 일반적으로 염화나트륨 및 포도당의 등장 용액과 함께 사용됩니다. 농축 콜로이드 용액과 같은 고장성 식염수는 환자 자신의 수자원을 희생하여 혈장량을 증가시킬 수 있으며 이러한 효과는 소량을 사용할 때 달성됩니다. 동시에, 저혈량성 쇼크가 발생하지 않는 탈수의 경우 주로 등장성 염화나트륨 용액을 사용하는 편의성은 의심의 여지가 없습니다. 급성 탈수의 주요 구성 요소는 나트륨과 염소가 포함된 전해질 용액과 신체에 수분을 공급하는 데 필요한 포도당 또는 포도당 용액입니다. 민물. 따라서 콜로이드/결정체의 비율은 일정한 값이 될 수 없으며 특정 상황에 따라 1:1, 1:2 또는 1:3이 될 수 있습니다. 경우에 따라 결정질 용액만 사용할 수 있으며 콜로이드 용액은 일반적으로 결정질 용액도 사용해야 합니다. 실혈 시 콜로이드 용액과 혈액의 비율은 1:2, 심지어 1:3이 될 수 있습니다. 위험한 결과"과주입"은 중추 및 말초 혈역학 상태, 수축성 및 혈관 작용 약물 사용, 고장성 염화나트륨 용액 사용, 시간별 이뇨 평가를 모니터링하여 예방할 수 있습니다.
급성 저혈량증의 치료에서 정맥주사와 약물치료의 2단계를 구분해야 한다. 1단계: 혈역학, 산소 수송 및 신장 기능 회복을 목표로 하는 능동적 조치. 다소 거친 교정이 수행됩니다 (쇼크, 핍뇨, 동맥혈 가스 장애, CBS 치료). 이 기간 동안 혈역학을 모니터링하고, 시간당 이뇨를 측정하고, 혈액 가스, CBS 및 기타 지표를 결정하는 것이 특히 중요합니다. 청산 후 2단계 시작 위험한 징후저혈압과 쇼크. 이 단계에서 CO, 이뇨, 삼투압, 전해질 균형, CBS의 변화, 헤모글로빈과 같은 항상성의 모든 주요 상수에 대한 미세 보정이 수행됩니다. 동시에 1단계에서 달성한 혈역학적 안정성이 환자의 완전한 안녕을 위한 기준이 될 수 없다는 점을 고려해야 합니다. 그들은 이종 콜로이드 및 기타 혈액 대체물의 주입을 중단하거나 제한하고 적혈구 덩어리, 알부민, 혈장 주입으로 전환하고 물, 전해질, 에너지 물질 및 단백질에 대한 일일 요구를 제공합니다.

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주입 요법은 마취 전문의-소생술사에게 중요한 도구이며 두 가지 필수 조건이 충족되는 경우에만 최적의 치료 효과를 줄 수 있습니다. 의사는 약물의 용도와 작용 기전을 명확히 알고 있어야 합니다.

합리적인 주입 요법은 수술 중 혈역학 기능을 유지하는 데 가장 중요한 측면입니다. 수술 중 산-염기 및 전해질 균형, 산소 수송 및 정상적인 혈액 응고를 유지하는 것이 확실히 필요하지만 정상적인 혈관 내 용적은 주요 생명 유지 매개변수입니다.

수술 중 수액 요법은 생리적 수액 요구 사항, 동반 질환, 마취에 사용되는 약물의 효과, 마취 기술 및 수술 중 수액 손실에 대한 평가를 기반으로 해야 합니다.

위독한 상황에서 진행 중인 주입 요법의 주요 목표는 모세관 내강에서 가능한 가장 낮은 정수압에서 조직 관류를 보장하기 위해 적절한 심박출량을 유지하는 것입니다. 이는 유체가 간질로 누출되는 것을 방지하기 위해 필요합니다.

그림 1. Frank-Starling 곡선 다양한 조건(아래 - 저운동증, 중간 - 정상, 위 - 과운동증).

혈역학

최적의 혈관 내 용적(IVV)과 심실 예압을 유지하는 것은 정상적인 심장 기능에 필수적입니다. 20세기 초에 E. G. Starling과 O. Frank가 표현한 원리는 여전히 혈액 순환의 생리학, 병태생리학적 메커니즘 및 이를 교정하는 방법에 대한 우리의 이해를 형성합니다(그림 1).

저운동증(출혈성 쇼크의 순환 장애) 또는 과운동증(패혈성 쇼크의 초기 단계)과 같은 다양한 조건에서 심근 수축 상태는 Starling 힘이 비교적 완벽하게 작동하는 상황의 예입니다.

그러나 모든 임계 조건에 대한 Frank-Starling 법칙의 보편성에 의문을 던지는 상황이 많이 있습니다.

불안정한 혈역학을 교정하기 위한 기초는 예압 유지(심실 확장기 말기 용적 - EDV를 특징으로 함)입니다. 프리로드에 영향을 미치는 많은 요소가 있습니다. EDV가 예압의 결정 요인이라는 것을 이해하는 것은 저혈량증 및 급성 순환 부전의 병태생리학 연구에서 중요한 순간입니다. 중요한 조건에서 심실강의 압력이 항상 예압의 신뢰할 수 있는 지표는 아니기 때문입니다.

그림 2. 예압의 역학에 따른 CVP와 DZLK의 변화 비교.

양쪽 심실의 이완기 말압에 대한 EDV의 비율은 확장 정도, 즉 예압에 따라 항상 용적을 선호하는 경향이 있습니다.

현재 모니터링은 중심정맥압(CVP)만으로 제한되는 경우가 많지만 우심실 이완기말압 또는 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 측정을 사용하여 예압을 평가하는 경우도 있습니다. CVP, 확장기 말기 압력 및 예압을 비교하면 모니터링 매개변수가 얼마나 다른지 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다(그림 2).

이러한 모니터링이 불완전한 이유를 이해하는 것이 매우 중요합니다. 그러나 적절한 혈역학적 기능이 유지되도록 하기 위해 결과를 올바르게 해석하는 방법을 아는 것도 마찬가지로 중요합니다.

CVP의 수준은 전통적으로 정맥 환류의 크기와 혈관내액의 양으로 판단됩니다. 그러나 많은 중요한 조건이 발달함에 따라 왼쪽 및 오른쪽 심장 작업의 비동기화가 관찰됩니다(양심실 현상). 이 현상은 CVP에 대한 진부한 연구에서는 감지할 수 없습니다. 그러나 심초음파 또는 기타 침습적 방법은 심근 수축성을 정확하게 평가하고 추가 주입 및 약물 지원 전술을 결정할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이미 biventricular 현상이 확인 되었다면 성공에 대한 큰 희망을주지 않는 신호로 간주해야합니다. 긍정적인 결과를 얻기 위해서는 수액 요법, 수축촉진제 및 혈관확장제 사이의 미세한 균형 작용이 필요합니다.

좌심실 심근 부전(예: 승모판 결손)에 따라 우심실 부전이 발생하면 CVP는 심장의 왼쪽 절반의 상태를 반영합니다. 대부분의 다른 상황(패혈성 쇼크, 흡인 증후군, 심인성 쇼크 등)에서 CVP 수치에 초점을 맞추면 진단과 집중 치료 모두에서 항상 늦습니다.

감소된 정맥 환류로 인한 동맥 저혈압은 쇼크의 임상 생리학을 설명하기 위한 편리한 틀이지만 여러 면에서 이러한 아이디어는 기계론적입니다.

영국의 생리학자 Ernest Henry Starling은 1918년의 유명한 보고서에서 이러한 문제에 대한 자신의 생각을 공식화했습니다. 이 보고서에서 그는 Otto Frank(1895)의 작업과 심폐 준비에 대한 자신의 연구에서 얻은 일부 데이터를 언급합니다. 처음으로 법은 "근섬유의 길이가 근육의 활동을 결정한다"고 공식화하고 선포했습니다.

O. Frank의 연구는 생리학 실험실에 막 등장한 kymograph를 사용하여 고립된 개구리 근육에 대해 수행되었습니다. Frank-Starling 중독은 당시 인간의 심장 활동에 대한 생체 내 연구에 모든 관심을 집중했던 매우 재능 있고 독창적 인 실험가 Y. Henderson의 가벼운 손으로 "마음의 법칙"이라는 이름을 얻었습니다.

Frank-Starling 법칙은 섬유 길이와 심장 근육 부피의 차이를 무시한다는 점에 유의해야 합니다. 법은 심실 충만 압력과 심실 일 사이의 관계를 측정해야 한다고 주장되어 왔습니다.

지난 세기 초부터 수십 년 동안 순환 병리학의 모든 변화에 대한 다양한 임상 및 생리 학적 설명이 "마음의 법"의 입장이 뒤따랐다.

따라서 Frank-Starling 법칙은 심장 펌프 및 용량 혈관의 상태를 단일 전체 시스템으로 반영하지만 심근의 상태는 반영하지 않습니다.

CVP와 같은 적절한 혈관 내 용적 및 관류에 대한 기존 지표는 큰 문제 없이 환자를 모니터링하는 데 성공적으로 사용될 수 있습니다. 혈관 병리학선택적 수술 중재를 받는 체적 장애. 그러나 더 복잡한 경우, 예를 들어 수반되는 심장 병리, 심한 유형의 쇼크가있는 환자의 경우 폐동맥 카테터 삽입 및 경식도 심장 초음파 검사와 같은 신중한 모니터링이 필요합니다. 중요한 상황에서는 이러한 모니터링 방법만이 전부하, 후부하 및 심근 수축성을 적절하게 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.

산소 수송

조직으로의 산소 전달은 심박출량 값과 동맥혈의 체적 산소 함량 값에 의해 결정됩니다.

동맥혈의 산소 함량은 헤모글로빈의 양, 산소의 포화도 및 약간은 혈장에 용해된 산소의 양에 따라 달라집니다. 따라서 적절한 수의 적혈구는 동맥혈의 정상적인 산소 함량을 유지하고 그에 따라 전달하는 데 없어서는 안될 조건입니다. 동시에 거의 모든 실혈 사례에서 조직의 산소 결핍은 혈액 저산소증이 아니라 순환계로 인해 발생합니다. 따라서 의사는 우선 순환 혈액량을 늘리고 미세 순환을 정상화 한 다음 혈액 기능 (운송, 면역 등)을 회복시키는 작업에 직면합니다. 적혈구에 대한 가능한 대안은 변형된 헤모글로빈 제제 및 퍼프토란입니다.

기증자 선별이 간염 및 인간 면역결핍 바이러스의 수혈 전파 위험을 상당히 감소시켰지만 수많은 수혈 합병증과 유효 기간이 남아 있습니다. 수혈의 대안으로 심박출량 증가, 조직 산소 이용률 증가, 높은 수준의 동맥 헤모글로빈 산소 포화도 유지를 고려할 수 있습니다. 그러나 수술 후 산소 소비가 급격히 증가한다는 사실을 잊지 말아야합니다. 소위 수술 후과 대사 상태입니다.

전해질 균형 및 산-염기 상태

환자 관리에서 칼슘, 마그네슘 및 인산염의 농도를 평가하고 교정하는 것이 매우 중요함에도 불구하고 수술 중 주요 전해질은 나트륨, 칼륨 및 염화물입니다. 그들의 농도는 결정질 용액의 주입에 의해 가장 큰 영향을 받습니다.

식염수(생리학적 염화나트륨 용액 및 링거 젖산염)는 세포 외부의 염화나트륨 농도와 산-염기 상태에 영향을 미칩니다. 수술 중 및 수술 후 기간에 혈중 알도스테론 농도가 급격히 증가하여 신장 세뇨관에서 나트륨 재 흡수가 증가합니다. 이것은 세뇨관을 전기적으로 중성으로 유지하기 위해 음이온(즉, 염화물)의 평형 재흡수 또는 수소 또는 칼륨 이온의 분비를 필요로 합니다. 식염수 염화나트륨 용액을 사용하면 칼륨과 수소 이온의 분비가 급격히 감소하여 고염소성 대사성 산증이 발생할 수 있습니다.

짧은 내강 체류 시간과 상대적으로 낮은 나트륨 함량은 수술 실혈 치료에 식염수 염화나트륨 용액을 사용하는 것에 반대하는 주장입니다. 실제로 가장 일반적으로 사용되는 것은 식염수 염화나트륨 용액과 균형 잡힌 염 용액, 예를 들어 Ringer의 젖산염 용액입니다. 최고의 식염수에는 칼륨이 포함되어 있지만 고칼륨혈증 환자, 특히 신부전 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다. 또한 Ringer의 젖산염 용액에는 칼슘이 포함되어 있음을 명심해야 합니다. 따라서 구연산 수혈을 계획하고 있는 경우에는 Ringer's lactate solution을 사용해서는 안 된다.

Ringer-lactate 용액의 사용은 나트륨 / 염화물 비율이 유지되고 산증이 발생하지 않기 때문에 더 생리적입니다. 수술 후 링거의 젖산 용액을 대량으로 주입하면 중탄산염이 젖산 대사의 결과로 형성되기 때문에 알칼리증을 유발할 수 있습니다. 이러한 상황에서 이러한 표준 용액에 칼륨과 칼슘을 추가하는 것이 좋습니다.

포도당

주입 요법의 수술 중 프로그램에 포도당을 포함시키는 것은 오랫동안 논의되었습니다. 전통적으로 포도당은 저혈당증을 예방하고 단백질 이화 작용을 제한하기 위해 수술 중에 투여되었습니다. 저혈당증 및 고혈당증의 예방은 당뇨병 및 간 질환 환자에게 특히 중요합니다. 탄수화물 대사에 크게 영향을 미치는 질병이 없다면 포도당 용액을 사용하지 않아도 됩니다.

고삼투압, 삼투성 이뇨 및 뇌 조직의 산증을 동반한 고혈당증은 포도당 용액의 과도한 소비의 결과입니다. 뇌는 포도당에 의해서만 기능하기 때문에 저산소 상태에서 혐기성 포도당 대사가 시작되고 산증이 발생합니다. 산증의 지속 기간이 길수록 신경 세포의 사망 또는 돌이킬 수 없는 손상 가능성이 높아집니다. 이러한 상황에서 포도당 용액은 절대적으로 금기입니다. 포도당 용액의 수술 중 사용에 대한 유일한 적응증은 저혈당증의 예방 및 치료입니다.

응고 인자

응고 인자 결핍은 출혈로 이어질 수 있으므로 신선한 냉동 혈장, 혈소판 또는 동결 침전물을 포함한 혈액 제품의 징후입니다. 응고인자결핍의 원인으로는 혈액희석, 파종성혈관내응고, 조혈억제, 비장과다, 응고인자합성결핍 등이 있다. 또한 본질적으로 내인성(예: 요독증) 및 외인성(살리실산염 및 비스테로이드성 항염증제 복용)의 혈소판 기능 장애가 있을 수 있습니다. 원인에 관계없이 혈액성분제를 수혈하기 전에는 응고장애를 판별하고 확인하는 것이 엄격히 필요하다.

수술 중 가장 흔한 응고병증은 희석성 혈소판감소증으로, 종종 적혈구, 콜로이드 및 결정질 용액의 대량 수혈로 발생합니다.

간 기능 장애가 없는 응고 인자 결핍은 드물지만 불안정한 응고 인자(인자 VII 및 VIII)의 20-30%만이 은행 혈액에 남아 있음을 기억해야 합니다. 수술 환자에서 혈소판 수혈의 적응증은 중증 혈소판 감소증(50,000~75,000)입니다. 표준 응고 시간의 2~4배 증가는 신선 동결 혈장 주입의 징후이며, 출혈이 있는 상태에서 1g/l 미만의 피브리노겐 수치는 동결 침전물의 필요성을 나타냅니다.

주입 요법

정량적 측면

수술 중 주입 요법의 양은 다양한 요인의 영향을 받습니다(표 1). 어떤 경우에도 수술 전 체액의 ​​혈관 내 체적(IVV) 상태를 평가한 결과를 무시해서는 안 됩니다.

저혈량증은 종종 만성 동맥성 고혈압과 결합되어 전체 혈관 저항을 증가시킵니다. 혈관층의 부피는 환자가 수술 전에 오랫동안 복용했거나 수술 전 준비로 사용했던 다양한 약물의 영향을 받습니다.

환자가 메스꺼움, 구토, 고삼투압, 다뇨증, 출혈, 화상 또는 영양실조와 같은 장애가 있는 경우 수술 전 저혈량증을 예상해야 합니다. 종종 그것은 VSO 체액의 재분배, 만성 혈액 손실, 변하지 않고 때로는 체중 증가로 인해 인식되지 않습니다. 이 상황에서 용적 장애의 원인은 장 ​​기능 장애, 패혈증, 급성 폐 손상 증후군, 복수, 흉막 삼출 및 호르몬 매개체의 방출일 수 있습니다. 이러한 모든 과정은 종종 모세혈관 투과성의 증가를 동반하여 간질 및 기타 공간으로의 혈관내 체액의 손실을 초래합니다.

수술 전 체액 결핍의 교정은 마취 유도 중 심한 동맥 저혈압 및 저관류 증후군을 예방하는 초석입니다.

결핍을 보상할 때 저혈량성 쇼크가 없는 경우 최대 허용 수액 투여 속도는 20ml/kg/시간(또는 체표면적 600ml/m2/시간)이라는 점을 기억해야 합니다. 마취 및 수술을 시작하는 데 필요한 혈역학적 안정화는 다음과 같은 지표로 특징지어집니다.

BP는 100mmHg 이상입니다. 미술.

물에서 8 - 12cm 이내의 CVP. 미술.

이뇨 0.7 - 1 ml/kg/시간

모든 예방 조치에도 불구하고 유도는 어떤 경우에도 정맥 환류의 감소를 동반합니다. 티오펜탈나트륨 및 프로포폴을 포함하여 마취 유도에 사용되는 정맥 마취제는 전체 혈관 저항을 상당히 감소시키고 심근 수축력도 감소시킬 수 있습니다. 다른 약물도 마취를 유지하는 데 사용됩니다. 예를 들어 etomidate, brietal, dormicum 또는 아편제 고용량또한 교감-부신 시스템의 억제로 인해 동맥 저혈압을 유발할 수 있습니다. 근육 이완제는 히스타민(curare 및 atracurium)의 방출을 유도하고 전체 혈관 저항을 감소시키거나 현저한 근육 이완으로 인해 정맥 저장고의 부피를 증가시킬 수 있습니다. 모든 흡입 마취제는 혈관 저항을 줄이고 심근 수축을 억제합니다.

테이블. 수술 중 주입 요법의 양에 영향을 미치는 요인

마취 유도 직후 시작되는 인공 폐 환기(ALV)는 저혈량증 환자에게 특히 위험합니다. 흡기 양압이 예압을 급격하게 감소시키기 때문입니다. 예를 들어 경막 외 및 척추 마취와 같은 국소 마취 방법을 사용하는 것은 체액 결핍을 보상할 조건과 시간이 있는 경우 전신 마취에 대한 실질적인 대안이 될 수 있습니다. 그러나 이 모든 방법은 감각차단 위로 2~4분절로 확장되는 교감신경차단을 동반하는데, 이는 하지에 혈액이 침착되어 저혈량증 환자에게 해로울 수 있다.

실제로 경막 외 및 척추 마취 중 동맥 저혈압 예방에 대해 잘 입증 된 두 가지 예방 조치가 사용됩니다. 탄력 붕대로하지를 단단히 붕대를 감고 6 % 하이드 록시 에틸 전분 용액 (Refortan)을 미리 주입합니다.

마취의 효과를 제외하면 수술 자체의 효과를 무시할 수 없습니다. 출혈, 복수 또는 흉막 삼출액 제거, 외과 적 상처를 세척하기 위해 다량의 체액 사용 (특히 전립선 선종 절제술과 같이이 체액의 대량 흡수가 가능한 경우)-이 모든 것이 영향을 미칩니다. 혈관 내액의 양.

환자의 위치, 기술 자체 및 온도 변화는 정맥 환류 및 혈관 색조에 상당한 영향을 미칩니다. 많은 전신 마취제는 혈관 확장제이며 사용하면 피부를 통한 열 손실이 약 5% 증가합니다. 마취는 또한 약 20-30%까지 열 생산을 줄입니다. 이러한 모든 요인은 저혈량증의 증가에 기여합니다. 체액의 재분배와 수술 부위에서의 증발도 고려해야 합니다(수술 종류에 관계없이).

지난 40년 동안 복부 및 흉부 수술 중 주입 요법에 대한 수많은 관점이 발표되었습니다. 혈관내액의 체적 재분배에 대한 현대 이론이 등장하기 전에는 수술 중 염분과 수분 보유가 체적 과부하를 피하기 위해 체액 제한에 대한 요구 사항을 지시한다고 믿었습니다. 이 관점은 수술 중 알도스테론과 항이뇨 호르몬의 농도가 높아진 등록에 근거한 것입니다. 알도스테론의 방출이 수술적 스트레스에 대한 반응이라는 사실은 오랫동안 그리고 무조건적으로 입증된 사실입니다. 또한 지속적인 양압 방식의 기계적 환기는 핍뇨에 더욱 기여합니다.

보다 최근에는 "제3의 공간"으로의 체액 손실의 증거가 있었고 대부분의 임상의는 수술 중 세포외액과 혈관내액의 용적이 부족하다는 데 동의했습니다.

수년 동안, 특히 예압과 심박출량을 모니터링하기 위한 침습적 방법이 등장하기 전에 임상의는 수술 위치와 기간을 기준으로 수액 요법을 경험적으로 계산할 수 있었습니다. 이 경우 복부 개입의 경우 주입 속도는 약 10~15ml/kg/h의 결정질 용액과 혈액 손실 및 약물 투여를 보상하는 데 필요한 용액을 더한 것입니다.

흉부 개입의 경우 주입 속도는 5~7.5ml/kg/h입니다. 이러한 엄격한 제한은 더 이상 준수되지 않지만 이러한 주입 속도는 세포외액의 부족을 보충하는 적절성에 대해 어느 정도 확신을 제공한다고 말해야 합니다. 현대적인 혈역학 모니터링과 새로운 외과적 개입 방법이 임상 실습에 도입됨에 따라 의사는 더 이상 계획을 사용하지 않고 특정 질병의 병태생리학, 외과적 개입 방법 및 약리학에 대한 지식을 바탕으로 각 환자에게 개별적인 접근 방식을 제공합니다. 사용되는 마취제의 특성.

수술 중 혈액 손실을 보충하고 약물을 투여하는 데 필요한 체액에 주입 요법의 양이 추가됩니다. 혈액 손실은 항상 체액 재분배와 세포외 및 세포내 체액의 손실을 동반합니다. 환자에 대한 주요 위협은 적혈구 손실이 아니라 혈역학 장애이므로 주입 요법의 주요 임무는 bcc를 보상하는 것입니다. 주입된 수액의 양이 손실된 혈액의 양보다 많도록 혈액 손실을 보충합니다. 보존 혈액은 이러한 목적을 위한 최적의 수혈 배지가 아닙니다. 보존 혈액은 산성이고 산소 용량이 낮으며 적혈구의 최대 30%가 폐의 모세혈관을 막는 응집체 형태입니다. 결정질 용액으로 실혈을 보상할 때, 적절한 양의 혈관내액을 유지하기 위해서는 손실된 혈액보다 3배 더 많은 결정질 용액이 필요합니다.

복부 수술 중 체액 손실도 고려해야 하지만 그러한 손실은 평가하기가 매우 어려울 수 있습니다. 이전에는 복강에 대한 주요 개입 후 폐부종 및 울혈성 심부전의 발병을 예방하기 위해 체액 제한이 필요하다고 생각되었습니다. 이것은 수술 후 기간에 체액이 간질 공간으로 이동할 수 있기 때문에 실제로 발생할 수 있습니다. 이러한 재분배는 혈관 투과성의 변화에 ​​기반한다고 가정해야 합니다. 이러한 투과성 변화의 이유는 수술에 대한 스트레스 반응의 결과로 종양 괴사 인자(TNFα)뿐만 아니라 인터루킨 6 및 8을 포함한 전염증성 사이토카인의 방출 때문일 수 있습니다. 이에 대한 재현 가능한 연구는 거의 없지만 내독소혈증의 가능한 원인은 허혈성 또는 외상성 점막입니다.

이러한 모든 메커니즘에도 불구하고 25년 동안 예하중과 심박출량을 유지하기 위해 수술 중 적절한 수액 요법이 필요하다는 안정적인 관점이 형성되었습니다. 심근 수축력이 저하된 경우 최소 coccoid-diastolic pressure(즉, DZLK는 12~15mmHg 범위여야 함)를 유지하는 양으로 주입 요법을 시행하여 약물을 사용할 수 있습니다. 이 배경에 대한 등방성 지원을 위해. 수술 후 수액 제한 및 이뇨 조절의 필요성은 기저 질환의 병리생리학에 의해 결정됩니다.

표 3. 수술 중 주입 요법을 위한 솔루션 선택 기준

• 내피 투과성
• 산소 수송
• 응고 인자
• 콜로이드성 종양 압박
• 조직 부종 전해질 균형
• 산-염기 상태
• 포도당 대사
• 뇌 장애

질적 측면

하나 또는 다른 솔루션을 선택하는 데 유리한 주요 주장은 주어진 임상 상황을 특징 짓는 다양한 지표의 올바른 해석과 약물의 물리 화학적 특성과 그것의 비교 가능성을 기반으로해야합니다 (부록 참조).

콜로이드 용액은 높은 종양 압력을 가지므로 주로 혈관 내 영역에 분포하고 간질 공간에서 물을 이동시킵니다. 용질 분자가 클수록 oncotic 효과가 강하고 간질에 들어가거나 신장의 사구체에서 여과하여 혈관층을 떠나는 능력이 낮습니다. 동시에, 중분자량 콜로이드의 귀중한 품질은 혈액의 유변학적 특성을 개선하여 애프터로드를 감소시키고 조직 혈류를 증가시키는 능력입니다. 덱스트란의 항혈소판 특성으로 인해 이러한 약물을 사용하여 모세혈관을 "차단 해제"할 수 있습니다(그러나 20ml/kg/일 이상의 용량에서는 응고병증이 발생할 위험이 있습니다).

결정질 용액은 대략적인 비율로 분포됩니다: 25% - 혈관 내, 75% - 간질 공간.

이와는 별도로 포도당 용액이 있습니다. 체적 분포 - 혈관 내 부문에서 12%, 간질에서 33%, 세포 내 부문에서 55%.

아래에서 우리는 CCP에 대한 다양한 용액의 효과, 간질액의 부피 및 주입된 용액 250ml당 세포외액의 부피를 제시합니다(표 3).

표 3. 용액 250ml 도입에 따른 액체 섹터의 부피 변화

산소 수송 및 응고 시스템 부족에 대한 보상은 혈액 성분의 수혈이 필요합니다. 주요 교란이 전해질 균형 또는 산-염기 상태와 관련된 경우 선택은 여전히 ​​결정질 용액으로 남아 있습니다. 특히 뇌혈관 사고 및 외과 개입에서 포도당 용액의 사용은 뇌 조직의 산증을 악화시키기 때문에 현재 권장되지 않습니다.

지난 30년 동안 가장 많은 수의 논쟁이 외과적 실혈 보상 수단으로 콜로이드와 결정질 지지자들 사이에서 발생했습니다. 어니스트 헨리 스탈링(Ernest Henry Starling, 1866-1927) - 멤브레인을 통한 유체 수송에 대한 콜로이드 힘의 영향 이론의 창시자. 1896년에 유명한 Starling 방정식의 기초를 형성한 원리는 오늘날에도 여전히 유효합니다. 잘 알려진 Starling 방정식에 포함된 힘의 균형은 혈관 내피 투과성이 손상된 상태에서 관찰되는 대부분의 문제를 설명할 뿐만 아니라 다양한 수액제를 처방할 때 발생하는 영향을 예측하는 데 가장 편리한 모델입니다(그림 3). ).

그림 3 폐 모세혈관 수준의 찌르레기 힘 균형

총 혈장 COP(colloid-oncotic pressure)의 약 90%가 알부민에 의해 생성되는 것으로 알려져 있습니다. 또한 이것은 액체를 모세관 내부에 유지할 수 있는 주된 힘입니다. 논란은 COPD가 감소하면 폐에 물이 축적되기 시작한다는 연구가 발표되면서 시작되었습니다. 이 저자들의 반대자들은 모세관 투과성의 증가가 콜로이드 입자가 막을 통해 자유롭게 통과할 수 있게 하여 콜로이드 oncotic 압력의 변화를 평준화한다고 썼습니다. 또한 콜로이드는 많은 문제를 일으킬 수 있음이 밝혀졌습니다. 큰 입자가 림프 모세관을 "막히게" 하여 폐 간질로 물을 끌어당깁니다(저분자량 및 중간 분자량의 콜로이드에 관한 이 주장은 오늘날에도 완전히 유효합니다).

흥미로운 점은 정맥 요법을 콜로이드 또는 결정질과 비교한 8건의 무작위 임상 시험의 메타 분석 데이터입니다. 외상 환자의 사망률 차이는 2.3%(콜로이드 용액을 사용한 그룹에서 더 많음), 손상이 없는 환자에서 7.8%(크리스탈로이드를 사용한 그룹에서 더 많음)였습니다. 분명히 모세 혈관 투과성이 증가한 환자의 경우 콜로이드를 지정하는 것이 위험 할 수 있으며 다른 모든 경우에는 효과적이라는 결론을 내 렸습니다. 많은 실험 모델과 임상 연구에서 콜로이드-종양압, 투여된 용액의 유형 및 폐의 혈관외 수분량 사이에 명확한 관계가 얻어지지 않았습니다.

표 4. 콜로이드와 결정질의 장단점

따라서 수술 중 주입 요법 프로그램은 두 가지 유형의 솔루션의 합리적인 조합을 기반으로 해야 합니다. 또 다른 질문은 다중 시스템 기능 장애 증후군을 동반하여 내피에 대한 일반화 된 손상의 배경에 대해 발생하는 중요한 조건에서 어떤 솔루션을 사용해야 하는가입니다.

현재 이용 가능한 상업적 콜로이드 제제는 덱스트란, 젤라틴 용액, 혈장, 알부민 및 하이드록시에틸 전분 용액입니다.

Dextran은 말초 혈류를 개선하고 순환 혈장의 양을 보충하는 데 사용되는 저분자량 콜로이드 용액입니다.

덱스트란 용액은 평균 분자량이 40,000 및 70,000 D인 포도당 중합체로 구성된 콜로이드입니다. BCC 대체를 위해 임상에서 처음 사용된 콜로이드는 아카시아에서 추출한 혼합 다당류였습니다. 이것은 1차 세계 대전 중에 일어났습니다. 그 후 젤라틴 용액, 덱스트란 및 합성 폴리펩타이드가 임상에 도입되었습니다. 그러나 그들 모두는 상당히 높은 빈도의 아나필락시스 반응을 보였고 혈액 응고 시스템에 부정적인 영향을 미쳤습니다. 다중 시스템 실패 및 내피에 대한 일반화 된 손상이있는 환자에서 사용을 위험하게 만드는 덱스 트란의 단점은 무엇보다도 섬유소 분해를 유발하고 향상시키는 능력, 인자 VIII의 활동을 변화시키는 능력을 포함합니다. 또한, 덱스트란 용액은 덱스트란 증후군(폐, 신장 손상 및 응고저하)을 유발할 수 있습니다(그림 4.).

중환자에게 젤라틴 용액을 사용할 때도 극도의 주의를 기울여야 합니다. 젤라틴은 내피의 염증 변화를 자극하는 인터루킨-1b의 방출을 증가시킵니다. 일반적인 염증 반응 및 내피에 대한 일반화된 손상 조건에서 이 위험은 극적으로 증가합니다. 젤라틴 제제의 주입은 피브로넥틴의 농도를 감소시켜 내피의 투과성을 더욱 증가시킬 수 있습니다. 이러한 약물의 도입은 잘 알려진 불행한 결과와 함께 히스타민의 방출 증가에 기여합니다. 젤라틴 제제가 출혈 시간을 늘리고 혈전 형성 및 혈소판 응집을 악화시킬 수 있다는 의견이 있는데, 이는 용액의 칼슘 이온 함량 증가로 인한 것입니다.

전염성 해면상 뇌병증의 병원체 확산 위협으로 인해 젤라틴 용액 사용의 안전성과 관련된 특별한 상황이 발생했습니다. 가축("광우"), 기존의 살균 요법으로 비활성화되지 않습니다. 이와 관련하여 젤라틴 제제를 통한 감염 위험에 대한 정보가 있습니다 [I].

복잡하지 않은 출혈성 쇼크는 콜로이드와 결정질 모두로 치료할 수 있습니다. 내피 손상이 없는 경우, 콜로이드 투여 후 또는 결정질 투여 후 폐 기능에 유의미한 차이가 거의 또는 전혀 없습니다. 결정질과 콜로이드의 등장 용액이 두개내압을 증가시키는 능력에 대해서도 유사한 모순이 존재합니다.

뇌는 말초 조직과 달리 혈장 단백질뿐만 아니라 나트륨, 칼륨과 같은 저 분자량 이온의 통과를 효과적으로 방지하는 내피 세포로 구성된 혈액 뇌 장벽에 의해 혈관 내강과 분리됩니다. 및 염화물. 혈뇌 장벽을 자유롭게 통과하지 못하는 나트륨은 이 장벽을 따라 삼투 구배를 만듭니다. 혈장 나트륨 농도를 낮추면 혈장 삼투질농도가 급격히 감소하여 뇌 조직의 수분 함량이 증가합니다. 반대로 혈중 나트륨 농도가 급격히 증가하면 혈장 삼투압이 증가하고 물이 뇌 조직에서 혈관 내강으로 이동하게 됩니다. 혈액-뇌 장벽은 사실상 단백질에 대해 불투과성이기 때문에 콜로이드는 전통적으로 결정질보다 두개내압을 덜 증가시키는 것으로 생각됩니다.

알레르기 반응중간 및 큰 분자량의 덱스트란을 사용할 때 매우 자주 발생합니다. 그들은 거의 모든 사람들의 몸에 세균성 다당류에 대한 항체가 있다는 사실 때문에 발생합니다. 이 항체는 주입된 덱스트란과 상호 작용하고 보체 시스템을 활성화하여 혈관 활성 매개체의 방출을 유도합니다.

혈장

신선동결혈장(FFP)은 세 가지 주요 단백질인 알부민, 글로불린 및 피브리노겐의 혼합물입니다. 혈장 내 알부민 농도는 글로불린 농도의 2배, 피브리노겐 농도의 15배입니다. Oncotic 압력은 크기보다 콜로이드 분자의 수에 의해 더 많이 결정됩니다. 이는 COD의 75% 이상이 알부민을 형성한다는 사실에 의해 확인됩니다. 나머지 혈장 종양압은 글로불린 분율에 의해 결정됩니다. 피브리노겐은 이 과정에서 작은 역할을 합니다.

모든 혈장은 엄격한 스크리닝 절차를 거치지만 특정 감염 전파 위험이 있습니다. 예를 들어, C형 간염 - 3300회 수혈 용량 중 1건, B형 간염 - 200,000회 중 1건, HIV 감염 - 225,000회 용량 중 1건.

수혈 폐부종 - 극도로 위험한 합병증, 다행스럽게도 드물게 발생하지만 (수혈 5000 건 중 1 건) 그럼에도 불구하고 집중 치료 과정을 심각하게 어둡게 할 수 있습니다. 그리고 폐포 폐부종 형태의 혈장 수혈 합병증이 발생하지 않더라도 호흡기 상태가 크게 악화되고 기계 환기가 길어질 가능성이 매우 높습니다. 이 합병증의 원인은 기증자의 혈장과 함께 들어오는 항체의 백혈구 응집 반응입니다. FFP에는 기증자 백혈구가 포함되어 있습니다. 단일 용량으로 0.1에서 1 x 10 "의 양으로 존재할 수 있습니다. 중환자의 경우 자신과 마찬가지로 외부 백혈구는 전신 염증 반응의 발달에 강력한 요인이며 이후에 일반화 된 손상을 입 힙니다. 이 과정은 호중구의 활성화, 혈관 내피(주로 폐 순환의 혈관)에 대한 부착에 의해 유도될 수 있습니다. 모든 후속 사건은 세포막을 손상시키고 민감도를 변화시키는 생물학적 활성 물질의 방출과 관련됩니다. 혈관 내피를 승압제로 전환하고 혈액 응고 인자를 활성화합니다(그림 5).

이와 관련하여 FFP는 가장 엄격한 지침에 따라 사용해야 합니다. 이러한 적응증은 응고 인자를 회복할 필요성에 의해서만 제한되어야 합니다.

하이드록시에틸화 전분은 옥수수 또는 수수 전분에서 추출한 아밀로펙틴의 합성 유도체입니다. 분지형 구조로 연결된 D-포도당 단위로 구성됩니다. 알칼리성 촉매가 있는 상태에서 에틸렌 옥사이드와 아밀로넥틴 사이의 반응은 포도당 분자 사슬에 하이드록시에틸을 추가합니다. 이 하이드록시에틸 그룹은 아밀라아제에 의한 형성된 물질의 가수분해를 방지하여 혈류에 남아 있는 시간을 연장합니다. 치환도(0에서 1까지의 숫자로 표시)는 하이드록시에틸 분자가 차지하는 포도당 사슬의 수를 반영합니다. 치환도는 반응 시간을 변경하여 제어할 수 있으며 생성된 분자의 크기는 출발 생성물의 산 가수분해에 의해 제어됩니다.

하이드록시에틸화 전분의 용액은 다분산성이며 다양한 질량의 분자를 포함합니다. 분자량(예: 200,000-450,000)과 치환도(0.5에서 0.7)가 높을수록 약물이 혈관 내강에 더 오래 남게 됩니다. 평균 분자량이 200,000D이고 치환도가 0.5인 약물을 펜타스타치 약리군으로 분류하고, 분자량이 450,000D이고 치환도가 0.7인 약물을 헤타스타치 약리군으로 분류하였다.

중량 평균 분자량(Mw)은 개별 분자 종의 중량 분율과 그 분자량으로부터 계산됩니다.

다분산 제제의 분자량이 낮고 분자량이 낮을수록 콜로이드-온코틱 압력(COP)이 높아집니다.

따라서 효과적인 COD 값에서 이러한 용액은 내피 투과성이 증가된 조건에서 알부민, 혈장 및 덱스트란에 비해 사용의 이점을 미리 결정하는 고분자량을 갖습니다.

하이드록시에틸화된 전분 용액은 다양한 형태의 손상으로 나타나는 내피의 구멍을 "봉인"할 수 있습니다.

하이드록시에틸 전분 용액은 일반적으로 24시간 이내에 혈관내액의 양에 영향을 미칩니다. 제거의 주요 경로는 신장 배설입니다. 분자량이 59킬로달톤 미만인 HES 폴리머는 사구체 여과에 의해 혈액에서 거의 즉시 제거됩니다. 더 큰 조각이 더 작은 조각으로 가수분해된 후에도 여과에 의한 신장 제거가 계속됩니다.

큰 분자는 간질 공간으로 들어가지 않는 반면 작은 분자는 쉽게 걸러지고 간질 공간의 종양 압력을 증가시키는 것으로 가정합니다. 그러나 R.L. Conheim et al. 이 주장에 대해 약간의 의문을 제기하십시오. 저자는 모세혈관이 작은 공극(반사율 1)과 큰 공극(반사율 0)을 모두 가지고 있으며, "모세관 누출" 증후군 환자에서 변화하는 것은 크기가 아니라 개수라고 제안합니다. 모공.

HES 용액에 의해 생성된 온코틱 압력은 큰 기공을 통한 전류에는 영향을 미치지 않지만 주로 모세혈관에서 대다수인 작은 기공을 통한 전류에 영향을 미칩니다.

그러나 V.A. Zikriaet al. 그리고 다른 연구자들은 전분 HES 용액의 분자량 분포와 대체 정도가 "모세관 누출"과 조직 부종에 상당한 영향을 미친다는 것을 보여주었습니다. 이 저자들은 특정 크기와 3차원 구성의 히드록시에틸 전분 분자가 결함이 있는 모세관을 물리적으로 "봉인"한다고 제안했습니다. 유혹적이지만 그러한 흥미로운 모델이 작동하는지 어떻게 테스트할 수 있습니까?

HES 용액은 신선한 냉동 혈장 및 결정질 용액과 달리 "모세관 누출" 및 조직 부종을 줄일 수 있는 것으로 보입니다. 허혈성 재관류 손상 상태에서 HES 용액은 폐 및 내부 장기의 손상 정도와 크산틴 산화효소의 방출을 감소시킵니다. 또한, 이 연구에서 하이드록시에틸화 전분 용액을 투여한 동물은 링거 락테이트 용액을 투여한 동물보다 위점막 pH가 상당히 더 높았습니다.

패혈증 환자의 간 기능과 점막 pH는 하이드록시에틸 전분 사용 후 크게 개선되지만 이러한 기능은 알부민 주입으로 변하지 않습니다.

저혈량성 쇼크에서 HES 용액을 사용한 주입 요법은 알부민 및 식염수 염화나트륨 용액을 사용하는 것에 비해 폐부종의 발생률을 감소시킵니다.

HES 용액을 포함하는 주입 요법은 중증 외상 또는 패혈증 환자의 순환 유착 분자 수준을 감소시킵니다. 순환 접착 분자의 감소된 수준은 감소된 내피 손상 또는 활성화를 나타낼 수 있습니다.

시험관 내 실험에서 R.E. Collis et al. HES 용액은 알부민과 달리 내피 세포에서 von Willebrand 인자의 방출을 억제한다는 것을 보여주었습니다. 이것은 HES가 P-selectin의 발현과 내피세포의 활성화를 억제할 수 있음을 시사한다. 백혈구와 내피 사이의 상호 작용이 백혈구에 의한 경내피 출력 및 조직 침윤을 결정하므로, 이에 대한 영향 병인 메커니즘많은 중요한 조건에서 조직 손상의 심각성을 줄일 수 있습니다.

이러한 모든 실험적 및 임상적 관찰로부터 하이드록시에틸화된 전분 분자가 표면 수용체에 결합하고 접착 분자의 합성 속도에 영향을 미친다는 결론이 나옵니다. 분명히 접착 분자의 합성 속도 감소는 하이드록시에틸 전분에 의한 자유 라디칼의 불활성화와 사이토카인 방출 감소로 인해 발생할 수도 있습니다. 덱스트란과 알부민 용액의 작용을 연구할 때 이러한 효과는 발견되지 않습니다.

하이드록시에틸 전분 용액에 대해 또 뭐라고 말할 수 있습니까? 그들은 또 다른 치료 효과가 있습니다. 순환 인자 VIII와 von Willebrand 인자의 농도를 감소시킵니다. 이것은 Refortan과 더 관련이 있는 것으로 보이며 초기에 응고 인자 농도가 낮은 환자 또는 안정적인 지혈이 절대적으로 필요한 외과적 중재를 받는 환자에서 중요한 역할을 할 수 있습니다.

미세혈관 구조의 혈액 응고 과정에 대한 HES의 효과는 패혈증 환자에게 유리할 수 있습니다. 신장 기증자(확립된 뇌사 진단 포함)에서 하이드록시에틸 전분의 사용과 수혜자의 신장 기능에 대한 약물의 후속 효과를 언급하지 않는 것은 불가능합니다. 공부한 몇몇 작가들 이 문제약물 사용 후 신장 기능 저하를 언급했습니다. HES는 기증자 신장의 근위 및 원위 세뇨관에서 삼투성 신증과 유사한 손상을 일으킬 수 있습니다. 세뇨관에 대한 동일한 손상은 다른 콜로이드를 사용하여 관찰되며 주입은 다양한 중요한 조건에서 수행됩니다. 단일 신장을 취하는 기증자(즉, 정상적인 뇌 기능을 가진 건강한 사람)에 대한 그러한 손상의 중요성은 여전히 ​​불분명합니다. 그러나 콜로이드 용액의 지정이 아닌 혈역학 상태가 그러한 손상 발생에 훨씬 더 큰 역할을하는 것으로 보입니다.

하이드록시에틸화 전분 용액의 용량은 혈소판 및 세망내피계의 기능 장애 가능성으로 인해 20ml/kg을 초과하지 않아야 합니다.

결론

수술 중 주입 요법은 사망률과 이환율을 줄이기 위한 중요한 도구입니다. 수술 중 적절한 혈역학, 특히 예압과 심박출량을 유지하는 것은 마취유도마취와 주마취 중 심각한 심혈관계 합병증을 예방하기 위해 절대적으로 필요합니다. 마취 약리학에 대한 지식, 수술대에서 환자의 올바른 위치, 온도 체계 준수, 호흡 지원, 외과 적 개입 방법 선택, 수술 부위 및 기간, 출혈 정도 및 조직 외상 - 주입량을 결정할 때 고려해야 할 요소입니다.

정상적인 조직 관류를 유지하려면 적절한 혈관내 체액량과 예압을 유지하는 것이 중요합니다. 투여되는 수액의 양이 확실히 주요 요인이지만 투여되는 수액의 질적 특성(산소 전달을 증가시키는 능력, 혈액 응고에 미치는 영향, 전해질 균형 및 산염기 상태)도 고려해야 합니다. 하이드록시에틸 전분 용액을 사용할 때 직간접적인 경제적 효과가 입증된 권위 있고 상세한 연구가 국내 문헌에 등장했습니다.

내피의 일반화 된 손상과 혈장 삼투압 감소를 동반하는 위독한 조건에서 주입 요법 프로그램에서 선택하는 약물은 다양한 농도와 분자량의 하이드 록시 에틸화 전분 용액 (Refortan, Stabizol 및 기타)입니다.

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주입 요법.

주입 요법- 이것은 물 - 전해질, 신체의 산 - 염기 균형을 정상화하고 강제 이뇨 (이뇨제와 함께)를 위해 약물 및 체액을 정맥 내 또는 피부 아래에 점적 주사 또는 주입하는 것입니다.

적응증주입 요법: 불굴의 구토, 심한 설사, 수액 거부, 화상, 신장 질환으로 인한 모든 유형의 쇼크, 실혈, 저혈량증, 체액, 전해질 및 단백질의 손실; 염기성 이온 (나트륨, 칼륨, 염소 등)의 함량 위반, 산증, 알칼리증 및 중독.

금기 사항주입 요법에는 급성 심혈관 부전, 폐부종 및 무뇨증이 있습니다.

주입 요법의 원리

주입의 위험 정도와 준비는 주입 요법에서 예상되는 긍정적인 결과보다 낮아야 합니다.

주입은 항상 긍정적인 결과를 향해야 합니다. 극단적인 경우 환자의 상태를 악화시켜서는 안 됩니다.

주입하는 동안 환자의 상태와 신체 활동의 모든 지표를 지속적으로 모니터링하는 것이 필수적입니다.

주입 절차 자체의 합병증 예방 : 혈전 정맥염, DIC, 패혈증, 저체온증.

주입 요법의 목표: bcc 복원, 저혈량증 제거, 적절한 심박출량 보장, 정상적인 혈장 삼투압 유지 및 복원, 적절한 미세 순환 보장, 혈액 세포 응집 방지, 혈액의 산소 수송 기능 정상화.

기본 I.t.와 교정 I.t.를 구별합니다. 기본 I.t.의 목적은 물이나 전해질에 대한 신체의 생리학적 필요를 보장하는 것입니다. Corrective I.g.는 누락된 체적 구성 요소(세포외액 및 세포액)를 보충하고 물 공간의 방해 구성 및 삼투압, 헤모글로빈 수치 및 혈장 콜로이드 삼투압을 정상화하여 수분, 전해질, 단백질 균형 및 혈액의 변화를 교정하는 것을 목표로 합니다. .

주입 용액은 결정질과 콜로이드로 나뉩니다. 에게 정질설탕(포도당, 과당) 및 전해질 용액을 포함합니다. 정상 혈장 삼투압 값과 관련하여 등장성, 저장성 및 고장성일 수 있습니다. 설탕 용액은 유리(전해질이 없는) 물의 주요 공급원이므로 유지 수분 요법 및 유리수 부족을 교정하는 데 사용됩니다. 물의 최소 생리적 필요량은 1200입니다. ml/ 요일 전해질 용액 (생리학, Ringer, Ringer-Locke, lactasol 등)은 전해질 손실을 보상하는 데 사용됩니다. 생리 식염수, Ringer 's, Ringer 's-Locke 용액의 이온 구성은 혈장의 이온 구성과 일치하지 않습니다. 주요 이온은 나트륨 및 염소 이온이고 후자의 농도는 혈장 농도를 크게 초과하기 때문입니다. 전해질 용액은 주로 이러한 이온으로 구성된 세포 외액의 급성 손실의 경우에 표시됩니다. 하루 평균 나트륨 필요량은 85 meq/m 2 전해액을 충분히 공급받을 수 있습니다. 칼륨의 일일 요구량(51 meq/m 2 ) 포도당 용액과 인슐린으로 극성화 칼륨 혼합물을 보충합니다. 0.89% 염화나트륨 용액, Ringer 및 Ringer-Locke 용액, 5% 염화나트륨 용액, 5-40% 포도당 용액 및 기타 용액을 적용합니다. 그들은 10–50 ml/kg 이상의 용량으로 스트림(심한 탈수와 함께) 및 점적 방식으로 정맥 및 피하 투여됩니다. 이러한 솔루션은 과다 복용을 제외하고는 합병증을 일으키지 않습니다.

용액(0.89%) 염화나트륨사람의 혈장에 등장성이므로 혈관상에서 빠르게 제거되고 일시적으로 순환액의 양이 증가할 뿐이므로 실혈 및 쇼크에 대한 효과가 충분하지 않습니다. 고장액(3-5-10%)을 정맥 및 외부에 적용합니다. 외부에 적용하면 고름 방출에 기여하고 항균 활성을 나타내며 정맥 내 투여하면 이뇨를 증가시키고 나트륨 및 염소 이온 결핍을 보완합니다.

링거의 솔루션- 다성분 생리학적 용액. 염화나트륨, 염화칼륨, 염화칼슘 및 중탄산나트륨과 같은 정밀하게 제어된 농도의 여러 무기염을 증류수에 녹여 pH 용액의 산도를 완충 성분으로 안정화시키는 용액입니다. 500-1000 ml / day의 용량으로 정맥 주사하십시오. 일일 총 복용량은 체중의 2-6%입니다.

포도당 솔루션. 등장액(5%) - s/c, 각각 300-500ml; in / in (drip) - 300–2000 ml / 일. Hypertonic 솔루션 (10% 및 20%) - in / in, 한 번 - 10-50 ml 또는 최대 300 ml / day.

아스코르빈산 용액주사를 위해. In / in - 10% 1ml 또는 5% 용액 1-3ml. 최고 복용량 : 단일 - 200mg 이하, 매일 - 500mg.

등장 액의 손실 (화상, 복막염, 장 폐쇄, 패혈증 및 저 혈량 쇼크 포함)을 보상하기 위해 혈장에 가까운 전해질 조성을 가진 용액 (lactasol, ringer-lactate solution)이 사용됩니다. 혈장 삼투압의 급격한 감소(250 미만 mosm/l) 염화나트륨의 고장성(3%) 용액을 사용합니다. 혈장 내 나트륨 농도가 130까지 증가함에 따라 밀리몰/리터염화나트륨의 고장액의 도입이 중단되고 등장액이 처방됩니다 (lactasol, ringer-lactate 및 생리적 용액). 고나트륨혈증으로 인한 혈장 삼투압이 증가하면 혈장 삼투압을 감소시키는 용액이 사용됩니다. 먼저 2.5% 및 5% 포도당 용액, 그 다음 포도당 용액을 1:1 비율로 포함하는 저장성 및 등장성 전해질 용액입니다.

콜로이드 용액고분자량 물질의 용액입니다. 그들은 혈관층의 체액 유지에 기여합니다. 여기에는 덱스트란, 젤라틴, 전분, 알부민, 단백질 및 혈장이 포함됩니다. Hemodez, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman이 사용됩니다. 콜로이드는 결정질보다 분자량이 커서 혈관에 더 오래 머무를 수 있습니다. 콜로이드 용액은 결정질 용액보다 더 빠르게 혈장량을 복원하므로 이를 플라즈마 대체물이라고 합니다. 혈역학적 효과 측면에서 덱스트란 및 전분 용액은 결정질 용액보다 훨씬 우수합니다. 충격 방지 효과를 얻으려면 포도당이나 전해질 용액에 비해 훨씬 적은 양의 매체가 필요합니다. 체액 손실, 특히 혈액 및 혈장 손실로 인해 이러한 솔루션은 심장으로의 정맥 유입을 빠르게 증가시켜 심장 구멍을 채우고 심박출량을 늘리며 혈압을 안정시킵니다. 그러나 콜로이드 용액은 결정질 용액보다 빠르게 순환 과부하를 일으킬 수 있습니다. 투여 경로 - 정맥 내, 덜 자주 피하 및 점적. dextrans의 총 일일 복용량은 1.5-2를 초과해서는 안됩니다. g/kg혈액 응고 시스템의 장애로 인해 발생할 수 있는 출혈 위험 때문입니다. 때때로 신장 기능 장애(덱스트란 신장) 및 아나필락시스 반응이 있습니다. 그들은 해독 품질이 있습니다. 비경 구 영양 공급원으로 장기간 식사를 거부하거나 입으로 먹을 수없는 경우에 사용됩니다. 혈액 및 카제인 가수 분해물이 사용됩니다 (alvezin-neo, polyamine, lipofundin 등). 그들은 아미노산, 지질 및 포도당을 포함합니다.

급성 저혈량증 및 쇼크의 경우 콜로이드 용액이 혈관내 용적을 신속하게 회복시키는 매체로 사용됩니다. 출혈성 쇼크의 경우 치료 초기 단계에서 분자량이 60,000-70,000 인 폴리 글루신 또는 기타 덱스 트란을 사용하여 최대 1의 부피로 매우 빠르게 수혈되는 순환 혈액 (BCC)의 부피를 빠르게 회복시킵니다. 엘. 손실된 나머지 혈액량은 젤라틴, 혈장 및 혈액 용액으로 대체됩니다. 손실된 혈액량의 일부는 등장성 전해질 용액, 바람직하게는 손실된 부피에 3:1 또는 4:1 비율로 균형 잡힌 조성을 투여하여 보상됩니다. 체액 손실과 관련된 충격으로 인해 BCC를 복원하는 것뿐만 아니라 물과 전해질에 대한 신체의 요구를 완전히 충족시키는 것이 필요합니다. 알부민은 혈장 단백질 수준을 교정하는 데 사용됩니다.

실혈이나 삼투압 장애가 없는 체액 결핍 치료에서 가장 중요한 것은 이 체액을 균형 잡힌 염 용액으로 대체하는 것입니다. 중등도의 체액 부족으로 등장성 전해질 용액이 처방됩니다(2.5-3.5 엘/요일). 뚜렷한 체액 손실로 인해 주입량이 훨씬 커집니다.

주입된 액체의 부피. L. Denis(1962)가 제안한 간단한 공식이 있습니다.

1도 탈수 (최대 5 %) - 130-170 ml / kg / 24 시간;

2도(5-10%) - 170-200ml/kg/24시간;

3도(> 10%) - 200-220ml/kg/24시간.

일일 총 주입량 계산은 다음과 같이 수행됩니다. 체중 감소 (수분 부족)와 동일한 액체 양이 연령 관련 생리적 요구에 추가됩니다. 또한 현재 손실을 충당하기 위해 체중 1kg당 30-60ml가 추가됩니다. 고열 및 높은 주변 온도에서 체온이 37 °를 초과하는 각 정도에 대해 10ml의 주입액을 추가합니다. 계산 된 액체의 총 부피의 75-80 %가 정맥 주사되고 나머지는 음료 형태로 제공됩니다.

일일 주입 요법의 양 계산: 보편적인 방법:(모든 유형의 탈수).

용량 = 일일 요구량 + 병적 손실 + 결핍.

일일 요구량 - 20-30ml/kg; 주변 온도가 20도 이상일 때

1도당 +1 ml/kg.

병적 손실:

구토 - 약 20-30 ml / kg (손실량을 측정하는 것이 좋습니다);

설사 - 20-40 ml / kg (손실량을 측정하는 것이 좋습니다);

장 마비 - 20-40 ml / kg;

온도 - +1도 = +10ml/kg;

RR 분당 20 이상 - + 호흡 1회 = +1ml/kg ;

드레인, 프로브 등의 배출량;

Polyuria - 이뇨가 개인의 일일 요구량을 초과합니다.

탈수: 1. 피부 탄력 또는 팽팽함; 2. 방광의 내용물; 3. 체중.

생리학적 검사: 피부 탄력 또는 팽창은 탈수의 대략적인 척도입니다.< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - 피부 탄력이 쉽게 감소합니다.

6-8% - 피부 탄력이 눈에 띄게 감소합니다.

10-12% - 피부 주름이 제자리에 남아 있습니다.

메트로질 솔루션.성분: 메트로니다졸, 염화나트륨, 구연산(일수화물), 무수인산수소나트륨, 주사용수. 5-니트로이미다졸의 유도체인 항원충제 및 항균제. In / in 약물 도입은 중증 감염뿐만 아니라 약물을 내부에 복용 할 가능성이없는 경우에도 나타납니다.

성인 및 12세 이상 어린이 - 0.5-1g의 초기 용량으로 정맥 주사 (주입 기간-30-40 분) 한 다음 8 시간마다 5ml / min의 속도로 500mg. 내성이 좋으면 처음 2-3회 주입 후 제트 투여로 전환합니다. 치료 과정은 7 일입니다. 필요한 경우 더 오랜 시간 동안 IV 투여를 계속합니다. 1일 최대 투여량은 4g이며, 적응증에 따라 400mg을 1일 3회로 유지섭취로 전환한다.

지혈제용동결 침전물, 프로트롬빈 복합체, 피브리노겐을 포함합니다. 동결침전물은 많은 양의 항혈우병성 글로불린(혈액응고인자 VIII)과 von Willebrand 인자, 섬유소원, 섬유소 안정화 인자 XIII 및 기타 단백질의 불순물을 함유하고 있습니다. 조제품은 비닐 봉지 또는 냉동 또는 건조 형태의 바이알에서 생산됩니다. 피브리노겐은 사용이 제한되어 있습니다. 피브리노겐 결핍으로 인한 출혈에 사용됩니다.